產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷前言-出生缺陷是指嬰兒出生時(shí)就存在的機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的異常，是由遺傳因素和環(huán)境因素使胚胎發(fā)育過程發(fā)生紊亂而出現(xiàn)的先天畸形前言-出生缺陷是指嬰兒出生時(shí)就存在的機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的據(jù)估計(jì),我國(guó)主要出生缺陷經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為：神經(jīng)管畸形：2億唐氏綜合癥：20億先天性心臟病：130億據(jù)估計(jì),我國(guó)主要出生缺陷經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為：出生缺陷的預(yù)防措施措施類別效果一級(jí)預(yù)防預(yù)防發(fā)生，降低出生缺陷率二級(jí)預(yù)防避免出生，降低部分出生缺陷三級(jí)預(yù)防避免致殘，減少疾病負(fù)擔(dān)出生缺陷的預(yù)防措施措施類別效果一級(jí)預(yù)防預(yù)防發(fā)生，降衛(wèi)生干預(yù)和衛(wèi)生政策的優(yōu)先重點(diǎn)正在從預(yù)防急性傳染性疾患向慢性疾病和傷殘控制轉(zhuǎn)變?cè)趪a(chǎn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，出生缺陷和遺傳性疾病正在成為社會(huì)關(guān)注的重大衛(wèi)生問題出生缺陷干預(yù)是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要全社會(huì)的參與

衛(wèi)生干預(yù)和衛(wèi)生政策的優(yōu)先重點(diǎn)正在從預(yù)防急性傳染性疾患向慢性疾產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷－產(chǎn)科醫(yī)師的職責(zé)預(yù)防出生缺陷的需要挑戰(zhàn)與機(jī)遇風(fēng)險(xiǎn)與效益產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷課件

產(chǎn)前篩查

通過經(jīng)濟(jì),簡(jiǎn)便和無創(chuàng)傷的的檢測(cè)方法，從孕婦人群中發(fā)現(xiàn)懷某些先天缺陷兒的高風(fēng)險(xiǎn)者，從而采取更進(jìn)一步措施-----產(chǎn)前診斷，以求最大限度減少異常胎兒的出生產(chǎn)前篩查產(chǎn)

前篩查目的發(fā)現(xiàn)可能懷有先天異常兒的高危孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷使受累胎兒在產(chǎn)前或產(chǎn)后得到最佳處理通過早期評(píng)估胎兒的健康情況，幫助孕婦面對(duì)高危胎兒的現(xiàn)實(shí)產(chǎn)前篩查目的發(fā)現(xiàn)可能懷有先天異常兒的高危孕婦進(jìn)行產(chǎn)篩查指征

危害嚴(yán)重發(fā)病率較高,人群分布明確篩查陽性有進(jìn)一步明確診斷方法篩查方法較簡(jiǎn)易篩查費(fèi)用明顯低于治療費(fèi)用篩查指征

危害嚴(yán)重臨床有效的篩查方案母親年齡,病史及生育史.家族史篩查超聲篩查血清生化指標(biāo)篩查妊娠期感染篩查遺傳病篩查臨床有效的篩查方案母親年齡,病史及生育史.家◆是神經(jīng)管閉合異常造成的無腦兒,脊柱裂總稱,發(fā)生率為2----6‰◆胎兒大多不能成活◆與孕婦葉酸,B族維生素缺乏有關(guān)◆亞甲基因氫葉酸還原酶基因突變導(dǎo)致酶活性降低有關(guān)

開放性神經(jīng)管缺損篩查◆是神經(jīng)管閉合異常造成的無腦兒,脊柱裂總稱,發(fā)生率為2--南北方神經(jīng)管缺陷發(fā)生率（1/萬）南北方神經(jīng)管缺陷發(fā)生率（1/萬）AFP與NTD篩查1972年，Brock首次報(bào)道羊水中aFP水平升高與開放性神經(jīng)管畸形有關(guān)1973年發(fā)現(xiàn)NTD母血清aFP升高產(chǎn)前篩查成為可能，這是首次針對(duì)出生缺陷進(jìn)行產(chǎn)前母血清生化指標(biāo)的篩查AFP與NTD篩查1972年，Brock首次報(bào)道羊水中aFP

aFP是一種糖蛋白，妊娠早期由卵黃囊合成，之后由消化道和肝臟合成。經(jīng)胎兒尿和羊水代謝其功能不詳孕13周前在胎兒血清及羊水中穩(wěn)定升高，其后迅速下降。通過滲透作用或經(jīng)胎盤直接進(jìn)入母體循環(huán)。妊12周后母體血清aFP穩(wěn)步增高AFP與NTD篩查aFP是一種糖蛋白，妊娠早期由卵黃囊合成，之后由消化道和AFP與NTD篩查母血清AFP在妊娠16周時(shí)達(dá)25ng/ml，此后以每周增加15%的速度至妊娠30周；黑人母血清AFP較白人和亞洲人高近10%；體重輕者AFP偏高，肥胖者AFP偏低。AFP與NTD篩查母血清AFP在妊娠16周時(shí)達(dá)25ng/mlAFP與NTD篩查通常把AFP實(shí)際測(cè)定值標(biāo)化，以MOM表示，MOM指實(shí)測(cè)值與同一孕周婦女平均數(shù)之比，并以倍數(shù)表示。以2.0MOM為切割值,91%ONTD被檢出,7.2%假陽性.AFP與NTD篩查通常把AFP實(shí)際測(cè)定值標(biāo)化，以MOM表示，AFP與NTD篩查AFP增高原因低估胎齡多胎妊娠死胎,腹裂,先天性腎病,泌尿道梗阻,消化道閉鎖或梗阻,畸胎瘤,洋膜帶綜合征等孕婦某些腫瘤AFP與NTD篩查AFP增高原因AFP增高處理細(xì)致的B超檢查重復(fù)血清檢查羊水AFP檢查確定NTD病歷,提供遺傳咨詢AFP增高處理細(xì)致的B超檢查唐氏綜合征唐氏綜合征（Down’sSyndrome，DS）又名21三體綜合征或先天愚型，是人類足月新生兒最常見的染色體疾病，發(fā)病率約為1/750第一個(gè)被確診的染色體病唐氏綜合征唐氏綜合征（Down’sSyndrome，DS產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷課件

DS風(fēng)險(xiǎn)有年齡特殊相關(guān)性<35歲1/100035歲1/24940歲1/10045歲1/25正常胎兒和染色體異常胎兒的母體血清aFP水平有很大的重疊

唐氏綜合征以母親年齡作為唯一的指標(biāo)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。美國(guó)380萬孕婦統(tǒng)計(jì)資料顯示35歲以上孕婦的DS患兒只占31%國(guó)家出生缺陷監(jiān)測(cè)中心2003統(tǒng)計(jì)資料顯示85%的DS發(fā)生于35歲以下人群唐氏綜合征以母親年齡作為唯一的指標(biāo)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。唐氏綜合征

1984年Merkatz等首次報(bào)道懷有染色體異常特別是DS胎兒的孕婦的血清aFP水平偏低。1987年，發(fā)現(xiàn)懷有DS胎兒的母血中人絨毛膜促性腺激素（HCG）的水平是正常孕婦的2倍；非結(jié)合雌三醇（uE3）的水平比正常低25%；aFP、HCG和uE3三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合起來稱為三聯(lián)篩查。對(duì)15-22周的孕婦進(jìn)行篩查，檢出率為60%，假陽性率5%唐氏綜合征唐氏綜合征1990年，B超成為篩查DS的新方法，用“頸后半透明帶厚度（Nuchaltranslucency，NT）”篩查10-11周的孕婦1991年P(guān)APP-A（妊娠相關(guān)血漿蛋白A）與DS有關(guān)1994，將HCG分為a-HCG和?-HCG分別進(jìn)行檢測(cè)1996年，抑制素A成為第四種血清檢測(cè)指標(biāo)唐氏綜合征妊中期篩查方案對(duì)象:年齡<35歲所有孕婦時(shí)間:孕15-20+6周妊中期篩查方案對(duì)象:年齡<35歲所有孕婦篩查數(shù)據(jù)分析以母血清AFP，f-?-HCG,uE3的MOM值,結(jié)合年齡體重計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)率DOWNS時(shí)檢測(cè)數(shù)值出現(xiàn)兩高一低,AFP↓UE3↑HCG↑18---一三體時(shí)出現(xiàn)三低多數(shù)實(shí)驗(yàn)室以1╱270做為CUTOFF篩查數(shù)據(jù)分析母血清篩查應(yīng)考慮的問題:

孕齡:母血清AFP,E3隨與孕齡增加而增加,而HCG隨孕齡增加而降低.孕婦體重:隨體重增加,母血清AFP,E3,HCG下降;糖尿病者,母血清AFP平均低20%,吸煙者HCG低20%~30%母血清篩查應(yīng)考慮的問題:

孕齡:母血清AFP,E3隨與DOWNS篩查高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果的處理B超檢查(以雙頂徑為標(biāo)準(zhǔn))重新估算風(fēng)險(xiǎn)率胎兒染色體核型分析確診為DOWNS或其他染色體異常者,提供遺傳咨詢DOWNS篩查高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果的處理B超檢查(以雙頂徑為標(biāo)準(zhǔn))篩查的基本原則美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistsACOG）對(duì)DS的篩查方法作如下推薦：1.應(yīng)向35歲以下，據(jù)月經(jīng)推算妊娠15-18周的孕婦提供母血清篩查以評(píng)估DS風(fēng)險(xiǎn)2.在知情同意的基礎(chǔ)上篩查應(yīng)是自愿的。應(yīng)有多種可供選擇的篩查方案并與病人討論預(yù)期的檢出率篩查的基本原則美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AmericanColl篩查的基本原則比篩查更重要的是讓病人了解檢測(cè)的性質(zhì)和目的、預(yù)測(cè)價(jià)值以及與診斷性檢查相比所具有的局限性。3.不特別推薦某一篩查方案，但是，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)能夠確定其使用的方案或檢測(cè)方法DS兒的檢出率與已發(fā)表的預(yù)測(cè)值有可比性（單用MSAFP20-25%；MSAFP、hCG和uE3至少55-60%），經(jīng)B超核對(duì)孕周后假陽性率應(yīng)在5%或以下篩查的基本原則比篩查更重要的是讓病人了解檢測(cè)的性質(zhì)和目的、預(yù)篩查的基本原則實(shí)驗(yàn)室應(yīng)提供有關(guān)經(jīng)B超校正后實(shí)際陽性檢出率的信息。新的篩查方案其陽性檢出率最初是建立在對(duì)所獲樣本的回顧性的檢測(cè)基礎(chǔ)之上，大樣本的前瞻性研究方能得出實(shí)際的檢出率。篩查的基本原則實(shí)驗(yàn)室應(yīng)提供有關(guān)經(jīng)B超校正后實(shí)際陽性檢出率的信篩查的基本原則篩查方案應(yīng)提供能解釋測(cè)試結(jié)果所需的信息：末次月經(jīng)，年齡，體重，種族以及相關(guān)的家族史和產(chǎn)科病史。篩查的基本原則篩查的基本原則產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)熟悉實(shí)驗(yàn)室報(bào)告。

報(bào)告需包括以下內(nèi)容：（1）患者的年齡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（2）校正后的風(fēng)險(xiǎn)（3）表明患者的校正后風(fēng)險(xiǎn)是否超過預(yù)定的切割值（cutoff）篩查的基本原則產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)熟悉實(shí)驗(yàn)室報(bào)告。篩查的基本原則所有DS風(fēng)險(xiǎn)度高于陽性切割值的患者，在行羊水穿刺之前，首先應(yīng)經(jīng)B超確定孕周，校正由于孕周錯(cuò)誤所致的風(fēng)險(xiǎn)度，。校正孕周應(yīng)基于BPD的測(cè)量而不是測(cè)量FL。在一些DS患兒FL較短篩查的基本原則所有DS風(fēng)險(xiǎn)度高于陽性切割值的患者，在行羊水穿篩查的基本原則.對(duì)于35歲以上的高齡產(chǎn)婦并沒有常規(guī)推薦多指標(biāo)篩查以替代為行細(xì)胞遺傳學(xué)診斷而行的侵入行檢查。（不是所有的國(guó)家都同意美國(guó)的政策）。對(duì)于不愿承擔(dān)羊水穿刺的風(fēng)險(xiǎn)或想在決定是否接受羊水穿刺前得到更多信息的患者，可以提供血清篩查。篩查的基本原則.對(duì)于35歲以上的高齡產(chǎn)婦并沒有常規(guī)推薦多指標(biāo)篩查的基本原則如果35歲以上的病人要求行DS血清篩查應(yīng)告知其所在年齡組有較高的陽性檢出率。同時(shí)應(yīng)告知病人與CVS和羊水穿刺相比血清篩查DS或其他染色體異常如47，XXX和47，XXY的檢出率降低篩查的基本原則如果35歲以上的病人要求行DS血清篩查應(yīng)告知其DOWN綜合征我國(guó)發(fā)生率明顯低于發(fā)達(dá)國(guó)家，主要與病例確認(rèn)能力有關(guān)。產(chǎn)前篩查和診斷有助于病例確認(rèn)，對(duì)降低發(fā)生率有一定的作用，同時(shí)對(duì)改善預(yù)后有益處。應(yīng)加大產(chǎn)前篩查的力度，提高產(chǎn)前診斷水平DOWN綜合征我國(guó)發(fā)生率明顯低于發(fā)達(dá)國(guó)家，主要與病例確認(rèn)能力篩查高風(fēng)險(xiǎn)的處理首先應(yīng)行B超檢查核對(duì)孕周（以雙頂徑）再次校對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率如仍為高危：僅代表可能而不是確診，應(yīng)到遺傳咨詢門診就診。建議羊穿染色體核型分析確診－充分告知病情，是否繼續(xù)妊娠由孕婦和家屬?zèng)Q定篩查高風(fēng)險(xiǎn)的處理首先應(yīng)行B超檢查核對(duì)孕周（以雙頂徑）妊娠期胎兒染色體異常的篩查篩查陽性而超聲檢查不能提供合理解釋（如孕周不符）則孕婦需看產(chǎn)前咨詢門診進(jìn)一步行羊水穿刺以除外DS或其他染色體異常。如果羊水穿刺結(jié)果正常，篩查陽性與不良妊娠結(jié)局（自然流產(chǎn)、死產(chǎn)）仍然相關(guān)（Walleretal.，1994）Simpson等認(rèn)為其預(yù)測(cè)意義并不大妊娠期胎兒染色體異常的篩查篩查陽性而超聲檢查不能提供合理解釋篩查發(fā)展方向應(yīng)用PAPPA,HCG結(jié)合NT厚度,陽性檢出率高達(dá)90%,NT為胎兒頸背部頸椎以上至頸部皮膚之間的半透明軟組織的最大厚度,孕10~14周,NT>3㎜為異常,孕14~22周,以NT>6㎜為異常;性染色體異常兒多表現(xiàn)為NT異常并伴有PAPP-A下降篩查發(fā)展方向應(yīng)用PAPPA,HCG結(jié)合NT厚度,陽性檢出率高

篩查質(zhì)量管理

篩查人員,應(yīng)具備從事產(chǎn)前診斷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的基本條件機(jī)構(gòu)有條件進(jìn)行確診檢查,如無確診條件,則與確診檢查單位簽定合作協(xié)議.篩查孕婦需隨防.孕婦簽定知情同意書.篩查送檢單要求寫年齡,孕周,體重,種族,雙胞胎,糖尿病,是否抽煙.篩查質(zhì)量管理

產(chǎn)前診斷

又稱宮內(nèi)診斷,是指在胎兒出生前用各種方法診斷胎兒是否患有某種遺傳病或先天性疾病的一種手段,是由人類細(xì)胞遺傳學(xué),分子遺傳學(xué),生物化學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐緊密結(jié)合的一門學(xué)科

產(chǎn)前診斷分子遺傳細(xì)胞遺傳臨床醫(yī)學(xué)病理生物化學(xué)產(chǎn)前診斷分子遺傳細(xì)胞遺傳臨床醫(yī)學(xué)病理生物化學(xué)產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷分類非介入性產(chǎn)前診斷介入性產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷分類非介入性產(chǎn)前診斷非介入性產(chǎn)前診斷血清學(xué)篩查超聲檢查母血中胎兒細(xì)胞檢查非介入性產(chǎn)前診斷血清學(xué)篩查非介入性產(chǎn)前診斷優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)潔,無創(chuàng)缺點(diǎn):無確定性非介入性產(chǎn)前診斷優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)潔,無創(chuàng)介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)羊膜腔穿刺絨毛活檢（CVS）臍血取樣胎兒組織取樣胎兒鏡與胚胎鏡介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)羊膜腔穿刺適應(yīng)癥高齡孕婦曾生育過染色體異?；純夯蛏窠?jīng)管畸形兒夫婦之一是染色體平衡易位攜帶者或倒位者有脆X綜合征家系的孕婦夫婦之一為某種單基因病患者，或曾生育過某一單基因病患兒的孕婦曾有不明原因的自然流產(chǎn)史、畸胎史、死產(chǎn)或新生兒死亡的孕婦母血清生化指標(biāo)篩查高危孕婦適應(yīng)癥高齡孕婦孕婦年齡與染色體異常母親年齡出生時(shí)唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)出生時(shí)任何染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)羊膜腔穿刺時(shí)任何染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)CVS時(shí)任何染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)211:16671:526311:9091:385331:6021:312351:3751:2021:1411:118371:2241:1291:881:72391:1361:821:561:44孕婦年齡與染色體異常母親年齡出生時(shí)唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)出生時(shí)任何孕婦年齡與染色體異常（續(xù)）母親年齡出生時(shí)唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)出生時(shí)任何染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)羊膜腔穿刺時(shí)任何染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)CVS時(shí)任何染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)411:821:511:351:27431:491:321:221:16451:301:201:141:10471:181:121:91:6491:111:8孕婦年齡與染色體異常（續(xù)）母親年齡出生時(shí)唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)出生羊膜腔穿刺術(shù)（Amniocentesis）

是最常用的侵襲性產(chǎn)前診斷技術(shù)。該方法早在50年代首先應(yīng)用于臨床進(jìn)行胎兒性別鑒定及胎兒Rh溶血性疾病的診斷。1966年Steele和Breg成功的進(jìn)行了羊水細(xì)胞培養(yǎng)及胎兒核型分析之后，使羊膜腔穿刺術(shù)廣泛地應(yīng)用于胎兒染色體疾病及先天性代謝病的產(chǎn)前診斷

羊膜腔穿刺術(shù)（Amniocentesis）羊膜腔穿刺妊娠早期羊膜腔穿刺：少于15周妊娠中期羊膜腔穿刺：15周至20周羊膜腔穿刺妊娠早期羊膜腔穿刺：少于15周中期羊膜腔穿刺傳統(tǒng)的羊水細(xì)胞學(xué)診斷于妊娠15-20周進(jìn)行在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行羊水獲得率為99.6%

CEMAT，Lancet351:242,19982%的病例需要重新穿刺

Taboretal，Lancet1:1287,1986中期羊膜腔穿刺傳統(tǒng)的羊水細(xì)胞學(xué)診斷于妊娠15-20周進(jìn)行早期羊膜腔穿刺和經(jīng)腹的絨毛活檢（CVS）試驗(yàn)早期羊膜腔穿刺13-14周經(jīng)腹的CVS11-14周操作次數(shù)1,8201,878早產(chǎn)（<28周）2.3%2.1%流產(chǎn)（<28周）或胎膜早破1.5%0.8%畸形足*0.7%0.2%*顯著性差異P<0.05EATAGroup187:S69,2002早期羊膜腔穿刺和經(jīng)腹的絨毛活檢（CVS）試驗(yàn)早期羊膜腔穿絨毛活檢絨毛活檢（ChorionicVilliSampling，CVS）由于絨毛組織位于胚囊之外且又具有和胚胎同樣的遺傳性，故早孕期絨毛活檢被認(rèn)為是產(chǎn)前診斷的一個(gè)重要突破絨毛活檢絨毛活檢（ChorionicV絨毛活檢時(shí)間妊娠8-11周之間絨毛活檢時(shí)間妊娠8-11周之間絨毛活檢量染色體分析約需絨毛10mgDNA分析5mg絨毛即可生化測(cè)定也僅需3-5mg組織

故一次絨毛活檢獲取20mg左右的絨毛組織可滿足任何產(chǎn)前診斷的需要

絨毛活檢量染色體分析約需絨毛10mg經(jīng)宮頸絨毛活檢（CVS）B超采用高分辨的扇掃式或凸陣式實(shí)時(shí)超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭頻率3.5MHz,經(jīng)陰道探頭頻率5-7MHz絨毛活檢器可采用特制較細(xì)的滋養(yǎng)層活檢導(dǎo)管，其塑料導(dǎo)管外徑1.4–1.6mm,長(zhǎng)20cm,帶有導(dǎo)管芯，導(dǎo)管前端稍彎，外形似宮腔探子經(jīng)宮頸絨毛活檢（CVS）B超采用高分辨的扇掃式或凸陣式實(shí)時(shí)超CVS的成功率在費(fèi)城連續(xù)16,000次CVS操作未發(fā)生樣本采集失敗其它中心的失敗率為0.2%-3.4%6%的經(jīng)腹CVS需要多于1次的穿刺10%的經(jīng)宮頸CVS需要多于1次的穿刺CVS的成功率在費(fèi)城連續(xù)16,000次CVS操作未發(fā)生樣本采CVS和流產(chǎn)CVS導(dǎo)致的流產(chǎn)率并不比傳統(tǒng)的羊膜腔穿刺更高妊早期施行經(jīng)宮頸CVS和經(jīng)腹CVS是同樣安全的（Jacksonetal.,1992）多胎妊娠采用CVS所致流產(chǎn)率略高于單胎妊娠（Pergamentetal.,1992），而與傳統(tǒng)羊膜腔穿刺沒有區(qū)別（Wapnereral.,1993）CVS和流產(chǎn)CVS導(dǎo)致的流產(chǎn)率并不比傳統(tǒng)的羊膜腔穿刺更高CVS和LRDWHO/PAHO,PrenatDiagn19:97,1999孕周CVS例數(shù)LRD例數(shù)比例（每10000）第8周3,415411.7第9周18,44294.9第10周39,028153.8第11周32,528113.4>12周13,17032.3總計(jì)106,383424.0CVS和LRDWHO/PAHO,PrenatDiagn1CVS和LRD美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)學(xué)會(huì)總結(jié)如下：在10-12周的標(biāo)準(zhǔn)妊娠時(shí)間窗內(nèi)CVS與肢體發(fā)育缺陷無關(guān)在10-12周內(nèi)行CVS，LRD的風(fēng)險(xiǎn)為1:3000少于10周行CVS，LRD的風(fēng)險(xiǎn)為1-2%CVS不應(yīng)在少于10周的條件下進(jìn)行ACDGCommitteeOpinion#160,1995CVS和LRD美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)學(xué)會(huì)總結(jié)如下：CVS：總結(jié)由于妊娠早期篩查的開展和早期羊膜腔穿刺的減少，CVS的需求將明顯增加，可成為中期羊膜腔穿刺的替代方案操作相關(guān)的流產(chǎn)率約為1%；經(jīng)腹和經(jīng)宮頸CVS同樣安全CVS不應(yīng)在少于10周的條件下進(jìn)行CVS施行之前，應(yīng)提供適當(dāng)?shù)倪z傳學(xué)咨詢，并且充分說明和比較CVS與傳統(tǒng)羊膜腔穿刺的風(fēng)險(xiǎn)嫻熟的操作技術(shù)和準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室分析都是成功開展CVS不可或缺的必要條件CVS：總結(jié)由于妊娠早期篩查的開展和早期羊膜腔穿刺的減少，C胎血取樣Valenti于1972年首先使用改良的兒科膀胱鏡在中期妊娠患者行子宮切開術(shù)插入羊膜腔，成功地獲得胎兒臍血標(biāo)本1979年Rodeck和Campell應(yīng)用胎兒鏡進(jìn)行臍血管穿刺，為胎兒宮內(nèi)取血帶來了突破性進(jìn)展1983年Daffos首先報(bào)道超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮臍血管穿刺取血技術(shù)（Cordocentesis）

胎血取樣Valenti于1972年首先使用改良的兒科膀胱鏡在從臍靜脈取血，很少?gòu)哪殑?dòng)脈、肝內(nèi)靜脈或心臟取血操作的時(shí)間窗為18周至分娩12周時(shí)已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)成功操作12周取血的風(fēng)險(xiǎn)是20周時(shí)的2倍Orlandietal,PrenatDiagn10:425,1990

臍血取樣（臍靜脈穿刺）

PUBS,Cordocente-sis,Funicentesis從臍靜脈取血，很少?gòu)哪殑?dòng)脈、肝內(nèi)靜脈或心臟取血臍血取樣（臍靜臍靜脈穿刺：適應(yīng)征（一）快速胎兒核型分析胎兒畸形嚴(yán)重的FGR羊水細(xì)胞培養(yǎng)CVS結(jié)果有嵌合型或培養(yǎng)失敗，應(yīng)檢查染色體，但就診孕周已晚非免疫性胎兒水腫脆X-染色體綜合征臍靜脈穿刺：適應(yīng)征（一）快速胎兒核型分析臍靜脈穿刺：適應(yīng)征（一）同種異體免疫（Alloimmunization）Rhesus其他紅細(xì)胞抗原血小板臍靜脈穿刺：適應(yīng)征（一）同種異體免疫（Alloimmuniz臍靜脈穿刺：適應(yīng)征（二）胎兒感染弓形體感染巨細(xì)胞病毒感染（CMV）風(fēng)疹病毒細(xì)小病毒（HPVB19型）水痘病毒胎兒情況嚴(yán)重的FGR甲狀腺功能低減/亢進(jìn)胎兒紅細(xì)胞壓積胎兒血小板計(jì)數(shù)臍靜脈穿刺：適應(yīng)征（二）胎兒感染胎兒情況臍靜脈穿刺：適應(yīng)征（三）自身免疫性原發(fā)血小板減少評(píng)價(jià)治療反應(yīng)免疫球蛋白治療類固醇治療氧療遺傳性疾病凝血障礙血紅蛋白病及紅細(xì)胞病白細(xì)胞疾病酶缺陷等代謝疾病臍靜脈穿刺：適應(yīng)征（三）自身免疫性原發(fā)血小板減少遺傳性疾病臍靜脈穿刺治療應(yīng)用輸血RBC紅細(xì)胞同種異體免疫血小板同種異體免疫藥物治療溴化雙哌雄雙酯，巴夫龍(神經(jīng)肌肉阻滯藥或肌松藥)抗心律失常藥KCl臍靜脈穿刺治療應(yīng)用輸血操作注意事項(xiàng)妊娠20-24周為最佳穿刺時(shí)期取血量可達(dá)6-8ml操作注意事項(xiàng)妊娠20-24周為最佳穿刺時(shí)期臍血取樣術(shù)臍血取樣術(shù)穿刺并發(fā)癥穿刺部位出血臍帶血腫短暫性胎心減慢感染流產(chǎn)（胎兒流產(chǎn)率約為1%-2%）胎死宮內(nèi)穿刺并發(fā)癥穿刺部位出血胎血取樣的風(fēng)險(xiǎn)Maxwelletal,BJOG98:892,1991病例數(shù)流產(chǎn)率正常超聲1/761%異常超聲5/767%FGR4/2914%胎兒水腫9/3625%總計(jì)19/2179%胎血取樣的風(fēng)險(xiǎn)Maxwelletal,BJOG98:8胎血取樣的風(fēng)險(xiǎn)Antsaklisetal,PrentDiagn18:934,1998病例數(shù)流產(chǎn)率正常超聲2/1911%血紅蛋白病17/1,0902%胎兒感染3/1033%FGR6/679%異常超聲11/8413%總計(jì)39/1,5352.5%胎血取樣的風(fēng)險(xiǎn)Antsaklisetal,PrentD胚外體腔穿刺術(shù)羊膜囊與絨毛膜之間的空隙為胚外體腔，內(nèi)含液體，妊娠4周開始至14周消失胚外體腔穿刺術(shù)是于妊娠6–10周時(shí)，在超聲引導(dǎo)下，用穿刺針刺入妊娠囊內(nèi)的胚外體腔進(jìn)行產(chǎn)前診斷的一種新技術(shù)胚外體腔液可采用FISH或細(xì)胞培養(yǎng)方法來分析胎兒染色體胚外體腔穿刺術(shù)羊膜囊與絨毛膜之間的空隙為胚外體腔，內(nèi)含液體，胎兒組織取樣胎兒皮膚取樣胎兒肝活檢胎兒肌肉取樣胚胎鏡其它胎兒組織取樣技術(shù)胎兒組織取樣胎兒皮膚取樣胎兒皮膚取樣遺傳性皮膚病的產(chǎn)前診斷有時(shí)需從胎兒皮膚取樣。過去，對(duì)增生性營(yíng)養(yǎng)不良性大皰性表皮松解、隱性遺傳營(yíng)養(yǎng)不良性大皰性表皮松解等十余種遺傳性皮膚病而言，胎兒皮膚取樣是唯一的產(chǎn)前診斷手段現(xiàn)在，可以通過絨毛、羊水細(xì)胞甚至分裂球細(xì)胞或極體細(xì)胞的DNA分析行產(chǎn)前診斷胎兒皮膚取樣遺傳性皮膚病的產(chǎn)前診斷有時(shí)需從胎兒皮膚取樣。過去胎兒皮膚取樣:技術(shù)胎兒皮膚取樣最好在妊娠17周至20周間進(jìn)行早先是在胎兒鏡引導(dǎo)直視下取樣，后改為超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹取樣胎兒皮膚取樣:技術(shù)胎兒皮膚取樣最好在妊娠17周至20周間進(jìn)行胎兒皮膚取樣:安全性超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹的胎兒皮膚取樣做得很少，與胎兒鏡相比，其安全性尚不肯定Elias等人（1994）報(bào)道過17例相關(guān)操作，其中5例診斷出遺傳性皮膚病，其余12例足月順產(chǎn)。有的新生兒身上可以見到淺表瘢痕胎兒皮膚取樣:安全性超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹的胎兒皮膚取樣做得很少，與胎兒肝活檢胎兒肝活檢還用于下列疾病的產(chǎn)前診：葡萄糖-6-磷酸酶缺乏糖原儲(chǔ)積病ⅠA型非酮性高血糖癥氨甲?；姿岷厦溉狈υl(fā)性高草酸鹽尿1型胎兒肝活檢胎兒肝活檢還用于下列疾病的產(chǎn)前診：葡萄糖-6-胎兒肝活檢最好在妊娠17周至20周間進(jìn)行。國(guó)外共進(jìn)行了24例胎兒肝活檢，沒有流產(chǎn)的情況。該操作的安全性仍需進(jìn)一步調(diào)查并預(yù)防其潛在的并發(fā)癥。胎兒肝活檢最好在妊娠17周至20周間進(jìn)行。胎兒肌肉取樣胎兒肌肉取樣可用于診斷Becker-Duchenne肌營(yíng)養(yǎng)不良。該病通常經(jīng)絨毛或羊水細(xì)胞的DNA分析診斷。少數(shù)多型性DNA變異株的純合性不能用于DNA分析時(shí)，應(yīng)用熒光抗肌細(xì)胞增強(qiáng)蛋白抗體的免疫組織化學(xué)可行該病的產(chǎn)前診斷。胎兒肌肉取樣胎兒肌肉取樣可用于診斷Becker-Duchen胎兒肌肉取樣妊娠18周左右進(jìn)行胎兒肌肉取樣Evans等人報(bào)道了12例胎兒肌肉取樣，其中11例取到了組織，2例流產(chǎn)。胎兒肌肉取樣妊娠18周左右進(jìn)行胎兒肌肉取樣

產(chǎn)前診斷手術(shù)羊膜腔穿刺，AM，16-24w絨毛取材，CVS，10-12w臍帶穿刺，F(xiàn)BS，>17w胎兒鏡:>17w?著床前遺傳學(xué)，PGD，著床前母血漿胎兒DNA分析，>13w產(chǎn)前診斷手術(shù)羊膜腔穿刺，AM，16-24w絨毛取材，CVS產(chǎn)前遺傳學(xué)診斷方法經(jīng)典細(xì)胞遺傳學(xué)染色體核型分析：細(xì)胞培養(yǎng)–AM,CVS,FBSandbiopsiedtissue中期分裂相-colcemid低滲處理-染色體標(biāo)本制備分帶

產(chǎn)前遺傳學(xué)診斷方法經(jīng)典細(xì)胞遺傳學(xué)細(xì)胞中期-分裂相-染色體細(xì)胞間期-核-染色質(zhì)染色體核型分析:細(xì)胞周期、組織特性依賴染色體核型分析10-14天左右的細(xì)胞培養(yǎng)-中期相收獲

染色體制備-核型分析細(xì)胞中期-分裂相-染色體細(xì)胞間期-核-染色質(zhì)染色體核型分析:

產(chǎn)前診斷范疇染色體病單基因病多基因病感染性疾病產(chǎn)前診斷范疇TEAMWORKTEAMWORK產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷前言-出生缺陷是指嬰兒出生時(shí)就存在的機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的異常，是由遺傳因素和環(huán)境因素使胚胎發(fā)育過程發(fā)生紊亂而出現(xiàn)的先天畸形前言-出生缺陷是指嬰兒出生時(shí)就存在的機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的據(jù)估計(jì),我國(guó)主要出生缺陷經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為：神經(jīng)管畸形：2億唐氏綜合癥：20億先天性心臟?。?30億據(jù)估計(jì),我國(guó)主要出生缺陷經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為：出生缺陷的預(yù)防措施措施類別效果一級(jí)預(yù)防預(yù)防發(fā)生，降低出生缺陷率二級(jí)預(yù)防避免出生，降低部分出生缺陷三級(jí)預(yù)防避免致殘，減少疾病負(fù)擔(dān)出生缺陷的預(yù)防措施措施類別效果一級(jí)預(yù)防預(yù)防發(fā)生，降衛(wèi)生干預(yù)和衛(wèi)生政策的優(yōu)先重點(diǎn)正在從預(yù)防急性傳染性疾患向慢性疾病和傷殘控制轉(zhuǎn)變?cè)趪a(chǎn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，出生缺陷和遺傳性疾病正在成為社會(huì)關(guān)注的重大衛(wèi)生問題出生缺陷干預(yù)是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要全社會(huì)的參與

衛(wèi)生干預(yù)和衛(wèi)生政策的優(yōu)先重點(diǎn)正在從預(yù)防急性傳染性疾患向慢性疾產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷－產(chǎn)科醫(yī)師的職責(zé)預(yù)防出生缺陷的需要挑戰(zhàn)與機(jī)遇風(fēng)險(xiǎn)與效益產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷課件

產(chǎn)前篩查

通過經(jīng)濟(jì),簡(jiǎn)便和無創(chuàng)傷的的檢測(cè)方法，從孕婦人群中發(fā)現(xiàn)懷某些先天缺陷兒的高風(fēng)險(xiǎn)者，從而采取更進(jìn)一步措施-----產(chǎn)前診斷，以求最大限度減少異常胎兒的出生產(chǎn)前篩查產(chǎn)

前篩查目的發(fā)現(xiàn)可能懷有先天異常兒的高危孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷使受累胎兒在產(chǎn)前或產(chǎn)后得到最佳處理通過早期評(píng)估胎兒的健康情況，幫助孕婦面對(duì)高危胎兒的現(xiàn)實(shí)產(chǎn)前篩查目的發(fā)現(xiàn)可能懷有先天異常兒的高危孕婦進(jìn)行產(chǎn)篩查指征

危害嚴(yán)重發(fā)病率較高,人群分布明確篩查陽性有進(jìn)一步明確診斷方法篩查方法較簡(jiǎn)易篩查費(fèi)用明顯低于治療費(fèi)用篩查指征

危害嚴(yán)重臨床有效的篩查方案母親年齡,病史及生育史.家族史篩查超聲篩查血清生化指標(biāo)篩查妊娠期感染篩查遺傳病篩查臨床有效的篩查方案母親年齡,病史及生育史.家◆是神經(jīng)管閉合異常造成的無腦兒,脊柱裂總稱,發(fā)生率為2----6‰◆胎兒大多不能成活◆與孕婦葉酸,B族維生素缺乏有關(guān)◆亞甲基因氫葉酸還原酶基因突變導(dǎo)致酶活性降低有關(guān)

開放性神經(jīng)管缺損篩查◆是神經(jīng)管閉合異常造成的無腦兒,脊柱裂總稱,發(fā)生率為2--南北方神經(jīng)管缺陷發(fā)生率（1/萬）南北方神經(jīng)管缺陷發(fā)生率（1/萬）AFP與NTD篩查1972年，Brock首次報(bào)道羊水中aFP水平升高與開放性神經(jīng)管畸形有關(guān)1973年發(fā)現(xiàn)NTD母血清aFP升高產(chǎn)前篩查成為可能，這是首次針對(duì)出生缺陷進(jìn)行產(chǎn)前母血清生化指標(biāo)的篩查AFP與NTD篩查1972年，Brock首次報(bào)道羊水中aFP

aFP是一種糖蛋白，妊娠早期由卵黃囊合成，之后由消化道和肝臟合成。經(jīng)胎兒尿和羊水代謝其功能不詳孕13周前在胎兒血清及羊水中穩(wěn)定升高，其后迅速下降。通過滲透作用或經(jīng)胎盤直接進(jìn)入母體循環(huán)。妊12周后母體血清aFP穩(wěn)步增高AFP與NTD篩查aFP是一種糖蛋白，妊娠早期由卵黃囊合成，之后由消化道和AFP與NTD篩查母血清AFP在妊娠16周時(shí)達(dá)25ng/ml，此后以每周增加15%的速度至妊娠30周；黑人母血清AFP較白人和亞洲人高近10%；體重輕者AFP偏高，肥胖者AFP偏低。AFP與NTD篩查母血清AFP在妊娠16周時(shí)達(dá)25ng/mlAFP與NTD篩查通常把AFP實(shí)際測(cè)定值標(biāo)化，以MOM表示，MOM指實(shí)測(cè)值與同一孕周婦女平均數(shù)之比，并以倍數(shù)表示。以2.0MOM為切割值,91%ONTD被檢出,7.2%假陽性.AFP與NTD篩查通常把AFP實(shí)際測(cè)定值標(biāo)化，以MOM表示，AFP與NTD篩查AFP增高原因低估胎齡多胎妊娠死胎,腹裂,先天性腎病,泌尿道梗阻,消化道閉鎖或梗阻,畸胎瘤,洋膜帶綜合征等孕婦某些腫瘤AFP與NTD篩查AFP增高原因AFP增高處理細(xì)致的B超檢查重復(fù)血清檢查羊水AFP檢查確定NTD病歷,提供遺傳咨詢AFP增高處理細(xì)致的B超檢查唐氏綜合征唐氏綜合征（Down’sSyndrome，DS）又名21三體綜合征或先天愚型，是人類足月新生兒最常見的染色體疾病，發(fā)病率約為1/750第一個(gè)被確診的染色體病唐氏綜合征唐氏綜合征（Down’sSyndrome，DS產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷課件

DS風(fēng)險(xiǎn)有年齡特殊相關(guān)性<35歲1/100035歲1/24940歲1/10045歲1/25正常胎兒和染色體異常胎兒的母體血清aFP水平有很大的重疊

唐氏綜合征以母親年齡作為唯一的指標(biāo)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。美國(guó)380萬孕婦統(tǒng)計(jì)資料顯示35歲以上孕婦的DS患兒只占31%國(guó)家出生缺陷監(jiān)測(cè)中心2003統(tǒng)計(jì)資料顯示85%的DS發(fā)生于35歲以下人群唐氏綜合征以母親年齡作為唯一的指標(biāo)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。唐氏綜合征

1984年Merkatz等首次報(bào)道懷有染色體異常特別是DS胎兒的孕婦的血清aFP水平偏低。1987年，發(fā)現(xiàn)懷有DS胎兒的母血中人絨毛膜促性腺激素（HCG）的水平是正常孕婦的2倍；非結(jié)合雌三醇（uE3）的水平比正常低25%；aFP、HCG和uE3三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合起來稱為三聯(lián)篩查。對(duì)15-22周的孕婦進(jìn)行篩查，檢出率為60%，假陽性率5%唐氏綜合征唐氏綜合征1990年，B超成為篩查DS的新方法，用“頸后半透明帶厚度（Nuchaltranslucency，NT）”篩查10-11周的孕婦1991年P(guān)APP-A（妊娠相關(guān)血漿蛋白A）與DS有關(guān)1994，將HCG分為a-HCG和?-HCG分別進(jìn)行檢測(cè)1996年，抑制素A成為第四種血清檢測(cè)指標(biāo)唐氏綜合征妊中期篩查方案對(duì)象:年齡<35歲所有孕婦時(shí)間:孕15-20+6周妊中期篩查方案對(duì)象:年齡<35歲所有孕婦篩查數(shù)據(jù)分析以母血清AFP，f-?-HCG,uE3的MOM值,結(jié)合年齡體重計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)率DOWNS時(shí)檢測(cè)數(shù)值出現(xiàn)兩高一低,AFP↓UE3↑HCG↑18---一三體時(shí)出現(xiàn)三低多數(shù)實(shí)驗(yàn)室以1╱270做為CUTOFF篩查數(shù)據(jù)分析母血清篩查應(yīng)考慮的問題:

孕齡:母血清AFP,E3隨與孕齡增加而增加,而HCG隨孕齡增加而降低.孕婦體重:隨體重增加,母血清AFP,E3,HCG下降;糖尿病者,母血清AFP平均低20%,吸煙者HCG低20%~30%母血清篩查應(yīng)考慮的問題:

孕齡:母血清AFP,E3隨與DOWNS篩查高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果的處理B超檢查(以雙頂徑為標(biāo)準(zhǔn))重新估算風(fēng)險(xiǎn)率胎兒染色體核型分析確診為DOWNS或其他染色體異常者,提供遺傳咨詢DOWNS篩查高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果的處理B超檢查(以雙頂徑為標(biāo)準(zhǔn))篩查的基本原則美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistsACOG）對(duì)DS的篩查方法作如下推薦：1.應(yīng)向35歲以下，據(jù)月經(jīng)推算妊娠15-18周的孕婦提供母血清篩查以評(píng)估DS風(fēng)險(xiǎn)2.在知情同意的基礎(chǔ)上篩查應(yīng)是自愿的。應(yīng)有多種可供選擇的篩查方案并與病人討論預(yù)期的檢出率篩查的基本原則美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AmericanColl篩查的基本原則比篩查更重要的是讓病人了解檢測(cè)的性質(zhì)和目的、預(yù)測(cè)價(jià)值以及與診斷性檢查相比所具有的局限性。3.不特別推薦某一篩查方案，但是，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)能夠確定其使用的方案或檢測(cè)方法DS兒的檢出率與已發(fā)表的預(yù)測(cè)值有可比性（單用MSAFP20-25%；MSAFP、hCG和uE3至少55-60%），經(jīng)B超核對(duì)孕周后假陽性率應(yīng)在5%或以下篩查的基本原則比篩查更重要的是讓病人了解檢測(cè)的性質(zhì)和目的、預(yù)篩查的基本原則實(shí)驗(yàn)室應(yīng)提供有關(guān)經(jīng)B超校正后實(shí)際陽性檢出率的信息。新的篩查方案其陽性檢出率最初是建立在對(duì)所獲樣本的回顧性的檢測(cè)基礎(chǔ)之上，大樣本的前瞻性研究方能得出實(shí)際的檢出率。篩查的基本原則實(shí)驗(yàn)室應(yīng)提供有關(guān)經(jīng)B超校正后實(shí)際陽性檢出率的信篩查的基本原則篩查方案應(yīng)提供能解釋測(cè)試結(jié)果所需的信息：末次月經(jīng)，年齡，體重，種族以及相關(guān)的家族史和產(chǎn)科病史。篩查的基本原則篩查的基本原則產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)熟悉實(shí)驗(yàn)室報(bào)告。

報(bào)告需包括以下內(nèi)容：（1）患者的年齡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（2）校正后的風(fēng)險(xiǎn)（3）表明患者的校正后風(fēng)險(xiǎn)是否超過預(yù)定的切割值（cutoff）篩查的基本原則產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)熟悉實(shí)驗(yàn)室報(bào)告。篩查的基本原則所有DS風(fēng)險(xiǎn)度高于陽性切割值的患者，在行羊水穿刺之前，首先應(yīng)經(jīng)B超確定孕周，校正由于孕周錯(cuò)誤所致的風(fēng)險(xiǎn)度，。校正孕周應(yīng)基于BPD的測(cè)量而不是測(cè)量FL。在一些DS患兒FL較短篩查的基本原則所有DS風(fēng)險(xiǎn)度高于陽性切割值的患者，在行羊水穿篩查的基本原則.對(duì)于35歲以上的高齡產(chǎn)婦并沒有常規(guī)推薦多指標(biāo)篩查以替代為行細(xì)胞遺傳學(xué)診斷而行的侵入行檢查。（不是所有的國(guó)家都同意美國(guó)的政策）。對(duì)于不愿承擔(dān)羊水穿刺的風(fēng)險(xiǎn)或想在決定是否接受羊水穿刺前得到更多信息的患者，可以提供血清篩查。篩查的基本原則.對(duì)于35歲以上的高齡產(chǎn)婦并沒有常規(guī)推薦多指標(biāo)篩查的基本原則如果35歲以上的病人要求行DS血清篩查應(yīng)告知其所在年齡組有較高的陽性檢出率。同時(shí)應(yīng)告知病人與CVS和羊水穿刺相比血清篩查DS或其他染色體異常如47，XXX和47，XXY的檢出率降低篩查的基本原則如果35歲以上的病人要求行DS血清篩查應(yīng)告知其DOWN綜合征我國(guó)發(fā)生率明顯低于發(fā)達(dá)國(guó)家，主要與病例確認(rèn)能力有關(guān)。產(chǎn)前篩查和診斷有助于病例確認(rèn)，對(duì)降低發(fā)生率有一定的作用，同時(shí)對(duì)改善預(yù)后有益處。應(yīng)加大產(chǎn)前篩查的力度，提高產(chǎn)前診斷水平DOWN綜合征我國(guó)發(fā)生率明顯低于發(fā)達(dá)國(guó)家，主要與病例確認(rèn)能力篩查高風(fēng)險(xiǎn)的處理首先應(yīng)行B超檢查核對(duì)孕周（以雙頂徑）再次校對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率如仍為高危：僅代表可能而不是確診，應(yīng)到遺傳咨詢門診就診。建議羊穿染色體核型分析確診－充分告知病情，是否繼續(xù)妊娠由孕婦和家屬?zèng)Q定篩查高風(fēng)險(xiǎn)的處理首先應(yīng)行B超檢查核對(duì)孕周（以雙頂徑）妊娠期胎兒染色體異常的篩查篩查陽性而超聲檢查不能提供合理解釋（如孕周不符）則孕婦需看產(chǎn)前咨詢門診進(jìn)一步行羊水穿刺以除外DS或其他染色體異常。如果羊水穿刺結(jié)果正常，篩查陽性與不良妊娠結(jié)局（自然流產(chǎn)、死產(chǎn)）仍然相關(guān)（Walleretal.，1994）Simpson等認(rèn)為其預(yù)測(cè)意義并不大妊娠期胎兒染色體異常的篩查篩查陽性而超聲檢查不能提供合理解釋篩查發(fā)展方向應(yīng)用PAPPA,HCG結(jié)合NT厚度,陽性檢出率高達(dá)90%,NT為胎兒頸背部頸椎以上至頸部皮膚之間的半透明軟組織的最大厚度,孕10~14周,NT>3㎜為異常,孕14~22周,以NT>6㎜為異常;性染色體異常兒多表現(xiàn)為NT異常并伴有PAPP-A下降篩查發(fā)展方向應(yīng)用PAPPA,HCG結(jié)合NT厚度,陽性檢出率高

篩查質(zhì)量管理

篩查人員,應(yīng)具備從事產(chǎn)前診斷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的基本條件機(jī)構(gòu)有條件進(jìn)行確診檢查,如無確診條件,則與確診檢查單位簽定合作協(xié)議.篩查孕婦需隨防.孕婦簽定知情同意書.篩查送檢單要求寫年齡,孕周,體重,種族,雙胞胎,糖尿病,是否抽煙.篩查質(zhì)量管理

產(chǎn)前診斷

又稱宮內(nèi)診斷,是指在胎兒出生前用各種方法診斷胎兒是否患有某種遺傳病或先天性疾病的一種手段,是由人類細(xì)胞遺傳學(xué),分子遺傳學(xué),生物化學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐緊密結(jié)合的一門學(xué)科

產(chǎn)前診斷分子遺傳細(xì)胞遺傳臨床醫(yī)學(xué)病理生物化學(xué)產(chǎn)前診斷分子遺傳細(xì)胞遺傳臨床醫(yī)學(xué)病理生物化學(xué)產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷分類非介入性產(chǎn)前診斷介入性產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷分類非介入性產(chǎn)前診斷非介入性產(chǎn)前診斷血清學(xué)篩查超聲檢查母血中胎兒細(xì)胞檢查非介入性產(chǎn)前診斷血清學(xué)篩查非介入性產(chǎn)前診斷優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)潔,無創(chuàng)缺點(diǎn):無確定性非介入性產(chǎn)前診斷優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)潔,無創(chuàng)介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)羊膜腔穿刺絨毛活檢（CVS）臍血取樣胎兒組織取樣胎兒鏡與胚胎鏡介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)羊膜腔穿刺適應(yīng)癥高齡孕婦曾生育過染色體異常患兒或神經(jīng)管畸形兒夫婦之一是染色體平衡易位攜帶者或倒位者有脆X綜合征家系的孕婦夫婦之一為某種單基因病患者，或曾生育過某一單基因病患兒的孕婦曾有不明原因的自然流產(chǎn)史、畸胎史、死產(chǎn)或新生兒死亡的孕婦母血清生化指標(biāo)篩查高危孕婦適應(yīng)癥高齡孕婦孕婦年齡與染色體異常母親年齡出生時(shí)唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)出生時(shí)任何染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)羊膜腔穿刺時(shí)任何染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)CVS時(shí)任何染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)211:16671:526311:9091:385331:6021:312351:3751:2021:1411:118371:2241:1291:881:72391:1361:821:561:44孕婦年齡與染色體異常母親年齡出生時(shí)唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)出生時(shí)任何孕婦年齡與染色體異常（續(xù)）母親年齡出生時(shí)唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)出生時(shí)任何染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)羊膜腔穿刺時(shí)任何染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)CVS時(shí)任何染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)411:821:511:351:27431:491:321:221:16451:301:201:141:10471:181:121:91:6491:111:8孕婦年齡與染色體異常（續(xù)）母親年齡出生時(shí)唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)出生羊膜腔穿刺術(shù)（Amniocentesis）

是最常用的侵襲性產(chǎn)前診斷技術(shù)。該方法早在50年代首先應(yīng)用于臨床進(jìn)行胎兒性別鑒定及胎兒Rh溶血性疾病的診斷。1966年Steele和Breg成功的進(jìn)行了羊水細(xì)胞培養(yǎng)及胎兒核型分析之后，使羊膜腔穿刺術(shù)廣泛地應(yīng)用于胎兒染色體疾病及先天性代謝病的產(chǎn)前診斷

羊膜腔穿刺術(shù)（Amniocentesis）羊膜腔穿刺妊娠早期羊膜腔穿刺：少于15周妊娠中期羊膜腔穿刺：15周至20周羊膜腔穿刺妊娠早期羊膜腔穿刺：少于15周中期羊膜腔穿刺傳統(tǒng)的羊水細(xì)胞學(xué)診斷于妊娠15-20周進(jìn)行在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行羊水獲得率為99.6%

CEMAT，Lancet351:242,19982%的病例需要重新穿刺

Taboretal，Lancet1:1287,1986中期羊膜腔穿刺傳統(tǒng)的羊水細(xì)胞學(xué)診斷于妊娠15-20周進(jìn)行早期羊膜腔穿刺和經(jīng)腹的絨毛活檢（CVS）試驗(yàn)早期羊膜腔穿刺13-14周經(jīng)腹的CVS11-14周操作次數(shù)1,8201,878早產(chǎn)（<28周）2.3%2.1%流產(chǎn)（<28周）或胎膜早破1.5%0.8%畸形足*0.7%0.2%*顯著性差異P<0.05EATAGroup187:S69,2002早期羊膜腔穿刺和經(jīng)腹的絨毛活檢（CVS）試驗(yàn)早期羊膜腔穿絨毛活檢絨毛活檢（ChorionicVilliSampling，CVS）由于絨毛組織位于胚囊之外且又具有和胚胎同樣的遺傳性，故早孕期絨毛活檢被認(rèn)為是產(chǎn)前診斷的一個(gè)重要突破絨毛活檢絨毛活檢（ChorionicV絨毛活檢時(shí)間妊娠8-11周之間絨毛活檢時(shí)間妊娠8-11周之間絨毛活檢量染色體分析約需絨毛10mgDNA分析5mg絨毛即可生化測(cè)定也僅需3-5mg組織

故一次絨毛活檢獲取20mg左右的絨毛組織可滿足任何產(chǎn)前診斷的需要

絨毛活檢量染色體分析約需絨毛10mg經(jīng)宮頸絨毛活檢（CVS）B超采用高分辨的扇掃式或凸陣式實(shí)時(shí)超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭頻率3.5MHz,經(jīng)陰道探頭頻率5-7MHz絨毛活檢器可采用特制較細(xì)的滋養(yǎng)層活檢導(dǎo)管，其塑料導(dǎo)管外徑1.4–1.6mm,長(zhǎng)20cm,帶有導(dǎo)管芯，導(dǎo)管前端稍彎，外形似宮腔探子經(jīng)宮頸絨毛活檢（CVS）B超采用高分辨的扇掃式或凸陣式實(shí)時(shí)超CVS的成功率在費(fèi)城連續(xù)16,000次CVS操作未發(fā)生樣本采集失敗其它中心的失敗率為0.2%-3.4%6%的經(jīng)腹CVS需要多于1次的穿刺10%的經(jīng)宮頸CVS需要多于1次的穿刺CVS的成功率在費(fèi)城連續(xù)16,000次CVS操作未發(fā)生樣本采CVS和流產(chǎn)CVS導(dǎo)致的流產(chǎn)率并不比傳統(tǒng)的羊膜腔穿刺更高妊早期施行經(jīng)宮頸CVS和經(jīng)腹CVS是同樣安全的（Jacksonetal.,1992）多胎妊娠采用CVS所致流產(chǎn)率略高于單胎妊娠（Pergamentetal.,1992），而與傳統(tǒng)羊膜腔穿刺沒有區(qū)別（Wapnereral.,1993）CVS和流產(chǎn)CVS導(dǎo)致的流產(chǎn)率并不比傳統(tǒng)的羊膜腔穿刺更高CVS和LRDWHO/PAHO,PrenatDiagn19:97,1999孕周CVS例數(shù)LRD例數(shù)比例（每10000）第8周3,415411.7第9周18,44294.9第10周39,028153.8第11周32,528113.4>12周13,17032.3總計(jì)106,383424.0CVS和LRDWHO/PAHO,PrenatDiagn1CVS和LRD美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)學(xué)會(huì)總結(jié)如下：在10-12周的標(biāo)準(zhǔn)妊娠時(shí)間窗內(nèi)CVS與肢體發(fā)育缺陷無關(guān)在10-12周內(nèi)行CVS，LRD的風(fēng)險(xiǎn)為1:3000少于10周行CVS，LRD的風(fēng)險(xiǎn)為1-2%CVS不應(yīng)在少于10周的條件下進(jìn)行ACDGCommitteeOpinion#160,1995CVS和LRD美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)學(xué)會(huì)總結(jié)如下：CVS：總結(jié)由于妊娠早期篩查的開展和早期羊膜腔穿刺的減少，CVS的需求將明顯增加，可成為中期羊膜腔穿刺的替代方案操作相關(guān)的流產(chǎn)率約為1%；經(jīng)腹和經(jīng)宮頸CVS同樣安全CVS不應(yīng)在少于10周的條件下進(jìn)行CVS施行之前，應(yīng)提供適當(dāng)?shù)倪z傳學(xué)咨詢，并且充分說明和比較CVS與傳統(tǒng)羊膜腔穿刺的風(fēng)險(xiǎn)嫻熟的操作技術(shù)和準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室分析都是成功開展CVS不可或缺的必要條件CVS：總結(jié)由于妊娠早期篩查的開展和早期羊膜腔穿刺的減少，C胎血取樣Valenti于1972年首先使用改良的兒科膀胱鏡在中期妊娠患者行子宮切開術(shù)插入羊膜腔，成功地獲得胎兒臍血標(biāo)本1979年Rodeck和Campell應(yīng)用胎兒鏡進(jìn)行臍血管穿刺，為胎兒宮內(nèi)取血帶來了突破性進(jìn)展1983年Daffos首先報(bào)道超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮臍血管穿刺取血技術(shù)（Cordocentesis）

胎血取樣Valenti于1972年首先使用改良的兒科膀胱鏡在從臍靜脈取血，很少?gòu)哪殑?dòng)脈、肝內(nèi)靜脈或心臟取血操作的時(shí)間窗為18周至分娩12周時(shí)已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)成功操作12周取血的風(fēng)險(xiǎn)是20周時(shí)的2倍Orlandietal,PrenatDiagn10:425,1990

臍血取樣（臍靜脈穿刺）

PUBS,Cordocente-sis,Funicentesis從臍靜脈取血，很少?gòu)哪殑?dòng)脈、肝內(nèi)靜脈或心臟取血臍血取樣（臍靜臍靜脈穿刺：適應(yīng)征（一）快速胎兒核型分析胎兒畸形嚴(yán)重的FGR羊水細(xì)胞培養(yǎng)CVS結(jié)果有嵌合型或培養(yǎng)失敗，應(yīng)檢查染色體，但就診孕周已晚非免疫性胎兒水腫脆X-染色體綜合征臍靜脈穿刺：適應(yīng)征（一）快速胎兒核型分析臍靜脈穿刺：適應(yīng)征（一）同種異體免疫（Alloimmunization）Rhesus其他紅細(xì)胞抗原血小板臍靜脈穿刺：適應(yīng)征（一）同種異體免疫（Alloimmuniz臍靜脈穿刺：適應(yīng)征（二）胎兒感染弓形體感染巨細(xì)胞病毒感染（CMV）風(fēng)疹病毒細(xì)小病毒（HPVB19型）水痘病毒胎兒情況嚴(yán)重的FGR甲狀腺功能低減/亢進(jìn)胎兒紅細(xì)胞壓積胎兒血小板計(jì)數(shù)臍靜脈穿刺：適應(yīng)征（二）胎兒感染胎兒情況臍靜脈穿刺：適應(yīng)征（三）自身免疫性原發(fā)血小板減少評(píng)價(jià)治療反應(yīng)免疫球蛋白治療類固醇治療氧療遺傳性疾病凝血障礙血紅蛋白病及紅細(xì)胞病白細(xì)胞