病情觀察

病情觀察護(hù)士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切。觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。護(hù)士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切。1、何為病情觀察？2、病情觀察對(duì)于分級(jí)護(hù)理的重要性3、病情觀察的目的4、病情觀察的內(nèi)容5、病情觀察的方法6、結(jié)合具體病例分析如何做好病情觀察主要內(nèi)容1、何為病情觀察？主要內(nèi)容及時(shí)、準(zhǔn)確的病情觀察可以為診斷、治療、護(hù)理以及并發(fā)癥的預(yù)防提供必要的臨床依據(jù)病情觀察是指對(duì)病人的病史和現(xiàn)狀進(jìn)行全面系統(tǒng)了解，對(duì)病情作出綜合判斷的過程。病史方面包括病人患病前后的精神體質(zhì)狀況、環(huán)境及可能引起疾病的有關(guān)因素等情況現(xiàn)狀病人對(duì)當(dāng)前病狀的訴述。何謂病情觀察？病情觀察是指對(duì)病人的病史和現(xiàn)狀進(jìn)行全面系統(tǒng)了解，病史方面現(xiàn)狀分級(jí)護(hù)理工作要點(diǎn)：（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化（2）正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)（3）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)分級(jí)護(hù)理制度—我院的核心制度分級(jí)護(hù)理工作要點(diǎn)：分級(jí)護(hù)理制度—我院的核心制度（1）對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施保持患者的舒適和功能體位實(shí)施床旁交接班

（2）對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)分級(jí)護(hù)理制度——護(hù)理要點(diǎn)（1）對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)分級(jí)護(hù)理制度——護(hù)理要（3）對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)（4）對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)

分級(jí)護(hù)理制度——護(hù)理要點(diǎn)（3）對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)分級(jí)護(hù)理制度——護(hù)理要由于工作繁忙或是人員配備不足我們常常會(huì)忙于各種護(hù)理操作,來回奔波在病區(qū)與治療室之間,往往有人會(huì)忽視對(duì)患者的病情觀察,使護(hù)理操作與病情觀察脫節(jié)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化（疏忽大意與過失），嚴(yán)重是可能會(huì)引起護(hù)理糾紛觀察病情您做到了嗎？由于工作繁忙或是人員配備不足我們常常會(huì)忙于各種護(hù)理工作中我們有按照分級(jí)護(hù)理制度的要求去工作嗎？是否做到按時(shí)去巡視患者？（特別是夜班的時(shí)候）是否做到對(duì)患者的生命體征及病情變化有所掌握？是否了解患者的治療效果及用藥后的療效果，毒副反應(yīng)？是否了解對(duì)患者實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理與?？谱o(hù)理后達(dá)到的效果？是否了解患者的病情變化趨勢(shì)？如若觀察不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，用藥后出現(xiàn)的毒副反應(yīng)，為患者帶來傷害（疏忽大意與過失），就可能會(huì)引起護(hù)理糾紛；危及患者生命.工作中我們有按照分級(jí)護(hù)理制度的要求去工作嗎？1、為疾病的診斷和施護(hù)提供依據(jù)2、判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，做到心中有數(shù)3、了解治療效果和用藥反應(yīng)4、及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥，防止病情惡化病情觀察的目的1、為疾病的診斷和施護(hù)提供依據(jù)病情觀察的目的病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察特殊系統(tǒng)的觀察特殊檢查后或特殊藥物治療的觀察病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察一般情況的觀察排泄物嘔吐物皮膚與黏膜姿勢(shì)與步態(tài)體位面容與表情飲食與營(yíng)養(yǎng)發(fā)育與體型一般情況的觀察排泄物嘔吐物皮膚與黏膜姿勢(shì)與步態(tài)體位面容與表情正常人年齡、智力與體格的成長(zhǎng)狀態(tài)處于均衡一致。雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，胸圍等于身高的一半。垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸等。體型分為勻稱型、瘦長(zhǎng)型、矮胖型。發(fā)育與體型正常人年齡、智力與體格的成長(zhǎng)狀態(tài)處于均衡一致。發(fā)育與體型觀察飲食有時(shí)對(duì)疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進(jìn)食后的反應(yīng)。臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合分析，常用營(yíng)養(yǎng)良好、中等、不良三個(gè)等級(jí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行描述。對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常包括營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)過剩。飲食與營(yíng)養(yǎng)觀察飲食有時(shí)對(duì)疾病的診斷和治療起一定的作用，可飲食與營(yíng)養(yǎng)急性病面容二尖瓣面容滿月面容腎病面容傷寒面容貧血面容甲亢面容慢性病面容肝病面容苦笑面容面容與表情面具面容粘液性水腫面容肢端肥大癥面容急性病面容二尖瓣面容滿月面容腎病面容傷寒面容貧血面容甲亢面容

急性病面容

表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。

急性病面容

慢性病面容

表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核病等患者

慢性病面容

表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常見

二尖瓣面容

表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。

二尖瓣面容

表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人貧血面容表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人。貧血面容主動(dòng)體位強(qiáng)迫被動(dòng)主動(dòng)體位強(qiáng)迫被動(dòng)5、姿勢(shì)與步態(tài)醉酒步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)慌張步態(tài)跨閾步態(tài)剪刀步態(tài)步態(tài)間歇性跛行蹣跚步態(tài)見于佝僂病、大骨節(jié)病。見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒。見于脊髓癆患者見于震顫麻痹患者見于腓總神經(jīng)麻痹見于腦癱與截癱患者見于高血壓、動(dòng)脈硬化患者5、姿勢(shì)與步態(tài)醉酒步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)慌張步態(tài)跨閾步態(tài)剪刀步態(tài)步病情觀察-課件皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。皮膚彈性與水腫皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣與肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化6、皮膚與黏膜皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等７、嘔吐物顏色方式時(shí)間氣味伴隨癥狀量性狀７、嘔吐物顏色方式時(shí)間氣味伴隨癥狀量性狀色量性狀味尿汗液痰液糞次數(shù)8、排泄物色量性狀味尿汗液痰液糞次數(shù)8、排泄物1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3、呼吸系統(tǒng)的觀察4、體溫的觀察5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)6、消化系統(tǒng)的觀察二、特殊系統(tǒng)的觀察1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察二、特殊系統(tǒng)的觀察1）意識(shí)狀態(tài)的觀察

正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語(yǔ)言流暢，動(dòng)作協(xié)調(diào)。意識(shí)障礙是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。根據(jù)患者語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來區(qū)分意識(shí)障礙的程度。1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識(shí)狀態(tài)的觀察1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察意識(shí)障礙程度的判斷病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡病人表現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語(yǔ)言表達(dá)無連貫性，應(yīng)答錯(cuò)亂，可有錯(cuò)覺、幻覺、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語(yǔ)等表現(xiàn)病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、深昏迷嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷意識(shí)障礙程度的判斷病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或意識(shí)障礙程度的判斷

昏迷淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激有痛苦表情或動(dòng)作。瞳孔對(duì)光反射、角膜放射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射、咳嗽反射等可存各生理反射存在,大小便潴留或失禁中度昏迷:對(duì)周圍事物和各種刺激均無反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激偶有動(dòng)作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁深昏迷：對(duì)外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,機(jī)體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁。昏迷意識(shí)障礙程度的判斷

昏迷淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周圍事

格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評(píng)分為3-6分說明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）GCS量表2）、瞳孔的觀察瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱性。2）、瞳孔的觀察瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情正常瞳孔正常情況下：瞳孔呈圓形位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大等圓。對(duì)光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為2mm～5mm。正常瞳孔正常情況下：瞳孔呈圓形位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大等

異常瞳孔瞳孔縮?。褐傅氖侵睆剑?mm，若直徑＜1mm稱針尖樣瞳孔。單側(cè)瞳孔縮小：常提示小腦幕裂孔疝早期；雙側(cè)瞳孔縮?。阂娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒異常瞳孔瞳孔縮?。褐傅氖侵睆剑?mm，若直

異常瞳孔瞳孔散大：指的是直徑＞5mm。一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定：常提示小腦幕裂孔疝的發(fā)生；雙側(cè)瞳孔散大：常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失常見于危重或深昏迷患者異常瞳孔瞳孔散大：指的是直徑＞5mm。1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時(shí)見于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異常可見與顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。

HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。2）心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/病情觀察-課件竇性心動(dòng)過速竇竇性心動(dòng)過緩竇竇性不規(guī)則心率竇性不規(guī)則心率脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖顫的病人。房顫脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)”不”字”：心律完病情觀察-課件病情觀察-課件室顫室顫3）血壓

是血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力。

收縮壓：心室收縮，血液從心室流入動(dòng)脈，此時(shí)血液對(duì)動(dòng)

脈的壓力最高，稱為收縮壓。90-140mmHg舒張壓：心室舒張，動(dòng)脈血管彈性回縮，血液仍慢慢繼續(xù)

向前流動(dòng)，但血壓下降，此時(shí)的壓力稱為舒張壓

60-90mmHg脈壓：收縮壓減舒張壓的差值。30-40mmHg.平均動(dòng)脈壓：一個(gè)心動(dòng)周期中每一瞬間動(dòng)脈血壓的平均值，大約等于舒張壓加1/3脈壓

2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）血壓2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察

體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下

肢＞上肢20－40mmHg測(cè)量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測(cè)得數(shù)偏高，太寬測(cè)得數(shù)偏低。纏繞過緊測(cè)得數(shù)偏低，過松測(cè)得數(shù)偏高2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4)中心靜脈壓/CVP(CentralVenousPress）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測(cè)得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。

2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察

正常值為：5～12㎝H2O4)中心靜脈壓/CVP(CentralVenous中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥有利于鑒別低心排綜合征的病因危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監(jiān)測(cè)快速補(bǔ)液、補(bǔ)血時(shí)入量及速度調(diào)節(jié)心血管手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測(cè)CVP中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥有利于鑒別危重病人如休克、心功能不全、危重病人及心血管外科手術(shù)病人CVP監(jiān)測(cè)提供快速輸血、補(bǔ)液的途徑靜脈高營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期靜脈輸液或給藥泵入血管活性藥物及高濃度補(bǔ)鉀用途中心靜脈置管的用途危重病人及心血管外科手術(shù)病人CVP監(jiān)測(cè)提供快速輸血、補(bǔ)液的途

CVP與血壓的關(guān)系CVP與血壓的關(guān)系呼吸系統(tǒng)

聲音異常

節(jié)律異常深度異常呼吸困難

頻率異常

呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等。呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。深度呼吸：是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。潮式呼吸：見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難：常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難：常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。呼吸系統(tǒng)聲音異常節(jié)律異常深度異常呼吸困難頻體溫過高體溫過低4、體溫觀察發(fā)熱程度的判斷分期-????,??????????-????????????????-?????????????-SupplyChain??????????低熱37.5—37.9度

中等熱38.0—38.9度

高熱39.0—40.9度超高熱41度以上及時(shí)行降溫處理。輕度32—35度

中度30—32度

重度30度以下致死溫度：23—25度

馬上行保暖處理及環(huán)境升溫體溫過高體溫過低4、體溫觀察發(fā)熱程度的判斷分期-?無尿少尿多尿24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿者，常見于嚴(yán)重休克、記性腎衰、藥物中毒患者24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等24小時(shí)尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)無尿少尿多尿24小時(shí)尿量少于100ml或1尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸尿比重因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病5泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)氣味常見的尿色異常酸堿反應(yīng)尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等血紅蛋白尿血尿膽紅素尿乳糜尿新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋果味正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5正常成人尿比重波動(dòng)在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等尿呈黃褐色，見于阻塞尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染排尿異常尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染排尿異白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂白陶土色提示膽道梗阻果醬樣便見于腸套疊、阿米巴痢疾糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂柏油樣便提示消化道出血暗紅色血便提示下消化道出血大便觀察胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生6、消化系統(tǒng)觀察白色米泔水樣便見于白陶土色提示果醬樣便見于糞便表面有鮮紅色血1、某些治療處置后的觀察2、特殊檢查后的觀察3、特殊藥物治療病人的觀察三、特殊檢查后或特殊藥物治療的觀察1、某些治療處置后的觀察三、特殊檢查后或特殊藥物治療的觀察3

護(hù)士應(yīng)注意觀察其療效、副作用及毒性反應(yīng)。如應(yīng)用利尿劑的病人，應(yīng)觀察其尿量及有無電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象；應(yīng)用退熱藥物后，應(yīng)注意體溫的變化，有無虛脫或休克的發(fā)生；使用胰島素治療時(shí)，觀察有無心慌、出冷汗、神志不清等低血糖反應(yīng)；使用易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的血清類和青霉素類藥物時(shí)應(yīng)注意有無過敏反應(yīng)等。鎮(zhèn)靜藥物注意呼吸變化。血管活性藥，觀察血壓變化。特殊藥物治療2臨床上，對(duì)未明確診斷的病人，常常要做一些特殊檢查，如各種造影、各種內(nèi)鏡檢查、各種穿刺術(shù)等這些檢查會(huì)給病人產(chǎn)生不同程度的創(chuàng)傷，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)，觀察生命體征、傾聽病人主訴，防止并發(fā)征的發(fā)生。腔鏡檢查后應(yīng)注意觀察病人有無脈搏細(xì)數(shù)、腹痛或便血。特殊檢查后某些治療處置之后1應(yīng)用引流管時(shí)，應(yīng)注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量等，引流管是否通暢，有無扭曲、受壓、引流不暢的現(xiàn)象以及引流袋的位置等；鎖骨下靜脈穿刺后的病人，應(yīng)注意有無胸悶或呼吸困難；吸氧的病人應(yīng)觀察缺氧癥狀有無改善。3護(hù)士應(yīng)注意觀察其療效、副作用及毒性反應(yīng)。如應(yīng)用利尿一、直接觀察法1.結(jié)合日常工作隨時(shí)進(jìn)行觀察2.通過經(jīng)常巡視病房主動(dòng)觀察3.對(duì)重點(diǎn)觀察對(duì)象，做到重點(diǎn)觀察(如新入院、重危、大手術(shù)前、后、老年、小兒、特殊檢查、治療的病人)4.認(rèn)真觀察，做到五勤即：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄。病情觀察的方法一、直接觀察法病情觀察的方法二、間接觀察法1、通過與醫(yī)生、家屬親友的交流、床邊和書面交接班、閱讀病歷、檢查報(bào)告、會(huì)診報(bào)告及其他相關(guān)資料，獲取有關(guān)的信息。2、借助儀器進(jìn)行觀察，提高觀察效果。如心電監(jiān)護(hù)儀等。病情觀察的方法二、間接觀察法病情觀察的方法

病情觀察是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，觀察又是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。護(hù)士若能把觀察的結(jié)果，結(jié)合病情加以認(rèn)真分析、判斷，即可從中篩查出有關(guān)信息，從而為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，有時(shí)還可為挽救病人生命贏得搶救時(shí)間．病情觀察是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，觀察一巡：按分級(jí)護(hù)理要求認(rèn)真巡視病房，在巡視過程中對(duì)病人每一個(gè)細(xì)小的病情變化都要認(rèn)真分析，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理．護(hù)士在夜間巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)--胃潰瘍病人總是輾轉(zhuǎn)不安．難以入睡．病人主訴上腹部不適．惡心．捫其脈搏細(xì)速，血壓90／60mmHg(12／8kPa)．懷疑其發(fā)生胃出血，立即與醫(yī)生聯(lián)系．30min后病人嘔出紫紅色血液約600mg，由于處理及時(shí)，為搶救爭(zhēng)得了時(shí)間．

一巡：按分級(jí)護(hù)理要求認(rèn)真巡視病房，在巡視過程中對(duì)病人每一個(gè)細(xì)二觀：觀察病人的生命體征、精神狀態(tài)，意識(shí)，瞳孔，皮膚顏色，二便顏色。及用藥后的效果與反應(yīng)等．

如患者突然煩躁不安，血壓呈下降趨勢(shì)，并且觀察患者腹部有膨隆，告知醫(yī)生，結(jié)合化驗(yàn)結(jié)果，及腹部彩超，發(fā)現(xiàn)患者腹腔出血，立即聯(lián)系手術(shù)．

二觀：觀察病人的生命體征、精神狀態(tài)，意識(shí)，瞳孔，皮例如一位有機(jī)磷患者，在交接班時(shí)，呼叫不應(yīng)，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑查血?dú)夥治?，示PCO272mmHg.立即給與呼吸及輔助呼吸?；颊吆棉D(zhuǎn)。

三查：觀察到可疑征象后，為排除疑點(diǎn)，應(yīng)主動(dòng)為病人作進(jìn)一步檢查．三查：觀察到可疑征象后，為排除疑點(diǎn)，應(yīng)主動(dòng)為病人作四嗅：注意病人有無異常氣味，因不同的氣味與某些疾病有著密切聯(lián)系．若糖尿病病人呼氣有爛蘋果味，則提示有糖尿病酮癥酸中毒的可能；低位性腸梗阻的病人嘔吐物可呈糞臭味．因此工作中注意病人異常氣味的觀察，可協(xié)助醫(yī)生作出正確的診斷．如：護(hù)士在給一位哮喘病人行靜脈輸液時(shí)，嗅到其手部有農(nóng)藥味．經(jīng)了解其近日曾接觸過有機(jī)磷農(nóng)藥．結(jié)合病情，分析此病人的哮喘發(fā)作可能是農(nóng)藥過敏所致．經(jīng)與醫(yī)生聯(lián)系，給予抗過敏治療及局部處理，使病情迅速好轉(zhuǎn)．

四嗅：注意病人有無異常氣味，因不同的氣味與某些疾病有

五分析：把觀察病情收集到的材料，聯(lián)系學(xué)過的知識(shí)加以綜合分析，可為醫(yī)生診斷提供可靠依據(jù)五分析：把觀察病情收集到的材料，聯(lián)系學(xué)過的知識(shí)加六合作：工作中以熱情誠(chéng)懇的態(tài)度關(guān)心、體貼病人，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使病人有話愿向護(hù)士?jī)A訴，這樣收集的材料會(huì)更確切真實(shí)．護(hù)士把所得資料及分析后的結(jié)果及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，有利于疾病的診斷和治療．護(hù)士與醫(yī)生密切合作，建立良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系以取得最佳的診、治護(hù)效果．六合作：工作中以熱情誠(chéng)懇的態(tài)度關(guān)心、體貼病人，建立良好的護(hù)患患者王某，男、48歲，肝硬化腹水5年，于上午十時(shí)，自覺惡心，隨即嘔出鮮紅色血液約800ml急診入院，病人面色蒼白，皮膚濕冷，躁動(dòng),T35.7℃、P126次/分、BP70/40mnHg、呼吸22次/分，請(qǐng)分析病人出現(xiàn)了什么情況？簡(jiǎn)述對(duì)該病人病情觀察的要點(diǎn)？

案例分析一患者王某，男、48歲，肝硬化腹水5年，于上午十時(shí)，自覺惡心，病人的病情是：肝硬化合并上消化道出血。病情觀察的要點(diǎn)是：

1．密切觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化。

2．在大出血時(shí)，每15-30min測(cè)脈搏、血壓，有條件者使用心電血壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

3．觀察神志，了解病人有無意識(shí)障礙，早期發(fā)現(xiàn)肝昏迷癥狀。

4．觀察末梢循環(huán)情況。

5．觀察尿量、嘔血及便血的色、質(zhì)、量。

6．有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師對(duì)癥處理并做好記錄

病人的病情是：肝硬化合并上消化道出血。陳宇恒，男，17歲，因腦外傷1天急診入院，查：T37℃、P76次/分、R20次/分、BP110/70mnHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)存在，神志不清，壓眶上神經(jīng)有痛苦表情。請(qǐng)判斷病人處于何種意識(shí)狀態(tài)？次晨病人出現(xiàn)P60次/分、R14次/分、BP84/40mnHg，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射消失。你分析病人病情發(fā)生了什么變化？護(hù)理上應(yīng)重點(diǎn)觀察哪些內(nèi)容？案例分析二陳宇恒，男，17歲，因腦外傷1天急診入院，查：T37℃、P1、病人處于淺昏迷狀態(tài)。2、病人腦疝發(fā)生，神志處于深昏迷狀態(tài)。護(hù)理上應(yīng)重點(diǎn)觀察以下內(nèi)容：（危癥病人的觀察）

1）、嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸的變化。每15-30min測(cè)量一次，嚴(yán)防呼吸心跳驟停。

2）、密切觀察雙側(cè)瞳孔的改變，注意其大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)。

3）、意識(shí)狀態(tài)觀察：明確病人現(xiàn)處的意識(shí)狀態(tài)，注意意識(shí)的動(dòng)態(tài)改變。

4）、注意觀察呼吸道通暢情況，防止窒息，防止吸入性肺炎的發(fā)生。1、病人處于淺昏迷狀態(tài)。小結(jié)1、病情觀察的含義2、病情觀察對(duì)于分級(jí)護(hù)理的重要性3、病情觀察的目的4、病情觀察的內(nèi)容5、病情觀察的方法6、結(jié)合具體病例分析如何做好病情觀察小結(jié)1、病情觀察的含義復(fù)習(xí)思考題1、CVP與血壓的關(guān)系2、常見心律失常的識(shí)別3、呼吸異常的識(shí)別4、意識(shí)障礙的程度分為哪幾類？5、如何進(jìn)行格拉斯評(píng)分？6、常見的尿色異常的觀察復(fù)習(xí)思考題1、CVP與血壓的關(guān)系病情觀察與護(hù)理關(guān)系護(hù)理措施病情觀察

好好學(xué)習(xí)，天天向上！病情觀察與護(hù)理關(guān)系護(hù)理措施病情觀察好好學(xué)謝謝謝謝

病情觀察

病情觀察護(hù)士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切。觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。護(hù)士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切。1、何為病情觀察？2、病情觀察對(duì)于分級(jí)護(hù)理的重要性3、病情觀察的目的4、病情觀察的內(nèi)容5、病情觀察的方法6、結(jié)合具體病例分析如何做好病情觀察主要內(nèi)容1、何為病情觀察？主要內(nèi)容及時(shí)、準(zhǔn)確的病情觀察可以為診斷、治療、護(hù)理以及并發(fā)癥的預(yù)防提供必要的臨床依據(jù)病情觀察是指對(duì)病人的病史和現(xiàn)狀進(jìn)行全面系統(tǒng)了解，對(duì)病情作出綜合判斷的過程。病史方面包括病人患病前后的精神體質(zhì)狀況、環(huán)境及可能引起疾病的有關(guān)因素等情況現(xiàn)狀病人對(duì)當(dāng)前病狀的訴述。何謂病情觀察？病情觀察是指對(duì)病人的病史和現(xiàn)狀進(jìn)行全面系統(tǒng)了解，病史方面現(xiàn)狀分級(jí)護(hù)理工作要點(diǎn)：（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化（2）正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)（3）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)分級(jí)護(hù)理制度—我院的核心制度分級(jí)護(hù)理工作要點(diǎn)：分級(jí)護(hù)理制度—我院的核心制度（1）對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施保持患者的舒適和功能體位實(shí)施床旁交接班

（2）對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)分級(jí)護(hù)理制度——護(hù)理要點(diǎn)（1）對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)分級(jí)護(hù)理制度——護(hù)理要（3）對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)（4）對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)

分級(jí)護(hù)理制度——護(hù)理要點(diǎn)（3）對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)分級(jí)護(hù)理制度——護(hù)理要由于工作繁忙或是人員配備不足我們常常會(huì)忙于各種護(hù)理操作,來回奔波在病區(qū)與治療室之間,往往有人會(huì)忽視對(duì)患者的病情觀察,使護(hù)理操作與病情觀察脫節(jié)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化（疏忽大意與過失），嚴(yán)重是可能會(huì)引起護(hù)理糾紛觀察病情您做到了嗎？由于工作繁忙或是人員配備不足我們常常會(huì)忙于各種護(hù)理工作中我們有按照分級(jí)護(hù)理制度的要求去工作嗎？是否做到按時(shí)去巡視患者？（特別是夜班的時(shí)候）是否做到對(duì)患者的生命體征及病情變化有所掌握？是否了解患者的治療效果及用藥后的療效果，毒副反應(yīng)？是否了解對(duì)患者實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理與專科護(hù)理后達(dá)到的效果？是否了解患者的病情變化趨勢(shì)？如若觀察不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，用藥后出現(xiàn)的毒副反應(yīng)，為患者帶來傷害（疏忽大意與過失），就可能會(huì)引起護(hù)理糾紛；危及患者生命.工作中我們有按照分級(jí)護(hù)理制度的要求去工作嗎？1、為疾病的診斷和施護(hù)提供依據(jù)2、判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，做到心中有數(shù)3、了解治療效果和用藥反應(yīng)4、及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥，防止病情惡化病情觀察的目的1、為疾病的診斷和施護(hù)提供依據(jù)病情觀察的目的病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察特殊系統(tǒng)的觀察特殊檢查后或特殊藥物治療的觀察病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察一般情況的觀察排泄物嘔吐物皮膚與黏膜姿勢(shì)與步態(tài)體位面容與表情飲食與營(yíng)養(yǎng)發(fā)育與體型一般情況的觀察排泄物嘔吐物皮膚與黏膜姿勢(shì)與步態(tài)體位面容與表情正常人年齡、智力與體格的成長(zhǎng)狀態(tài)處于均衡一致。雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，胸圍等于身高的一半。垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸等。體型分為勻稱型、瘦長(zhǎng)型、矮胖型。發(fā)育與體型正常人年齡、智力與體格的成長(zhǎng)狀態(tài)處于均衡一致。發(fā)育與體型觀察飲食有時(shí)對(duì)疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進(jìn)食后的反應(yīng)。臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合分析，常用營(yíng)養(yǎng)良好、中等、不良三個(gè)等級(jí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行描述。對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常包括營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)過剩。飲食與營(yíng)養(yǎng)觀察飲食有時(shí)對(duì)疾病的診斷和治療起一定的作用，可飲食與營(yíng)養(yǎng)急性病面容二尖瓣面容滿月面容腎病面容傷寒面容貧血面容甲亢面容慢性病面容肝病面容苦笑面容面容與表情面具面容粘液性水腫面容肢端肥大癥面容急性病面容二尖瓣面容滿月面容腎病面容傷寒面容貧血面容甲亢面容

急性病面容

表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。

急性病面容

慢性病面容

表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核病等患者

慢性病面容

表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常見

二尖瓣面容

表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。

二尖瓣面容

表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人貧血面容表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人。貧血面容主動(dòng)體位強(qiáng)迫被動(dòng)主動(dòng)體位強(qiáng)迫被動(dòng)5、姿勢(shì)與步態(tài)醉酒步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)慌張步態(tài)跨閾步態(tài)剪刀步態(tài)步態(tài)間歇性跛行蹣跚步態(tài)見于佝僂病、大骨節(jié)病。見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒。見于脊髓癆患者見于震顫麻痹患者見于腓總神經(jīng)麻痹見于腦癱與截癱患者見于高血壓、動(dòng)脈硬化患者5、姿勢(shì)與步態(tài)醉酒步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)慌張步態(tài)跨閾步態(tài)剪刀步態(tài)步病情觀察-課件皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。皮膚彈性與水腫皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣與肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化6、皮膚與黏膜皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等７、嘔吐物顏色方式時(shí)間氣味伴隨癥狀量性狀７、嘔吐物顏色方式時(shí)間氣味伴隨癥狀量性狀色量性狀味尿汗液痰液糞次數(shù)8、排泄物色量性狀味尿汗液痰液糞次數(shù)8、排泄物1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3、呼吸系統(tǒng)的觀察4、體溫的觀察5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)6、消化系統(tǒng)的觀察二、特殊系統(tǒng)的觀察1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察二、特殊系統(tǒng)的觀察1）意識(shí)狀態(tài)的觀察

正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語(yǔ)言流暢，動(dòng)作協(xié)調(diào)。意識(shí)障礙是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。根據(jù)患者語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來區(qū)分意識(shí)障礙的程度。1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識(shí)狀態(tài)的觀察1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察意識(shí)障礙程度的判斷病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡病人表現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語(yǔ)言表達(dá)無連貫性，應(yīng)答錯(cuò)亂，可有錯(cuò)覺、幻覺、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語(yǔ)等表現(xiàn)病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、深昏迷嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷意識(shí)障礙程度的判斷病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或意識(shí)障礙程度的判斷

昏迷淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激有痛苦表情或動(dòng)作。瞳孔對(duì)光反射、角膜放射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射、咳嗽反射等可存各生理反射存在,大小便潴留或失禁中度昏迷:對(duì)周圍事物和各種刺激均無反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激偶有動(dòng)作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁深昏迷：對(duì)外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,機(jī)體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁?；杳砸庾R(shí)障礙程度的判斷

昏迷淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周圍事

格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評(píng)分為3-6分說明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）GCS量表2）、瞳孔的觀察瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱性。2）、瞳孔的觀察瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情正常瞳孔正常情況下：瞳孔呈圓形位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大等圓。對(duì)光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為2mm～5mm。正常瞳孔正常情況下：瞳孔呈圓形位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大等

異常瞳孔瞳孔縮小：指的是直徑＜2mm，若直徑＜1mm稱針尖樣瞳孔。單側(cè)瞳孔縮?。撼Ｌ崾拘∧X幕裂孔疝早期；雙側(cè)瞳孔縮?。阂娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒異常瞳孔瞳孔縮?。褐傅氖侵睆剑?mm，若直

異常瞳孔瞳孔散大：指的是直徑＞5mm。一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定：常提示小腦幕裂孔疝的發(fā)生；雙側(cè)瞳孔散大：常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失常見于危重或深昏迷患者異常瞳孔瞳孔散大：指的是直徑＞5mm。1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時(shí)見于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異常可見與顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。

HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。2）心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/病情觀察-課件竇性心動(dòng)過速竇竇性心動(dòng)過緩竇竇性不規(guī)則心率竇性不規(guī)則心率脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖顫的病人。房顫脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)”不”字”：心律完病情觀察-課件病情觀察-課件室顫室顫3）血壓

是血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力。

收縮壓：心室收縮，血液從心室流入動(dòng)脈，此時(shí)血液對(duì)動(dòng)

脈的壓力最高，稱為收縮壓。90-140mmHg舒張壓：心室舒張，動(dòng)脈血管彈性回縮，血液仍慢慢繼續(xù)

向前流動(dòng)，但血壓下降，此時(shí)的壓力稱為舒張壓

60-90mmHg脈壓：收縮壓減舒張壓的差值。30-40mmHg.平均動(dòng)脈壓：一個(gè)心動(dòng)周期中每一瞬間動(dòng)脈血壓的平均值，大約等于舒張壓加1/3脈壓

2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）血壓2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察

體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下

肢＞上肢20－40mmHg測(cè)量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測(cè)得數(shù)偏高，太寬測(cè)得數(shù)偏低。纏繞過緊測(cè)得數(shù)偏低，過松測(cè)得數(shù)偏高2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4)中心靜脈壓/CVP(CentralVenousPress）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測(cè)得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。

2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察

正常值為：5～12㎝H2O4)中心靜脈壓/CVP(CentralVenous中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥有利于鑒別低心排綜合征的病因危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監(jiān)測(cè)快速補(bǔ)液、補(bǔ)血時(shí)入量及速度調(diào)節(jié)心血管手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測(cè)CVP中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥有利于鑒別危重病人如休克、心功能不全、危重病人及心血管外科手術(shù)病人CVP監(jiān)測(cè)提供快速輸血、補(bǔ)液的途徑靜脈高營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期靜脈輸液或給藥泵入血管活性藥物及高濃度補(bǔ)鉀用途中心靜脈置管的用途危重病人及心血管外科手術(shù)病人CVP監(jiān)測(cè)提供快速輸血、補(bǔ)液的途

CVP與血壓的關(guān)系CVP與血壓的關(guān)系呼吸系統(tǒng)

聲音異常

節(jié)律異常深度異常呼吸困難

頻率異常

呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等。呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。深度呼吸：是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。潮式呼吸：見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難：常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy：常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。呼吸系統(tǒng)聲音異常節(jié)律異常深度異常呼吸困難頻體溫過高體溫過低4、體溫觀察發(fā)熱程度的判斷分期-????,??????????-????????????????-?????????????-SupplyChain??????????低熱37.5—37.9度

中等熱38.0—38.9度

高熱39.0—40.9度超高熱41度以上及時(shí)行降溫處理。輕度32—35度

中度30—32度

重度30度以下致死溫度：23—25度

馬上行保暖處理及環(huán)境升溫體溫過高體溫過低4、體溫觀察發(fā)熱程度的判斷分期-?無尿少尿多尿24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿者，常見于嚴(yán)重休克、記性腎衰、藥物中毒患者24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等24小時(shí)尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)無尿少尿多尿24小時(shí)尿量少于100ml或1尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸尿比重因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病5泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)氣味常見的尿色異常酸堿反應(yīng)尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等血紅蛋白尿血尿膽紅素尿乳糜尿新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋果味正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5正常成人尿比重波動(dòng)在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等尿呈黃褐色，見于阻塞尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染排尿異常尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染排尿異白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂白陶土色提示膽道梗阻果醬樣便見于腸套疊、阿米巴痢疾糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂柏油樣便提示消化道出血暗紅色血便提示下消化道出血大便觀察胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生6、消化系統(tǒng)觀察白色米泔水樣便見于白陶土色提示果醬樣便見于糞便表面有鮮紅色血1、某些治療處置后的觀察2、特殊檢查后的觀察3、特殊藥物治療病人的觀察三、特殊檢查后或特殊藥物治療的觀察1、某些治療處置后的觀察三、特殊檢查后或特殊藥物治療的觀察3

護(hù)士應(yīng)注意觀察其療效、副作用及毒性反應(yīng)。如應(yīng)用利尿劑的病人，應(yīng)觀察其尿量及有無電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象；應(yīng)用退熱藥物后，應(yīng)注意體溫的變化，有無虛脫或休克的發(fā)生；使用胰島素治療時(shí)，觀察有無心慌、出冷汗、神志不清等低血糖反應(yīng)；使用易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的血清類和青霉素類藥物時(shí)應(yīng)注意有無過敏反應(yīng)等。鎮(zhèn)靜藥物注意呼吸變化。血管活性藥，觀察血壓變化。特殊藥物治療2臨床上，對(duì)未明確診斷的病人，常常要做一些特殊檢查，如各種造影、各種內(nèi)鏡檢查、各種穿刺術(shù)等這些檢查會(huì)給病人產(chǎn)生不同程度的創(chuàng)傷，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)，觀察生命體征、傾聽病人主訴，防止并發(fā)征的發(fā)生。腔鏡檢查后應(yīng)注意觀察病人有無脈搏細(xì)數(shù)、腹痛或便血。特殊檢查后某些治療處置之后1應(yīng)用引流管時(shí)，應(yīng)注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量等，引流管是否通暢，有無扭曲、受壓、引流不暢的現(xiàn)象以及引流袋的位置等；鎖骨下靜脈穿刺后的病人，應(yīng)注意有無胸悶或呼吸困難；吸氧的病人應(yīng)觀察缺氧癥狀有無改善。3護(hù)士應(yīng)注意觀察其療效、副作用及毒性反應(yīng)。如應(yīng)用利尿一、直接觀察法1.結(jié)合日常工作隨時(shí)進(jìn)行觀察2.通過經(jīng)常巡視病房主動(dòng)觀察3.對(duì)重點(diǎn)觀察對(duì)象，做到重點(diǎn)觀察(如新入院、重危、大手術(shù)前、后、老年、小兒、特殊檢查、治療的病人)4.認(rèn)真觀察，做到五勤即：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄。病情觀察的方法一、直接觀察法病情觀察的方法二、間接觀察法1、通過與醫(yī)生、家屬親友的交流、床邊和書面交接班、閱讀病歷、檢查報(bào)告、會(huì)診報(bào)告及其他相關(guān)資料，獲取有關(guān)的信息。2、借助儀器進(jìn)行觀察，提高觀察效果。如心電監(jiān)護(hù)儀等。病情觀察的方法二、間接觀察法病情觀察的方法

病情觀察是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，觀察又是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。護(hù)士若能把觀察的結(jié)果，結(jié)合病情加以認(rèn)真分析、判斷，即可從中篩查出有關(guān)信息，從而為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，有時(shí)還可為挽救病人生命贏得搶救時(shí)間．病情觀察是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，觀察一巡：按分級(jí)護(hù)理要求認(rèn)真巡視病房，在巡視過程中對(duì)病人每一個(gè)細(xì)小的病情變化都要認(rèn)真分析，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理．護(hù)士在夜間巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)--胃潰瘍病人總是輾轉(zhuǎn)不安．難以入睡．病人主訴上腹部不適．惡心．捫其脈搏細(xì)速，血壓90／60mmHg(12／8kPa)．懷疑其發(fā)生胃出血，立即與醫(yī)生聯(lián)系．30min后病人嘔出紫紅色血液約600mg，由于處理及時(shí)，為搶救爭(zhēng)得了時(shí)間．

一巡：按分級(jí)護(hù)理要求認(rèn)真巡視病房，在巡視過程中對(duì)病人每一個(gè)細(xì)二觀：觀察病人的生命體征、精神狀態(tài)，意識(shí)，瞳孔，皮膚顏色，二