COPD患者的麻醉齊魯醫(yī)院麻醉科陳宏禮COPD患者的麻醉齊魯醫(yī)院麻醉科陳宏禮

主要內(nèi)容COPD簡(jiǎn)介COPD患者的麻醉管理主要內(nèi)容COPD簡(jiǎn)介一.COPD簡(jiǎn)介COPD:慢性阻塞性肺疾病，COPD是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是漸進(jìn)性的，并且伴有肺部對(duì)有毒顆?；驓怏w的異常的炎癥反應(yīng)。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。慢性支氣管炎:除外其他已知原因后，每年咳嗽、咳痰

3個(gè)月以上，并連續(xù)2年者。肺氣腫則指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。而無(wú)氣流受限，則不能診斯為COPD。一.COPD簡(jiǎn)介COPD:慢性阻塞性肺疾病，COPD是以

病理學(xué)改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺的血管系統(tǒng)。病理生理學(xué)改變，包括黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過(guò)度充氣、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓和肺心病以及全身的不良效應(yīng)。

病理學(xué)改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺的血管系統(tǒng)。需說(shuō)明的2個(gè)問(wèn)題1.內(nèi)源性PEEPPEEPi2.呼氣越“用力”越不能呼出，延長(zhǎng)需要呼氣時(shí)間需說(shuō)明的2個(gè)問(wèn)題1.內(nèi)源性PEEPPEEPi

*過(guò)量的分泌物，分泌物的滯留*粘膜的腫脹*支氣管痙攣*肺氣腫*過(guò)量的分泌物，分泌物的滯留

上游段下游段等壓點(diǎn)氣道壓

胸腔壓403020＋30＋3010肺泡內(nèi)壓＝40上游段下游段等壓點(diǎn)氣道壓

胸腔壓50403020＋30＋3020肺泡內(nèi)壓＝50等壓點(diǎn)學(xué)說(shuō)上游段下游段等壓點(diǎn)氣道壓胸腔壓4030COPD伴PEEPi時(shí)加用PEEP的原理PEEP肺泡內(nèi)壓（PEEPi）上游段下游段等壓點(diǎn)氣道壓

胸腔壓403020＋30＋3010肺泡內(nèi)壓＝40COPD伴PEEPi時(shí)加用PEEP的原理PEEP肺泡內(nèi)壓上游臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸悶、合并感染可咳血痰或咯血、全身性癥狀體征：桶狀胸、縮唇呼吸、紫紺、呼吸音低、羅音、右心衰表現(xiàn)出現(xiàn)慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭、肺大泡、氣胸等并發(fā)癥時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸悶、合實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)

肺功能檢查胸部影像學(xué)檢查血?dú)鈾z查其他：血常規(guī)、痰液實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)肺功能檢查診斷COPD的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定。肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。診斷COPD的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)COPD嚴(yán)重程度分級(jí)

0級(jí)：危險(xiǎn)期

Ⅰ級(jí)輕度

Ⅱ級(jí)：中度

Ⅲ級(jí)：重度

肺功能正常；慢性癥狀

FEV1／FVC＜70％

FEV1≥80％預(yù)計(jì)值伴或不伴慢性癥狀

FEV1／FVC＜70％

30％≤FEV1＜80％預(yù)計(jì)值

ⅡA：50％≤FEV1＜80％預(yù)計(jì)值

ⅡB：30％≤FEV1＜50％預(yù)計(jì)值伴或不伴慢性癥狀

FEV1／FVC＜70％

FEV1＜30％預(yù)計(jì)值、FEV1＜50％預(yù)計(jì)值＋呼衰或右心衰臨床征象COPD嚴(yán)重程度分級(jí)

0級(jí)：危險(xiǎn)期治療解除氣道阻塞的可逆部分、治療氣道過(guò)度分泌和咳嗽癥狀、防治感染、減少并發(fā)癥戒煙、減少有害氣體及灰塵吸入藥物治療：支氣管擴(kuò)張劑（β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥及茶堿類(lèi)）、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥、抗生素、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑、中醫(yī)中藥等氧療營(yíng)養(yǎng)支持、康復(fù)治療外科治療:肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)、肺移植術(shù)急性加重期的治療治療解除氣道阻塞的可逆部分、治療氣道過(guò)度分泌和咳嗽癥狀、防治COPD的分級(jí)治療

分級(jí)

推薦治療0級(jí)Ⅰ級(jí)按需使用短效擴(kuò)支劑ⅡA：規(guī)律使用一種或如吸入糖皮質(zhì)激素后征狀和肺功能或多種擴(kuò)支劑有明顯改善，則可吸入糖皮質(zhì)激素康復(fù)治療ⅡB：規(guī)律使用一種或如吸入糖皮質(zhì)激素后征狀和肺功能或多種擴(kuò)支劑有明顯改善，或病情反復(fù)加重者，康復(fù)治療則可吸入糖皮質(zhì)激素Ⅲ級(jí)：重度規(guī)律使用一種或或多種擴(kuò)支劑；如吸入糖皮質(zhì)激素后征狀和肺功能有明顯改善，或病情反復(fù)加重者，則可吸入糖皮質(zhì)激素：并發(fā)癥治療；康復(fù)治療；如有呼衰長(zhǎng)期氧療；考慮外科治療COPD的分級(jí)治療

分級(jí)二.COPD患者的麻醉合并COPD（或其他呼吸系統(tǒng)疾病）的病人構(gòu)成手術(shù)和麻醉的危險(xiǎn)因素主要有：1.高齡2.肥胖；3.手術(shù)部位和時(shí)間，越靠近膈肌，時(shí)間越長(zhǎng)，并發(fā)癥越多；4.麻醉方式，全麻更易出現(xiàn)各種并發(fā)癥；5.體位、機(jī)械通氣引起的呼吸力學(xué)的改變。二.COPD患者的麻醉合并COPD（或其他呼吸系統(tǒng)疾?。┑牟?/p>

1.病史和體格檢查：病史及診治情況，吸煙史，疾病的誘發(fā)及緩解因素，使用抗生素、支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素情況，對(duì)藥物的反應(yīng)。目前是否咳嗽、咳痰，有無(wú)痰中帶血，有無(wú)呼吸困難，呼吸困難的性質(zhì)及靜息時(shí)是否發(fā)生。體檢時(shí)注意：（1）體型及外貌，肥胖、脊柱側(cè)彎、紫紺；(2)呼吸情況，呼吸頻率、模式，呼氣費(fèi)力提示氣道阻塞，胸壁不對(duì)稱(chēng)提示氣胸、積液、肺實(shí)變；聽(tīng)診表現(xiàn)為呼吸相延長(zhǎng)、呼吸音低、可聞及粗糙濕性羅音，如有小氣道痙攣可聞及高調(diào)哮鳴音；（3）合并肺動(dòng)脈高壓、肺心病、右心功能不全者可有體循環(huán)淤血表現(xiàn)，頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征、下肢凹陷性水腫等。2.實(shí)驗(yàn)室檢查

Hb>160g/L、Hct>60%提示慢性缺氧，WBC反應(yīng)有無(wú)感染；常規(guī)行胸部影像學(xué)、心電圖檢查，必要時(shí)行心臟彩超進(jìn)一步了解心功能；動(dòng)脈血?dú)夥治?，反映機(jī)體通氣情況、酸堿平衡、氧合情況、Hb含量，了解嚴(yán)重程度（一）術(shù)前評(píng)估1.病史和體格檢查：（一）術(shù)前評(píng)估3.術(shù)前肺功能評(píng)估（1）簡(jiǎn)易的肺功能試驗(yàn)：簡(jiǎn)單方便。屏氣試驗(yàn)：正常30s以上，持續(xù)20s以上危險(xiǎn)性相對(duì)小，低于10s提示心肺儲(chǔ)備功能差，常不耐受。測(cè)量胸腔周徑法：深吸氣與深呼氣時(shí)胸腔周徑之差，超過(guò)4cm提示無(wú)嚴(yán)重肺疾患吹火柴試驗(yàn)：15cm遠(yuǎn)吹氣試驗(yàn)：盡力吸氣后，3s內(nèi)全部呼出者基本正常，5s以上者提示阻塞。（2）肺功能測(cè)定尚無(wú)任何一項(xiàng)肺功能指標(biāo)可以完全預(yù)示患者的手術(shù)預(yù)后，需結(jié)合患者一般狀況和臨床癥狀等多方面因素綜合分析。3.術(shù)前肺功能評(píng)估

中度危險(xiǎn)高度危險(xiǎn)FVC

<50%預(yù)計(jì)值

<15ml/kgFEV1

<2L<1LFEV1/FVC<70%預(yù)計(jì)值

<50%預(yù)計(jì)值RV/TLC

>50%預(yù)計(jì)值

—DLco

<50%預(yù)計(jì)值

—MVV<50%預(yù)計(jì)值

缺點(diǎn)：沒(méi)有考慮手術(shù)部位、手術(shù)范圍安全手術(shù)的術(shù)前肺功能要求中度危險(xiǎn)預(yù)測(cè)開(kāi)胸術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項(xiàng)指標(biāo)是術(shù)后預(yù)計(jì)FEV1%

(PPO-FEV1%),要求PPO-FEV1至少大于800ml或大于預(yù)計(jì)值的33%

其計(jì)算公式如下：PPO-FEV1%=術(shù)前FEV1%(1-切除的功能性肺組織所占百分?jǐn)?shù))

其中切除的功能性肺組織所占百分?jǐn)?shù)的估計(jì)方法:

分側(cè)肺功能側(cè)位肺功能同位素掃描術(shù)后預(yù)測(cè)肺功能預(yù)測(cè)開(kāi)胸術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項(xiàng)指標(biāo)是術(shù)后預(yù)計(jì)FEV1%(（二）術(shù)前準(zhǔn)備目的在于改善呼吸功能、提高心肺代償能力、增加病人耐受。1.戒煙6-12周較為理想，至少2周才能減少分泌物和改善通氣，指導(dǎo)進(jìn)行呼吸鍛煉2.解除氣道痙攣并發(fā)氣道痙攣者，未解除前推遲任何擇期手術(shù)。常用（1）β2受體激動(dòng)劑，沙丁胺醇霧化吸入，數(shù)分鐘起效，15-30分鐘最大效應(yīng)，持續(xù)4-5小時(shí)；（2）抗膽堿能藥，異丙托溴銨；（3）茶堿類(lèi)；（4）糖皮質(zhì)激素3.抗感染治療，急性呼吸道感染應(yīng)推遲擇期手術(shù)，大量痰液者應(yīng)于痰液減少2周后再行手術(shù)。慢性呼吸道疾病患者，術(shù)前3天常規(guī)應(yīng)用抗生素。4.祛痰5.麻醉前用藥，阿片及苯二氮卓類(lèi)可抑制呼吸，慎用?？鼓憠A能藥物可解除迷走神經(jīng)反射，減少氣道分泌物，減輕插管反應(yīng)，但會(huì)增加痰液粘稠度，不利于痰液排出，根據(jù)具體情況應(yīng)用。術(shù)前應(yīng)用的支氣管擴(kuò)張藥持續(xù)用至誘導(dǎo)前。（二）術(shù)前準(zhǔn)備目的在于改善呼吸功能、提高心肺代償能力、增加?。ㄈ┞樽矸绞浇Y(jié)合病情、手術(shù)種類(lèi)而定，本著以下原則：（1）對(duì)循環(huán)呼吸干擾小，（2）充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松作用，（3）能抑制術(shù)中不良反射，（4）麻醉蘇醒快，（5）并發(fā)癥少。1.麻醉方式的選擇局麻和神經(jīng)阻滯對(duì)呼吸影響小，保留自主呼吸，能主動(dòng)咳出分泌物，但應(yīng)用局限，只適合短小和四肢手術(shù)。椎管內(nèi)麻醉：效果確實(shí)，鎮(zhèn)痛與肌松效果較好，適合下腹部、下肢手術(shù)。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾較大，平面不容易控制，可能影響到咳嗽及清除分泌物的能力，導(dǎo)致呼吸功能不全甚至衰竭，較少應(yīng)用。硬膜外麻醉平面不宜高于T6水平，否則也可能影響呼吸肌功能，并因阻滯肺交感神經(jīng)叢可能誘發(fā)哮喘。（三）麻醉方式結(jié)合病情、手術(shù)種類(lèi)而定，本著以下原則：（1）對(duì)

全身麻醉：對(duì)于呼吸功能儲(chǔ)備下降的患者，如高齡、體弱、盆腹腔巨大腫瘤、上腹部、開(kāi)胸手術(shù)及時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)雜的手術(shù)宜選擇全麻。氣管內(nèi)插管全麻便于呼吸道管理，可保證術(shù)中充分供氧。缺點(diǎn)：吸入干燥氣體、不利于分泌物排出；吸入麻醉藥抑制纖毛運(yùn)動(dòng)影響排痰；氣管導(dǎo)管對(duì)氣道產(chǎn)生刺激。應(yīng)選擇粗細(xì)合適導(dǎo)管，低壓充氣套囊，盡量避免增加氣道阻力和無(wú)效腔，使用濾過(guò)器和濕化裝置加濕吸入氣體。全身麻醉：對(duì)于呼吸功能儲(chǔ)備下降的患者，如高齡、體弱、盆腹腔2.麻醉藥物的選擇揮發(fā)性麻醉藥：均可引起支氣管擴(kuò)張靜脈麻醉藥：丙泊酚和依托咪酯都可安全用于老年人COPD的誘導(dǎo)。氯胺酮有支氣管平滑肌松弛作用，可用于COPD患者，但可增加肺血管阻力，禁用于肺動(dòng)脈高壓患者。芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼、雷米芬太尼幾乎不引起組胺釋放，雖可引起的軀干肌的強(qiáng)直，但可被肌松藥克服。肌松藥避免應(yīng)用有組胺釋放作用者，泮庫(kù)溴銨、哌庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨等均無(wú)組胺釋放作用，長(zhǎng)效肌松藥可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后通氣量降低。老年人起效和作用時(shí)間都會(huì)延長(zhǎng)，有必要行肌松的檢測(cè)。新斯的明可增加氣道分泌物，誘發(fā)氣道痙攣，盡量避免應(yīng)用。2.麻醉藥物的選擇揮發(fā)性麻醉藥：均可引起支氣管擴(kuò)張（四）麻醉中管理1.加強(qiáng)圍術(shù)期檢測(cè)，尤其是呼吸功能的檢測(cè)，術(shù)中血?dú)夥治觥?.麻醉誘導(dǎo)和維持：誘導(dǎo)平穩(wěn)，避免興奮和嗆咳，深麻醉下氣管插管；吸入維持，無(wú)組胺釋放的肌松藥；結(jié)束后若自主呼吸存在、潮氣量滿(mǎn)意，允許深麻醉下拔管。靜注利多卡因1-2mg/kg可阻斷氣道對(duì)刺激物的反應(yīng)，預(yù)防插拔管時(shí)支氣管痙攣，局部霧化并不比靜注更有效，反而可能因直接刺激氣道而誘發(fā)痙攣；術(shù)前應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑、靜注茶堿類(lèi)藥物或糖皮質(zhì)激素亦有利于預(yù)防。3.維持呼吸道通暢，保證足夠通氣量，防止缺氧和CO2蓄積，但也要避免長(zhǎng)時(shí)間低PaCO2，否則可引起腦血管痙攣和供血不足，且不利于COPD患者自主呼吸的恢復(fù)，延長(zhǎng)帶管時(shí)間。因肺彈性回縮力下降和小氣道阻力增加，COPD患者多有PEEPi，機(jī)械通氣時(shí)可加用PEEP，并延長(zhǎng)呼氣時(shí)間；術(shù)中避免氣道壓過(guò)高。（四）麻醉中管理1.加強(qiáng)圍術(shù)期檢測(cè)，尤其是呼吸功能的檢測(cè)，肺壓力—容量曲線(xiàn)肺壓力—容量曲線(xiàn)

4.維持循環(huán)穩(wěn)定5.椎管內(nèi)麻醉平面控制在T6以下，慎用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，避免呼吸抑制。上胸段硬膜外阻滯可明顯降低呼吸儲(chǔ)備功能，應(yīng)嚴(yán)密觀察，吸氧并備好麻醉機(jī)。血壓下降時(shí)及時(shí)處理，避免循環(huán)障礙進(jìn)一步加重呼吸功能不全的程度。6.術(shù)中術(shù)后徹底清除呼吸道分泌物，吸引切記過(guò)頻，吸痰前應(yīng)加深麻醉、吸高濃度氧，每次吸痰不超過(guò)10s。對(duì)于氣道分泌物多而潮氣量小的危重患者，可行氣管切開(kāi)，以減少解剖無(wú)效腔，便于清理呼吸道及實(shí)施呼吸支持治療。7.維持水電酸堿平衡4.維持循環(huán)穩(wěn)定（五）術(shù)后管理1.維持呼吸道通暢，盡早開(kāi)始霧化吸入，濕化呼吸道，解除水腫和支氣管痙攣。及時(shí)清除呼吸道分泌物，鼓勵(lì)主動(dòng)咳嗽、深呼吸；粘稠無(wú)力咳出者，可通過(guò)纖支鏡清理；咳嗽無(wú)力、呼吸功能不全者，可行氣管插管或切開(kāi)。2.氧療3.術(shù)后鎮(zhèn)痛維護(hù)和恢復(fù)肺功能的必要保證，常采用多種藥物和方法的聯(lián)合應(yīng)用。阿片類(lèi)盡管抑制呼吸，但仍用于鎮(zhèn)痛，注意減量。曲馬多、NSAIDS，靜脈或硬膜外自控鎮(zhèn)痛。

（五）術(shù)后管理1.維持呼吸道通暢，盡早開(kāi)始霧化吸入，濕化呼吸

謝謝謝謝COPD患者的麻醉齊魯醫(yī)院麻醉科陳宏禮COPD患者的麻醉齊魯醫(yī)院麻醉科陳宏禮

主要內(nèi)容COPD簡(jiǎn)介COPD患者的麻醉管理主要內(nèi)容COPD簡(jiǎn)介一.COPD簡(jiǎn)介COPD:慢性阻塞性肺疾病，COPD是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是漸進(jìn)性的，并且伴有肺部對(duì)有毒顆?；驓怏w的異常的炎癥反應(yīng)。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。慢性支氣管炎:除外其他已知原因后，每年咳嗽、咳痰

3個(gè)月以上，并連續(xù)2年者。肺氣腫則指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。而無(wú)氣流受限，則不能診斯為COPD。一.COPD簡(jiǎn)介COPD:慢性阻塞性肺疾病，COPD是以

病理學(xué)改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺的血管系統(tǒng)。病理生理學(xué)改變，包括黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過(guò)度充氣、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓和肺心病以及全身的不良效應(yīng)。

病理學(xué)改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺的血管系統(tǒng)。需說(shuō)明的2個(gè)問(wèn)題1.內(nèi)源性PEEPPEEPi2.呼氣越“用力”越不能呼出，延長(zhǎng)需要呼氣時(shí)間需說(shuō)明的2個(gè)問(wèn)題1.內(nèi)源性PEEPPEEPi

*過(guò)量的分泌物，分泌物的滯留*粘膜的腫脹*支氣管痙攣*肺氣腫*過(guò)量的分泌物，分泌物的滯留

上游段下游段等壓點(diǎn)氣道壓

胸腔壓403020＋30＋3010肺泡內(nèi)壓＝40上游段下游段等壓點(diǎn)氣道壓

胸腔壓50403020＋30＋3020肺泡內(nèi)壓＝50等壓點(diǎn)學(xué)說(shuō)上游段下游段等壓點(diǎn)氣道壓胸腔壓4030COPD伴PEEPi時(shí)加用PEEP的原理PEEP肺泡內(nèi)壓（PEEPi）上游段下游段等壓點(diǎn)氣道壓

胸腔壓403020＋30＋3010肺泡內(nèi)壓＝40COPD伴PEEPi時(shí)加用PEEP的原理PEEP肺泡內(nèi)壓上游臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸悶、合并感染可咳血痰或咯血、全身性癥狀體征：桶狀胸、縮唇呼吸、紫紺、呼吸音低、羅音、右心衰表現(xiàn)出現(xiàn)慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭、肺大泡、氣胸等并發(fā)癥時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸悶、合實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)

肺功能檢查胸部影像學(xué)檢查血?dú)鈾z查其他：血常規(guī)、痰液實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)肺功能檢查診斷COPD的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定。肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。診斷COPD的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)COPD嚴(yán)重程度分級(jí)

0級(jí)：危險(xiǎn)期

Ⅰ級(jí)輕度

Ⅱ級(jí)：中度

Ⅲ級(jí)：重度

肺功能正常；慢性癥狀

FEV1／FVC＜70％

FEV1≥80％預(yù)計(jì)值伴或不伴慢性癥狀

FEV1／FVC＜70％

30％≤FEV1＜80％預(yù)計(jì)值

ⅡA：50％≤FEV1＜80％預(yù)計(jì)值

ⅡB：30％≤FEV1＜50％預(yù)計(jì)值伴或不伴慢性癥狀

FEV1／FVC＜70％

FEV1＜30％預(yù)計(jì)值、FEV1＜50％預(yù)計(jì)值＋呼衰或右心衰臨床征象COPD嚴(yán)重程度分級(jí)

0級(jí)：危險(xiǎn)期治療解除氣道阻塞的可逆部分、治療氣道過(guò)度分泌和咳嗽癥狀、防治感染、減少并發(fā)癥戒煙、減少有害氣體及灰塵吸入藥物治療：支氣管擴(kuò)張劑（β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥及茶堿類(lèi)）、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥、抗生素、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑、中醫(yī)中藥等氧療營(yíng)養(yǎng)支持、康復(fù)治療外科治療:肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)、肺移植術(shù)急性加重期的治療治療解除氣道阻塞的可逆部分、治療氣道過(guò)度分泌和咳嗽癥狀、防治COPD的分級(jí)治療

分級(jí)

推薦治療0級(jí)Ⅰ級(jí)按需使用短效擴(kuò)支劑ⅡA：規(guī)律使用一種或如吸入糖皮質(zhì)激素后征狀和肺功能或多種擴(kuò)支劑有明顯改善，則可吸入糖皮質(zhì)激素康復(fù)治療ⅡB：規(guī)律使用一種或如吸入糖皮質(zhì)激素后征狀和肺功能或多種擴(kuò)支劑有明顯改善，或病情反復(fù)加重者，康復(fù)治療則可吸入糖皮質(zhì)激素Ⅲ級(jí)：重度規(guī)律使用一種或或多種擴(kuò)支劑；如吸入糖皮質(zhì)激素后征狀和肺功能有明顯改善，或病情反復(fù)加重者，則可吸入糖皮質(zhì)激素：并發(fā)癥治療；康復(fù)治療；如有呼衰長(zhǎng)期氧療；考慮外科治療COPD的分級(jí)治療

分級(jí)二.COPD患者的麻醉合并COPD（或其他呼吸系統(tǒng)疾?。┑牟∪藰?gòu)成手術(shù)和麻醉的危險(xiǎn)因素主要有：1.高齡2.肥胖；3.手術(shù)部位和時(shí)間，越靠近膈肌，時(shí)間越長(zhǎng)，并發(fā)癥越多；4.麻醉方式，全麻更易出現(xiàn)各種并發(fā)癥；5.體位、機(jī)械通氣引起的呼吸力學(xué)的改變。二.COPD患者的麻醉合并COPD（或其他呼吸系統(tǒng)疾?。┑牟?/p>

1.病史和體格檢查：病史及診治情況，吸煙史，疾病的誘發(fā)及緩解因素，使用抗生素、支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素情況，對(duì)藥物的反應(yīng)。目前是否咳嗽、咳痰，有無(wú)痰中帶血，有無(wú)呼吸困難，呼吸困難的性質(zhì)及靜息時(shí)是否發(fā)生。體檢時(shí)注意：（1）體型及外貌，肥胖、脊柱側(cè)彎、紫紺；(2)呼吸情況，呼吸頻率、模式，呼氣費(fèi)力提示氣道阻塞，胸壁不對(duì)稱(chēng)提示氣胸、積液、肺實(shí)變；聽(tīng)診表現(xiàn)為呼吸相延長(zhǎng)、呼吸音低、可聞及粗糙濕性羅音，如有小氣道痙攣可聞及高調(diào)哮鳴音；（3）合并肺動(dòng)脈高壓、肺心病、右心功能不全者可有體循環(huán)淤血表現(xiàn)，頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征、下肢凹陷性水腫等。2.實(shí)驗(yàn)室檢查

Hb>160g/L、Hct>60%提示慢性缺氧，WBC反應(yīng)有無(wú)感染；常規(guī)行胸部影像學(xué)、心電圖檢查，必要時(shí)行心臟彩超進(jìn)一步了解心功能；動(dòng)脈血?dú)夥治?，反映機(jī)體通氣情況、酸堿平衡、氧合情況、Hb含量，了解嚴(yán)重程度（一）術(shù)前評(píng)估1.病史和體格檢查：（一）術(shù)前評(píng)估3.術(shù)前肺功能評(píng)估（1）簡(jiǎn)易的肺功能試驗(yàn)：簡(jiǎn)單方便。屏氣試驗(yàn)：正常30s以上，持續(xù)20s以上危險(xiǎn)性相對(duì)小，低于10s提示心肺儲(chǔ)備功能差，常不耐受。測(cè)量胸腔周徑法：深吸氣與深呼氣時(shí)胸腔周徑之差，超過(guò)4cm提示無(wú)嚴(yán)重肺疾患吹火柴試驗(yàn)：15cm遠(yuǎn)吹氣試驗(yàn)：盡力吸氣后，3s內(nèi)全部呼出者基本正常，5s以上者提示阻塞。（2）肺功能測(cè)定尚無(wú)任何一項(xiàng)肺功能指標(biāo)可以完全預(yù)示患者的手術(shù)預(yù)后，需結(jié)合患者一般狀況和臨床癥狀等多方面因素綜合分析。3.術(shù)前肺功能評(píng)估

中度危險(xiǎn)高度危險(xiǎn)FVC

<50%預(yù)計(jì)值

<15ml/kgFEV1

<2L<1LFEV1/FVC<70%預(yù)計(jì)值

<50%預(yù)計(jì)值RV/TLC

>50%預(yù)計(jì)值

—DLco

<50%預(yù)計(jì)值

—MVV<50%預(yù)計(jì)值

缺點(diǎn)：沒(méi)有考慮手術(shù)部位、手術(shù)范圍安全手術(shù)的術(shù)前肺功能要求中度危險(xiǎn)預(yù)測(cè)開(kāi)胸術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項(xiàng)指標(biāo)是術(shù)后預(yù)計(jì)FEV1%

(PPO-FEV1%),要求PPO-FEV1至少大于800ml或大于預(yù)計(jì)值的33%

其計(jì)算公式如下：PPO-FEV1%=術(shù)前FEV1%(1-切除的功能性肺組織所占百分?jǐn)?shù))

其中切除的功能性肺組織所占百分?jǐn)?shù)的估計(jì)方法:

分側(cè)肺功能側(cè)位肺功能同位素掃描術(shù)后預(yù)測(cè)肺功能預(yù)測(cè)開(kāi)胸術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項(xiàng)指標(biāo)是術(shù)后預(yù)計(jì)FEV1%(（二）術(shù)前準(zhǔn)備目的在于改善呼吸功能、提高心肺代償能力、增加病人耐受。1.戒煙6-12周較為理想，至少2周才能減少分泌物和改善通氣，指導(dǎo)進(jìn)行呼吸鍛煉2.解除氣道痙攣并發(fā)氣道痙攣者，未解除前推遲任何擇期手術(shù)。常用（1）β2受體激動(dòng)劑，沙丁胺醇霧化吸入，數(shù)分鐘起效，15-30分鐘最大效應(yīng)，持續(xù)4-5小時(shí)；（2）抗膽堿能藥，異丙托溴銨；（3）茶堿類(lèi)；（4）糖皮質(zhì)激素3.抗感染治療，急性呼吸道感染應(yīng)推遲擇期手術(shù)，大量痰液者應(yīng)于痰液減少2周后再行手術(shù)。慢性呼吸道疾病患者，術(shù)前3天常規(guī)應(yīng)用抗生素。4.祛痰5.麻醉前用藥，阿片及苯二氮卓類(lèi)可抑制呼吸，慎用?？鼓憠A能藥物可解除迷走神經(jīng)反射，減少氣道分泌物，減輕插管反應(yīng)，但會(huì)增加痰液粘稠度，不利于痰液排出，根據(jù)具體情況應(yīng)用。術(shù)前應(yīng)用的支氣管擴(kuò)張藥持續(xù)用至誘導(dǎo)前。（二）術(shù)前準(zhǔn)備目的在于改善呼吸功能、提高心肺代償能力、增加?。ㄈ┞樽矸绞浇Y(jié)合病情、手術(shù)種類(lèi)而定，本著以下原則：（1）對(duì)循環(huán)呼吸干擾小，（2）充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松作用，（3）能抑制術(shù)中不良反射，（4）麻醉蘇醒快，（5）并發(fā)癥少。1.麻醉方式的選擇局麻和神經(jīng)阻滯對(duì)呼吸影響小，保留自主呼吸，能主動(dòng)咳出分泌物，但應(yīng)用局限，只適合短小和四肢手術(shù)。椎管內(nèi)麻醉：效果確實(shí)，鎮(zhèn)痛與肌松效果較好，適合下腹部、下肢手術(shù)。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾較大，平面不容易控制，可能影響到咳嗽及清除分泌物的能力，導(dǎo)致呼吸功能不全甚至衰竭，較少應(yīng)用。硬膜外麻醉平面不宜高于T6水平，否則也可能影響呼吸肌功能，并因阻滯肺交感神經(jīng)叢可能誘發(fā)哮喘。（三）麻醉方式結(jié)合病情、手術(shù)種類(lèi)而定，本著以下原則：（1）對(duì)

全身麻醉：對(duì)于呼吸功能儲(chǔ)備下降的患者，如高齡、體弱、盆腹腔巨大腫瘤、上腹部、開(kāi)胸手術(shù)及時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)雜的手術(shù)宜選擇全麻。氣管內(nèi)插管全麻便于呼吸道管理，可保證術(shù)中充分供氧。缺點(diǎn)：吸入干燥氣體、不利于分泌物排出；吸入麻醉藥抑制纖毛運(yùn)動(dòng)影響排痰；氣管導(dǎo)管對(duì)氣道產(chǎn)生刺激。應(yīng)選擇粗細(xì)合適導(dǎo)管，低壓充氣套囊，盡量避免增加氣道阻力和無(wú)效腔，使用濾過(guò)器和濕化裝置加濕吸入氣體。全身麻醉：對(duì)于呼吸功能儲(chǔ)備下降的患者，如高齡、體弱、盆腹腔2.麻醉藥物的選擇揮發(fā)性麻醉藥：均可引起支氣管擴(kuò)張靜脈麻醉藥：丙泊酚和依托咪酯都可安全用于老年人COPD