咳嗽變異性哮喘診斷和治療衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院呼吸內(nèi)科林江濤咳嗽變異性哮喘診斷和治療衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院呼吸內(nèi)科1主要內(nèi)容概述臨床特征發(fā)病機(jī)制氣道炎癥證據(jù)病理改變?cè)\斷治療預(yù)后和轉(zhuǎn)歸主要內(nèi)容概述2

概述1970年Stanescu和Teculescu首次報(bào)道了以咳嗽為主訴的哮喘1979年Corrao等報(bào)告了6例以慢性咳嗽為惟一表現(xiàn)的患者,基礎(chǔ)肺通氣功能正常,乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)（+），支氣管舒張劑治療后咳嗽消失，稱之為“avariantformofasthma”CVA是慢性咳嗽最常見的病因之一，約占慢性咳嗽的20%-25%，在兒童慢性咳嗽病因中占第一位1.

StanescuDC,TeculescuRespiration,1970;27:377.2.CorraoWM,BramanSS,IrwinRS.NEnglJMed;1979,300:633-637

3FujimuraM,etal.Respirology,2005;10:201-207.ACCVASBSBAGER01020304050患者數(shù)可能確定可能+確定雙病因其它未知日本FujimuraM,etal.Respirology,4馬洪明,等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;26:675-678.％廣州呼吸疾病研究所n=86馬洪明,等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;26:675-65病因例次%CVA4133.3UACS3024.4GERC2520.3ACEI75.7EB64.9AC43.3ILD21.6左心功能不全10.8支氣管擴(kuò)張癥10.8病因不明64.9*慢性咳嗽定義為>8周劉國(guó)梁，林江濤.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）慢性咳嗽病因頻率分布（123例次）病因例次%CVA4133.3UACS3024.4GERC256主要內(nèi)容概述臨床特征發(fā)病機(jī)制氣道炎癥證據(jù)病理改變?cè)\斷治療預(yù)后和轉(zhuǎn)歸主要內(nèi)容概述7咳嗽通常是首要的主訴癥狀具有晝夜節(jié)律性，常發(fā)生于夜間或凌晨部分患者具有特應(yīng)質(zhì)(如變應(yīng)性鼻炎）部分患者具有季節(jié)性咳嗽通常是首要的主訴癥狀8CVA的重要特征：夜間咳嗽不同咳嗽病因的夜間咳嗽發(fā)生率CVA的重要特征：夜間咳嗽不同咳嗽病因的夜間咳嗽發(fā)生率9主要內(nèi)容概述臨床特征發(fā)病機(jī)制氣道炎癥證據(jù)病理改變?cè)\斷治療預(yù)后和轉(zhuǎn)歸主要內(nèi)容概述10發(fā)病機(jī)制炎癥假說閾值假說

發(fā)病機(jī)制11為何CVA患者不發(fā)生典型的喘息癥狀,

而主要以咳嗽癥狀為主？氣道縮窄程度：當(dāng)氣流流經(jīng)狹窄的氣道，氣流振動(dòng)所發(fā)出聲音稱為喘鳴。當(dāng)氣道縮窄程度尚未達(dá)到引起氣流振動(dòng)的時(shí)候，出現(xiàn)的癥狀主要是咳嗽病變部位：CVA主要是大氣道改變，由于大氣道咳嗽受體豐富，所以表現(xiàn)以咳嗽癥狀為主。而典型的哮喘炎癥部位除大氣道外還包括周圍氣道，所以除產(chǎn)生咳嗽癥狀外，還出現(xiàn)喘息及呼吸困難癥狀咳嗽閾值CVA患者的慢性非特異氣道炎癥主要存在于大氣道。氣道粘膜表面損傷，迷走神經(jīng)末梢感受器暴露并易被激惹，導(dǎo)致氣道上皮下咳嗽受體閾值降低由于氣道高反應(yīng)性程度較輕的緣故，導(dǎo)致喘息閾值增高，受到外界刺激后容易出現(xiàn)咳嗽癥狀而不是喘息癥狀為何CVA患者不發(fā)生典型的喘息癥狀,

而主要以咳嗽癥狀為主？120.11.0101001000乙酰甲膽堿（mg/ml)AHR氣道阻力CACVA正常人喘息發(fā)作閾值激發(fā)試驗(yàn)（＋）氣道反應(yīng)性曲線0.11.0101001000乙酰甲膽堿（mg/ml)AHR13CVA的氣道反應(yīng)性和咳嗽敏感性NakajimaT,etal.AllergolInt,2006;55:149-155CVA的氣道反應(yīng)性和咳嗽敏感性NakajimaT,e14NakajimaT,etal.AllergolInt,2006;55:149-155

CVA的氣道反應(yīng)性和咳嗽敏感性NakajimaT,etal.AllergolInt15主要內(nèi)容概述臨床特征發(fā)病機(jī)制氣道炎癥證據(jù)病理改變?cè)\斷治療預(yù)后和轉(zhuǎn)歸主要內(nèi)容概述16典型哮喘和CVA患者具有共同的氣道炎癥改變炎癥細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞結(jié)構(gòu)細(xì)胞氣道上皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞氣道內(nèi)皮細(xì)胞纖維母細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞氣道神經(jīng)細(xì)胞炎癥介質(zhì)趨化因子半胱氨酰白三烯細(xì)胞因子組胺一氧化氮前列腺素效應(yīng)支氣管痙攣血漿滲出粘液分泌氣道反應(yīng)性增高氣道重塑GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention，2006典型哮喘和CVA患者具有共同的氣道炎癥改變炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)17氣道嗜酸粒細(xì)胞數(shù)目增加

p=0.0021NiimiA,etal.EurRespirJ,1998;11:1064–106900.900.20.40.60.81.01.2正常人群CVA痰中嗜酸粒細(xì)胞(%)氣道嗜酸粒細(xì)胞數(shù)目增加p=0.0021Niimi18誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞和ECP水平比較YooY,etal.Allergy,2004:59:1055–1062誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞和ECP水平比較YooY,etal.19痰中白三烯水平顯著升高BrightlingCE,etal.AmJRespirCritCareMed,2000;162:878–882白三烯濃度(ng/ml)

p＜0.055.8611.1024681012正常人CVA痰中白三烯水平顯著升高BrightlingCE,et20咳嗽變異型哮喘的氣道嗜酸細(xì)胞性炎癥Niimi,etA,etal.EurRespirJ,

1998;11:1064–1069咳嗽變異型哮喘的氣道嗜酸細(xì)胞性炎癥Niimi,etA,et21Niimi,etA,etal.EurRespirJ,1998;11:1064–1069咳嗽變異型哮喘的氣道嗜酸細(xì)胞性炎癥Niimi,etA,etal.EurRespirJ22嚴(yán)重程度評(píng)分與血清嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白以及組織嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)有明顯的相關(guān)性NiimiA，etal.EurRespirJ,1998;11:1064嚴(yán)重程度評(píng)分與血清嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白以及組織嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)有明23DeDiegolA,etal.Allergy,2005:60:1407–1411誘導(dǎo)痰中IL-8,IL-5和TNF-a水平DeDiegolA,etal.Allergy,224氣道反應(yīng)性與誘導(dǎo)痰中IL-8,IL-5

和TNF-a的水平明顯相關(guān)RelationshipbetweenPC20histamineandvaluesofIL-5(A),IL-8(B),andTNF-a(C)ininducedsputumofpatientswithcough-variantasthma(●)andclassicasthma(▲).DeDiegolA,etal.Allergy,2005:60:1407–1411氣道反應(yīng)性與誘導(dǎo)痰中IL-8,IL-5

和TNF-a的水平25

誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞和呼出氣NO水平BirringSS,AmJRespirCritiCareMed,2004;169:15－19誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞和呼出氣NO水平BirringSS,26BirringSS,AmJRespirCritiCareMed,2004;169:15－19誘導(dǎo)痰中的炎癥介質(zhì)水平BirringSS,AmJRespirCriti27主要內(nèi)容概述臨床特征發(fā)病機(jī)制氣道炎癥證據(jù)病理改變?cè)\斷治療預(yù)后和轉(zhuǎn)歸主要內(nèi)容概述28MatsumotoH,etal.Chest,2007;131:1042–1049MatsumotoH,etal.Chest,2029咳嗽變異型哮喘的氣道壁增厚MatsumotoH,etal.Chest,2007,131:1042–1049咳嗽變異型哮喘的氣道壁增厚MatsumotoH,eta30NiimiA,etal.Lancet,2000;356:564–565咳嗽變異型哮喘的氣道壁增厚NiimiA,etal.Lancet,2000;331主要內(nèi)容概述臨床特征發(fā)病機(jī)制氣道炎癥證據(jù)病理改變?cè)\斷治療預(yù)后和轉(zhuǎn)歸主要內(nèi)容概述32日本(JRS)指南診斷-1咳嗽持續(xù)8周以上,不伴喘鳴和呼吸困難既往無喘息、呼吸困難等癥狀近8周內(nèi)無急性上呼吸道感染病史氣道反應(yīng)性增高支氣管舒張劑治療有效咳嗽敏感性正常胸部X線檢查無異常Respirology,2006;11(suppl4):s135-186日本(JRS)指南診斷-1咳嗽持續(xù)8周以上,不伴喘鳴和呼吸33日本(JRS)指南診斷-2咳嗽持續(xù)8周以上,不伴喘息和呼吸困難聽診無喘鳴音和干羅音支氣管舒張劑治療有效Respirology,2006;11(suppl4):s135-186日本(JRS)指南診斷-2咳嗽持續(xù)8周以上,不伴喘息和呼吸34歐洲(ERS)指南

無具體標(biāo)準(zhǔn)氣道反應(yīng)性增高不一定就是CVA只有經(jīng)過抗哮喘治療后咳嗽緩解才能診斷CVAThediagnosisandManagementofchroniccough.EurEespirJ,2004;24:481-492歐洲(ERS)指南無具體標(biāo)準(zhǔn)Thediagnosis35美國(guó)(ACCP)指南2006無具體標(biāo)準(zhǔn)氣道反應(yīng)性增高不一定就是CVA只有經(jīng)過特異性治療后咳嗽緩解才能診斷CVA支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性基本上可以排除哮喘？Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s~292s美國(guó)(ACCP)指南2006無具體標(biāo)準(zhǔn)Diagnosis36對(duì)可疑有CVA，但根據(jù)臨床表現(xiàn)和普通肺功能檢查尚不能確診的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，且必須在使用支氣管舒張劑后咳嗽緩解的前提下才能確立診斷支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷CVA的關(guān)鍵指標(biāo)，單純依賴臨床表現(xiàn)來診斷CVA的特異性和敏感性只有60％－80％Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s~292s對(duì)可疑有CVA，但根據(jù)臨床表現(xiàn)和普通肺功能檢查尚不能確診的患37兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)

2008持續(xù)咳嗽>4周常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重臨床上無感染征象或經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無效支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽(yáng)性家族史。過敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷除外其他疾病引起的慢性咳嗽中華兒科雜志，2008;（2）兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)2008持續(xù)咳嗽>4周中38中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組2005慢性咳嗽、陣咳，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯給予組織胺受體拮抗劑、支氣管舒張藥物、糖皮質(zhì)激素口服或吸入治療，治療后咳嗽顯著緩解支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，或最大呼氣流速（PEF）日變異率≥20％排除其他原因誘發(fā)的慢性咳嗽中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(草案).中華結(jié)核和呼吸雜志,2005;11：738－742.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組2005中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮39中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組2009慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或PEF變異率≥20％支氣管舒張劑治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組2009慢性咳嗽，常伴有夜間刺激40咳嗽變異型哮喘和嗜酸粒細(xì)胞支氣管炎的鑒別PavordID.PulmonaryPharmacology&Therapeutics,

2004;17:399–402咳嗽變異型哮喘和嗜酸粒細(xì)胞支氣管炎的鑒別PavordID.41CA,CVA,EB,AC的鑒別PavordID.PulmonaryPharmacology&Therapeutics,2004,;17:399–402CA,CVA,EB,AC的鑒別PavordID.Pulm42EosinophiliaCoughwheezeBHREosinophiliaCoughBHREosinophiliaCoughEBCVAClassicAsthmaComparisonofeosinophilicbronchitis,cough-variantasthmaandclassicasthmaCoughACEosinophiliaCoughwheezeBHREosi43主要內(nèi)容概述臨床特征發(fā)病機(jī)制氣道炎癥證據(jù)病理改變?cè)\斷治療預(yù)后和轉(zhuǎn)歸主要內(nèi)容概述44治療原則

CVA的治療原則與典型哮喘相同CVA與哮喘均存在氣道的慢性炎癥及氣道高反應(yīng)性的病理和病理生理學(xué)特征治療原則CVA與哮喘均存在氣道的慢性炎癥45中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組2009大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加2激動(dòng)劑（支氣管舒張劑）即可，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療治療時(shí)間不少于6～8周

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組2009大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮46由于近30％CVA患者可能在數(shù)年內(nèi)發(fā)展成為典型支氣管哮喘，故對(duì)CVA的早期診斷、早期治療尤為重要Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s~292s由于近30％CVA患者可能在數(shù)年內(nèi)發(fā)展成為典型支氣管哮喘，故47ACCP建議

如果慢性咳嗽患者存在可逆性氣流受限，應(yīng)給以經(jīng)驗(yàn)性的抗哮喘治療一旦確診應(yīng)盡早進(jìn)行正規(guī)的抗哮喘治療，即吸入支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素（A類證據(jù)）Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s~292sACCP建議

如果慢性咳嗽患者存在可逆性氣流受限，應(yīng)給以經(jīng)驗(yàn)48

49糖皮質(zhì)激素以吸入給藥為主，吸入激素可有效抑制氣道內(nèi)炎性細(xì)胞數(shù)量及其活性早期應(yīng)用吸入激素可能會(huì)延緩CVA向典型哮喘發(fā)展吸入激素維持至少3～6個(gè)月ACCP建議對(duì)于吸入激素?zé)o效者應(yīng)盡早進(jìn)行氣道炎癥的評(píng)估，如果證實(shí)氣道持續(xù)性嗜酸性粒細(xì)胞增多則應(yīng)進(jìn)行更積極的抗炎治療（B類證據(jù)）對(duì)于病情嚴(yán)重的CVA患者可考慮予以1-2周的短期全身激素治療，此后改為吸入激素治療（B類證據(jù)）Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s~292s.糖皮質(zhì)激素Diagnosisandmanagement50FujimuraM,etal.Cough,2005;1:5FujimuraM,etal.Cough,2005;51FujimuraM,etal.Cough,2005;1:5

吸入激素治療氣道反應(yīng)性的變化FujimuraM,etal.Cough,2005;52β2受體激動(dòng)劑適用于各種程度CVA患者β2受體激動(dòng)劑可以作為輕度CVA的一線用藥長(zhǎng)期、大量使用β2受體激動(dòng)劑可使β2受體數(shù)量減少或敏感性降低，建議按需短期使用β2受體激動(dòng)劑適用于各種程度CVA患者53白三烯調(diào)節(jié)劑新型控制氣道炎癥藥物，對(duì)于吸入支氣管舒張劑難以緩解的CVA患者該藥可與類固醇交替治療即有一定的抗炎作用，又有抑制氣道重塑的作用，能夠改善肺功能、有效降低氣道高反應(yīng)性ACCP建議：對(duì)于吸入糖皮質(zhì)激素及支氣管舒張劑效果不佳者，在排除了存在并發(fā)癥及其他疾病的前提下，可在治療升級(jí)前加用該類藥物（B類證據(jù)）Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s~292s白三烯調(diào)節(jié)劑新型控制氣道炎癥藥物，對(duì)于吸入支氣管舒張劑難以緩54主要內(nèi)容概述臨床特征發(fā)病機(jī)制氣道炎癥證據(jù)病理改變?cè)\斷治療預(yù)后和轉(zhuǎn)歸主要內(nèi)容概述55多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CVA是支氣管哮喘的前驅(qū)癥狀近30％CVA患者會(huì)在數(shù)年內(nèi)發(fā)展為CA多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CVA是支氣管哮喘的前驅(qū)癥狀56CVA發(fā)展為CA的危險(xiǎn)因素尚不清楚

氣道反應(yīng)性可能是CVA發(fā)展至CA最重要的預(yù)測(cè)因子Nakajima等通過5年臨床觀察認(rèn)為：咳嗽持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，CVA發(fā)展為CA的可能性就越大FujimuraM,etal..Asthma,2005;42:107-111.Nakajimaetal.Respiration,2005;72:606-611.CVA發(fā)展為CA的危險(xiǎn)因素尚不清楚

氣道反應(yīng)性可能是CVA發(fā)57CVA可以發(fā)展成為典型的哮喘FujimuraM,etal.Cough,2005;1:5

CVA可以發(fā)展成為典型的哮喘FujimuraM,eta58CVA可以發(fā)展成為典型的哮喘FujimuraM,etal.Cough,2005;1:5CVA可以發(fā)展成為典型的哮喘FujimuraM,eta59歡迎登陸

歡迎登陸60咳嗽變異性哮喘診斷和治療衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院呼吸內(nèi)科林江濤咳嗽變異性哮喘診斷和治療衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院呼吸內(nèi)科61主要內(nèi)容概述臨床特征發(fā)病機(jī)制氣道炎癥證據(jù)病理改變?cè)\斷治療預(yù)后和轉(zhuǎn)歸主要內(nèi)容概述62

概述1970年Stanescu和Teculescu首次報(bào)道了以咳嗽為主訴的哮喘1979年Corrao等報(bào)告了6例以慢性咳嗽為惟一表現(xiàn)的患者,基礎(chǔ)肺通氣功能正常,乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)（+），支氣管舒張劑治療后咳嗽消失，稱之為“avariantformofasthma”CVA是慢性咳嗽最常見的病因之一，約占慢性咳嗽的20%-25%，在兒童慢性咳嗽病因中占第一位1.

StanescuDC,TeculescuRespiration,1970;27:377.2.CorraoWM,BramanSS,IrwinRS.NEnglJMed;1979,300:633-637

63FujimuraM,etal.Respirology,2005;10:201-207.ACCVASBSBAGER01020304050患者數(shù)可能確定可能+確定雙病因其它未知日本FujimuraM,etal.Respirology,64馬洪明,等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;26:675-678.％廣州呼吸疾病研究所n=86馬洪明,等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;26:675-665病因例次%CVA4133.3UACS3024.4GERC2520.3ACEI75.7EB64.9AC43.3ILD21.6左心功能不全10.8支氣管擴(kuò)張癥10.8病因不明64.9*慢性咳嗽定義為>8周劉國(guó)梁，林江濤.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）慢性咳嗽病因頻率分布（123例次）病因例次%CVA4133.3UACS3024.4GERC2566主要內(nèi)容概述臨床特征發(fā)病機(jī)制氣道炎癥證據(jù)病理改變?cè)\斷治療預(yù)后和轉(zhuǎn)歸主要內(nèi)容概述67咳嗽通常是首要的主訴癥狀具有晝夜節(jié)律性，常發(fā)生于夜間或凌晨部分患者具有特應(yīng)質(zhì)(如變應(yīng)性鼻炎）部分患者具有季節(jié)性咳嗽通常是首要的主訴癥狀68CVA的重要特征：夜間咳嗽不同咳嗽病因的夜間咳嗽發(fā)生率CVA的重要特征：夜間咳嗽不同咳嗽病因的夜間咳嗽發(fā)生率69主要內(nèi)容概述臨床特征發(fā)病機(jī)制氣道炎癥證據(jù)病理改變?cè)\斷治療預(yù)后和轉(zhuǎn)歸主要內(nèi)容概述70發(fā)病機(jī)制炎癥假說閾值假說

發(fā)病機(jī)制71為何CVA患者不發(fā)生典型的喘息癥狀,

而主要以咳嗽癥狀為主？氣道縮窄程度：當(dāng)氣流流經(jīng)狹窄的氣道，氣流振動(dòng)所發(fā)出聲音稱為喘鳴。當(dāng)氣道縮窄程度尚未達(dá)到引起氣流振動(dòng)的時(shí)候，出現(xiàn)的癥狀主要是咳嗽病變部位：CVA主要是大氣道改變，由于大氣道咳嗽受體豐富，所以表現(xiàn)以咳嗽癥狀為主。而典型的哮喘炎癥部位除大氣道外還包括周圍氣道，所以除產(chǎn)生咳嗽癥狀外，還出現(xiàn)喘息及呼吸困難癥狀咳嗽閾值CVA患者的慢性非特異氣道炎癥主要存在于大氣道。氣道粘膜表面損傷，迷走神經(jīng)末梢感受器暴露并易被激惹，導(dǎo)致氣道上皮下咳嗽受體閾值降低由于氣道高反應(yīng)性程度較輕的緣故，導(dǎo)致喘息閾值增高，受到外界刺激后容易出現(xiàn)咳嗽癥狀而不是喘息癥狀為何CVA患者不發(fā)生典型的喘息癥狀,

而主要以咳嗽癥狀為主？720.11.0101001000乙酰甲膽堿（mg/ml)AHR氣道阻力CACVA正常人喘息發(fā)作閾值激發(fā)試驗(yàn)（＋）氣道反應(yīng)性曲線0.11.0101001000乙酰甲膽堿（mg/ml)AHR73CVA的氣道反應(yīng)性和咳嗽敏感性NakajimaT,etal.AllergolInt,2006;55:149-155CVA的氣道反應(yīng)性和咳嗽敏感性NakajimaT,e74NakajimaT,etal.AllergolInt,2006;55:149-155

CVA的氣道反應(yīng)性和咳嗽敏感性NakajimaT,etal.AllergolInt75主要內(nèi)容概述臨床特征發(fā)病機(jī)制氣道炎癥證據(jù)病理改變?cè)\斷治療預(yù)后和轉(zhuǎn)歸主要內(nèi)容概述76典型哮喘和CVA患者具有共同的氣道炎癥改變炎癥細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞結(jié)構(gòu)細(xì)胞氣道上皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞氣道內(nèi)皮細(xì)胞纖維母細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞氣道神經(jīng)細(xì)胞炎癥介質(zhì)趨化因子半胱氨酰白三烯細(xì)胞因子組胺一氧化氮前列腺素效應(yīng)支氣管痙攣血漿滲出粘液分泌氣道反應(yīng)性增高氣道重塑GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention，2006典型哮喘和CVA患者具有共同的氣道炎癥改變炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)77氣道嗜酸粒細(xì)胞數(shù)目增加

p=0.0021NiimiA,etal.EurRespirJ,1998;11:1064–106900.900.20.40.60.81.01.2正常人群CVA痰中嗜酸粒細(xì)胞(%)氣道嗜酸粒細(xì)胞數(shù)目增加p=0.0021Niimi78誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞和ECP水平比較YooY,etal.Allergy,2004:59:1055–1062誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞和ECP水平比較YooY,etal.79痰中白三烯水平顯著升高BrightlingCE,etal.AmJRespirCritCareMed,2000;162:878–882白三烯濃度(ng/ml)

p＜0.055.8611.1024681012正常人CVA痰中白三烯水平顯著升高BrightlingCE,et80咳嗽變異型哮喘的氣道嗜酸細(xì)胞性炎癥Niimi,etA,etal.EurRespirJ,

1998;11:1064–1069咳嗽變異型哮喘的氣道嗜酸細(xì)胞性炎癥Niimi,etA,et81Niimi,etA,etal.EurRespirJ,1998;11:1064–1069咳嗽變異型哮喘的氣道嗜酸細(xì)胞性炎癥Niimi,etA,etal.EurRespirJ82嚴(yán)重程度評(píng)分與血清嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白以及組織嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)有明顯的相關(guān)性NiimiA，etal.EurRespirJ,1998;11:1064嚴(yán)重程度評(píng)分與血清嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白以及組織嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)有明83DeDiegolA,etal.Allergy,2005:60:1407–1411誘導(dǎo)痰中IL-8,IL-5和TNF-a水平DeDiegolA,etal.Allergy,284氣道反應(yīng)性與誘導(dǎo)痰中IL-8,IL-5

和TNF-a的水平明顯相關(guān)RelationshipbetweenPC20histamineandvaluesofIL-5(A),IL-8(B),andTNF-a(C)ininducedsputumofpatientswithcough-variantasthma(●)andclassicasthma(▲).DeDiegolA,etal.Allergy,2005:60:1407–1411氣道反應(yīng)性與誘導(dǎo)痰中IL-8,IL-5

和TNF-a的水平85

誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞和呼出氣NO水平BirringSS,AmJRespirCritiCareMed,2004;169:15－19誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞和呼出氣NO水平BirringSS,86BirringSS,AmJRespirCritiCareMed,2004;169:15－19誘導(dǎo)痰中的炎癥介質(zhì)水平BirringSS,AmJRespirCriti87主要內(nèi)容概述臨床特征發(fā)病機(jī)制氣道炎癥證據(jù)病理改變?cè)\斷治療預(yù)后和轉(zhuǎn)歸主要內(nèi)容概述88MatsumotoH,etal.Chest,2007;131:1042–1049MatsumotoH,etal.Chest,2089咳嗽變異型哮喘的氣道壁增厚MatsumotoH,etal.Chest,2007,131:1042–1049咳嗽變異型哮喘的氣道壁增厚MatsumotoH,eta90NiimiA,etal.Lancet,2000;356:564–565咳嗽變異型哮喘的氣道壁增厚NiimiA,etal.Lancet,2000;391主要內(nèi)容概述臨床特征發(fā)病機(jī)制氣道炎癥證據(jù)病理改變?cè)\斷治療預(yù)后和轉(zhuǎn)歸主要內(nèi)容概述92日本(JRS)指南診斷-1咳嗽持續(xù)8周以上,不伴喘鳴和呼吸困難既往無喘息、呼吸困難等癥狀近8周內(nèi)無急性上呼吸道感染病史氣道反應(yīng)性增高支氣管舒張劑治療有效咳嗽敏感性正常胸部X線檢查無異常Respirology,2006;11(suppl4):s135-186日本(JRS)指南診斷-1咳嗽持續(xù)8周以上,不伴喘鳴和呼吸93日本(JRS)指南診斷-2咳嗽持續(xù)8周以上,不伴喘息和呼吸困難聽診無喘鳴音和干羅音支氣管舒張劑治療有效Respirology,2006;11(suppl4):s135-186日本(JRS)指南診斷-2咳嗽持續(xù)8周以上,不伴喘息和呼吸94歐洲(ERS)指南

無具體標(biāo)準(zhǔn)氣道反應(yīng)性增高不一定就是CVA只有經(jīng)過抗哮喘治療后咳嗽緩解才能診斷CVAThediagnosisandManagementofchroniccough.EurEespirJ,2004;24:481-492歐洲(ERS)指南無具體標(biāo)準(zhǔn)Thediagnosis95美國(guó)(ACCP)指南2006無具體標(biāo)準(zhǔn)氣道反應(yīng)性增高不一定就是CVA只有經(jīng)過特異性治療后咳嗽緩解才能診斷CVA支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性基本上可以排除哮喘？Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s~292s美國(guó)(ACCP)指南2006無具體標(biāo)準(zhǔn)Diagnosis96對(duì)可疑有CVA，但根據(jù)臨床表現(xiàn)和普通肺功能檢查尚不能確診的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，且必須在使用支氣管舒張劑后咳嗽緩解的前提下才能確立診斷支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷CVA的關(guān)鍵指標(biāo)，單純依賴臨床表現(xiàn)來診斷CVA的特異性和敏感性只有60％－80％Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s~292s對(duì)可疑有CVA，但根據(jù)臨床表現(xiàn)和普通肺功能檢查尚不能確診的患97兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)

2008持續(xù)咳嗽>4周常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重臨床上無感染征象或經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無效支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽(yáng)性家族史。過敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷除外其他疾病引起的慢性咳嗽中華兒科雜志，2008;（2）兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)2008持續(xù)咳嗽>4周中98中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組2005慢性咳嗽、陣咳，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯給予組織胺受體拮抗劑、支氣管舒張藥物、糖皮質(zhì)激素口服或吸入治療，治療后咳嗽顯著緩解支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，或最大呼氣流速（PEF）日變異率≥20％排除其他原因誘發(fā)的慢性咳嗽中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(草案).中華結(jié)核和呼吸雜志,2005;11：738－742.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組2005中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮99中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組2009慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或PEF變異率≥20％支氣管舒張劑治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組2009慢性咳嗽，常伴有夜間刺激100咳嗽變異型哮喘和嗜酸粒細(xì)胞支氣管炎的鑒別PavordID.PulmonaryPharmacology&Therapeutics,

2004;17:399–402咳嗽變異型哮喘和嗜酸粒細(xì)胞支氣管炎的鑒別PavordID.101CA,CVA,EB,AC的鑒別PavordID.PulmonaryPharmacology&Therapeutics,2004,;17:399–402CA,CVA,EB,AC的鑒別PavordID.Pulm102EosinophiliaCoughwheezeBHREosinophiliaCoughBHREosinophiliaCoughEBCVAClassicAsthmaComparisonofeosinophilicbronchitis,cough-variantasthmaandclassicasthmaCoughACEosinophiliaCoughwheezeBHREosi103主要內(nèi)容概述臨床特征發(fā)病機(jī)制氣道炎癥證據(jù)病理改變?cè)\斷治療預(yù)后和轉(zhuǎn)歸主要內(nèi)容概述104治療原則

CVA的治療原則與典型哮喘相同CVA與哮喘均存在氣道的慢性炎癥及氣道高反應(yīng)性的病理和病理生理學(xué)特征治療原則CVA與哮喘均存在氣道的慢性炎癥105中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組2009大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加2激動(dòng)劑（支氣管舒張劑）即可，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療治療時(shí)間不少于6～8周

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組2009大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮106由于近30％CVA患者可能在數(shù)年內(nèi)發(fā)展成為典型支氣管哮喘，故對(duì)CVA的早期診斷、早期治療尤為重要Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s~292s由于近30％CVA患者可能在數(shù)年內(nèi)發(fā)展成為典型支氣管哮喘，故107ACCP建議

如果慢性咳嗽患者存在可逆性氣流受限，應(yīng)給以經(jīng)驗(yàn)性的抗哮喘治療一旦確診應(yīng)盡早進(jìn)