急性腎損傷

(AKI-P518)急性腎損傷

(AKI-P518)主要內(nèi)容概述病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后和預(yù)防主要內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)主要內(nèi)容概述病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后和預(yù)防主要內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)概述AKI是指多種原因引起的腎功能快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。概述主要內(nèi)容概述病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后和預(yù)防主要內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)分類(lèi)及發(fā)病機(jī)制一、腎前性ARF二、腎性ARF三、腎后性ARF分類(lèi)及發(fā)病機(jī)制一、腎前性ARF一、腎前性AKI原因：有效血容量不足：脫水、大出血等；心輸出量減少：充血性心力衰竭；全身血管擴(kuò)張：休克、使用擴(kuò)血管藥物等；腎血管因素：腎血管狹窄、腎動(dòng)脈收縮等。發(fā)病機(jī)制：早期腎臟的自我調(diào)節(jié)機(jī)制（60-180mmHg）后期GFR（6h內(nèi)無(wú)腎實(shí)質(zhì)損傷）一、腎前性AKI二、腎后性AKI原因:

雙側(cè)尿路梗阻或孤立腎患者尿路梗阻。發(fā)病機(jī)制：尿路反向壓力腎小囊內(nèi)壓升高GFR梗阻長(zhǎng)期不解除，易致腎實(shí)質(zhì)損傷，引起梗阻性腎病二、腎后性AKI三、腎性AKI原因：腎實(shí)質(zhì)損傷，包括腎小管、腎小球、腎間質(zhì)等。

急性腎小管壞死（ATN）——最常見(jiàn)類(lèi)型，占75－80%發(fā)病機(jī)制：

缺血中毒腎小管上皮細(xì)胞壞死、脫落+TH蛋白上皮細(xì)胞管型腎小管堵塞管腔內(nèi)壓力囊內(nèi)壓GFR三、腎性AKI腎小管上皮細(xì)胞壞死、脫落上皮細(xì)胞管型腎小（一）腎缺血：為ATN常見(jiàn)原因

休克：嚴(yán)重創(chuàng)傷如戰(zhàn)傷、擠壓傷、燒傷；外科大手術(shù)；產(chǎn)后并發(fā)癥如感染、大出血；嚴(yán)重感染；循環(huán)功能衰竭。細(xì)胞外液容量下降：嚴(yán)重失液（嘔吐、腹瀉、饑渴）（二）腎毒性物質(zhì)抗生素如氨基糖苷類(lèi)（70%）、兩性霉素B等，造影劑、重金屬、化遼藥物、血紅蛋白、肌紅蛋白等（一）腎缺血：為ATN常見(jiàn)原因主要內(nèi)容概述病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后和預(yù)防主要內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)病理肉眼觀：腎臟腫大、蒼白，切面皮質(zhì)蒼白、髓質(zhì)暗紅。光鏡觀察：小管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落，管腔內(nèi)管型。腎毒性和輕度腎缺血引起的基底膜相對(duì)完整（上皮細(xì)胞可再生，腎功能恢復(fù)）。嚴(yán)重腎缺血

基底膜可有斷裂（上皮細(xì)胞不可再生，永久性腎損傷）病理肉眼觀：腎臟腫大、蒼白，切面皮質(zhì)蒼白、髓質(zhì)暗紅。腎增大而質(zhì)軟，剖面見(jiàn)髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色。肉眼觀腎增大而質(zhì)軟，剖面見(jiàn)髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白光鏡觀察腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞。光鏡觀察腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管間質(zhì)水腫、管型間質(zhì)水腫、管型上皮變性壞死、間質(zhì)水腫上皮變性壞死、間質(zhì)水腫上皮壞死脫落、管型上皮壞死脫落、管型間質(zhì)水腫、管型、上皮脫落間質(zhì)水腫、管型、上皮脫落小管再生（修復(fù)）小管再生（修復(fù)）主要內(nèi)容概述病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后和預(yù)防主要內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)典型者表現(xiàn)為起始期、維持期（少尿或無(wú)尿期）、恢復(fù)期（多尿期）三個(gè)階段。一、起始期原發(fā)疾病的表現(xiàn)（低血壓，出血，感染，毒物引起癥狀等）。腎實(shí)質(zhì)無(wú)明顯損傷，此階段AKI是可預(yù)防的。臨床表現(xiàn)典型者表現(xiàn)為起始期、維持期（少尿或無(wú)尿期）、二、維持期（少尿或無(wú)尿期）一般7-14天GFR下降，大部分患者出現(xiàn)少尿或無(wú)尿表現(xiàn)為：進(jìn)行性氮質(zhì)血癥：肌酐、尿素氮進(jìn)行性↑水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（水潴留、高鉀血癥、低鈉血癥、代謝性酸中毒）全身各系統(tǒng)癥狀二、維持期（少尿或無(wú)尿期）一般7-14天小管細(xì)胞得到再生、修復(fù)直至恢復(fù)GFR逐漸恢復(fù)正常尿量增多，3000ml～5000ml/d以上，可持續(xù)1～3周。腎小球?yàn)V過(guò)功能比腎小管功能恢復(fù)快（導(dǎo)致多尿的主要原因）。多尿早期可有高鉀血癥，Cr、BUN↑；多尿晚期低鉀血癥、低鈉、失水。少數(shù)腎功能損傷嚴(yán)重→永久性損害（慢性）。三、恢復(fù)期小管細(xì)胞得到再生、修復(fù)主要內(nèi)容概述病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后和預(yù)防主要內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿液檢查：尿比重：＜1.015尿滲透壓：＜350mOsm/kg.H2O尿常規(guī)分析：尿蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、細(xì)胞/顆粒管型。尿其他指標(biāo)測(cè)定：尿鈉增高（20～60mmol/L）、濾過(guò)鈉分?jǐn)?shù)＞1、腎衰指數(shù)＞1。實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿液檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查二、血液檢查：血常規(guī)：輕、中度貧血血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均每日增加≥44.2～176.8μmol/d。高血鉀＞5.5mmol/L------少尿低血鉀＜3.5mmol/L------多尿低血鈉＜130mmol/L------稀釋性血碳酸氫根＜20mmol/L------代謝性酸中毒實(shí)驗(yàn)室檢查二、血液檢查：尿路超聲

對(duì)排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助

IVPCT、MRI放射性核素檢查腎血管造影三、影像學(xué)檢查尿路超聲三、影像學(xué)檢查四、腎活檢明確診斷指導(dǎo)治療判斷預(yù)后

四、腎活檢明確診斷主要內(nèi)容概述病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后和預(yù)防主要內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：48小時(shí)內(nèi)血肌酐絕對(duì)值升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）,或7天內(nèi)血清肌酐增至≥1.5倍基礎(chǔ)值，或尿量＜0.5ml/(kg·h)，持續(xù)時(shí)間＞6小時(shí)。診斷與鑒別診斷AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷與鑒別診斷AKI的分期標(biāo)準(zhǔn)分期血清肌酐尿量1增高≥基礎(chǔ)值1.5倍或升高≥0.3mg/dl(26.5μmol/L)＜0.5ml/(kg·h)時(shí)間≥6h2增高≥基礎(chǔ)值2倍＜0.5ml/(kg·h)時(shí)間≥12h3增高≥基礎(chǔ)值3倍或升高≥4mg/dl(353.6μmol/L)或行替代治療或＜18歲患者eGFR＜35ml/(min·1.73m2)＜0.3ml/(kg·h)時(shí)間≥24h或無(wú)尿≥12hAKI的分期標(biāo)準(zhǔn)分期血清肌酐尿量增高≥基礎(chǔ)值3倍鑒別診斷（一）ATN與腎前性少尿鑒別補(bǔ)液試驗(yàn)(＋)，支持腎前性少尿；血漿尿素氮與肌酐的比值：正常值為10～15:1,腎前性少尿時(shí)可達(dá)20:1或更高；尿液診斷指標(biāo)：見(jiàn)后表。血尿素（mmol）×2.8×88.4血肌酐（umol）鑒別診斷（一）ATN與腎前性少尿鑒別血尿素（mmol）×2.腎前性AKI與ATN的鑒別項(xiàng)目腎前性AKIATN尿比重＞1.020＜1.010尿滲透壓（mOsm/L）＞500＜350尿沉渣透明管型棕色顆粒管型尿鈉（mmol/L）血尿素氮/血肌酐尿肌酐/血肌酐＜20＞20＞40＞40＜10-15＜20腎衰指數(shù)＜1＞1濾過(guò)鈉分?jǐn)?shù)（％）＜1＞1補(bǔ)液原則充分?jǐn)U容量出而入，寧少勿多腎前性AKI與ATN的鑒別項(xiàng)目腎前性AKIATN尿比重＞（二）ATN與腎后性尿路梗阻鑒別腎后性尿路梗阻特點(diǎn)：梗阻原發(fā)病（結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等）突發(fā)尿量減少或與無(wú)尿交替腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性泌尿系B超和X線檢查等可幫助確診（二）ATN與腎后性尿路梗阻鑒別腎后性尿路梗阻特點(diǎn)：（三）ATN與其他腎性急性腎衰竭鑒別腎性ARF還可見(jiàn)于急進(jìn)性腎小球腎炎、狼瘡腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、系統(tǒng)性血管炎等。急進(jìn)性腎小球腎炎：腎活檢－新月體；狼瘡腎炎：自身抗體、多系統(tǒng)損害；急性間質(zhì)性腎炎：過(guò)敏、感染等因素，腎活檢；系統(tǒng)性血管炎：ANCA(＋)，腎活檢；（三）ATN與其他腎性急性腎衰竭鑒別腎性ARF還可見(jiàn)于急進(jìn)性主要內(nèi)容概述病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后和預(yù)防主要內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)（一）盡早糾正可逆的病因積極治療原發(fā)病（如失血、休克、感染等）；防止和糾正低灌注狀態(tài)；停用腎毒性藥物和影響腎臟灌注的藥物；解除梗阻。治療（一）盡早糾正可逆的病因治療（二）維持體液平衡估算補(bǔ)液量＝尿量＋500ml，發(fā)熱患者增加應(yīng)用利尿劑可增加尿量，有助于清除體內(nèi)過(guò)多的體液，當(dāng)使用后尿量不增加時(shí)，停止使用。治療（二）維持體液平衡治療碳水化合物、脂肪為主；蛋白質(zhì)限制為0.8g/（kg·d）；盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量。（三）飲食和營(yíng)養(yǎng)碳水化合物、脂肪為主；（三）飲食和營(yíng)養(yǎng)高鉀血癥＞6.5

mmol／L補(bǔ)鈣：抑制心臟毒性；促進(jìn)細(xì)胞外鉀移至細(xì)胞內(nèi)：5％碳酸氫鈉100ml-200ml靜滴50％葡萄50ml-100ml+胰島素6-12U靜滴透析（四）高鉀血癥高鉀血癥＞6.5mmol／L（四）高鉀血癥當(dāng)HCO3－＜15mmol/L，可予5％碳酸氫鈉100～250ml靜滴嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)立即透析。（五）代謝性酸中毒當(dāng)HCO3－＜15mmol/L，可予5％碳酸氫鈉100～2盡早使用抗生素根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用腎毒性低的藥物按GFR調(diào)整用藥劑量（六）感染

——常見(jiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致死亡的重要原因盡早使用抗生素（六）感染

AKI患者對(duì)利尿劑反應(yīng)較差對(duì)洋地黃制劑療效較差，易發(fā)生洋地黃中毒藥物以擴(kuò)血管為主，減輕心臟前負(fù)荷容量負(fù)荷過(guò)重的心衰最有效治療是透析（七）心力衰竭AKI患者對(duì)利尿劑反應(yīng)較差（七）心力衰竭

透析方式：間歇性血液透析（IHD）腹膜透析（PD）連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）（八）腎臟替代療法透析方式：（八）腎臟替代療法（1）藥物不能控制的水潴留、少尿、無(wú)尿、高度浮腫，伴有心、肺水腫和腦水腫；（2）藥物不能控制的高血壓；（3）藥物不能控制的高血鉀（＞6.5mmol/L）；（4）藥物不能糾正的代謝性酸中毒（PH＜7.15，HCO3－＜13mmol/L）（5）尿毒癥腦病。

緊急透析指征（1）藥物不能控制的水潴留、少尿、無(wú)尿、高度浮腫，伴有心、肺注意維持水、電解質(zhì)酸堿平衡（九）多尿期的治療注意維持水、電解質(zhì)酸堿平衡（九）多尿期的治療定期監(jiān)測(cè)腎功能，避免使用腎毒性藥物。（十）恢復(fù)期的治療定期監(jiān)測(cè)腎功能，避免使用腎毒性藥物。（十）恢復(fù)期的治療主要內(nèi)容概述病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后和預(yù)防主要內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)預(yù)后：取決于原發(fā)病及并發(fā)癥嚴(yán)重程度。腎前性及腎后性預(yù)后相對(duì)較好；腎性AKI預(yù)后差異大無(wú)并發(fā)癥者死亡率10～30%。多器官功能衰竭死亡率30～80%。預(yù)防：避免一切可能引起腎小管損傷的因素預(yù)后：復(fù)習(xí)思考題急性腎損傷的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷。高鉀血癥、代謝性酸中毒。腎臟替代治療的指征復(fù)習(xí)思考題急性腎損傷的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷。ThankYouThankYou急性腎損傷

(AKI-P518)急性腎損傷

(AKI-P518)主要內(nèi)容概述病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后和預(yù)防主要內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)主要內(nèi)容概述病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后和預(yù)防主要內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)概述AKI是指多種原因引起的腎功能快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。概述主要內(nèi)容概述病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后和預(yù)防主要內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)分類(lèi)及發(fā)病機(jī)制一、腎前性ARF二、腎性ARF三、腎后性ARF分類(lèi)及發(fā)病機(jī)制一、腎前性ARF一、腎前性AKI原因：有效血容量不足：脫水、大出血等；心輸出量減少：充血性心力衰竭；全身血管擴(kuò)張：休克、使用擴(kuò)血管藥物等；腎血管因素：腎血管狹窄、腎動(dòng)脈收縮等。發(fā)病機(jī)制：早期腎臟的自我調(diào)節(jié)機(jī)制（60-180mmHg）后期GFR（6h內(nèi)無(wú)腎實(shí)質(zhì)損傷）一、腎前性AKI二、腎后性AKI原因:

雙側(cè)尿路梗阻或孤立腎患者尿路梗阻。發(fā)病機(jī)制：尿路反向壓力腎小囊內(nèi)壓升高GFR梗阻長(zhǎng)期不解除，易致腎實(shí)質(zhì)損傷，引起梗阻性腎病二、腎后性AKI三、腎性AKI原因：腎實(shí)質(zhì)損傷，包括腎小管、腎小球、腎間質(zhì)等。

急性腎小管壞死（ATN）——最常見(jiàn)類(lèi)型，占75－80%發(fā)病機(jī)制：

缺血中毒腎小管上皮細(xì)胞壞死、脫落+TH蛋白上皮細(xì)胞管型腎小管堵塞管腔內(nèi)壓力囊內(nèi)壓GFR三、腎性AKI腎小管上皮細(xì)胞壞死、脫落上皮細(xì)胞管型腎?。ㄒ唬┠I缺血：為ATN常見(jiàn)原因

休克：嚴(yán)重創(chuàng)傷如戰(zhàn)傷、擠壓傷、燒傷；外科大手術(shù)；產(chǎn)后并發(fā)癥如感染、大出血；嚴(yán)重感染；循環(huán)功能衰竭。細(xì)胞外液容量下降：嚴(yán)重失液（嘔吐、腹瀉、饑渴）（二）腎毒性物質(zhì)抗生素如氨基糖苷類(lèi)（70%）、兩性霉素B等，造影劑、重金屬、化遼藥物、血紅蛋白、肌紅蛋白等（一）腎缺血：為ATN常見(jiàn)原因主要內(nèi)容概述病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后和預(yù)防主要內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)病理肉眼觀：腎臟腫大、蒼白，切面皮質(zhì)蒼白、髓質(zhì)暗紅。光鏡觀察：小管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落，管腔內(nèi)管型。腎毒性和輕度腎缺血引起的基底膜相對(duì)完整（上皮細(xì)胞可再生，腎功能恢復(fù)）。嚴(yán)重腎缺血

基底膜可有斷裂（上皮細(xì)胞不可再生，永久性腎損傷）病理肉眼觀：腎臟腫大、蒼白，切面皮質(zhì)蒼白、髓質(zhì)暗紅。腎增大而質(zhì)軟，剖面見(jiàn)髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色。肉眼觀腎增大而質(zhì)軟，剖面見(jiàn)髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白光鏡觀察腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞。光鏡觀察腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管間質(zhì)水腫、管型間質(zhì)水腫、管型上皮變性壞死、間質(zhì)水腫上皮變性壞死、間質(zhì)水腫上皮壞死脫落、管型上皮壞死脫落、管型間質(zhì)水腫、管型、上皮脫落間質(zhì)水腫、管型、上皮脫落小管再生（修復(fù)）小管再生（修復(fù)）主要內(nèi)容概述病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后和預(yù)防主要內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)典型者表現(xiàn)為起始期、維持期（少尿或無(wú)尿期）、恢復(fù)期（多尿期）三個(gè)階段。一、起始期原發(fā)疾病的表現(xiàn)（低血壓，出血，感染，毒物引起癥狀等）。腎實(shí)質(zhì)無(wú)明顯損傷，此階段AKI是可預(yù)防的。臨床表現(xiàn)典型者表現(xiàn)為起始期、維持期（少尿或無(wú)尿期）、二、維持期（少尿或無(wú)尿期）一般7-14天GFR下降，大部分患者出現(xiàn)少尿或無(wú)尿表現(xiàn)為：進(jìn)行性氮質(zhì)血癥：肌酐、尿素氮進(jìn)行性↑水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（水潴留、高鉀血癥、低鈉血癥、代謝性酸中毒）全身各系統(tǒng)癥狀二、維持期（少尿或無(wú)尿期）一般7-14天小管細(xì)胞得到再生、修復(fù)直至恢復(fù)GFR逐漸恢復(fù)正常尿量增多，3000ml～5000ml/d以上，可持續(xù)1～3周。腎小球?yàn)V過(guò)功能比腎小管功能恢復(fù)快（導(dǎo)致多尿的主要原因）。多尿早期可有高鉀血癥，Cr、BUN↑；多尿晚期低鉀血癥、低鈉、失水。少數(shù)腎功能損傷嚴(yán)重→永久性損害（慢性）。三、恢復(fù)期小管細(xì)胞得到再生、修復(fù)主要內(nèi)容概述病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后和預(yù)防主要內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿液檢查：尿比重：＜1.015尿滲透壓：＜350mOsm/kg.H2O尿常規(guī)分析：尿蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、細(xì)胞/顆粒管型。尿其他指標(biāo)測(cè)定：尿鈉增高（20～60mmol/L）、濾過(guò)鈉分?jǐn)?shù)＞1、腎衰指數(shù)＞1。實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿液檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查二、血液檢查：血常規(guī)：輕、中度貧血血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均每日增加≥44.2～176.8μmol/d。高血鉀＞5.5mmol/L------少尿低血鉀＜3.5mmol/L------多尿低血鈉＜130mmol/L------稀釋性血碳酸氫根＜20mmol/L------代謝性酸中毒實(shí)驗(yàn)室檢查二、血液檢查：尿路超聲

對(duì)排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助

IVPCT、MRI放射性核素檢查腎血管造影三、影像學(xué)檢查尿路超聲三、影像學(xué)檢查四、腎活檢明確診斷指導(dǎo)治療判斷預(yù)后

四、腎活檢明確診斷主要內(nèi)容概述病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后和預(yù)防主要內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：48小時(shí)內(nèi)血肌酐絕對(duì)值升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）,或7天內(nèi)血清肌酐增至≥1.5倍基礎(chǔ)值，或尿量＜0.5ml/(kg·h)，持續(xù)時(shí)間＞6小時(shí)。診斷與鑒別診斷AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷與鑒別診斷AKI的分期標(biāo)準(zhǔn)分期血清肌酐尿量1增高≥基礎(chǔ)值1.5倍或升高≥0.3mg/dl(26.5μmol/L)＜0.5ml/(kg·h)時(shí)間≥6h2增高≥基礎(chǔ)值2倍＜0.5ml/(kg·h)時(shí)間≥12h3增高≥基礎(chǔ)值3倍或升高≥4mg/dl(353.6μmol/L)或行替代治療或＜18歲患者eGFR＜35ml/(min·1.73m2)＜0.3ml/(kg·h)時(shí)間≥24h或無(wú)尿≥12hAKI的分期標(biāo)準(zhǔn)分期血清肌酐尿量增高≥基礎(chǔ)值3倍鑒別診斷（一）ATN與腎前性少尿鑒別補(bǔ)液試驗(yàn)(＋)，支持腎前性少尿；血漿尿素氮與肌酐的比值：正常值為10～15:1,腎前性少尿時(shí)可達(dá)20:1或更高；尿液診斷指標(biāo)：見(jiàn)后表。血尿素（mmol）×2.8×88.4血肌酐（umol）鑒別診斷（一）ATN與腎前性少尿鑒別血尿素（mmol）×2.腎前性AKI與ATN的鑒別項(xiàng)目腎前性AKIATN尿比重＞1.020＜1.010尿滲透壓（mOsm/L）＞500＜350尿沉渣透明管型棕色顆粒管型尿鈉（mmol/L）血尿素氮/血肌酐尿肌酐/血肌酐＜20＞20＞40＞40＜10-15＜20腎衰指數(shù)＜1＞1濾過(guò)鈉分?jǐn)?shù)（％）＜1＞1補(bǔ)液原則充分?jǐn)U容量出而入，寧少勿多腎前性AKI與ATN的鑒別項(xiàng)目腎前性AKIATN尿比重＞（二）ATN與腎后性尿路梗阻鑒別腎后性尿路梗阻特點(diǎn)：梗阻原發(fā)病（結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等）突發(fā)尿量減少或與無(wú)尿交替腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性泌尿系B超和X線檢查等可幫助確診（二）ATN與腎后性尿路梗阻鑒別腎后性尿路梗阻特點(diǎn)：（三）ATN與其他腎性急性腎衰竭鑒別腎性ARF還可見(jiàn)于急進(jìn)性腎小球腎炎、狼瘡腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、系統(tǒng)性血管炎等。急進(jìn)性腎小球腎炎：腎活檢－新月體；狼瘡腎炎：自身抗體、多系統(tǒng)損害；急性間質(zhì)性腎炎：過(guò)敏、感染等因素，腎活檢；系統(tǒng)性血管炎：ANCA(＋)，腎活檢；（三）ATN與其他腎性急性腎衰竭鑒別腎性ARF還可見(jiàn)于急進(jìn)性主要內(nèi)容概述病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后和預(yù)防主要內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)（一）盡早糾正可逆的病因積極治療原發(fā)病（如失血、休克、感染等）；防止和糾正低灌注狀態(tài)；停用腎毒性藥物和影響腎臟灌注的藥物；解除梗阻。治療（一）盡早糾正可逆的病因治療（二）維持體液平衡估算補(bǔ)液量＝尿量＋500ml，發(fā)熱患者增加應(yīng)用利尿劑可增加尿量，有助于清除體內(nèi)過(guò)多的體液，當(dāng)使用后尿量不增加時(shí)，停止使用。治療（二）維持體液平衡治療碳水化合物、脂肪為主；蛋白質(zhì)限制為0.8g/（kg·d）；盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量。（三）飲食和營(yíng)養(yǎng)碳水化合物、脂肪為主；（三）飲食和營(yíng)養(yǎng)高鉀血癥＞6.5

mmol／L補(bǔ)鈣：抑制心臟毒性；促進(jìn)細(xì)胞外