今天的話題疼痛及常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物概述炎炎夏日，舒適鎮(zhèn)痛的藥物選擇文獻(xiàn)和臨床觀察解讀舒適鎮(zhèn)痛的要求方便快速安全高效廣譜

今天的話題疼痛及常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物概述炎炎夏日，舒適鎮(zhèn)痛的藥1癌痛的流行病學(xué)在全球范圍內(nèi)，諸多癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬：1.EPICSurvey.2.ChinMedSci.2001;16(3):175-8.EPIC：歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究癌痛的流行病學(xué)在全球范圍內(nèi)，諸多癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬：2

食欲不振，營養(yǎng)不良睡眠障礙，消瘦工作能力下降或喪失活動能力下降免疫力低下，易感染疾病進(jìn)展

藥物的依賴感，對家人過度依賴喪失尊嚴(yán)疼痛導(dǎo)致焦慮等負(fù)性情緒痛域下降疼痛導(dǎo)致對腫瘤的過度醫(yī)療浪費醫(yī)療資源加重疼痛感受疼痛惡性循環(huán)向親友、環(huán)境輻射“痛苦”選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物很重要！癌痛對患者的影響是惡性循環(huán)食欲不振，營養(yǎng)不良3治療癌痛的目標(biāo)有效控制疼痛無不可接受的副作用使用方便依從性高提高生活質(zhì)量李同度：《疼痛的藥物治療》治療癌痛的目標(biāo)有效控制疼痛李同度：《疼痛的藥物治療》4衛(wèi)生部要求建立健全癌痛規(guī)范化治療相關(guān)制度

——癌痛規(guī)范化治療示范病房GPM衛(wèi)生部要求建立健全癌痛規(guī)范化治療相關(guān)制度

——癌痛規(guī)范化治療5624小時內(nèi)需要解救藥物≤3次疼痛治療的目標(biāo)：有效安全緩解癌痛盡可能在24小時內(nèi)控制疼痛24小時爆發(fā)性疼痛頻率≤

3次患者疼痛評分

3分目標(biāo)≤6疼痛治療的目標(biāo)：有效安全緩解癌痛24小時爆發(fā)性疼痛頻率≤6內(nèi)容疼痛及常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物概述炎炎夏日，舒適鎮(zhèn)痛的藥物選擇芬太尼貼劑轉(zhuǎn)換為羥考酮緩釋片后安全有效舒適鎮(zhèn)痛的要求方便快速安全高效廣譜

內(nèi)容疼痛及常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物概述炎炎夏日，舒適鎮(zhèn)痛的藥物選7

舒適鎮(zhèn)痛，我們需要的藥物是……

方便快速高效廣譜安全舒適鎮(zhèn)痛，我們需要的藥物是……方便快速安全8給藥途徑的選擇——口服vs.貼劑

口服是癌痛治療的最佳選擇

能口服的患者盡量選擇口服1.衛(wèi)生部辦公廳文件.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]161號口服給藥為癌痛藥物止痛治療中最常見的給藥途徑，癌痛規(guī)范化治療≥80%為口服首選1。各指南均推薦口服給藥為治療的最佳選擇NCCN指南推薦羥考酮作為中重度癌痛治療的一線藥物；NCCN不推薦首選芬太尼貼劑，為二線用藥！給藥途徑的選擇——口服vs.貼劑口服是癌痛治療的最佳選擇910奧施康定符合口服首選，提高規(guī)范診療率GPM要求-規(guī)范診療率≥80%-口服給藥作為主要給藥途徑目標(biāo)-符合WHO癌痛三階梯指南、NCCN成人癌痛指南推薦治療方式-符合癌癥疼痛診療規(guī)范（衛(wèi)生部2011）

奧施康定：口服緩釋劑型，治療癌痛的一線首選用藥應(yīng)用奧施康定臨床獲益：口服用藥起效快速，容易調(diào)整劑量患者依從性好，避免貼劑回收的麻煩口服給藥的優(yōu)勢：口服給藥是首選的給藥途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受血藥濃度穩(wěn)定與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量和更有自主性10奧施康定符合口服首選，提高規(guī)范診療率GPM要求-規(guī)范診療10最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病美國常用阿片類藥物

阿片類藥物轉(zhuǎn)換： 鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡

不推薦用于癌痛的藥物若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足

嗎啡羥考酮

氫嗎啡酮芬太尼

丙氧氨酚

哌替啶混合激動-拮抗劑部分激動劑安慰劑NCCN指南：合理選擇阿片類藥物最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于美國常用阿片類藥物阿片類藥物轉(zhuǎn)換：不112000年到2003年，美國的毒品控制中心收到了250,000個電話，都是關(guān)于對乙酰氨基酚中毒的事件2003年，780,324例藥物相關(guān)中毒事件發(fā)生在19歲以下的未成年人中其中66,224例（8.5%）是由對乙酰氨基酚引起的為什么NCCN不推薦對乙酰氨基酚？在我國，對乙酰氨基酚做為非處方藥也幾近“濫用”狀況2000年到2003年，美國的毒品控制中心收到了250,0012

非甾類藥物有封頂效應(yīng)即:有日限量,再增加劑量,不會增加療效反而增加副反應(yīng)所以如果疼痛繼續(xù)加重,需要換用或加用阿片類藥物

NSAID鎮(zhèn)痛劑量藥名劑量

日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g

對乙酰氨基酚650~1000mg/6h<2g

布洛芬400~500mg/6h<3.2g

雙氯芬酸25~100mg/6h

舒林酸150~200mg/12h<400mg

非諾洛芬200~400g/4~6h<3.2g意施丁25~75mg/12h<200mg非甾類藥物有封頂效應(yīng)即:有日限量,再增加劑量,不會增加療13BanIsAdvisedon2TopPillsforPainReliefADELPHI,Md.—AfederaladvisorypanelvotednarrowlyonTuesdaytorecommendabanon

PercocetandVicodin,twoofthemostpopularprescriptionpainkillersintheworld,becauseoftheireffectsontheliver.官方會議提出：泰勒寧（羥考酮+對乙酰氨基酚）和維柯?。淇赏?乙酰氨基酚），這兩種常用的止痛藥，由于他們對肝臟的損害，建議禁用ByGARDINERHARRISPublished:June30,2009化療、放療造成藥物性或放射性肝損傷；不少腫瘤(如結(jié)直腸癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等)易發(fā)生轉(zhuǎn)移灶，雖無影像學(xué)證據(jù)但肝臟可能存在隱形癌細(xì)胞微小轉(zhuǎn)移灶；肝癌患者50%～80%伴有慢性肝炎或肝硬化病史，多數(shù)患者長期肝功能不正常；有肝臟手術(shù)史者，可能因功能正常肝細(xì)胞數(shù)量明顯減少而導(dǎo)致肝功能儲備力下降；肝臟本身沒有器質(zhì)性改變者如由于心、腎、膽管、血管等器官的病變造成肝血流量的下降或肝血流淤滯，間接造成肝功能損傷。癌癥患者的肝功能損害情況對乙酰氨基酚可以導(dǎo)致肝損害，

不適合長期用于癌痛患者xBanIsAdvisedon2TopPills142002;8(3):169-72.疼痛導(dǎo)致焦慮等負(fù)性情緒痛域下降滴定階段10天(n=57)芬太尼貼劑轉(zhuǎn)換為羥考酮緩釋片，轉(zhuǎn)換方便，且轉(zhuǎn)換后不影響疼痛控制。與基線時認(rèn)為經(jīng)皮鎮(zhèn)痛有效的7%的患者相比，換用羥考酮緩釋片鎮(zhèn)痛后，到達(dá)研究重點時，72.奧施康定獨特的藥理特性2001;16(3):175-8.羥考酮緩釋片與芬太尼貼劑的轉(zhuǎn)換奧施康定符合癌痛治療目標(biāo)第一階段(n=47)肝腎功能不全及老年患者，慎用或禁用芬太尼羥考酮緩釋片需在芬太尼透皮貼劑揭除18小時后服用使用芬太尼貼劑容易遭遇的問題2010;12(6):433-425~100mg/6h使用芬太尼貼劑容易遭遇的問題出汗—芬太尼貼劑脫落洗浴—需要特別小心標(biāo)記時間—貼片上需要標(biāo)記時間才能記住皮膚過敏—紅、腫、癢2002;8(3):169-72.使用芬太尼貼劑容易遭遇的問15皮膚部位芬太尼貼劑貼在皮膚較厚處(80μm)與平均厚度處相比，血漿濃度低1/3；貼在較薄部位(20μm)與平均厚度處相比血漿濃度高5倍1體溫或外界溫度

-溫度增高可增加皮膚滲透性，增強(qiáng)芬太尼的代謝及消除2；藥代動力學(xué)模擬研究顯示，患者體溫40℃時，芬太尼血藥濃度可升高約33%3皮膚水化程度、pH值、種屬及對貼膜加壓等因素皆影響芬太尼經(jīng)皮吸收而使藥代學(xué)發(fā)生改變2貼前清潔皮膚時若使用肥皂、溶劑或洗滌劑，會影響藥物吸收1，直接影響止痛效果1.任玉娥.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2002;8(3):169-72.2.陳曉丹,中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011;8(12):8-9.3.羅素霞等.中國腫瘤臨床.2000;27(11):878.2010NCCN成人癌痛指南：發(fā)熱或局部熱療(如烤燈、電熱毯等)可加速芬太尼透皮貼劑的吸收，是使用芬太尼透皮貼劑的禁忌為什么避免首選芬太尼貼劑？皮膚部位1.任玉娥.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2002;8(316

舒適鎮(zhèn)痛，我們需要的藥物是……

方便快速高效廣譜安全舒適鎮(zhèn)痛，我們需要的藥物是……方便快速安全17羥考酮緩釋片與硫酸嗎啡控釋片和芬太尼貼劑相比起效更快SunshineA,etal.JClinPharmacol1996;36:595-603CurtisGB,etal.EuroJClinPharmacol1999;55:425-429硫酸嗎啡控釋片羥考酮緩釋片芬太尼貼劑起效時間(分鐘)60分鐘120720羥考酮緩釋片1小時內(nèi)快速起效羥考酮緩釋片與硫酸嗎啡控釋片和芬太尼貼劑相比起效更快Suns1819羥考酮緩釋片起效快、滴定快HongmingPan,etal.ClinDrugInvest2007;27(4):259-67.起效時間完成劑量滴定(穩(wěn)定的劑量水平)時間30.132.928.78.30153045<30min30-45min45-60min>60min44.937.58.88.802040601天2天3天其它91.7%的患者服用羥考酮緩釋片，在60分鐘內(nèi)起效82.4%的患者在2天內(nèi)完成劑量滴定前瞻性、開放式、多中心臨床研究：216例中重度癌痛患者注：服用劑量為10-320mg；89%的患者日服用量為10-30mg患者比例%患者比例%91.7%82.4%19羥考酮緩釋片起效快、滴定快HongmingPan,e19芬太尼貼劑不適合滴定，使用繁瑣使用芬太尼貼劑時需先取下保護(hù)層，后將粘貼面均勻貼于皮膚上；貼前需以清水清潔并干燥皮膚1對于長期大量使用芬太尼貼劑的患者，更換貼片的時間不易確切掌握，易引起血藥濃度的波動更換貼劑時，應(yīng)另選部位，以免藥物蓄積2

不可切開或分割，有破損的貼劑不可使用，因其可能導(dǎo)致藥物異常釋放21.陳曉丹,中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011;8(12):8-9.2.樊艷麗.藥物不良反應(yīng)雜志.2007;9(1):28-32.芬太尼貼劑半衰期長：平均為17小時(13-22小時)1不適合滴定2010NCCN成人癌痛指南：芬太尼透皮貼劑不能用于快速滴定阿片類藥物劑量，僅推薦在其他阿片類藥物控制疼痛后使用；對于需要經(jīng)常調(diào)整劑量的不穩(wěn)定疼痛，不建議使用芬太尼透皮貼劑，僅阿片類藥物耐受*的患者使用芬太尼透皮貼劑。*如果不耐受，不能立即用芬太尼貼劑芬太尼貼劑不適合滴定，使用繁瑣使用芬太尼貼劑時需先取下保護(hù)20

舒適鎮(zhèn)痛，我們需要的藥物是……

方便快速高效廣譜安全舒適鎮(zhèn)痛，我們需要的藥物是……方便快速安全21GPM要求-按階梯給藥，因病施治-治療有效率≥75%目標(biāo)有效緩解-軀體痛-內(nèi)臟痛-神經(jīng)病理性疼痛羥考酮緩釋片：對κ受體作用更強(qiáng)，對于內(nèi)臟痛，神經(jīng)病理性疼痛及骨轉(zhuǎn)移患者療效優(yōu)于其它阿片類藥物應(yīng)用羥考酮緩釋片臨床獲益：覆蓋WHO2、3階梯，中度起始，全面鎮(zhèn)痛足量羥考酮緩釋片，對各種疼痛鎮(zhèn)痛療效好，安全性好羥考酮緩釋片符合GPM的要求和目標(biāo)2012版“歐洲癌痛的阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南”指出低劑量第3階梯藥物(如嗎啡或羥考酮)可作為第2階梯的替代藥物GPM要求-按階梯給藥，因病施治目標(biāo)有效緩解應(yīng)用羥考酮緩釋22羥考酮是μ和κ雙受體激動藥物受體類型μκδ嗎啡+++++羥考酮++++++芬太尼+++++1.CarlRosow博士，衛(wèi)生科學(xué)與技術(shù)部《阿片類鎮(zhèn)痛藥的藥理學(xué)》.2.PierreJ-MRivière.BrJPharmacol.2004April;141(8):1331–1334.3.陳曉琳等，《國際麻醉與復(fù)蘇雜志》.2008年12月第29卷第6期.4.薛慶生等，《2006年中華醫(yī)學(xué)會全國麻醉學(xué)術(shù)年會知識更新講座》5.Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors羥考酮是μ和κ雙受體激動藥物受體類型μκδ23奧施康定獨特的藥理特性有效成分：鹽酸羥考酮控釋技術(shù)：獨特的ACROCONTINTM控釋技術(shù)鹽酸羥考酮ACROCONTINTM技術(shù)奧施康定?奧施康定獨特的藥理特性有效成分：鹽酸羥考酮鹽酸羥考酮ACRO24羥考酮緩釋片的不良反應(yīng)可耐受治療第7天時，患者疼痛強(qiáng)度下降了59.羥考酮緩釋片起效快、滴定快貼前需以清水清潔并干燥皮膚1衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]161號150~200mg/12hBanIsAdvisedon2TopPillsforPainRelief癌癥患者的肝功能損害情況2005;20(10):544.鹽酸哌替啶代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增強(qiáng)了1倍，去甲哌替啶在體內(nèi)半衰期長，約13-18小時，其毒性反應(yīng)為：癌痛對患者的影響是惡性循環(huán)*與對照組比較P<0.Hale,etal.免疫力低下，易感染疾病進(jìn)展TheClinicalJournalofPain.奧施康定獨特ACROCONTIN?控釋技術(shù)：雙相釋放1h快速起效12h持續(xù)鎮(zhèn)痛羥考酮ACROCONTINTM技術(shù)奧施康定?羥考酮緩釋片的不良反應(yīng)可耐受奧施康定獨特ACROCONTIN251824例不同腫瘤類型患者的中至重度癌痛顯著緩解YuSY,etal.Oncology.2008,74(suppl1):46-51.羥考酮緩釋片對各種癌痛均有較好的療效總有效率(%)混合性腫瘤包括消化系統(tǒng)腫瘤、肺癌、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤等上述腫瘤中兩種或兩種以上的腫瘤消化系統(tǒng)肺癌泌尿生殖系統(tǒng)乳腺癌頭頸部癌原發(fā)灶不明血液系統(tǒng)骨軟組織腦瘤內(nèi)分泌混合腫瘤其他1824例不同腫瘤類型患者的中至重度癌痛顯著緩解YuSY,2627

舒適鎮(zhèn)痛，我們需要的藥物是……

方便快速高效廣譜安全27舒適鎮(zhèn)痛，我們需要的藥物是……方便快速安全27羥考酮緩釋片的不良反應(yīng)可耐受MartinE.Hale,etal.TheClinicalJournalofPain.1999;15(3):179-83.雙盲、交叉、對照研究：57例慢性中重度腰背痛患者分別給予羥考酮緩釋和即釋劑型，劑量滴定10天，雙盲、交叉治療4-7天除了便秘外，其余不良反應(yīng)發(fā)生率均隨治療時間的延長而下降423234291538136360153045惡心嗜睡便秘滴定階段10天(n=57)第一階段

(n=47)第二階段

(n=47)交叉治療后患者比例%羥考酮緩釋片的不良反應(yīng)可耐受MartinE.Hale,28YuSY,etal.Oncology.2008,74(suppl1):46-51.羥考酮緩釋片無呼吸抑制及“成癮”的發(fā)生1824例患者應(yīng)用羥考酮緩釋片治療中至重度癌痛不良反應(yīng)小，且隨時間減少(除便秘外)；無呼吸抑制及“成癮”的發(fā)生結(jié)果顯示：在所有不良反應(yīng)中，便秘發(fā)生率最高（最高發(fā)生率為15%）；其次是惡心、嘔吐、頭暈；無呼吸抑制及“成癮”的發(fā)生Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究YuSY,etal.Oncology.2008,29為什么不提倡使用哌替啶？哌替啶用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)！??！長期使用對人危害嚴(yán)重不符合三階梯止痛原則政府明令限制其生產(chǎn)、使用不符合全球麻醉藥品消耗潮流，是落伍的產(chǎn)品管理嚴(yán)格，嚴(yán)防流弊鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10半衰期長：體內(nèi)代謝半衰期13～18小時作用時間短：2.5—3.5小時。易產(chǎn)生“飄”的感覺，易產(chǎn)生依賴性。鹽酸哌替啶代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增強(qiáng)了1倍，去甲哌替啶在體內(nèi)半衰期長，約13-18小時，其毒性反應(yīng)為：輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐重者：癲癇大發(fā)作正性頻率：心率加快負(fù)性肌力：心肌收縮減弱，體位性低血壓為什么不提倡使用哌替啶？哌替啶用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反30清除慢，反復(fù)使用易造成蓄積，毒性增加呼吸抑制時解救面臨困難1.于世英.芬太尼緩釋透皮貼劑[J].中國新藥雜志,1999,8(2):86-882.任玉娥,芬太尼緩釋透皮貼劑的臨床藥理學(xué),中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2002,8,(3):169-1723.衣淑珍.藥物不良反應(yīng)雜志.2010;12(6):433-4芬太尼半衰期長，蓄積導(dǎo)致的呼吸抑制解救困難半衰期較長，呼吸抑制嚴(yán)重者即使取下貼劑，存儲于表皮的芬太尼仍能不斷通過真皮進(jìn)入血循環(huán)3芬太尼有效劑量難以迅速確定呼吸抑制逆轉(zhuǎn)緩慢一旦發(fā)生呼吸抑制,立即停用芬太尼，給予呼吸支持，必要時用納洛酮拮抗，由于半衰期較長,，呼吸抑制可能持續(xù)存在一段時間2清除慢，反復(fù)使用易造成蓄積，毒性增加1.于世英.芬太尼緩釋31芬太尼抑制呼吸中樞和引起肌肉僵直導(dǎo)致呼吸抑制呼吸抑制由μ受體介導(dǎo)，作為完全的μ受體激動劑，嗎啡、芬太尼等阿片藥物引起這一不良反應(yīng)的機(jī)會更多，且表現(xiàn)出明確的劑量反應(yīng)關(guān)系，在高劑量合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑時甚至可以引起呼吸暫停。通氣不足更常發(fā)生(美國說明書：癌痛治療發(fā)生通氣不足的占2%，術(shù)后發(fā)生率4%)芬太尼導(dǎo)致呼吸抑制的機(jī)制與嗎啡不完全相同1抑制呼吸中樞肌肉僵直2

安全性——羥考酮對呼吸中樞的雙向作用

由μ受體介導(dǎo)的中樞呼吸抑制可被κ受體抵抗芬太尼抑制呼吸中樞和引起肌肉僵直導(dǎo)致呼吸抑制呼吸抑制由μ受體32芬太尼貼劑的安全性多次受到FDA警告2.劉麗霞,張玉想,劉華琴.臨床薈萃.2005;20(10):544.3.許關(guān)煜.中國處方藥.2007;5:42-3.2005年FDA公共衛(wèi)生公告：芬太尼透皮貼劑是強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，可能因過量使用而導(dǎo)致死亡12007年4月27日美國FDA再次就強(qiáng)效鎮(zhèn)痛麻醉藥芬太尼透皮貼劑安全性(防止死亡和其它嚴(yán)重副作用)問題發(fā)布公告，強(qiáng)調(diào)必須處方使用最低劑量32007年FDA芬太尼貼劑的安全性多次受到FDA警告2005年FDA公共衛(wèi)生33肝腎功能不全及老年患者，慎用或禁用芬太尼1.任玉娥.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2002;8(3):169-72.2.呂圭源主編.藥理學(xué).中國中醫(yī)藥出版社.2003;42.3.樊艷麗.藥物不良反應(yīng)雜志.2007;9(1):28-32.肝腎功能不全及老年患者，慎用或禁用芬太尼，因為：肝腎功能障礙影響皮膚滲透性、皮膚局部血流量、芬太尼蛋白結(jié)合率1，藥物代謝和清除減慢2，增加藥物蓄積和毒性肝腎功能衰竭患者禁用1芬太尼老年患者存在不同程度的器官功能退化，故芬太尼的清除率降低，半衰期延長。研究顯示，芬太尼的不良反應(yīng)發(fā)與高齡明顯相關(guān)3肝腎功能不全及老年患者，慎用或禁用芬太尼1.任玉娥.中國34老年患者存在不同程度的器官功能退化，故芬太尼的清除率降低，半衰期延長。嚴(yán)重副作用)問題發(fā)布公告，滴定階段10天(n=57)AgingClinExpRes.藥代動力學(xué)模擬研究顯示，患者體溫40℃時，芬太尼血藥濃度可升高約33%3需要特別小心2003年，780,324例藥物相關(guān)中毒事件發(fā)生在19歲以下的未成年人中口服緩釋劑型，治療癌痛的一線首選用藥2008,74(suppl1):46-51.芬太尼導(dǎo)致呼吸抑制的機(jī)制與嗎啡不完全相同1NCCN不推薦首選芬太尼貼劑，為二線用藥！半衰期長：體內(nèi)代謝半衰期13～18小時口服給藥，不影響生活自主性，容易接受研究背景：指南強(qiáng)調(diào)阿片類藥物用于癌痛或非癌痛鎮(zhèn)痛的安全性和有效性。ACROCONTINTM技術(shù)芬太尼貼劑容易出現(xiàn)藥物耐受/依賴阿片受體在激動劑長期作用下可出現(xiàn)脫敏(desensitization)、下調(diào)(down-regulation)和內(nèi)吞(internalization)。這是阿片類藥（如嗎啡、芬太尼）產(chǎn)生耐受和依賴的主要原因。體外實驗表明，芬太尼和嗎啡會導(dǎo)致阿片受體數(shù)量35％和9％ZakiPA,etal.2000.Ligand-inducedchangesinsurfacemu-opioidreceptornumber:relationshiptoGproteinactivation?JPharmacolExpTher,292:1127–34.對照組PTX預(yù)處理組293-SF-MOR細(xì)胞經(jīng)100ng/ml百日咳毒素（PTX）過夜預(yù)處理。百日咳毒素不會使阿片受體數(shù)量減少，該試驗中用于標(biāo)記阿片受體數(shù)量。*與對照組比較P<0.05，**與埃托啡組比較P<0.051M

10M

10M

10M

10M埃托啡芬太尼嗎啡丁丙諾啡納洛酮與對照組比較表面受體染色數(shù)量%用藥后1小時的細(xì)胞表面阿片受體數(shù)量變化與對照組比較表面受體染色數(shù)量%1M

10M

10M埃托啡丁丙諾啡納洛酮用藥后18小時的細(xì)胞表面阿片受體數(shù)量變化老年患者存在不同程度的器官功能退化，故芬太尼的清除率降低，半35根據(jù)2009NCCN成人癌痛指南推薦：羥考酮緩釋片

與芬太尼貼劑等效轉(zhuǎn)換劑量如下表所示劑量轉(zhuǎn)換表芬太尼透皮貼劑(μg/h)羥考酮緩釋片(Q12H)25205040756010080羥考酮緩釋片需在芬太尼透皮貼劑揭除18小時后服用NCCN成人癌痛臨床實踐指南.2009年第一版PAIN-E3-3羥考酮緩釋片與芬太尼貼劑的轉(zhuǎn)換根據(jù)2009NCCN成人癌痛指南推薦：羥考酮緩釋片

與芬太尼36本研究是一項開放性，多中心的觀察性研究：41例持續(xù)性癌痛或非癌痛的患者，應(yīng)用芬太尼貼劑鎮(zhèn)痛5天后，轉(zhuǎn)換成羥考酮緩釋片持續(xù)鎮(zhèn)痛21天。李同度：《疼痛的藥物治療》研究背景：指南強(qiáng)調(diào)阿片類藥物用于癌痛或非癌痛鎮(zhèn)痛的安全性和有效性。NCCN指南：合理選擇阿片類藥物所以如果疼痛繼續(xù)加重,需要換用或加用阿片類藥物半衰期長：體內(nèi)代謝半衰期13～18小時一旦發(fā)生呼吸抑制,立即停用芬太尼，給予呼吸支持，必要時用納洛酮拮抗，由于半衰期較長,，呼吸抑制可能持續(xù)存在一段時間2Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究用數(shù)字評定量表(NRS)評估患者疼痛強(qiáng)度，評價其鎮(zhèn)痛效果。埃托啡芬太尼嗎啡丁丙諾啡納洛酮芬太尼有效劑量難以迅速確定疼痛導(dǎo)致焦慮等負(fù)性情緒痛域下降炎炎夏日，舒適鎮(zhèn)痛的藥物選擇研究目的：阿片類藥物經(jīng)皮給藥鎮(zhèn)痛后，對于疼痛未緩解或只有部分緩解的患者，使用羥考酮緩釋片鎮(zhèn)痛，評價其療效及對生活質(zhì)量的影響。2005;20(10):544.芬太尼貼劑轉(zhuǎn)換為羥考酮緩釋片的研究

——研究背景及目的RaveraE,etal.AgingClinExpRes.2011;23(5-6):328-32.研究背景：指南強(qiáng)調(diào)阿片類藥物用于癌痛或非癌痛鎮(zhèn)痛的安全性和有效性。

世界衛(wèi)生組織(WHO)指出：鎮(zhèn)痛藥物盡可能口服給藥；

歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)會(ESMO)建議：阿片類藥物鎮(zhèn)痛時應(yīng)盡快起效；

歐洲姑息治療協(xié)會(EAPC)指出芬太尼透皮貼劑只在鎮(zhèn)痛效果穩(wěn)定的患者中使用。研究目的：阿片類藥物經(jīng)皮給藥鎮(zhèn)痛后，對于疼痛未緩解或只有部分緩解的患者，使用羥考酮緩釋片鎮(zhèn)痛，評價其療效及對生活質(zhì)量的影響。本研究是一項開放性，多中心的觀察性研究：41例持續(xù)性癌痛或非癌痛的患者，應(yīng)用芬太尼貼劑鎮(zhèn)痛5天后，轉(zhuǎn)換成羥考酮緩釋片持續(xù)鎮(zhèn)痛21天。用數(shù)字評定量表(NRS)評估患者疼痛強(qiáng)度，評價其鎮(zhèn)痛效果。本研究是一項開放性，多中心的觀察性研究：41例持續(xù)性癌痛或非37RaveraE,etal.AgingClinExpRes.2011;23(5-6):328-32.研究過程中，羥考酮緩釋片劑量到第7天時增加至75.39mg，并持續(xù)到研究終點。治療第7天時，患者疼痛強(qiáng)度下降了59.71%，治療第21天時，患者疼痛強(qiáng)度下降了65.75%。芬太尼貼劑轉(zhuǎn)換為羥考酮緩釋片的研究

——換藥后，患者疼痛強(qiáng)度明顯下降RaveraE,etal.AgingClinE38芬太尼貼劑轉(zhuǎn)換為羥考酮緩釋片的研究

——患者認(rèn)為羥考酮(CR)更有效與基線時認(rèn)為經(jīng)皮鎮(zhèn)痛有效的7%的患者相比，換用羥考酮緩釋片鎮(zhèn)痛后，到達(dá)研究重點時，72.22%的患者認(rèn)為羥考酮緩釋片有效，19.44%的患者認(rèn)為羥考酮緩釋片非常有效。

經(jīng)皮鎮(zhèn)痛換成口服奧施康定緩釋片后，患者的滿意度以及生活質(zhì)量均有顯著提高。RaveraE,etal.AgingClinExpRes.2011;23(5-6):328-32.芬太尼貼劑轉(zhuǎn)換為羥考酮緩釋片的研究

——患者認(rèn)為羥考酮(C3940經(jīng)皮阿片類藥物轉(zhuǎn)換成口服羥考酮緩釋片(CR)后，鎮(zhèn)痛效果顯著。研究終點時，重度疼痛患者比例從56.10%下降至2.56%。RaveraE,etal.AgingClinExpRes.2011;23(5-6):328-32.芬太尼貼劑轉(zhuǎn)換為羥考酮緩釋片的研究

——換藥后，重度疼痛患者比例下降40經(jīng)皮阿片類藥物轉(zhuǎn)換成口服羥考酮緩釋片(CR)后，鎮(zhèn)痛效果40奧施康定符合癌痛治療目標(biāo)癌痛治療目標(biāo)奧施康定持續(xù)有效的控制疼痛中重度疼痛有效率98%以上無不可接受的不良反應(yīng)少數(shù)患者出現(xiàn)一過性惡心嘔吐，便秘服用緩瀉劑可得到控制。使用方便口服給藥，12小時一次，輕松服用，不易遺忘依從性高口服給藥，不影響生活自主性，容易接受提高生活質(zhì)量疼痛得到持續(xù)緩解，改善情緒睡眠等口服首選奧施康定作為慢性疼痛一線首選奧施康定符合癌痛治療目標(biāo)癌痛治療目標(biāo)奧施康定持續(xù)有效的控制疼41總結(jié)中國癌痛發(fā)生率高且控制不佳。癌痛嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且是一個惡性循環(huán)的過程，選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物很關(guān)鍵。羥考酮緩釋片口服給藥，滿足方便、快速、高效廣譜、安全性好等特點，是NCCN成人癌痛治療指南推薦的中重度癌痛的一線治療藥物。芬太尼貼劑轉(zhuǎn)換為羥考酮緩釋片，轉(zhuǎn)換方便，且轉(zhuǎn)換后不影響疼痛控制?？偨Y(jié)中國癌痛發(fā)生率高且控制不佳。癌痛嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，42癌痛的綜合治療社會、心理學(xué)支持鎮(zhèn)痛藥物化療外科手術(shù)放療麻醉手段輔助鎮(zhèn)痛藥物癌痛的綜合治療社會、心理學(xué)支持鎮(zhèn)痛藥物化療外科手術(shù)放療麻醉手43ThankYou!疼痛患者可以無痛把無痛的權(quán)利還給疼痛患者！ThankYou!疼痛患者可以無痛44

食欲不振，營養(yǎng)不良睡眠障礙，消瘦工作能力下降或喪失活動能力下降免疫力低下，易感染疾病進(jìn)展

藥物的依賴感，對家人過度依賴喪失尊嚴(yán)疼痛導(dǎo)致焦慮等負(fù)性情緒痛域下降疼痛導(dǎo)致對腫瘤的過度醫(yī)療浪費醫(yī)療資源加重疼痛感受疼痛惡性循環(huán)向親友、環(huán)境輻射“痛苦”選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物很重要！癌痛對患者的影響是惡性循環(huán)食欲不振，營養(yǎng)不良45嚴(yán)重副作用)問題發(fā)布公告，更易于調(diào)整劑量和更有自主性用數(shù)字評定量表(NRS)評估患者疼痛強(qiáng)度，評價其鎮(zhèn)痛效果。NCCN指南：合理選擇阿片類藥物歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)會(ESMO)建議：阿片類藥物鎮(zhèn)痛時應(yīng)盡快起效；埃托啡丁丙諾啡納洛酮癌痛對患者的影響是惡性循環(huán)BrJPharmacol.癌癥患者的肝功能損害情況百日咳毒素不會使阿片受體數(shù)量減少，該試驗中用于標(biāo)記阿片受體數(shù)量。其中66,224例（8.更換貼劑時，應(yīng)另選部位，以免藥物蓄積2經(jīng)皮鎮(zhèn)痛換成口服奧施康定緩釋片后，患者的滿意度以及生活質(zhì)量均有顯著提高?？杉铀俜姨嵬钙べN劑的吸收，是使用芬太尼透皮貼劑的禁忌2000年到2003年，美國的毒品控制中心收到了250,000個電話，都是關(guān)于對乙酰氨基酚中毒的事件2003年，780,324例藥物相關(guān)中毒事件發(fā)生在19歲以下的未成年人中其中66,224例（8.5%）是由對乙酰氨基酚引起的為什么NCCN不推薦對乙酰氨基酚？在我國，對乙酰氨基酚做為非處方藥也幾近“濫用”狀況嚴(yán)重副作用)問題發(fā)布公告，2000年到2003年，美國的毒品46

非甾類藥物有封頂效應(yīng)即:有日限量,再增加劑量,不會增加療效反而增加副反應(yīng)所以如果疼痛繼續(xù)加重,需要換用或加用阿片類藥物

NSAID鎮(zhèn)痛劑量藥名劑量

日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g

對乙酰氨基酚650~1000mg/6h<2g

布洛芬400~500mg/6h<3.2g

雙氯芬酸25~100mg/6h

舒林酸150~200mg/12h<400mg

非諾洛芬200~400g/4~6h<3.2g意施丁25~75mg/12h<200mg非甾類藥物有封頂效應(yīng)即:有日限量,再增加劑量,不會增加療471824例不同腫瘤類型患者的中至重度癌痛顯著緩解YuSY,etal.Oncology.2008,74(suppl1):46-51.羥考酮緩釋片對各種癌痛均有較好的療效總有效率(%)混合性腫瘤包括消化系統(tǒng)腫瘤、肺癌、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤等上述腫瘤中兩種或兩種以上的腫瘤消化系統(tǒng)肺癌泌尿生殖系統(tǒng)乳腺癌頭頸部癌原發(fā)灶不明血液系統(tǒng)骨軟組織腦瘤內(nèi)分泌混合腫瘤其他1824例不同腫瘤類型患者的中至重度癌痛顯著緩解YuSY,48YuSY,etal.Oncology.2008,74(suppl1):46-51.羥考酮緩釋片無呼吸抑制及“成癮”的發(fā)生1824例患者應(yīng)用羥考酮緩釋片治療中至重度癌痛不良反應(yīng)小，且隨時間減少(除便秘外)；無呼吸抑制及“成癮”的發(fā)生結(jié)果顯示：在所有不良反應(yīng)中，便秘發(fā)生率最高（最高發(fā)生率為15%）；其次是惡心、嘔吐、頭暈；無呼吸抑制及“成癮”的發(fā)生Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究YuSY,etal.Oncology.2008,49研究目的：阿片類藥物經(jīng)皮給藥鎮(zhèn)痛后，對于疼痛未緩解或只有部分緩解的患者，使用羥考酮緩釋片鎮(zhèn)痛，評價其療效及對生活質(zhì)量的影響。JClinPharmacol1996;36:595-603奧施康定符合癌痛治療目標(biāo)更換貼劑時，應(yīng)另選部位，以免藥物蓄積2不符合全球麻醉藥品消耗潮流，是落伍的產(chǎn)品與基線時認(rèn)為經(jīng)皮鎮(zhèn)痛有效的7%的患者相比，換用羥考酮緩釋片鎮(zhèn)痛后，到達(dá)研究重點時，72.貼前清潔皮膚時若使用肥皂、溶劑或洗滌劑，會影響藥物吸收1，直接影響止痛效果埃托啡丁丙諾啡納洛酮歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)會(ESMO)建議：阿片類藥物鎮(zhèn)痛時應(yīng)盡快起效；為什么NCCN不推薦對乙酰氨基酚？易產(chǎn)生“飄”的感覺，易產(chǎn)生依賴性。疼痛得到持續(xù)緩解，改善情緒睡眠等體外實驗表明，芬太尼和嗎啡會導(dǎo)致阿片受體數(shù)量35％和9％2008,74(suppl1):46-51.芬太尼貼劑的安全性多次受到FDA警告2.劉麗霞,張玉想,劉華琴.臨床薈萃.2005;20(10):544.3.許關(guān)煜.中國處方藥.2007;5:42-3.2005年FDA公共衛(wèi)生公告：芬太尼透皮貼劑是強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，可能因過量使用而導(dǎo)致死亡12007年4月27日美國FDA再次就強(qiáng)效鎮(zhèn)痛麻醉藥芬太尼透皮貼劑安全性(防止死亡和其它嚴(yán)重副作用)問題發(fā)布公告，強(qiáng)調(diào)必須處方使用最低劑量32007年FDA研究目的：阿片類藥物經(jīng)皮給藥鎮(zhèn)痛后，對于疼痛未緩解或只有部分50芬太尼貼劑轉(zhuǎn)換為羥考酮緩釋片的研究

——研究背景及目的RaveraE,etal.AgingClinExpRes.2011;23(5-6):328-32.研究背景：指南強(qiáng)調(diào)阿片類藥物用于癌痛或非癌痛鎮(zhèn)痛的安全性和有效性。

世界衛(wèi)生組織(WHO)指出：鎮(zhèn)痛藥物盡可能口服給藥；

歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)會(ESMO)建議：阿片類藥物鎮(zhèn)痛時應(yīng)盡快起效；

歐洲姑息治療協(xié)會(EAPC)指出芬太尼透皮貼劑只在鎮(zhèn)痛效果穩(wěn)定的患者中使用。研究目的：阿片類藥物經(jīng)皮給藥鎮(zhèn)痛后，對于疼痛未緩解或只有部分緩解的患者，使用羥考酮緩釋片鎮(zhèn)痛，評價其療效及對生活質(zhì)量的影響。本研究是一項開放性，多中心的觀察性研究：41例持續(xù)性癌痛或非癌痛的患者，應(yīng)用芬太尼貼劑鎮(zhèn)痛5天后，轉(zhuǎn)換成羥考酮緩釋片持續(xù)鎮(zhèn)痛21天。用數(shù)字評定量表(NRS)評估患者疼痛強(qiáng)度，評價其鎮(zhèn)痛效果。芬太尼貼劑轉(zhuǎn)換為羥考酮緩釋片的研究

——研究背景及目的Rav51總結(jié)中國癌痛發(fā)生率高且控制不佳。癌痛嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且是一個惡性循環(huán)的過程，選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物很關(guān)鍵。羥考酮緩釋片口服給藥，滿足方便、快速、高效廣譜、安全性好等特點，是NCCN成人癌痛治療指南推薦的中重度癌痛的一線治療藥物。芬太尼貼劑轉(zhuǎn)換為羥考酮緩釋片，轉(zhuǎn)換方便，且轉(zhuǎn)換后不影響疼痛控制?？偨Y(jié)中國癌痛發(fā)生率高且控制不佳。癌痛嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，52今天的話題疼痛及常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物概述炎炎夏日，舒適鎮(zhèn)痛的藥物選擇文獻(xiàn)和臨床觀察解讀舒適鎮(zhèn)痛的要求方便快速安全高效廣譜

今天的話題疼痛及常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物概述炎炎夏日，舒適鎮(zhèn)痛的藥53癌痛的流行病學(xué)在全球范圍內(nèi)，諸多癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬：1.EPICSurvey.2.ChinMedSci.2001;16(3):175-8.EPIC：歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究癌痛的流行病學(xué)在全球范圍內(nèi)，諸多癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬：54

食欲不振，營養(yǎng)不良睡眠障礙，消瘦工作能力下降或喪失活動能力下降免疫力低下，易感染疾病進(jìn)展

藥物的依賴感，對家人過度依賴喪失尊嚴(yán)疼痛導(dǎo)致焦慮等負(fù)性情緒痛域下降疼痛導(dǎo)致對腫瘤的過度醫(yī)療浪費醫(yī)療資源加重疼痛感受疼痛惡性循環(huán)向親友、環(huán)境輻射“痛苦”選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物很重要！癌痛對患者的影響是惡性循環(huán)食欲不振，營養(yǎng)不良55治療癌痛的目標(biāo)有效控制疼痛無不可接受的副作用使用方便依從性高提高生活質(zhì)量李同度：《疼痛的藥物治療》治療癌痛的目標(biāo)有效控制疼痛李同度：《疼痛的藥物治療》56衛(wèi)生部要求建立健全癌痛規(guī)范化治療相關(guān)制度

——癌痛規(guī)范化治療示范病房GPM衛(wèi)生部要求建立健全癌痛規(guī)范化治療相關(guān)制度

——癌痛規(guī)范化治療575824小時內(nèi)需要解救藥物≤3次疼痛治療的目標(biāo)：有效安全緩解癌痛盡可能在24小時內(nèi)控制疼痛24小時爆發(fā)性疼痛頻率≤

3次患者疼痛評分

3分目標(biāo)≤6疼痛治療的目標(biāo)：有效安全緩解癌痛24小時爆發(fā)性疼痛頻率≤58內(nèi)容疼痛及常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物概述炎炎夏日，舒適鎮(zhèn)痛的藥物選擇芬太尼貼劑轉(zhuǎn)換為羥考酮緩釋片后安全有效舒適鎮(zhèn)痛的要求方便快速安全高效廣譜

內(nèi)容疼痛及常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物概述炎炎夏日，舒適鎮(zhèn)痛的藥物選59

舒適鎮(zhèn)痛，我們需要的藥物是……

方便快速高效廣譜安全舒適鎮(zhèn)痛，我們需要的藥物是……方便快速安全60給藥途徑的選擇——口服vs.貼劑

口服是癌痛治療的最佳選擇

能口服的患者盡量選擇口服1.衛(wèi)生部辦公廳文件.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]161號口服給藥為癌痛藥物止痛治療中最常見的給藥途徑，癌痛規(guī)范化治療≥80%為口服首選1。各指南均推薦口服給藥為治療的最佳選擇NCCN指南推薦羥考酮作為中重度癌痛治療的一線藥物；NCCN不推薦首選芬太尼貼劑，為二線用藥！給藥途徑的選擇——口服vs.貼劑口服是癌痛治療的最佳選擇6162奧施康定符合口服首選，提高規(guī)范診療率GPM要求-規(guī)范診療率≥80%-口服給藥作為主要給藥途徑目標(biāo)-符合WHO癌痛三階梯指南、NCCN成人癌痛指南推薦治療方式-符合癌癥疼痛診療規(guī)范（衛(wèi)生部2011）

奧施康定：口服緩釋劑型，治療癌痛的一線首選用藥應(yīng)用奧施康定臨床獲益：口服用藥起效快速，容易調(diào)整劑量患者依從性好，避免貼劑回收的麻煩口服給藥的優(yōu)勢：口服給藥是首選的給藥途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受血藥濃度穩(wěn)定與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量和更有自主性10奧施康定符合口服首選，提高規(guī)范診療率GPM要求-規(guī)范診療62最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病美國常用阿片類藥物

阿片類藥物轉(zhuǎn)換： 鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡

不推薦用于癌痛的藥物若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足

嗎啡羥考酮

氫嗎啡酮芬太尼

丙氧氨酚

哌替啶混合激動-拮抗劑部分激動劑安慰劑NCCN指南：合理選擇阿片類藥物最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于美國常用阿片類藥物阿片類藥物轉(zhuǎn)換：不632000年到2003年，美國的毒品控制中心收到了250,000個電話，都是關(guān)于對乙酰氨基酚中毒的事件2003年，780,324例藥物相關(guān)中毒事件發(fā)生在19歲以下的未成年人中其中66,224例（8.5%）是由對乙酰氨基酚引起的為什么NCCN不推薦對乙酰氨基酚？在我國，對乙酰氨基酚做為非處方藥也幾近“濫用”狀況2000年到2003年，美國的毒品控制中心收到了250,0064

非甾類藥物有封頂效應(yīng)即:有日限量,再增加劑量,不會增加療效反而增加副反應(yīng)所以如果疼痛繼續(xù)加重,需要換用或加用阿片類藥物

NSAID鎮(zhèn)痛劑量藥名劑量

日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g

對乙酰氨基酚650~1000mg/6h<2g

布洛芬400~500mg/6h<3.2g

雙氯芬酸25~100mg/6h

舒林酸150~200mg/12h<400mg

非諾洛芬200~400g/4~6h<3.2g意施丁25~75mg/12h<200mg非甾類藥物有封頂效應(yīng)即:有日限量,再增加劑量,不會增加療65BanIsAdvisedon2TopPillsforPainReliefADELPHI,Md.—AfederaladvisorypanelvotednarrowlyonTuesdaytorecommendabanon

PercocetandVicodin,twoofthemostpopularprescriptionpainkillersintheworld,becauseoftheireffectsontheliver.官方會議提出：泰勒寧（羥考酮+對乙酰氨基酚）和維柯丁（氫可酮+乙酰氨基酚），這兩種常用的止痛藥，由于他們對肝臟的損害，建議禁用ByGARDINERHARRISPublished:June30,2009化療、放療造成藥物性或放射性肝損傷；不少腫瘤(如結(jié)直腸癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等)易發(fā)生轉(zhuǎn)移灶，雖無影像學(xué)證據(jù)但肝臟可能存在隱形癌細(xì)胞微小轉(zhuǎn)移灶；肝癌患者50%～80%伴有慢性肝炎或肝硬化病史，多數(shù)患者長期肝功能不正常；有肝臟手術(shù)史者，可能因功能正常肝細(xì)胞數(shù)量明顯減少而導(dǎo)致肝功能儲備力下降；肝臟本身沒有器質(zhì)性改變者如由于心、腎、膽管、血管等器官的病變造成肝血流量的下降或肝血流淤滯，間接造成肝功能損傷。癌癥患者的肝功能損害情況對乙酰氨基酚可以導(dǎo)致肝損害，

不適合長期用于癌痛患者xBanIsAdvisedon2TopPills662002;8(3):169-72.疼痛導(dǎo)致焦慮等負(fù)性情緒痛域下降滴定階段10天(n=57)芬太尼貼劑轉(zhuǎn)換為羥考酮緩釋片，轉(zhuǎn)換方便，且轉(zhuǎn)換后不影響疼痛控制。與基線時認(rèn)為經(jīng)皮鎮(zhèn)痛有效的7%的患者相比，換用羥考酮緩釋片鎮(zhèn)痛后，到達(dá)研究重點時，72.奧施康定獨特的藥理特性2001;16(3):175-8.羥考酮緩釋片與芬太尼貼劑的轉(zhuǎn)換奧施康定符合癌痛治療目標(biāo)第一階段(n=47)肝腎功能不全及老年患者，慎用或禁用芬太尼羥考酮緩釋片需在芬太尼透皮貼劑揭除18小時后服用使用芬太尼貼劑容易遭遇的問題2010;12(6):433-425~100mg/6h使用芬太尼貼劑容易遭遇的問題出汗—芬太尼貼劑脫落洗浴—需要特別小心標(biāo)記時間—貼片上需要標(biāo)記時間才能記住皮膚過敏—紅、腫、癢2002;8(3):169-72.使用芬太尼貼劑容易遭遇的問67皮膚部位芬太尼貼劑貼在皮膚較厚處(80μm)與平均厚度處相比，血漿濃度低1/3；貼在較薄部位(20μm)與平均厚度處相比血漿濃度高5倍1體溫或外界溫度

-溫度增高可增加皮膚滲透性，增強(qiáng)芬太尼的代謝及消除2；藥代動力學(xué)模擬研究顯示，患者體溫40℃時，芬太尼血藥濃度可升高約33%3皮膚水化程度、pH值、種屬及對貼膜加壓等因素皆影響芬太尼經(jīng)皮吸收而使藥代學(xué)發(fā)生改變2貼前清潔皮膚時若使用肥皂、溶劑或洗滌劑，會影響藥物吸收1，直接影響止痛效果1.任玉娥.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2002;8(3):169-72.2.陳曉丹,中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011;8(12):8-9.3.羅素霞等.中國腫瘤臨床.2000;27(11):878.2010NCCN成人癌痛指南：發(fā)熱或局部熱療(如烤燈、電熱毯等)可加速芬太尼透皮貼劑的吸收，是使用芬太尼透皮貼劑的禁忌為什么避免首選芬太尼貼劑？皮膚部位1.任玉娥.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2002;8(368

舒適鎮(zhèn)痛，我們需要的藥物是……

方便快速高效廣譜安全舒適鎮(zhèn)痛，我們需要的藥物是……方便快速安全69羥考酮緩釋片與硫酸嗎啡控釋片和芬太尼貼劑相比起效更快SunshineA,etal.JClinPharmacol1996;36:595-603CurtisGB,etal.EuroJClinPharmacol1999;55:425-429硫酸嗎啡控釋片羥考酮緩釋片芬太尼貼劑起效時間(分鐘)60分鐘120720羥考酮緩釋片1小時內(nèi)快速起效羥考酮緩釋片與硫酸嗎啡控釋片和芬太尼貼劑相比起效更快Suns7071羥考酮緩釋片起效快、滴定快HongmingPan,etal.ClinDrugInvest2007;27(4):259-67.起效時間完成劑量滴定(穩(wěn)定的劑量水平)時間30.132.928.78.30153045<30min30-45min45-60min>60min44.937.58.88.802040601天2天3天其它91.7%的患者服用羥考酮緩釋片，在60分鐘內(nèi)起效82.4%的患者在2天內(nèi)完成劑量滴定前瞻性、開放式、多中心臨床研究：216例中重度癌痛患者注：服用劑量為10-320mg；89%的患者日服用量為10-30mg患者比例%患者比例%91.7%82.4%19羥考酮緩釋片起效快、滴定快HongmingPan,e71芬太尼貼劑不適合滴定，使用繁瑣使用芬太尼貼劑時需先取下保護(hù)層，后將粘貼面均勻貼于皮膚上；貼前需以清水清潔并干燥皮膚1對于長期大量使用芬太尼貼劑的患者，更換貼片的時間不易確切掌握，易引起血藥濃度的波動更換貼劑時，應(yīng)另選部位，以免藥物蓄積2

不可切開或分割，有破損的貼劑不可使用，因其可能導(dǎo)致藥物異常釋放21.陳曉丹,中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011;8(12):8-9.2.樊艷麗.藥物不良反應(yīng)雜志.2007;9(1):28-32.芬太尼貼劑半衰期長：平均為17小時(13-22小時)1不適合滴定2010NCCN成人癌痛指南：芬太尼透皮貼劑不能用于快速滴定阿片類藥物劑量，僅推薦在其他阿片類藥物控制疼痛后使用；對于需要經(jīng)常調(diào)整劑量的不穩(wěn)定疼痛，不建議使用芬太尼透皮貼劑，僅阿片類藥物耐受*的患者使用芬太尼透皮貼劑。*如果不耐受，不能立即用芬太尼貼劑芬太尼貼劑不適合滴定，使用繁瑣使用芬太尼貼劑時需先取下保護(hù)72

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方便快速高效廣譜安全舒適鎮(zhèn)痛，我們需要的藥物是……方便快速安全73GPM要求-按階梯給藥，因病施治-治療有效率≥75%目標(biāo)有效緩解-軀體痛-內(nèi)臟痛-神經(jīng)病理性疼痛羥考酮緩釋片：對κ受體作用更強(qiáng)，對于內(nèi)臟痛，神經(jīng)病理性疼痛及骨轉(zhuǎn)移患者療效優(yōu)于其它阿片類藥物應(yīng)用羥考酮緩釋片臨床獲益：覆蓋WHO2、3階梯，中度起始，全面鎮(zhèn)痛足量羥考酮緩釋片，對各種疼痛鎮(zhèn)痛療效好，安全性好羥考酮緩釋片符合GPM的要求和目標(biāo)2012版“歐洲癌痛的阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南”指出低劑量第3階梯藥物(如嗎啡或羥考酮)可作為第2階梯的替代藥物GPM要求-按階梯給藥，因病施治目標(biāo)有效緩解應(yīng)用羥考酮緩釋74羥考酮是μ和κ雙受體激動藥物受體類型μκδ嗎啡+++++羥考酮++++++芬太尼+++++1.CarlRosow博士，衛(wèi)生科學(xué)與技術(shù)部《阿片類鎮(zhèn)痛藥的藥理學(xué)》.2.PierreJ-MRivière.BrJPharmacol.2004April;141(8):1331–1334.3.陳曉琳等，《國際麻醉與復(fù)蘇雜志》.2008年12月第29卷第6期.4.薛慶生等，《2006年中華醫(yī)學(xué)會全國麻醉學(xué)術(shù)年會知識更新講座》5.Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors羥考酮是μ和κ雙受體激動藥物受體類型μκδ75奧施康定獨特的藥理特性有效成分：鹽酸羥考酮控釋技術(shù)：獨特的ACROCONTINTM控釋技術(shù)鹽酸羥考酮ACROCONTINTM技術(shù)奧施康定?奧施康定獨特的藥理特性有效成分：鹽酸羥考酮鹽酸羥考酮ACRO76羥考酮緩釋片的不良反應(yīng)可耐受治療第7天時，患者疼痛強(qiáng)度下降了59.羥考酮緩釋片起效快、滴定快貼前需以清水清潔并干燥皮膚1衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]161號150~200mg/12hBanIsAdvisedon2TopPillsforPainRelief癌癥患者的肝功能損害情況2005;20(10):544.鹽酸哌替啶代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增強(qiáng)了1倍，去甲哌替啶在體內(nèi)半衰期長，約13-18小時，其毒性反應(yīng)為：癌痛對患者的影響是惡性循環(huán)*與對照組比較P<0.Hale,etal.免疫力低下，易感染疾病進(jìn)展TheClinicalJournalofPain.奧施康定獨特ACROCONTIN?控釋技術(shù)：雙相釋放1h快速起效12h持續(xù)鎮(zhèn)痛羥考酮ACROCONTINTM技術(shù)奧施康定?羥考酮緩釋片的不良反應(yīng)可耐受奧施康定獨特ACROCONTIN771824例不同腫瘤類型患者的中至重度癌痛顯著緩解YuSY,etal.Oncology.2008,74(suppl1):46-51.羥考酮緩釋片對各種癌痛均有較好的療效總有效率(%)混合性腫瘤包括消化系統(tǒng)腫瘤、肺癌、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤等上述腫瘤中兩種或兩種以上的腫瘤消化系統(tǒng)肺癌泌尿生殖系統(tǒng)乳腺癌頭頸部癌原發(fā)灶不明血液系統(tǒng)骨軟組織腦瘤內(nèi)分泌混合腫瘤其他1824例不同腫瘤類型患者的中至重度癌痛顯著緩解YuSY,7879

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方便快速高效廣譜安全27舒適鎮(zhèn)痛，我們需要的藥物是……方便快速安全79羥考酮緩釋片的不良反應(yīng)可耐受MartinE.Hale,etal.TheClinicalJournalofPain.1999;15(3):179-83.雙盲、交叉、對照研究：57例慢性中重度腰背痛患者分別給予羥考酮緩釋和即釋劑型，劑量滴定10天，雙盲、交叉治療4-7天除了便秘外，其余不良反應(yīng)發(fā)生率均隨治療時間的延長而下降423234291538136360153045惡心嗜睡便秘滴定階段10天(n=57)第一階段

(n=47)第二階段

(n=47)交叉治療后患者比例%羥考酮緩釋片的不良反應(yīng)可耐受MartinE.Hale,80YuSY,etal.Oncology.2008,74(suppl1):46-51.羥考酮緩釋片無呼吸抑制及“成癮”的發(fā)生1824例患者應(yīng)用羥考酮緩釋片治療中至重度癌痛不良反應(yīng)小，且隨時間減少(除便秘外)；無呼吸抑制及“成癮”的發(fā)生結(jié)果顯示：在所有不良反應(yīng)中，便秘發(fā)生率最高（最高發(fā)生率為15%）；其次是惡心、嘔吐、頭暈；無呼吸抑制及“成癮”的發(fā)生Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究YuSY,etal.Oncology.2008,81為什么不提倡使用哌替啶？哌替啶用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)！?。￠L期使用對人危害嚴(yán)重不符合三階梯止痛原則政府明令限制其生產(chǎn)、使用不符合全球麻醉藥品消耗潮流，是落伍的產(chǎn)品管理嚴(yán)格，嚴(yán)防流弊鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10半衰期長：體內(nèi)代謝半衰期13～18小時作用時間短：2.5—3.5小時。易產(chǎn)生“飄”的感覺，易產(chǎn)生依賴性。鹽酸哌替啶代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增強(qiáng)了1倍，去甲哌替啶在體內(nèi)半衰期長，約13-18小時，其毒性反應(yīng)為：輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐重者：癲癇大發(fā)作正性頻率：心率加快負(fù)性肌力：心肌收縮減弱，體位性低血壓為什么不提倡使用哌替啶？哌替啶用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反82清除慢，反復(fù)使用易造成蓄積，毒性增加呼吸抑制時解救面臨困難1.于世英.芬太尼緩釋透皮貼劑[J].中國新藥雜志,1999,8(2):86-882.任玉娥,芬太尼緩釋透皮貼劑的臨床藥理學(xué),中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2002,8,(3):169-1723.衣淑珍.藥物不良反應(yīng)雜志.2010;12(6):433-4芬太尼半衰期長，蓄積導(dǎo)致的呼吸抑制解救困難半衰期較長，呼吸抑制嚴(yán)重者即使取下貼劑，存儲于表皮的芬太尼仍能不斷通過真皮進(jìn)入血循環(huán)3芬太尼有效劑量難以迅速確定呼吸抑制逆轉(zhuǎn)緩慢一旦發(fā)生呼吸抑制,立即停用芬太尼，給予呼吸支持，必要時用納洛酮拮抗，由于半衰期較長,，呼吸抑制可能持續(xù)存在一段時間2清除慢，反復(fù)使用易造成蓄積，毒性增加1.于世英.芬太尼緩釋83芬太尼抑制呼吸中樞和引起肌肉僵直導(dǎo)致呼吸抑制呼吸抑制由μ受體介導(dǎo)，作為完全的μ受體激動劑，嗎啡、芬太尼等阿片藥物引起這一不良反應(yīng)的機(jī)會更多，且表現(xiàn)出明確的劑量反應(yīng)關(guān)系，在高劑量合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑時甚至可以引起呼吸暫停。通氣不足更常發(fā)生(美國說明書：癌痛治療發(fā)生通氣不足的占2%，術(shù)后發(fā)生率4%)芬太尼導(dǎo)致呼吸抑制的機(jī)制與嗎啡不完全相同1抑制呼吸中樞肌肉僵直2

安全性——羥考酮對呼吸中樞的雙向作用

由μ受體介導(dǎo)的中樞呼吸抑制可被κ受體抵抗芬太尼抑制呼吸中樞和引起肌肉僵直導(dǎo)致呼吸抑制呼吸抑制由μ受體84芬太尼貼劑的安全性多次受到FDA警告2.劉麗霞,張玉想,劉華琴.臨床薈萃.2005;20(10):544.3.許關(guān)煜.中國處方藥.2007;5:42-3.2005年FDA公共衛(wèi)生公告：芬太尼透皮貼劑是強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，可能因過量使用而導(dǎo)致死亡12007年4月27日美國FDA再次就強(qiáng)效鎮(zhèn)痛麻醉藥芬太尼透皮貼劑安全性(防止死亡和其它嚴(yán)重副作用)問題發(fā)布公告，強(qiáng)調(diào)必須處方使用最低劑量32007年FDA芬太尼貼劑的安全性多次受到FDA警告2005年FDA公共衛(wèi)生85肝腎功能不全及老年患者，慎用或禁用芬太尼1.任玉娥.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2002;8(3):169-72.2.呂圭源主編.藥理學(xué).中國中醫(yī)藥出版社.2003;42.3.樊艷麗.藥物不良反應(yīng)雜志.2007;9(1):28-32.肝腎功能不全及老年患者，慎用或禁用芬太尼，因為：肝腎功能障礙影響皮膚滲透性、皮膚局部血流量、芬太尼蛋白結(jié)合率1，藥物代謝和清除減慢2，增加藥物蓄積和毒性肝腎功能衰竭患者禁用1芬太尼老年患者存在不同程度的器官功能退化，故芬太尼的清除率降低，半衰期延長。研究顯示，芬太尼的不良反應(yīng)發(fā)與高齡明顯相關(guān)3肝腎功能不全及老年患者，慎用或禁用芬太尼1.任玉娥.中國86老年患者存在不同程度的器官功能退化，故芬太尼的清除率降低，半衰期延長。嚴(yán)重副作用)問題發(fā)布公告，滴定階段10天(n=57)AgingClinExpRes.藥代動力學(xué)模擬研究顯示，患者體溫40℃時，芬太尼血藥濃度可升高約33%3需要特別小心2003年，780,324例藥物相關(guān)中毒事件發(fā)生在19歲以下的未成年人中口服緩釋劑型，治療癌痛的一線首選用藥2008,74(suppl1):46-51.芬太尼導(dǎo)致呼吸抑制的機(jī)制與嗎啡不完全相同1NCCN不推薦首選芬太尼貼劑，為二線用藥！半衰期長：體內(nèi)代謝半衰期13～18小時口服給藥，不影響生活自主性，容易接受研究背景：指南強(qiáng)調(diào)阿片類藥物用于癌痛或非癌痛鎮(zhèn)痛的安全性和有效性。ACROCONTINTM技術(shù)芬太尼貼劑容易出現(xiàn)藥物耐受/依賴阿片受體在激動劑長期作用下可出現(xiàn)脫敏(desensitization)、下調(diào)(down-regulation)和內(nèi)吞(internalization)。這是阿片類藥（如嗎啡、芬太尼）產(chǎn)生耐受和依賴的主要原因。體外實驗表明，芬太尼和嗎啡會導(dǎo)致阿片受體數(shù)量35％和9％ZakiPA,etal.2000.Ligand-inducedchangesinsurfacemu-opioidreceptornumber:relationshiptoGproteinactivation?JPharmacolExpTher,292:1127–34.對照組PTX預(yù)處理組293-SF-MOR細(xì)胞經(jīng)100ng/ml百日咳毒素（PTX）過夜預(yù)處理。百日咳毒素不會使阿片受體數(shù)量減少，該試驗中用于標(biāo)記阿片受體數(shù)量。*與對照組比較P<0.05，**與埃托啡組比較P<0.051M

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10M埃托啡芬太尼嗎啡丁丙諾啡納洛酮與對照組比較表面受體染色數(shù)量%用藥后1小時的細(xì)胞表面阿片受體數(shù)量變化與對照組比較表面受體染色數(shù)量%1M

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10M埃托啡丁丙諾啡納洛酮用藥后18小時的細(xì)胞表面阿片受體數(shù)量變化老年患者存在不同程度的器官功能退化，故芬太尼的清除率降低，半87根據(jù)2009NCCN成人癌痛指南推薦：羥考酮緩釋片

與芬太尼貼劑等效轉(zhuǎn)換劑量如下表所示劑量轉(zhuǎn)換表芬太尼透皮貼劑(μg/h)羥考酮緩釋片(Q12H)25205040756010080羥考酮緩釋片需在芬太尼透皮貼劑揭除18小時后服用NCCN成人癌痛臨床實踐指南.2009年第一版PAIN-E3-3羥考酮緩釋片與芬太尼貼劑的轉(zhuǎn)換根據(jù)2009NCCN成人癌痛指南推薦：羥考酮緩釋片

與芬太尼88本研究是一項開放性，多中心的觀察性研究：41例持續(xù)性癌痛或非癌痛的患者，應(yīng)用芬太尼貼劑鎮(zhèn)痛5天后，轉(zhuǎn)換成羥考酮緩釋片持續(xù)鎮(zhèn)痛21天。李同度：《疼痛的藥物治療》研究背景：指南強(qiáng)調(diào)阿片類藥物用于癌痛或非癌痛鎮(zhèn)痛的安全性和有效性。NCCN指南：合理選擇阿片類藥物所以如果疼痛繼續(xù)加重,需要換用或加用阿片類藥物半衰期長：體內(nèi)代謝半衰期13～18小時一旦發(fā)生呼吸抑制,立即停用芬太尼，給予呼吸支持，必要時用納洛酮拮抗，由于半衰期較長,，呼吸抑制可能持續(xù)存在一段時間2Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究用數(shù)字評定量表(NRS)評估患者疼痛強(qiáng)度，評價其鎮(zhèn)痛效果。埃托啡芬太尼嗎啡丁丙諾啡納洛酮芬太尼有效劑量難以迅速確定疼痛導(dǎo)致焦慮等負(fù)性情緒痛域下降炎炎夏日，舒適鎮(zhèn)痛的藥物選擇研究目的：阿片類藥物經(jīng)皮給藥鎮(zhèn)痛后，對于疼痛未緩解或只有部分緩解的患者，使用羥考酮緩釋片鎮(zhèn)痛，評價其療效及對生活質(zhì)量的影響。2005;20(10):544.芬太尼貼劑轉(zhuǎn)換為羥考酮緩釋片的研究

——研究背景及目的RaveraE,etal.AgingClinExpRes.2011;23(5-6):328-32.研究背景：指南強(qiáng)調(diào)阿片類藥物用于癌痛或非癌痛鎮(zhèn)痛的安全性和有效性。

世界衛(wèi)生組織(WHO)指出：鎮(zhèn)痛藥物盡可能口服給藥；

歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)會(ESMO)建議：阿片類藥物鎮(zhèn)痛時應(yīng)盡快起效；

歐洲姑息治療協(xié)會(EAPC)指出芬太尼透皮貼劑只在鎮(zhèn)痛效果穩(wěn)定的患者中使用。研究目的：阿片類藥物經(jīng)皮給藥鎮(zhèn)痛后，對于疼痛未緩解或只有部分緩解的患者，使用羥考酮緩釋片鎮(zhèn)痛，評價其療效及對生活質(zhì)量的影響。本研究是一項開放性，多中心的觀察性研究：41例持續(xù)性癌痛或非癌痛的患者，應(yīng)用芬太尼貼劑鎮(zhèn)痛5天后，轉(zhuǎn)換成羥考酮緩釋片持續(xù)鎮(zhèn)痛21天。用數(shù)字評定量表(NRS)評估患者疼痛強(qiáng)度，評價其鎮(zhèn)痛效果。本研究是一項開放性，多中心的觀察性研究：41例持續(xù)性癌痛或非89RaveraE,etal.AgingClinExpRes.2011;23(5-6):328-32.研究過程中，羥考酮緩釋片劑量到第7天時增加至75.39mg，并持續(xù)到研究終點。治療第7天時，患者疼痛強(qiáng)度下降了59.71%，治療第21天時，患者疼痛強(qiáng)度下降了65.75%。芬太尼貼劑轉(zhuǎn)換為羥考酮緩釋片的研究

——換藥后，患者疼痛強(qiáng)度明顯下降RaveraE,etal.AgingClinE90芬太尼貼劑轉(zhuǎn)換為羥考酮緩釋片的研究

——患者認(rèn)為羥考酮(CR)更有