醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)2013年12月6日醫(yī)務(wù)處醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)2013年12月6日一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹二、評(píng)審準(zhǔn)備工作三、醫(yī)療質(zhì)量安全培訓(xùn)內(nèi)容（一）科室職責(zé)管理

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理

（三）手術(shù)質(zhì)量管理

（四）患者醫(yī)療安全

（五）科室服務(wù)理念主要內(nèi)容一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹主要內(nèi)容評(píng)審結(jié)果采取“五項(xiàng)式評(píng)價(jià)”（A-E代表達(dá)成度）A一完全達(dá)成，優(yōu)秀B一般水平以上，良好C一般水平，合格D一般水平以下，不合格E一不適用（指與衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目）

一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹（一）評(píng)分說(shuō)明評(píng)審結(jié)果采取“五項(xiàng)式評(píng)價(jià)”（A-E代表達(dá)成度）一、評(píng)審工一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好（PDCA）有監(jiān)管、檢查結(jié)果（PDC）有機(jī)制，能執(zhí)行（PD）僅有制度、規(guī)章、流程，未執(zhí)行（P或無(wú)）

（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)（三）評(píng)審結(jié)果要求一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≧90%≧60%≧20%100%≧70%≧20%（三）評(píng)審結(jié)果要求一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹項(xiàng)目類別第一章至第（四）評(píng)審結(jié)果判定原則

判定原則：首先必須先符合“C-合格”檔的要求，之后做到“B-良好”檔要求，最終實(shí)踐體現(xiàn)出持續(xù)改進(jìn)才能評(píng)到“A-優(yōu)秀”一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹（四）評(píng)審結(jié)果判定原則一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹（五）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審主要方法—“追蹤檢查法”

1、用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。2、是通過(guò)追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。3、評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過(guò)程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。4、評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度（即評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹（五）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審主要方法—“追蹤檢查法”一、評(píng)審工作相關(guān)情況介二、評(píng)審準(zhǔn)備工作1、落實(shí)醫(yī)院服務(wù)，確保患者安全；2、牢記核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量；3、緊抓安全環(huán)節(jié)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（一）主導(dǎo)思想二、評(píng)審準(zhǔn)備工作1、落實(shí)醫(yī)院服務(wù)，確?；颊甙踩唬ㄒ唬┲鞫⒃u(píng)審準(zhǔn)備工作

1.制度規(guī)范流程—完善

2.管理工作記錄—完備

3.運(yùn)行病史全部符合規(guī)范要求：完整、清晰、標(biāo)識(shí)清楚（二）文檔材料二、評(píng)審準(zhǔn)備工作1.制度規(guī)范流程—完善（二）文二、評(píng)審準(zhǔn)備工作1.熟練掌握并執(zhí)行相關(guān)制度、操作流程2.診療過(guò)程中體現(xiàn)制度的落實(shí)、流程的規(guī)范（三）掌握落實(shí)二、評(píng)審準(zhǔn)備工作1.熟練掌握并執(zhí)行相關(guān)制度、操作流程（三）三、醫(yī)療質(zhì)量安全培訓(xùn)內(nèi)容（一）科室職責(zé)管理

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理

（三）手術(shù)質(zhì)量管理

（四）患者醫(yī)療安全

（五）科室服務(wù)理念三、醫(yī)療質(zhì)量安全培訓(xùn)內(nèi)容（一）科室職責(zé)管理

（二）醫(yī)療1.分級(jí)管理、職責(zé)明確（1）住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理。（2）根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。（3）各診療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。（4）對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)。

查科室各級(jí)醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)，人員安排，分組分工（科主任落實(shí)，住院總配合）

（一）科室職責(zé)管理1.分級(jí)管理、職責(zé)明確（一）科室職責(zé)管理2.依法執(zhí)業(yè)（1）開(kāi)展的診療活動(dòng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求，包括執(zhí)業(yè)范圍、技術(shù)準(zhǔn)入等。（2）人員資質(zhì)合格。查科室各級(jí)醫(yī)務(wù)人員兩證（住院總落實(shí)）

（一）科室職責(zé)管理2.依法執(zhí)業(yè)（一）科室職責(zé)管理（二）醫(yī)療質(zhì)量管理1、掌握醫(yī)院核心制度（1）首診負(fù)責(zé)制

（2）三級(jí)醫(yī)師查房制度

（3）值班、交接班制度（4）重危病人搶救制度（5）病例討論制度（6）醫(yī)療查對(duì)制度（7）會(huì)診管理制度（8）加強(qiáng)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院病人安全的規(guī)定（9）病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與病案質(zhì)量管理制度

（10）術(shù)前討論與審批管理制度（11）醫(yī)院手術(shù)分級(jí)與管理制度（12）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和分類管理制度（13）手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（二）醫(yī)療質(zhì)量管理1、掌握醫(yī)院核心制度（9）病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與?。?）首診負(fù)責(zé)制

第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)。（2）三級(jí)醫(yī)師查房制度要求主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理（1）首診負(fù)責(zé)制（二）醫(yī)療質(zhì)量管理（3）會(huì)診制度普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成。急會(huì)診由邀請(qǐng)科室同時(shí)電話聯(lián)系，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)。（4）病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范----掌握三個(gè)重點(diǎn)重點(diǎn)病歷：死亡、危重、疑難、輸血、手術(shù)（尤其非計(jì)劃二次手術(shù)）、有創(chuàng)操作；重點(diǎn)環(huán)節(jié)：告知委托書(shū)、知情同意書(shū)、三級(jí)查房、會(huì)診記錄、搶救記錄、抗菌藥物使用指征、大型檢查貴重藥物使用指征；重點(diǎn)時(shí)限（見(jiàn)后）（二）醫(yī)療質(zhì)量管理（3）會(huì)診制度（二）醫(yī)療質(zhì)量管理入院錄或住院大病史：入院24小時(shí)內(nèi)首次病程錄：入院8小時(shí)內(nèi)首次主治醫(yī)師查房記錄：入院48小時(shí)內(nèi)首次主任醫(yī)師查房記錄：入院1周內(nèi)（一般入院3天內(nèi)）手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)術(shù)后首次病程錄：術(shù)后即時(shí)完成搶救記錄：緊急搶救時(shí)允許在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)附：病歷書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)時(shí)限（二）醫(yī)療質(zhì)量管理入院錄或住院大病史：入院24小時(shí)內(nèi)附：病歷書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)時(shí)限（二）階段小結(jié)：住院1月，最長(zhǎng)不超過(guò)31天會(huì)診記錄：會(huì)診結(jié)束后即刻有創(chuàng)操作記錄：由操作醫(yī)師在操作結(jié)束后即刻完成轉(zhuǎn)科錄：轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科在轉(zhuǎn)出之前完成，轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)出院或死亡小結(jié)：出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)病史首頁(yè)：病歷出病區(qū)前死亡病例討論：死亡后一周內(nèi)（二）醫(yī)療質(zhì)量管理階段小結(jié)：住院1月，最長(zhǎng)不超過(guò)31天（二）醫(yī)療質(zhì)量管理2.知曉科室質(zhì)量與安全指標(biāo)（1）質(zhì)量指標(biāo)：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、平均住院日與費(fèi)用指標(biāo)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院率等；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；

安全類指標(biāo)：住院重點(diǎn)手術(shù)死亡率與非計(jì)劃再次手術(shù)率、擇期手術(shù)后并發(fā)癥、壓瘡、跌倒/墜床等

（2）定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。查科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，需要補(bǔ)充材料（分管醫(yī)療質(zhì)量主任落實(shí)，住院總、醫(yī)務(wù)處配合）（二）醫(yī)療質(zhì)量管理2.知曉科室質(zhì)量與安全指標(biāo)（二）醫(yī)療質(zhì)量管理3.掌握規(guī)范診療（1）有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。（2）有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)和落實(shí)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度、規(guī)范和指南。（3）對(duì)新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，新的指南/規(guī)范是先培訓(xùn)、后執(zhí)行。（4）三基培訓(xùn)、病史書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)查科室規(guī)章制度、臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南、相關(guān)培訓(xùn)記錄（分管醫(yī)療質(zhì)量主任落實(shí)，住院總、醫(yī)務(wù)處配合）（二）醫(yī)療質(zhì)量管理3.掌握規(guī)范診療（二）醫(yī)療質(zhì)量管理

4.對(duì)患者執(zhí)行病情評(píng)估（新）（1）病情評(píng)估內(nèi)容--包括：病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。（2）實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。（3）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。查科室制度、運(yùn)行病史記錄情況、醫(yī)師資質(zhì)、相關(guān)培訓(xùn)記錄（分管醫(yī)療質(zhì)量主任落實(shí)，住院總、醫(yī)務(wù)處配合）（二）醫(yī)療質(zhì)量管理4.對(duì)患者執(zhí)行病情評(píng)估（新）（二）醫(yī)療質(zhì)量管理5.明確診療計(jì)劃/方案制定（1）每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃/方案，對(duì)檢查結(jié)果應(yīng)加以分析判斷。適時(shí)向患者說(shuō)明診療計(jì)劃及出院指導(dǎo)（2）調(diào)整診療計(jì)劃或方案有分析調(diào)整原因和背景。（3）上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中詳細(xì)記錄。查運(yùn)行病史記錄情況（全部醫(yī)師）（二）醫(yī)療質(zhì)量管理5.明確診療計(jì)劃/方案制定（二）醫(yī)療質(zhì)量管理6.加強(qiáng)重點(diǎn)患者管理（1）各臨床科室將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析的記錄。（2）有針對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的制度與程序，并落實(shí)。查科室質(zhì)量小組工作記錄，著重2013年1月起的超30天病人分析記錄（分管醫(yī)療質(zhì)量主任落實(shí)，住院總、醫(yī)務(wù)處配合）查病史，30天以上住院患者病程記錄與疑難危重病例、惡性腫瘤病例多學(xué)科診療記錄（全部醫(yī)師掌握）（二）醫(yī)療質(zhì)量管理6.加強(qiáng)重點(diǎn)患者管理（二）醫(yī)療質(zhì)量管理

7.落實(shí)出院隨訪（1）經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。（2）出院記錄主要內(nèi)容完整。（3）有對(duì)特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度，隨訪形式包括：書(shū)面隨訪、召回、家訪等，并有記錄。查病史，尤其出院小結(jié)對(duì)于隨訪與健康宣教記錄（全部醫(yī)師）查科室出院病人隨訪記錄（住院總）（二）醫(yī)療質(zhì)量管理7.落實(shí)出院隨訪（二）醫(yī)療質(zhì)量管理8.規(guī)范使用與管理抗菌藥物（1）抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》（2）實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。（3）定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。

查病史抗菌藥物使用情況，部分資料見(jiàn)醫(yī)務(wù)處醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、院感委員會(huì)會(huì)議記錄（全部醫(yī)師掌握）（二）醫(yī)療質(zhì)量管理8.規(guī)范使用與管理抗菌藥物（二）醫(yī)療質(zhì)量管理9.規(guī)范使用腸道外營(yíng)養(yǎng)（1）按處方（醫(yī)囑）由藥學(xué)部門(mén)集中配制腸道外營(yíng)養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。（2）不具備藥學(xué)部門(mén)集中配制條件，須由經(jīng)藥學(xué)部門(mén)培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)理人員配制。10.規(guī)范使用激素類藥物與血液制劑（1）有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢，規(guī)范使用。（2）有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄（病史中體現(xiàn)）。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理9.規(guī)范使用腸道外營(yíng)養(yǎng)（二）醫(yī)療質(zhì)量管理（二）醫(yī)療質(zhì)量管理11.規(guī)范使用腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物（1）有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案。（2）對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過(guò)病例討論確定

查病史，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員知曉藥劑科給予用藥指導(dǎo)（全部醫(yī)師知曉）（二）醫(yī)療質(zhì)量管理11.規(guī)范使用腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物12.知曉醫(yī)療技術(shù)管理制度（1）一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級(jí)分類管理，重點(diǎn)是二、三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)。（2）一類技術(shù)經(jīng)過(guò)醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二、三類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報(bào)送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)（3）不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（4）知曉醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案。（5）知曉實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度查科室制度（全部醫(yī)師知曉）（二）醫(yī)療質(zhì)量管理12.知曉醫(yī)療技術(shù)管理制度（二）醫(yī)療質(zhì)量管理1、知曉手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)：（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種質(zhì)量管理的病種。2、定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。（三）手術(shù)質(zhì)量管理1、知曉手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)：（三）手術(shù)質(zhì)量管理3.授權(quán)管理（全部醫(yī)師必須知曉）（1）落實(shí)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。（2）落實(shí)手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序。查科室手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄、手術(shù)授權(quán)表、科室公示情況（分管醫(yī)療質(zhì)量主任落實(shí)，住院總、醫(yī)務(wù)處配合）（三）手術(shù)質(zhì)量管理3.授權(quán)管理（全部醫(yī)師必須知曉）（三）手術(shù)質(zhì)量管理4.術(shù)前病情評(píng)估（全部手術(shù)醫(yī)師必須知曉）（1）落實(shí)患者術(shù)前病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。（2）根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，進(jìn)行術(shù)前討論。注意記錄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊，討論中明確是否需要分次完成手術(shù)等。（3）對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。（4）相關(guān)崗位人員有培訓(xùn)。查病史、科室培訓(xùn)記錄（全部手術(shù)醫(yī)師、住院總）（三）手術(shù)質(zhì)量管理4.術(shù)前病情評(píng)估（全部手術(shù)醫(yī)師必須知曉）（三）手術(shù)質(zhì)量管理5.手術(shù)計(jì)劃（1）為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案，記錄于病史中，并記錄各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備情況。（2）完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

查病史，亦可手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)檢查（全部手術(shù)醫(yī)師）（三）手術(shù)質(zhì)量管理5.手術(shù)計(jì)劃（三）手術(shù)質(zhì)量管理6.知情同意----三個(gè)充分告知

術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師或其他有資質(zhì)的人員進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（1）充分告知----手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等

（2）充分告知----腫瘤手術(shù)根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，術(shù)中方案調(diào)整需再次告知并簽同意意見(jiàn)

（3）充分告知----使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。查病史、現(xiàn)場(chǎng)檢查（全部手術(shù)醫(yī)師）（三）手術(shù)質(zhì)量管理6.知情同意----三個(gè)充分告知（三）手術(shù)質(zhì)量管理7.重大手術(shù)報(bào)告審批制度與急診手術(shù)管理（1）落實(shí)重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。（2）明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。（3）有急診手術(shù)管理的制度與流程。查病史，查科室與醫(yī)務(wù)處資料（全部手術(shù)醫(yī)師知曉）（三）手術(shù)質(zhì)量管理7.重大手術(shù)報(bào)告審批制度與急診手術(shù)管理（三）手術(shù)質(zhì)量管理8.術(shù)后患者管理（1）術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。查病史記錄，醫(yī)師知曉（全部手術(shù)醫(yī)師）

（三）手術(shù)質(zhì)量管理8.術(shù)后患者管理（三）手術(shù)質(zhì)量管理9.術(shù)后并發(fā)癥處理（1）相關(guān)人員熟悉手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。（2）手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。（3）對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)。（4）將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)。

查病史記錄、科室手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄、培訓(xùn)記錄（全部手術(shù)醫(yī)師知曉，住院總準(zhǔn)備資料）

（三）手術(shù)質(zhì)量管理9.術(shù)后并發(fā)癥處理（三）手術(shù)質(zhì)量管理10.非計(jì)劃再次手術(shù)（1）落實(shí)“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。（2）將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。（3）把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。（4）有醫(yī)師與護(hù)理人員相關(guān)培訓(xùn)。查病史記錄、科室手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄、培訓(xùn)記錄（全部手術(shù)醫(yī)師知曉，住院總準(zhǔn)備資料）

（三）手術(shù)質(zhì)量管理10.非計(jì)劃再次手術(shù)（三）手術(shù)質(zhì)量管理11.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用（1）知曉《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，掌握手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范（2）知曉由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科及臨床藥學(xué)等部門(mén)監(jiān)管。查病史記錄（全部手術(shù)醫(yī)師知曉）（三）手術(shù)質(zhì)量管理11.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用（三）手術(shù)質(zhì)量管理（四）患者醫(yī)療安全1、明確“患者十大安全目標(biāo)”（1）確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份（2）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（3）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（4）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（5）規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全（6）建立臨床“危急值”報(bào)告制度（7）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（8）防范與減少患者壓瘡發(fā)生（9）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（10）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)（四）患者醫(yī)療安全1、明確“患者十大安全目標(biāo)”（1）確立查對(duì)2.查對(duì)制度（1）進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，對(duì)患者身份確認(rèn)要做到有制度、方法、程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。（2）至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法，如姓名、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）查病史、現(xiàn)場(chǎng)檢查、詢問(wèn)患者（全部醫(yī)師知曉）（四）患者醫(yī)療安全2.查對(duì)制度（四）患者醫(yī)療安全3.身份識(shí)別（1）重點(diǎn)環(huán)節(jié)：急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。（2）重點(diǎn)患者：產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名氏、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者。（3）無(wú)名患者：有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。（4）其他患者：對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。護(hù)理部為主，現(xiàn)場(chǎng)檢查（全部醫(yī)師知曉）（四）患者醫(yī)療安全3.身份識(shí)別（四）患者醫(yī)療安全4.腕帶使用（1）對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定，至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）使用“腕帶”識(shí)別患者身份。（2）對(duì)手術(shù)室、急診搶救室的手術(shù)患者，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。

護(hù)理部為主，現(xiàn)場(chǎng)檢查（全部醫(yī)師掌握）（四）患者醫(yī)療安全4.腕帶使用（四）患者醫(yī)療安全5.醫(yī)囑制度（1）醫(yī)院有制度規(guī)定醫(yī)囑開(kāi)具的格式和要素，并與實(shí)際執(zhí)行一致。（2）模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有澄清流程。（3）制度規(guī)定緊急搶救情況下可以使用口頭醫(yī)囑，并與實(shí)際執(zhí)行一致，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行，下達(dá)的口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)記?，F(xiàn)場(chǎng)檢查（全部醫(yī)師知曉）（四）患者醫(yī)療安全5.醫(yī)囑制度（四）患者醫(yī)療安全6.鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)（1）提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。（2）宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息以保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全（3）邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前（4）鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。查病程記錄、現(xiàn)場(chǎng)檢查（全部醫(yī)師知曉）（四）患者醫(yī)療安全6.鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)（四）患者醫(yī)療安全7.手術(shù)標(biāo)記（1）涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度。手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行率100%。（2）對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定。（3）患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位?，F(xiàn)場(chǎng)檢查（全部醫(yī)師掌握）

（四）患者醫(yī)療安全7.手術(shù)標(biāo)記（四）患者醫(yī)療安全

8.安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（1）麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士三方按《手術(shù)安全核查表》制度依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（2）準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。（3）手術(shù)安全核查表與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表項(xiàng)目填寫(xiě)完整，及時(shí)簽名。查病史，現(xiàn)場(chǎng)檢查（全部手術(shù)醫(yī)師掌握）

（四）患者醫(yī)療安全8.安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（四）患者醫(yī)療安全9.危急值報(bào)告（1）有規(guī)定臨床危急值報(bào)告范圍和報(bào)告流程的制度。（2）接獲危急值報(bào)告人員復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。（3）醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。（4）我院目前已有報(bào)告危急值項(xiàng)目：實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心功能室（心電圖）、超聲檢查，計(jì)劃逐步添加病理、內(nèi)鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等指標(biāo)查危急值登記本、病程記錄、交班本、現(xiàn)場(chǎng)檢查（全部醫(yī)師知曉）（四）患者醫(yī)療安全9.危急值報(bào)告（四）患者醫(yī)療安全10.醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)（1）定義：是因醫(yī)療行為而非疾病本身對(duì)患者造成或可能造成的損害事件。包括診斷、治療及相關(guān)設(shè)施、設(shè)備、藥品等引起的損害事件。不良事件可分為已發(fā)生的和潛在的兩種。要求每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥10件（剛達(dá)到C）。（2）報(bào)告途徑包括：網(wǎng)絡(luò)上報(bào)（常規(guī)）、電話上報(bào)（緊急）醫(yī)療與手術(shù)不良事件上報(bào)醫(yī)務(wù)處。護(hù)理不良事件上報(bào)護(hù)理部。院內(nèi)感染不良事件上報(bào)醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院感染科。藥品不良事件上報(bào)藥劑科、醫(yī)務(wù)處。輸血不良事件上報(bào)輸血科、醫(yī)務(wù)處。器械不良事件上報(bào)設(shè)備科、醫(yī)務(wù)處。設(shè)施不良事件上報(bào)后勤管理處、醫(yī)務(wù)處。查醫(yī)療安全不良事件登記情況、病程記錄、現(xiàn)場(chǎng)檢查（全部醫(yī)師知曉）（四）患者醫(yī)療安全10.醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)（四）患者醫(yī)療安全11.知曉特殊藥品管理（1）麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度有特殊存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法。（2）高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法。（3）對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”現(xiàn)場(chǎng)檢查，護(hù)理部執(zhí)行（全部醫(yī)師知曉）（四）患者醫(yī)療安全11.知曉特殊藥品管理（四）患者醫(yī)療安全12.知曉處方管理（1）所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。（2）對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)理人員按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。（3）開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)用?，F(xiàn)場(chǎng)檢查，護(hù)理部執(zhí)行，全部醫(yī)師知曉（四）患者醫(yī)療安全12.知曉處方管理（四）患者醫(yī)療安全1.入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)（1）執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院前需要上級(jí)醫(yī)師查房、同意會(huì)診，告知家屬轉(zhuǎn)科/院利弊，獲同意后，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)方可轉(zhuǎn)運(yùn)，同時(shí)注意執(zhí)行交接制度。（2）接收科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)，告知患者原因和處理方案。

（3）入院、出院流程圖見(jiàn)“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”查病史交接單、病程記錄、詢問(wèn)患者或家屬、現(xiàn)場(chǎng)檢查（全部醫(yī)師掌握）（五）科室服務(wù)理念1.入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)（五）科室服務(wù)理念2.尊重患者合法權(quán)益（1）醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。（2）對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)履行書(shū)面知情同意手續(xù)。查病史、詢問(wèn)患者、現(xiàn)場(chǎng)檢查（全部醫(yī)師掌握）（五）科室服務(wù)理念2.尊重患者合法權(quán)益（五）科室服務(wù)理念3.保護(hù)患者隱私（1）尊重民族習(xí)慣和宗教信仰（如少數(shù)民族離體組織的處理）（2）了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。（3）保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。（4）落實(shí)私密性良好的診療環(huán)境（在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施）。詢問(wèn)患者、現(xiàn)場(chǎng)檢查（全部醫(yī)師知曉）（五）科室服務(wù)理念3.保護(hù)患者隱私（五）科室服務(wù)理念謝謝！謝謝！1、每一個(gè)成功者都有一個(gè)開(kāi)始。勇于開(kāi)始，才能找到成功的路。12月-2212月-22Tuesday,December20,20222、成功源于不懈的努力，人生最大的敵人是自己怯懦。02:53:1302:53:1302:5312/20/20222:53:13AM3、每天只看目標(biāo)，別老想障礙。12月-2202:53:1302:53Dec-2220-Dec-224、寧愿辛苦一陣子，不要辛苦一輩子。02:53:1302:53:1302:53Tuesday,December20,20225、積極向上的心態(tài)，是成功者的最基本要素。12月-2212月-2202:53:1302:53:13December20,20226、生活總會(huì)給你另一個(gè)機(jī)會(huì)，這個(gè)機(jī)會(huì)叫明天。20十二月20222:53:13上午02:53:1312月-227、人生就像騎單車(chē)，想保持平衡就得往前走。十二月222:53上午12月-2202:53December20,20228、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/12/202:53:1302:53:1320December20229、我們必須在失敗中尋找勝利，在絕望中尋求希望。2:53:13上午2:53上午02:53:1312月-2210、一個(gè)人的夢(mèng)想也許不值錢(qián)，但一個(gè)人的努力很值錢(qián)。12/20/20222:53:13AM02:53:1320-12月-2211、在真實(shí)的生命里，每樁偉業(yè)都由信心開(kāi)始，并由信心跨出第一步。12/20/20222:53AM12/20/20222:53AM12月-2212月-22謝謝大家1、每一個(gè)成功者都有一個(gè)開(kāi)始。勇于開(kāi)始，才能找到成功的路。155醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)2013年12月6日醫(yī)務(wù)處醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)2013年12月6日一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹二、評(píng)審準(zhǔn)備工作三、醫(yī)療質(zhì)量安全培訓(xùn)內(nèi)容（一）科室職責(zé)管理

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理

（三）手術(shù)質(zhì)量管理

（四）患者醫(yī)療安全

（五）科室服務(wù)理念主要內(nèi)容一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹主要內(nèi)容評(píng)審結(jié)果采取“五項(xiàng)式評(píng)價(jià)”（A-E代表達(dá)成度）A一完全達(dá)成，優(yōu)秀B一般水平以上，良好C一般水平，合格D一般水平以下，不合格E一不適用（指與衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目）

一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹（一）評(píng)分說(shuō)明評(píng)審結(jié)果采取“五項(xiàng)式評(píng)價(jià)”（A-E代表達(dá)成度）一、評(píng)審工一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好（PDCA）有監(jiān)管、檢查結(jié)果（PDC）有機(jī)制，能執(zhí)行（PD）僅有制度、規(guī)章、流程，未執(zhí)行（P或無(wú)）

（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)（三）評(píng)審結(jié)果要求一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≧90%≧60%≧20%100%≧70%≧20%（三）評(píng)審結(jié)果要求一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹項(xiàng)目類別第一章至第（四）評(píng)審結(jié)果判定原則

判定原則：首先必須先符合“C-合格”檔的要求，之后做到“B-良好”檔要求，最終實(shí)踐體現(xiàn)出持續(xù)改進(jìn)才能評(píng)到“A-優(yōu)秀”一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹（四）評(píng)審結(jié)果判定原則一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹（五）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審主要方法—“追蹤檢查法”

1、用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。2、是通過(guò)追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。3、評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過(guò)程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。4、評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度（即評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹（五）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審主要方法—“追蹤檢查法”一、評(píng)審工作相關(guān)情況介二、評(píng)審準(zhǔn)備工作1、落實(shí)醫(yī)院服務(wù)，確?；颊甙踩?；2、牢記核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量；3、緊抓安全環(huán)節(jié)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（一）主導(dǎo)思想二、評(píng)審準(zhǔn)備工作1、落實(shí)醫(yī)院服務(wù)，確?；颊甙踩?；（一）主二、評(píng)審準(zhǔn)備工作

1.制度規(guī)范流程—完善

2.管理工作記錄—完備

3.運(yùn)行病史全部符合規(guī)范要求：完整、清晰、標(biāo)識(shí)清楚（二）文檔材料二、評(píng)審準(zhǔn)備工作1.制度規(guī)范流程—完善（二）文二、評(píng)審準(zhǔn)備工作1.熟練掌握并執(zhí)行相關(guān)制度、操作流程2.診療過(guò)程中體現(xiàn)制度的落實(shí)、流程的規(guī)范（三）掌握落實(shí)二、評(píng)審準(zhǔn)備工作1.熟練掌握并執(zhí)行相關(guān)制度、操作流程（三）三、醫(yī)療質(zhì)量安全培訓(xùn)內(nèi)容（一）科室職責(zé)管理

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理

（三）手術(shù)質(zhì)量管理

（四）患者醫(yī)療安全

（五）科室服務(wù)理念三、醫(yī)療質(zhì)量安全培訓(xùn)內(nèi)容（一）科室職責(zé)管理

（二）醫(yī)療1.分級(jí)管理、職責(zé)明確（1）住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理。（2）根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。（3）各診療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。（4）對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)。

查科室各級(jí)醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)，人員安排，分組分工（科主任落實(shí)，住院總配合）

（一）科室職責(zé)管理1.分級(jí)管理、職責(zé)明確（一）科室職責(zé)管理2.依法執(zhí)業(yè)（1）開(kāi)展的診療活動(dòng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求，包括執(zhí)業(yè)范圍、技術(shù)準(zhǔn)入等。（2）人員資質(zhì)合格。查科室各級(jí)醫(yī)務(wù)人員兩證（住院總落實(shí)）

（一）科室職責(zé)管理2.依法執(zhí)業(yè)（一）科室職責(zé)管理（二）醫(yī)療質(zhì)量管理1、掌握醫(yī)院核心制度（1）首診負(fù)責(zé)制

（2）三級(jí)醫(yī)師查房制度

（3）值班、交接班制度（4）重危病人搶救制度（5）病例討論制度（6）醫(yī)療查對(duì)制度（7）會(huì)診管理制度（8）加強(qiáng)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院病人安全的規(guī)定（9）病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與病案質(zhì)量管理制度

（10）術(shù)前討論與審批管理制度（11）醫(yī)院手術(shù)分級(jí)與管理制度（12）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和分類管理制度（13）手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（二）醫(yī)療質(zhì)量管理1、掌握醫(yī)院核心制度（9）病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與病（1）首診負(fù)責(zé)制

第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)。（2）三級(jí)醫(yī)師查房制度要求主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理（1）首診負(fù)責(zé)制（二）醫(yī)療質(zhì)量管理（3）會(huì)診制度普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成。急會(huì)診由邀請(qǐng)科室同時(shí)電話聯(lián)系，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)。（4）病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范----掌握三個(gè)重點(diǎn)重點(diǎn)病歷：死亡、危重、疑難、輸血、手術(shù)（尤其非計(jì)劃二次手術(shù)）、有創(chuàng)操作；重點(diǎn)環(huán)節(jié)：告知委托書(shū)、知情同意書(shū)、三級(jí)查房、會(huì)診記錄、搶救記錄、抗菌藥物使用指征、大型檢查貴重藥物使用指征；重點(diǎn)時(shí)限（見(jiàn)后）（二）醫(yī)療質(zhì)量管理（3）會(huì)診制度（二）醫(yī)療質(zhì)量管理入院錄或住院大病史：入院24小時(shí)內(nèi)首次病程錄：入院8小時(shí)內(nèi)首次主治醫(yī)師查房記錄：入院48小時(shí)內(nèi)首次主任醫(yī)師查房記錄：入院1周內(nèi)（一般入院3天內(nèi)）手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)術(shù)后首次病程錄：術(shù)后即時(shí)完成搶救記錄：緊急搶救時(shí)允許在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)附：病歷書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)時(shí)限（二）醫(yī)療質(zhì)量管理入院錄或住院大病史：入院24小時(shí)內(nèi)附：病歷書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)時(shí)限（二）階段小結(jié)：住院1月，最長(zhǎng)不超過(guò)31天會(huì)診記錄：會(huì)診結(jié)束后即刻有創(chuàng)操作記錄：由操作醫(yī)師在操作結(jié)束后即刻完成轉(zhuǎn)科錄：轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科在轉(zhuǎn)出之前完成，轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)出院或死亡小結(jié)：出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)病史首頁(yè)：病歷出病區(qū)前死亡病例討論：死亡后一周內(nèi)（二）醫(yī)療質(zhì)量管理階段小結(jié)：住院1月，最長(zhǎng)不超過(guò)31天（二）醫(yī)療質(zhì)量管理2.知曉科室質(zhì)量與安全指標(biāo)（1）質(zhì)量指標(biāo)：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、平均住院日與費(fèi)用指標(biāo)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院率等；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；

安全類指標(biāo)：住院重點(diǎn)手術(shù)死亡率與非計(jì)劃再次手術(shù)率、擇期手術(shù)后并發(fā)癥、壓瘡、跌倒/墜床等

（2）定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。查科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，需要補(bǔ)充材料（分管醫(yī)療質(zhì)量主任落實(shí)，住院總、醫(yī)務(wù)處配合）（二）醫(yī)療質(zhì)量管理2.知曉科室質(zhì)量與安全指標(biāo)（二）醫(yī)療質(zhì)量管理3.掌握規(guī)范診療（1）有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。（2）有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)和落實(shí)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度、規(guī)范和指南。（3）對(duì)新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，新的指南/規(guī)范是先培訓(xùn)、后執(zhí)行。（4）三基培訓(xùn)、病史書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)查科室規(guī)章制度、臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南、相關(guān)培訓(xùn)記錄（分管醫(yī)療質(zhì)量主任落實(shí)，住院總、醫(yī)務(wù)處配合）（二）醫(yī)療質(zhì)量管理3.掌握規(guī)范診療（二）醫(yī)療質(zhì)量管理

4.對(duì)患者執(zhí)行病情評(píng)估（新）（1）病情評(píng)估內(nèi)容--包括：病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。（2）實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。（3）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。查科室制度、運(yùn)行病史記錄情況、醫(yī)師資質(zhì)、相關(guān)培訓(xùn)記錄（分管醫(yī)療質(zhì)量主任落實(shí)，住院總、醫(yī)務(wù)處配合）（二）醫(yī)療質(zhì)量管理4.對(duì)患者執(zhí)行病情評(píng)估（新）（二）醫(yī)療質(zhì)量管理5.明確診療計(jì)劃/方案制定（1）每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃/方案，對(duì)檢查結(jié)果應(yīng)加以分析判斷。適時(shí)向患者說(shuō)明診療計(jì)劃及出院指導(dǎo)（2）調(diào)整診療計(jì)劃或方案有分析調(diào)整原因和背景。（3）上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中詳細(xì)記錄。查運(yùn)行病史記錄情況（全部醫(yī)師）（二）醫(yī)療質(zhì)量管理5.明確診療計(jì)劃/方案制定（二）醫(yī)療質(zhì)量管理6.加強(qiáng)重點(diǎn)患者管理（1）各臨床科室將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析的記錄。（2）有針對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的制度與程序，并落實(shí)。查科室質(zhì)量小組工作記錄，著重2013年1月起的超30天病人分析記錄（分管醫(yī)療質(zhì)量主任落實(shí)，住院總、醫(yī)務(wù)處配合）查病史，30天以上住院患者病程記錄與疑難危重病例、惡性腫瘤病例多學(xué)科診療記錄（全部醫(yī)師掌握）（二）醫(yī)療質(zhì)量管理6.加強(qiáng)重點(diǎn)患者管理（二）醫(yī)療質(zhì)量管理

7.落實(shí)出院隨訪（1）經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。（2）出院記錄主要內(nèi)容完整。（3）有對(duì)特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度，隨訪形式包括：書(shū)面隨訪、召回、家訪等，并有記錄。查病史，尤其出院小結(jié)對(duì)于隨訪與健康宣教記錄（全部醫(yī)師）查科室出院病人隨訪記錄（住院總）（二）醫(yī)療質(zhì)量管理7.落實(shí)出院隨訪（二）醫(yī)療質(zhì)量管理8.規(guī)范使用與管理抗菌藥物（1）抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》（2）實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。（3）定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。

查病史抗菌藥物使用情況，部分資料見(jiàn)醫(yī)務(wù)處醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、院感委員會(huì)會(huì)議記錄（全部醫(yī)師掌握）（二）醫(yī)療質(zhì)量管理8.規(guī)范使用與管理抗菌藥物（二）醫(yī)療質(zhì)量管理9.規(guī)范使用腸道外營(yíng)養(yǎng)（1）按處方（醫(yī)囑）由藥學(xué)部門(mén)集中配制腸道外營(yíng)養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。（2）不具備藥學(xué)部門(mén)集中配制條件，須由經(jīng)藥學(xué)部門(mén)培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)理人員配制。10.規(guī)范使用激素類藥物與血液制劑（1）有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢，規(guī)范使用。（2）有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄（病史中體現(xiàn)）。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理9.規(guī)范使用腸道外營(yíng)養(yǎng)（二）醫(yī)療質(zhì)量管理（二）醫(yī)療質(zhì)量管理11.規(guī)范使用腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物（1）有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案。（2）對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過(guò)病例討論確定

查病史，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員知曉藥劑科給予用藥指導(dǎo)（全部醫(yī)師知曉）（二）醫(yī)療質(zhì)量管理11.規(guī)范使用腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物12.知曉醫(yī)療技術(shù)管理制度（1）一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級(jí)分類管理，重點(diǎn)是二、三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)。（2）一類技術(shù)經(jīng)過(guò)醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二、三類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報(bào)送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)（3）不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（4）知曉醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案。（5）知曉實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度查科室制度（全部醫(yī)師知曉）（二）醫(yī)療質(zhì)量管理12.知曉醫(yī)療技術(shù)管理制度（二）醫(yī)療質(zhì)量管理1、知曉手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)：（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種質(zhì)量管理的病種。2、定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。（三）手術(shù)質(zhì)量管理1、知曉手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)：（三）手術(shù)質(zhì)量管理3.授權(quán)管理（全部醫(yī)師必須知曉）（1）落實(shí)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。（2）落實(shí)手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序。查科室手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄、手術(shù)授權(quán)表、科室公示情況（分管醫(yī)療質(zhì)量主任落實(shí)，住院總、醫(yī)務(wù)處配合）（三）手術(shù)質(zhì)量管理3.授權(quán)管理（全部醫(yī)師必須知曉）（三）手術(shù)質(zhì)量管理4.術(shù)前病情評(píng)估（全部手術(shù)醫(yī)師必須知曉）（1）落實(shí)患者術(shù)前病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。（2）根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，進(jìn)行術(shù)前討論。注意記錄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊，討論中明確是否需要分次完成手術(shù)等。（3）對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。（4）相關(guān)崗位人員有培訓(xùn)。查病史、科室培訓(xùn)記錄（全部手術(shù)醫(yī)師、住院總）（三）手術(shù)質(zhì)量管理4.術(shù)前病情評(píng)估（全部手術(shù)醫(yī)師必須知曉）（三）手術(shù)質(zhì)量管理5.手術(shù)計(jì)劃（1）為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案，記錄于病史中，并記錄各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備情況。（2）完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

查病史，亦可手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)檢查（全部手術(shù)醫(yī)師）（三）手術(shù)質(zhì)量管理5.手術(shù)計(jì)劃（三）手術(shù)質(zhì)量管理6.知情同意----三個(gè)充分告知

術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師或其他有資質(zhì)的人員進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（1）充分告知----手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等

（2）充分告知----腫瘤手術(shù)根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，術(shù)中方案調(diào)整需再次告知并簽同意意見(jiàn)

（3）充分告知----使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。查病史、現(xiàn)場(chǎng)檢查（全部手術(shù)醫(yī)師）（三）手術(shù)質(zhì)量管理6.知情同意----三個(gè)充分告知（三）手術(shù)質(zhì)量管理7.重大手術(shù)報(bào)告審批制度與急診手術(shù)管理（1）落實(shí)重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。（2）明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。（3）有急診手術(shù)管理的制度與流程。查病史，查科室與醫(yī)務(wù)處資料（全部手術(shù)醫(yī)師知曉）（三）手術(shù)質(zhì)量管理7.重大手術(shù)報(bào)告審批制度與急診手術(shù)管理（三）手術(shù)質(zhì)量管理8.術(shù)后患者管理（1）術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。查病史記錄，醫(yī)師知曉（全部手術(shù)醫(yī)師）

（三）手術(shù)質(zhì)量管理8.術(shù)后患者管理（三）手術(shù)質(zhì)量管理9.術(shù)后并發(fā)癥處理（1）相關(guān)人員熟悉手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。（2）手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。（3）對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)。（4）將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)。

查病史記錄、科室手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄、培訓(xùn)記錄（全部手術(shù)醫(yī)師知曉，住院總準(zhǔn)備資料）

（三）手術(shù)質(zhì)量管理9.術(shù)后并發(fā)癥處理（三）手術(shù)質(zhì)量管理10.非計(jì)劃再次手術(shù)（1）落實(shí)“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。（2）將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。（3）把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。（4）有醫(yī)師與護(hù)理人員相關(guān)培訓(xùn)。查病史記錄、科室手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄、培訓(xùn)記錄（全部手術(shù)醫(yī)師知曉，住院總準(zhǔn)備資料）

（三）手術(shù)質(zhì)量管理10.非計(jì)劃再次手術(shù)（三）手術(shù)質(zhì)量管理11.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用（1）知曉《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，掌握手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范（2）知曉由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科及臨床藥學(xué)等部門(mén)監(jiān)管。查病史記錄（全部手術(shù)醫(yī)師知曉）（三）手術(shù)質(zhì)量管理11.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用（三）手術(shù)質(zhì)量管理（四）患者醫(yī)療安全1、明確“患者十大安全目標(biāo)”（1）確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份（2）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（3）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（4）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（5）規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全（6）建立臨床“危急值”報(bào)告制度（7）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（8）防范與減少患者壓瘡發(fā)生（9）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（10）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)（四）患者醫(yī)療安全1、明確“患者十大安全目標(biāo)”（1）確立查對(duì)2.查對(duì)制度（1）進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，對(duì)患者身份確認(rèn)要做到有制度、方法、程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。（2）至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法，如姓名、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）查病史、現(xiàn)場(chǎng)檢查、詢問(wèn)患者（全部醫(yī)師知曉）（四）患者醫(yī)療安全2.查對(duì)制度（四）患者醫(yī)療安全3.身份識(shí)別（1）重點(diǎn)環(huán)節(jié)：急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。（2）重點(diǎn)患者：產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名氏、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者。（3）無(wú)名患者：有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。（4）其他患者：對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。護(hù)理部為主，現(xiàn)場(chǎng)檢查（全部醫(yī)師知曉）（四）患者醫(yī)療安全3.身份識(shí)別（四）患者醫(yī)療安全4.腕帶使用（1）對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定，至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）使用“腕帶”識(shí)別患者身份。（2）對(duì)手術(shù)室、急診搶救室的手術(shù)患者，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。

護(hù)理部為主，現(xiàn)場(chǎng)檢查（全部醫(yī)師掌握）（四）患者醫(yī)療安全4.腕帶使用（四）患者醫(yī)療安全5.醫(yī)囑制度（1）醫(yī)院有制度規(guī)定醫(yī)囑開(kāi)具的格式和要素，并與實(shí)際執(zhí)行一致。（2）模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有澄清流程。（3）制度規(guī)定緊急搶救情況下可以使用口頭醫(yī)囑，并與實(shí)際執(zhí)行一致，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行，下達(dá)的口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)記?，F(xiàn)場(chǎng)檢查（全部醫(yī)師知曉）（四）患者醫(yī)療安全5.醫(yī)囑制度（四）患者醫(yī)療安全6.鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)（1）提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。（2）宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息以保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全（3）邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前（4）鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。查病程記錄、現(xiàn)場(chǎng)檢查（全部醫(yī)師知曉）（四）患者醫(yī)療安全6.鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)（四）患者醫(yī)療安全7.手術(shù)標(biāo)記（1）涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度。手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行率100%。（2）對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定。（3）患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位?，F(xiàn)場(chǎng)檢查（全部醫(yī)師掌握）

（四）患者醫(yī)療安全7.手術(shù)標(biāo)記（四）患者醫(yī)療安全

8.安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（1）麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士三方按《手術(shù)安全核查表》制度依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（2）準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。（3）手術(shù)安全核查表與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表項(xiàng)目填寫(xiě)完整，及時(shí)簽名。查病史，現(xiàn)場(chǎng)檢查（全部手術(shù)醫(yī)師掌握）

（四）患者醫(yī)療安全8.安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（四）患者醫(yī)療安全9.危急值報(bào)告（1）有規(guī)定臨床危急值報(bào)告范圍和報(bào)告流程的制度。（2）接獲危急值報(bào)告人員復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。（3）醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。（4）我院目前已有報(bào)告危急值項(xiàng)目：實(shí)