小兒腹腔感染的抗菌藥物治療1.小兒腹腔感染的抗菌藥物治療1.內(nèi)容提要腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用2.內(nèi)容提要腹腔感染的分類2.腹腔感染腹膜炎腹膜炎腹腔感染3.腹腔感染腹膜炎腹膜炎腹腔感染3.急性化膿性腹膜炎（腹腔感染）急性彌漫性腹膜炎急性局限性腹膜炎腹腔膿腫膈下膿腫盆腔膿腫腸袢間膿腫4.急性化膿性腹膜炎（腹腔感染）急性彌漫性腹膜炎4.細(xì)菌性腹膜炎分類原發(fā)性腹膜炎（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎）：多發(fā)生于3～9歲兒童，女童稍多，?；加休^嚴(yán)重慢性疾病繼發(fā)性腹膜炎：占絕大部分，常見于急性闌尾炎，梅克爾憩室炎，結(jié)腸憩室炎，壞死性腸炎第三型腹膜炎5.細(xì)菌性腹膜炎分類原發(fā)性腹膜炎（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎）：多發(fā)生于腹腔感染(IAI)中的新概念第三型腹膜炎復(fù)雜腹腔感染嚴(yán)重腹腔感染以感染獲得地點劃分社區(qū)獲得性腹腔感染醫(yī)院獲得性腹腔感染6.腹腔感染(IAI)中的新概念第三型腹膜炎6.第三型腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎（也有少數(shù)原發(fā)性腹膜炎）經(jīng)規(guī)范治療后癥狀仍持續(xù)或48小時后癥狀復(fù)發(fā)，遷延不愈特點:屬醫(yī)院獲得性感染臨床（包括探查）難得發(fā)現(xiàn)明確感染灶多為耐藥菌，可有少見細(xì)菌如金葡菌，念珠菌可能與腸道菌群易位有關(guān)7.第三型腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎（也有少數(shù)原發(fā)性腹膜炎）經(jīng)規(guī)范治療后復(fù)雜腹腔感染(cIAI)單純腹腔感染：手術(shù)可可完全請除病灶，僅需預(yù)防性使用抗菌藥物復(fù)雜腹腔感染：感染超越受累器官進(jìn)入腹腔，例如消化道穿孔、重癥胰腺炎合并感染外科處理不能完全清除感染源，需使用抗感染藥物進(jìn)一步治療8.復(fù)雜腹腔感染(cIAI)單純腹腔感染：手術(shù)可可完全請除病灶，嚴(yán)重腹腔感染伴有膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的腹腔感染9.嚴(yán)重腹腔感染伴有膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的腹腔感染9.膿毒癥（Sepsis）——感染+SIRS

10.膿毒癥（Sepsis）——感染+SIRS

10.實踐證明：★

SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)過于寬松，缺乏特異性★膿毒癥診斷（SIRS感染）過于簡單、籠統(tǒng)

11.實踐證明：11.有鑒于此，美國、歐洲5個有關(guān)學(xué)會（ACCP、SCCM、ESICM、ATS、SIS）于2001年底聯(lián)合召開會議，決定不再強(qiáng)調(diào)原有的SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，并制訂了膿毒癥的詳盡診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥=感染（確證或高度懷疑）+下列某些參數(shù)[IntensiveCareMed,2003,29:530-538]12.有鑒于此，美國、歐洲5個有關(guān)學(xué)會（ACCP、SCCM、ESI膿毒癥診斷參數(shù)項目內(nèi)容一般表現(xiàn)發(fā)熱（>38.8℃)或低溫（<36.0℃)；心率>90/min；呼吸頻率>.30/min；意識狀態(tài)改變炎癥參數(shù)白細(xì)胞計數(shù)>12.0109/L，或<4.0109/L,或白細(xì)胞計數(shù)相對正常但幼稚細(xì)胞比例>0.10；C-反應(yīng)蛋白升高（正常上限5mg/L)；降鈣素原（precalcitonin)升高（正常上限0.5ng/ml)血流動力學(xué)參數(shù)低血壓（收縮壓<90mmHg或下降>40mmHg）,平均動脈壓<70mmHg）；心排指數(shù)增加（>3.5L/min/m2）；氧攝取率下降（混合靜脈血氧飽和度>70%）13.膿毒癥診斷參數(shù)項目內(nèi)容組織灌注參數(shù)毛細(xì)血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑；尿量減少；高乳酸血癥（>3mmol/L)代謝參數(shù)高糖血癥（血糖>7.7mmol/L而無糖尿病史）器官功能障礙參數(shù)低氧血癥（PaCO2/FiO2<300)；急性少尿（<0.5ml/h超過2h)；血小板計數(shù)下降（<100109/L)；凝血異常（APTT>60s）；高膽紅素血癥（總膽紅素>70mmol/L)；腹脹、無腸鳴音14.組織灌注參數(shù)毛細(xì)血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑；尿量減少；★嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis,嚴(yán)重全身性感染）是指膿毒癥伴有某些器官功能障礙、灌注不足（少尿、乳酸血癥等），或低血壓等，實際上其含義與感染性低血壓和感染性休克十分接近15.★嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis,嚴(yán)重全身性感染）是★感染性低血壓（septichypotension)特指全身性感染引起的低血壓現(xiàn)象，即收縮壓<90mmHg或較原來水平低40mmHg以上★感染性休克（septicshock)是指膿毒癥患者經(jīng)恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇治療低血壓依然存在，或應(yīng)用血管活性藥物或正性肌力藥物16.★感染性低血壓（septichypotension)特指全社區(qū)獲得性腹腔感染感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿孔多為革蘭陰性桿菌、厭氧菌，較少耐藥多為輕中度腹腔感染如有臟器功能不全、免疫抑制的病人則歸為重度腹腔感染17.社區(qū)獲得性腹腔感染感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿醫(yī)院獲得性腹腔感染多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并腹腔感染可合并休克、臟器功能損害，多為重度腹腔感染可為革蘭陰性桿菌、腸球菌或條件致病菌，多為耐藥菌，如產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌，陰溝腸桿菌，銅綠假單胞菌，不動桿菌18.醫(yī)院獲得性腹腔感染多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并腹腔感染18.腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用19.腹腔感染的分類19.復(fù)蘇（必要時）處理感染源基本手段是手術(shù)切除壞死組織清創(chuàng)，通暢引流穿刺引流（感染灶局限）應(yīng)用抗菌藥物營養(yǎng)與免疫調(diào)控腹腔感染的治療原則20.復(fù)蘇（必要時）腹腔感染的治療原則20.腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用21.腹腔感染的分類21.腹腔感染常見致病菌胃、十二指腸、近端小腸與膽道：主要是革蘭陰性腸道桿菌（大腸埃希菌，克雷伯菌，腸桿菌屬），腸球菌遠(yuǎn)端小腸：革蘭陰性腸道桿菌為主，專性厭氧菌如脆弱類桿菌漸多闌尾、結(jié)腸：革蘭陰性腸道桿菌和專性厭氧菌非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌，不動桿菌）在病情進(jìn)展中也占有重要地位原發(fā)性腹膜炎：腸道桿菌科細(xì)菌，球菌<20%，厭氧菌極少22.腹腔感染常見致病菌胃、十二指腸、近端小腸與膽道：主要是革蘭陰用藥時機(jī)★一旦診斷腹腔感染，應(yīng)立即開始抗菌藥物治療，不可猶豫觀望★起始治療的及時性與恰當(dāng)性同樣重要，對預(yù)后影響極大★盡早收集標(biāo)本（腹腔液、血液、膿液）作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)23.用藥時機(jī)★一旦診斷腹腔感染，應(yīng)立即開始抗菌藥物治療，不可猶豫恰當(dāng)起始治療的標(biāo)準(zhǔn)★培養(yǎng)出來的所有病原細(xì)菌，至少對一種所用抗菌藥物敏感★沒有細(xì)菌學(xué)資料時，所用抗菌藥物應(yīng)能同時覆蓋前3種最常見的病原菌（例如G-腸道桿菌、銅綠假單胞菌和厭氧類桿菌）★用藥劑量要足夠24.恰當(dāng)起始治療的標(biāo)準(zhǔn)★培養(yǎng)出來的所有病原細(xì)菌，至少對一種所用抗社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物經(jīng)驗治療輕、中度腹腔感染頭孢3代（頭孢曲松，頭孢噻肟等）頭孢4代（頭孢吡肟）青霉素類（哌拉西林）聯(lián)合用藥：均可加用甲硝唑原發(fā)性腹膜炎：頭孢3代（頭孢噻肟，頭孢曲松）25.社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物經(jīng)驗治療輕、中度腹腔感染25.社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物經(jīng)驗治療重度腹腔感染單一用藥：-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦碳青霉烯類：亞胺培南，美羅培南聯(lián)合用藥：頭孢菌素類：第三代或第四代頭孢菌素＋甲哨唑單環(huán)類：氨曲南+甲硝唑（或克林霉素）26.社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物經(jīng)驗治療重度腹腔感染26.高危病人起始經(jīng)驗治療策略高危病人的識別：感染伴有明顯膿毒癥狀、尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定或伴有器官功能障礙者策略：貫徹“全面覆蓋，重拳出擊，一步到位”的方針；不宜常規(guī)逐步升級27.高危病人起始經(jīng)驗治療策略高危病人的識別：27.★經(jīng)強(qiáng)有力的治療感染病情得到控制后，可以進(jìn)行降階梯治療(De-escalationTherapy)★參考細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，仔細(xì)分析病情，審時度勢，適當(dāng)調(diào)低用藥檔次，減少用藥品種，或用口服制劑代替靜脈給藥★能用窄譜藥的盡量不用廣譜藥，能用普通藥的盡量不用貴重藥，能單藥治療的不聯(lián)合用藥28.★經(jīng)強(qiáng)有力的治療感染病情得到控制后，可以進(jìn)行降階梯治療(De療程腹腔感染癥狀完全消除體溫正常3天WBC正常胃腸道功能恢復(fù)在使用抗菌藥物5～7天后,感染癥狀仍存在或復(fù)發(fā)，應(yīng)進(jìn)一步調(diào)查，以調(diào)整抗菌藥物CT或B超尋找殘余或第二感染灶了解體液細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果29.療程腹腔感染癥狀完全消除29.醫(yī)院獲得性腹腔感染發(fā)生于腹部手術(shù)后程度多屬中重度致病菌多為耐藥菌，如產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌，銅綠假單胞菌，不動桿菌專性厭氧菌和腸球菌可能參與感染30.醫(yī)院獲得性腹腔感染發(fā)生于腹部手術(shù)后30.目標(biāo)性治療取得細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果后，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物，不可單純對號入座克雷伯桿菌和大腸桿菌的耐藥，可能為ESBL所致；避免單純使用3代頭孢，可使用添加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的-內(nèi)酰胺酶類，如頭孢哌酮/舒巴坦陰溝腸桿菌，枸櫞酸桿菌對全部3代頭孢、頭孢西丁或頭孢美唑耐藥，要想到細(xì)菌可能高產(chǎn)AmpC酶，可用碳青霉烯類抗生素或試用4代頭孢31.目標(biāo)性治療取得細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果后，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用32.腹腔感染的分類32.新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用避免使用毒性大的抗菌藥物，包括氨基糖苷類，萬古霉素，去甲萬古霉素；確有應(yīng)用指證時，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測避免或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物，包括氯霉素，四環(huán)素類，喹諾酮類，磺胺類主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類，需減量使用應(yīng)按日齡選擇用藥劑量33.新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用避免使用毒性大的抗菌藥物，包括氨基糖新生兒腹腔感染抗菌藥物靜滴劑量頭孢噻肟50mg/kgq8~12h頭孢曲松25~50mg/kgq24h頭孢吡肟30~50mg/kgq12h頭孢哌酮/舒巴坦40mg/kgq12h哌拉西林100mg/kgq8~12h哌拉西林/三唑巴坦100mg/kgq8~12h氨曲南30mg/kgq6~8h亞胺培南25mg/kgq8~12h美羅培南20mg/kgq8h克林霉素5mg/kgq8h甲硝唑7.5mg/kgq12h34.新生兒腹腔感染抗菌藥物靜滴劑量頭孢噻肟小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用盡量避免使用耳、腎毒性大的氨基糖苷類和萬古霉素、去萬古霉素；確需使用時，要嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測四環(huán)素類不可用于8歲以下小兒喹諾酮類避免用于18歲以下未成年人35.小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用盡量避免使用耳、腎毒性大的氨基糖苷類和兒童腹腔感染抗菌藥物靜滴劑量頭孢噻肟50mg/kgq8h頭孢曲松50mg/kgq24h頭孢吡肟50mg/kgq8h頭孢哌酮/舒巴坦40mg/kgq12h哌拉西林100mg/kgq6~8h哌拉西林/三唑巴坦100mg/kgq6~8h氨曲南30mg/kgq6h亞胺培南15~25mg/kgq6h美羅培南20~40mg/kgq8h克林霉素7.5mg/kgq6~8h甲硝唑7.5mg/kgq6~12h36.兒童腹腔感染抗菌藥物靜滴劑量頭孢噻肟謝謝37.謝謝37.小兒腹腔感染的抗菌藥物治療38.小兒腹腔感染的抗菌藥物治療1.內(nèi)容提要腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用39.內(nèi)容提要腹腔感染的分類2.腹腔感染腹膜炎腹膜炎腹腔感染40.腹腔感染腹膜炎腹膜炎腹腔感染3.急性化膿性腹膜炎（腹腔感染）急性彌漫性腹膜炎急性局限性腹膜炎腹腔膿腫膈下膿腫盆腔膿腫腸袢間膿腫41.急性化膿性腹膜炎（腹腔感染）急性彌漫性腹膜炎4.細(xì)菌性腹膜炎分類原發(fā)性腹膜炎（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎）：多發(fā)生于3～9歲兒童，女童稍多，?；加休^嚴(yán)重慢性疾病繼發(fā)性腹膜炎：占絕大部分，常見于急性闌尾炎，梅克爾憩室炎，結(jié)腸憩室炎，壞死性腸炎第三型腹膜炎42.細(xì)菌性腹膜炎分類原發(fā)性腹膜炎（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎）：多發(fā)生于腹腔感染(IAI)中的新概念第三型腹膜炎復(fù)雜腹腔感染嚴(yán)重腹腔感染以感染獲得地點劃分社區(qū)獲得性腹腔感染醫(yī)院獲得性腹腔感染43.腹腔感染(IAI)中的新概念第三型腹膜炎6.第三型腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎（也有少數(shù)原發(fā)性腹膜炎）經(jīng)規(guī)范治療后癥狀仍持續(xù)或48小時后癥狀復(fù)發(fā)，遷延不愈特點:屬醫(yī)院獲得性感染臨床（包括探查）難得發(fā)現(xiàn)明確感染灶多為耐藥菌，可有少見細(xì)菌如金葡菌，念珠菌可能與腸道菌群易位有關(guān)44.第三型腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎（也有少數(shù)原發(fā)性腹膜炎）經(jīng)規(guī)范治療后復(fù)雜腹腔感染(cIAI)單純腹腔感染：手術(shù)可可完全請除病灶，僅需預(yù)防性使用抗菌藥物復(fù)雜腹腔感染：感染超越受累器官進(jìn)入腹腔，例如消化道穿孔、重癥胰腺炎合并感染外科處理不能完全清除感染源，需使用抗感染藥物進(jìn)一步治療45.復(fù)雜腹腔感染(cIAI)單純腹腔感染：手術(shù)可可完全請除病灶，嚴(yán)重腹腔感染伴有膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的腹腔感染46.嚴(yán)重腹腔感染伴有膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的腹腔感染9.膿毒癥（Sepsis）——感染+SIRS

47.膿毒癥（Sepsis）——感染+SIRS

10.實踐證明：★

SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)過于寬松，缺乏特異性★膿毒癥診斷（SIRS感染）過于簡單、籠統(tǒng)

48.實踐證明：11.有鑒于此，美國、歐洲5個有關(guān)學(xué)會（ACCP、SCCM、ESICM、ATS、SIS）于2001年底聯(lián)合召開會議，決定不再強(qiáng)調(diào)原有的SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，并制訂了膿毒癥的詳盡診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥=感染（確證或高度懷疑）+下列某些參數(shù)[IntensiveCareMed,2003,29:530-538]49.有鑒于此，美國、歐洲5個有關(guān)學(xué)會（ACCP、SCCM、ESI膿毒癥診斷參數(shù)項目內(nèi)容一般表現(xiàn)發(fā)熱（>38.8℃)或低溫（<36.0℃)；心率>90/min；呼吸頻率>.30/min；意識狀態(tài)改變炎癥參數(shù)白細(xì)胞計數(shù)>12.0109/L，或<4.0109/L,或白細(xì)胞計數(shù)相對正常但幼稚細(xì)胞比例>0.10；C-反應(yīng)蛋白升高（正常上限5mg/L)；降鈣素原（precalcitonin)升高（正常上限0.5ng/ml)血流動力學(xué)參數(shù)低血壓（收縮壓<90mmHg或下降>40mmHg）,平均動脈壓<70mmHg）；心排指數(shù)增加（>3.5L/min/m2）；氧攝取率下降（混合靜脈血氧飽和度>70%）50.膿毒癥診斷參數(shù)項目內(nèi)容組織灌注參數(shù)毛細(xì)血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑；尿量減少；高乳酸血癥（>3mmol/L)代謝參數(shù)高糖血癥（血糖>7.7mmol/L而無糖尿病史）器官功能障礙參數(shù)低氧血癥（PaCO2/FiO2<300)；急性少尿（<0.5ml/h超過2h)；血小板計數(shù)下降（<100109/L)；凝血異常（APTT>60s）；高膽紅素血癥（總膽紅素>70mmol/L)；腹脹、無腸鳴音51.組織灌注參數(shù)毛細(xì)血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑；尿量減少；★嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis,嚴(yán)重全身性感染）是指膿毒癥伴有某些器官功能障礙、灌注不足（少尿、乳酸血癥等），或低血壓等，實際上其含義與感染性低血壓和感染性休克十分接近52.★嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis,嚴(yán)重全身性感染）是★感染性低血壓（septichypotension)特指全身性感染引起的低血壓現(xiàn)象，即收縮壓<90mmHg或較原來水平低40mmHg以上★感染性休克（septicshock)是指膿毒癥患者經(jīng)恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇治療低血壓依然存在，或應(yīng)用血管活性藥物或正性肌力藥物53.★感染性低血壓（septichypotension)特指全社區(qū)獲得性腹腔感染感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿孔多為革蘭陰性桿菌、厭氧菌，較少耐藥多為輕中度腹腔感染如有臟器功能不全、免疫抑制的病人則歸為重度腹腔感染54.社區(qū)獲得性腹腔感染感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿醫(yī)院獲得性腹腔感染多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并腹腔感染可合并休克、臟器功能損害，多為重度腹腔感染可為革蘭陰性桿菌、腸球菌或條件致病菌，多為耐藥菌，如產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌，陰溝腸桿菌，銅綠假單胞菌，不動桿菌55.醫(yī)院獲得性腹腔感染多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并腹腔感染18.腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用56.腹腔感染的分類19.復(fù)蘇（必要時）處理感染源基本手段是手術(shù)切除壞死組織清創(chuàng)，通暢引流穿刺引流（感染灶局限）應(yīng)用抗菌藥物營養(yǎng)與免疫調(diào)控腹腔感染的治療原則57.復(fù)蘇（必要時）腹腔感染的治療原則20.腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用58.腹腔感染的分類21.腹腔感染常見致病菌胃、十二指腸、近端小腸與膽道：主要是革蘭陰性腸道桿菌（大腸埃希菌，克雷伯菌，腸桿菌屬），腸球菌遠(yuǎn)端小腸：革蘭陰性腸道桿菌為主，專性厭氧菌如脆弱類桿菌漸多闌尾、結(jié)腸：革蘭陰性腸道桿菌和專性厭氧菌非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌，不動桿菌）在病情進(jìn)展中也占有重要地位原發(fā)性腹膜炎：腸道桿菌科細(xì)菌，球菌<20%，厭氧菌極少59.腹腔感染常見致病菌胃、十二指腸、近端小腸與膽道：主要是革蘭陰用藥時機(jī)★一旦診斷腹腔感染，應(yīng)立即開始抗菌藥物治療，不可猶豫觀望★起始治療的及時性與恰當(dāng)性同樣重要，對預(yù)后影響極大★盡早收集標(biāo)本（腹腔液、血液、膿液）作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)60.用藥時機(jī)★一旦診斷腹腔感染，應(yīng)立即開始抗菌藥物治療，不可猶豫恰當(dāng)起始治療的標(biāo)準(zhǔn)★培養(yǎng)出來的所有病原細(xì)菌，至少對一種所用抗菌藥物敏感★沒有細(xì)菌學(xué)資料時，所用抗菌藥物應(yīng)能同時覆蓋前3種最常見的病原菌（例如G-腸道桿菌、銅綠假單胞菌和厭氧類桿菌）★用藥劑量要足夠61.恰當(dāng)起始治療的標(biāo)準(zhǔn)★培養(yǎng)出來的所有病原細(xì)菌，至少對一種所用抗社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物經(jīng)驗治療輕、中度腹腔感染頭孢3代（頭孢曲松，頭孢噻肟等）頭孢4代（頭孢吡肟）青霉素類（哌拉西林）聯(lián)合用藥：均可加用甲硝唑原發(fā)性腹膜炎：頭孢3代（頭孢噻肟，頭孢曲松）62.社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物經(jīng)驗治療輕、中度腹腔感染25.社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物經(jīng)驗治療重度腹腔感染單一用藥：-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦碳青霉烯類：亞胺培南，美羅培南聯(lián)合用藥：頭孢菌素類：第三代或第四代頭孢菌素＋甲哨唑單環(huán)類：氨曲南+甲硝唑（或克林霉素）63.社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物經(jīng)驗治療重度腹腔感染26.高危病人起始經(jīng)驗治療策略高危病人的識別：感染伴有明顯膿毒癥狀、尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定或伴有器官功能障礙者策略：貫徹“全面覆蓋，重拳出擊，一步到位”的方針；不宜常規(guī)逐步升級64.高危病人起始經(jīng)驗治療策略高危病人的識別：27.★經(jīng)強(qiáng)有力的治療感染病情得到控制后，可以進(jìn)行降階梯治療(De-escalationTherapy)★參考細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，仔細(xì)分析病情，審時度勢，適當(dāng)調(diào)低用藥檔次，減少用藥品種，或用口服制劑代替靜脈給藥★能用窄譜藥的盡量不用廣譜藥，能用普通藥的盡量不用貴重藥，能單藥治療的不聯(lián)合用藥65.★經(jīng)強(qiáng)有力的治療感染病情得到控制后，可以進(jìn)行降階梯治療(De療程腹腔感染癥狀完全消除體溫正常3天WBC正常胃腸道功能恢復(fù)在使用抗菌藥物5～7天后,感染癥狀仍存在或復(fù)發(fā)，應(yīng)進(jìn)一步調(diào)查，以調(diào)整抗菌藥物CT或B超尋找殘余或第二感染灶了解體液細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果66.療程腹腔感染癥狀完全消除29.醫(yī)院獲得性腹腔感染發(fā)生于腹部手術(shù)后程度多屬中重度致病菌多為耐藥菌，如產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌，銅綠假單胞菌，不動桿菌專性厭氧菌和腸球菌可能參與感染67.醫(yī)院獲得性腹腔感染發(fā)生于腹部手術(shù)后30.目標(biāo)性治療取得細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果后，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物，不可單純對號入座克雷伯桿菌和大腸桿菌的耐藥，可能為ESBL所致；避免單純使用3代頭孢，可使用添加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的-內(nèi)酰胺酶類，如頭孢哌酮/舒巴坦陰溝腸桿菌，枸櫞酸桿菌對全部3代頭孢、頭孢西丁或頭孢美唑耐藥，要想到細(xì)菌可能高產(chǎn)AmpC酶，可用碳青霉烯類抗生素或試用4代頭孢68.目標(biāo)性治療取得細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果后，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用69.腹腔感染的分類32.新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用避免使用毒性大的抗菌藥物，包括氨基糖苷類，萬古霉素，去甲萬古霉素；確有應(yīng)用指證時，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測避免或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物，包括氯霉素，四環(huán)素類，喹諾酮類，磺胺類主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類，需減量使用應(yīng)按日齡選擇用藥劑量70.