意識障礙講座學(xué)習(xí)目標(biāo)了解意識障礙的相關(guān)概念熟悉意識障礙的判定掌握意識障礙的觀察一概念

意識指大腦的覺醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境刺激做出應(yīng)答的能力，或機(jī)體對自身及周圍環(huán)境的感知和理解能力。

意識內(nèi)容包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等，是人類的高級神經(jīng)活動，可通過語言、軀體運(yùn)動和行為等表達(dá)出來。

意識水平指各種傳入神經(jīng)沖動激活大腦皮層，使其維持一定水平的興奮性，與睡眠呈周期性交替，通過丘腦非特異性核團(tuán)將沖動彌散的投射至整個(gè)大腦皮質(zhì)，從而保持清醒狀態(tài)。發(fā)生機(jī)制一、意識水平有賴于所謂“開關(guān)”系統(tǒng)一腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的完整。二、意識內(nèi)容與行為有賴于大腦皮質(zhì)的高級神經(jīng)活動的完整。當(dāng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)抑制或受損，病人就不可避免的出現(xiàn)意識障礙，不能維持覺醒狀態(tài)；兩側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛性損害時(shí)，會引起意識水平低下，條件反射難以建立。

意識障礙意識水平受損

意識內(nèi)容改變

嗜睡是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡?；杳砸庾R水平嚴(yán)重下降，是病理睡眠樣狀態(tài)，患者對自己無意識反應(yīng)，不能被喚醒。臨床可分為淺、中、深昏迷。中昏迷對各種刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作很少。對強(qiáng)烈刺激的防御反射，角膜及瞳孔對光反射均減弱，生命體征已有改變，大小便潴留或失禁。深昏迷全身肌肉松弛，處于完全不動的姿勢，對外界任何刺激全無反應(yīng)，各種反射消失。呼吸不規(guī)則，血壓下降，大小便失禁。淺昏迷中昏迷深昏迷疼痛刺激有反應(yīng)重刺激有反應(yīng)無反應(yīng)自發(fā)動作存在減少無瞳孔反射靈敏遲鈍消失生命體征無變化有變化明顯變化昏迷的判斷意識內(nèi)容改變意識模糊譫妄意識模糊表現(xiàn)注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。

特殊的意識障礙—醒狀昏迷去皮質(zhì)綜合征由于廣泛皮質(zhì)受損，處于嚴(yán)重抑制狀態(tài)，而皮質(zhì)下中樞及腦干功能正?；蚴軗p較輕而出現(xiàn)的一種意識狀態(tài)?；颊呖杀犙坶]眼和轉(zhuǎn)動眼球，但眼球不能隨光線和物品轉(zhuǎn)動，無自發(fā)動作，貌似清醒但對外界刺激無反應(yīng)。光反射、角膜反射存在。四肢肌張力高，出現(xiàn)上肢屈曲，下肢伸直的強(qiáng)直狀態(tài)。

無動性緘默癥主要是由于腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)受損導(dǎo)致?；颊哂袩o目的的睜眼和眼球活動，能注視周圍環(huán)境及人物貌似清醒，但對外界無反應(yīng)，不能活動或言語，二便失禁。肌張力減低，存在睡眠和覺醒周期?？砂橛凶灾魃窠?jīng)功能紊亂，如體溫升高，心率呼吸不規(guī)則，多汗等。

特殊的意識障礙持續(xù)性植物狀態(tài)患者完全失去對自身及周圍環(huán)境的感知，保持睡眠-覺醒周期，大片腦損害后僅保存間腦和腦干功能的意識障礙。臨床表現(xiàn)：無任何意識活動，無自發(fā)肢體活動，對疼痛和刺激可有痛苦表情和躲避反應(yīng)?？捎袩o意識哭叫。持續(xù)性植物狀態(tài)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)2001年中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會1.認(rèn)知功能喪失,無意識活動,不能執(zhí)行指令2.能自動睜眼或刺激下睜眼3.有睡眠—覺醒周期4.可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動5.不能理解和表達(dá)語言6.保持自主呼吸和血壓7.丘腦下部及腦干功能基本保存1．木僵見于精神分裂癥的緊張性木僵、嚴(yán)重抑郁癥的抑郁性木僵、反應(yīng)性精神障礙的反應(yīng)性木僵等。表現(xiàn)為不言不動，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，對外界刺激缺乏反應(yīng)，可伴有蠟親曲屈、違拗癥，或言語刺激觸及其痛處時(shí)可有流淚、心率增快等情感反應(yīng)。緩解后多能清楚回憶發(fā)病過程。一些特殊的精神、意識狀態(tài)一些特殊的精神、意識狀態(tài)2．癔病發(fā)作有時(shí)易誤為意識障礙。但起病多有精神因素，病人發(fā)病時(shí)仍有情感反應(yīng)（如眼角噙淚）及主動抗拒動作（如扒開其上眼瞼時(shí)眼球有回避動作或雙瞼閉得更緊）。四肢肌張力多變或掙扎、亂動。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。心理治療可獲迅速恢復(fù)。一些特殊的精神、意識狀態(tài)3．閉鎖綜合征（locked-insyndrome）是由于橋腦腹側(cè)病變，損及皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)脊髓束所致。表現(xiàn)為除眼瞼及眼球垂直運(yùn)動外，頭面及四肢運(yùn)動功能喪失，不能說話，貌似意識障礙。但實(shí)際意識清楚，可以通過殘存的眼鹼及眼球運(yùn)動回答“是”與“否”。見于橋腦腫瘤，血管病及脫髓鞘疾病等。三意識障礙的觀察生命體征監(jiān)測瞳孔的觀察GCS評分

意識障礙的觀察

頭痛、惡心、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫血壓增高呼吸減慢脈搏緩慢有力顱壓高腦疝意識障礙的觀察

瞳孔檢查大?。赫Ｈ送字睆?-4毫米，成圓形，邊緣整齊，位置居中，<2毫米為瞳孔縮小，>5毫米為瞳孔擴(kuò)大。反射：直接光反射、間接光反射、調(diào)節(jié)反射。意識障礙的觀察

大小改變：兩側(cè)散大見于酒精和阿托品中毒、腦干損傷的晚期。兩側(cè)縮小見于腦橋被蓋部受損，藥物中毒。一側(cè)散大考慮腦疝。一側(cè)縮小見于霍納征。對光反射：動眼神經(jīng)損害可使對光反射減弱或消失。

GCS評分內(nèi)容睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng)自動睜眼呼之睜眼疼痛刺激睜眼不睜眼4321言語正常言語不當(dāng)言語錯(cuò)亂言語難辨不語54321能按吩咐運(yùn)動對刺激能定位對刺激能躲避刺激肢體曲屈反應(yīng)刺激肢體過伸反應(yīng)無反應(yīng)654321

意識障礙的觀察輕度：13－15中度：9－12重度：4－8腦死亡：3GCS評分