機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用

ICU機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)原理：呼吸機(jī)是利用機(jī)械運(yùn)動(dòng)對(duì)呼吸道開口施加壓力，使該部氣壓大于氣道內(nèi)壓力，氣體流向肺泡停止加壓，開始呼氣，即呼吸機(jī)吸氣相作功，呼氣則借助胸廓和肺的彈性回縮力將肺內(nèi)氣體排除體外。呼吸機(jī)原理：適應(yīng)癥1.1各種急性呼吸衰竭，自主呼吸消失或微弱需搶救患者，如電擊、窒息、顱腦外傷、呼吸肌麻痹等。1.2慢性呼吸衰竭出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留（血液pH＜7.20-7.25，吸入40％氧30分鐘后，PaO2仍＜6.7kPa，PaCO2＞9.3kPa＝或肺性腦病者。1.3大手術(shù)創(chuàng)傷后的恢復(fù)期。適應(yīng)癥相對(duì)禁忌癥

2.1大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。

2.2伴有肺大庖的呼吸衰竭。

2.3張力性氣胸患者相對(duì)禁忌癥用品呼吸機(jī)（面板、顯示屏、濕化器、混合器、積水瓶、外部管道、管道支架、空氣及氧氣接頭、電源接頭）、彎接頭1個(gè)、人工肺1個(gè)用品用什么途徑上呼吸機(jī)？緊閉面罩喉罩經(jīng)鼻/口氣管插管氣管切開用什么途徑上呼吸機(jī)？方法1.1接通呼吸機(jī)管道：吸入管道經(jīng)過濕化器；呼出管道一定接積水瓶。

1.2接彎接頭及人工肺。

1.3接電源、空氣源、氧源。

1.4開主機(jī)。

1.5調(diào)參數(shù)。方法

一、怎么調(diào)呼吸機(jī)？通氣參數(shù)設(shè)置

呼吸機(jī)控制部分－－(可調(diào)部分)報(bào)警設(shè)定監(jiān)測部分一、怎么調(diào)呼吸機(jī)？通氣參數(shù)設(shè)置

一、怎么調(diào)呼吸機(jī)？通氣參數(shù)設(shè)置

（一）選通氣模式1、病人無自主呼吸或自主呼吸微弱或不穩(wěn)定可用：控制通氣：是用于麻醉中或無自主呼吸的病人｛1｝容量控制通氣VC一、怎么調(diào)呼吸機(jī)？通氣參數(shù)設(shè)置

｛2｝壓力控制通氣PC定義

PSV（壓力支持通氣）是指當(dāng)患者的自主呼吸再加上通氣機(jī)能釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣。當(dāng)患者觸發(fā)吸氣時(shí)，通氣機(jī)以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流，并在整個(gè)吸氣過程中保持一定的壓力。應(yīng)用PSV時(shí)，不需要設(shè)定VT，故VT是變化的，VT是由患者的吸氣力量和所使的壓力支持水平，以及患者和通氣機(jī)整個(gè)系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力等多種因素所決定的。只有患者有可靠的呼吸驅(qū)動(dòng)時(shí)，方能使用PSV，因?yàn)橥鈺r(shí)必須由患者觸發(fā)全部的呼吸氣流以減速波的形式所釋出，PSV為一種流量切換的通氣模式

｛2｝壓力控制通氣PC定義PSV（壓力支持通氣）是指當(dāng)患（3）輔助－控制通氣A/C(機(jī)控）優(yōu)點(diǎn)：可提供完全的通氣支持可控制呼吸頻率。缺點(diǎn)：設(shè)置值有時(shí)可能不能滿足病人的通氣需求。當(dāng)輔助呼吸增加時(shí)，分鐘通氣量可能會(huì)增加，可引起過度通氣，需設(shè)定高呼吸頻率.潮氣量和分鐘通氣量上限報(bào)警（3）輔助－控制通氣A/C(機(jī)控）優(yōu)點(diǎn)：可提供完全的通氣支

一、怎么調(diào)呼吸機(jī)？通氣參數(shù)設(shè)置

（一)選通氣模式2、有自主呼吸并較強(qiáng)、撤機(jī)前可用：支持通氣（1）壓力支持通氣（PSV）是一個(gè)輔助通氣模式，可以在自主呼吸基礎(chǔ)上，提供一定壓力支持，使每次自主呼吸時(shí)壓力均能達(dá)到預(yù)定峰值優(yōu)點(diǎn)：病人控制呼吸頻率.潮氣量和整個(gè)呼吸過程，克服吸氣流速通過氣管插管和人工氣道時(shí)的阻力，病人感到舒適，可減少人機(jī)對(duì)抗。缺點(diǎn)：如果病人狀況改變時(shí)，由于呼吸機(jī)保持恒定的支持水平，可能會(huì)發(fā)生通氣支持不足，病人順應(yīng)性.阻力的變化，病人疲勞，自主呼吸的減弱。一、怎么調(diào)呼吸機(jī)？通氣參數(shù)設(shè)置

（2）同步間歇指令通氣（SIMV）:呼吸機(jī)于一定的間歇時(shí)間接受自主呼吸導(dǎo)致氣道內(nèi)負(fù)壓信號(hào)，同步送出氣流，間歇進(jìn)行輔助通氣，間歇期允許自主呼吸存在。臨床應(yīng)用：病人有一定的自主呼吸由呼吸機(jī)強(qiáng)制通氣和自主呼吸組合而成，強(qiáng)制通氣是由機(jī)器啟動(dòng)或病人觸發(fā)，在自主呼吸時(shí)，病人決定潮氣量和呼吸頻率。優(yōu)點(diǎn)同步呼吸可改善病人的舒適性，可減少和呼吸機(jī)之間的對(duì)抗。（2）同步間歇指令通氣（SIMV）:呼吸機(jī)于一定(3）自主通氣SPONT/持續(xù)病人有完整的呼吸節(jié)律，呼吸機(jī)的工作都由病人自主呼吸控制。(3）自主通氣SPONT/持續(xù)病人有完整的呼吸節(jié)律，呼吸機(jī)(4)持續(xù)氣道正壓通氣CPAP是在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期過程中氣道內(nèi)均保持正壓的通氣模式，與呼氣正壓相比能更好地達(dá)到防止氣道萎縮，增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性及擴(kuò)張上氣道作用。CPAP與PEEP（呼氣末正壓）區(qū)別在于，CPAP是患者自主呼吸的情況下，基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣模式，與是否應(yīng)用通氣機(jī)無關(guān)；而PEEP也是基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣，但是患者同時(shí)也應(yīng)有其他方式的呼吸支持(如：A/C，SIMV，PSV等)。

（二）CPAP的應(yīng)用指征

1．功能殘氣量的下降、肺不張等而使氧合作用下降。

2．氣道水腫或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，0SAS），需要維持人工氣道。

(4)持續(xù)氣道正壓通氣CPAP是在自主呼(4)持續(xù)氣道正壓通氣CPAP3．準(zhǔn)備撤離通氣機(jī)，在撤機(jī)的過程中應(yīng)用CPAP改善肺泡穩(wěn)定性和改善功能殘氣量。

（三）CPAP的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：

1．能減輕肺不張，同時(shí)能維持和增加呼吸肌群的強(qiáng)度。因?yàn)镃PAP時(shí)無其他輔助支持，患者要承擔(dān)全部呼吸功。

2．CPAP常用于撤機(jī)的過程中，與SIMV交換使用，隨著患者呼吸肌群功能的改善CPAP的時(shí)間可適當(dāng)延長。

3．應(yīng)用CPAP時(shí)，由于患者仍與通氣機(jī)相連接，在撤機(jī)時(shí)，如EVT偏低，小于預(yù)定的警戒數(shù)值或出現(xiàn)呼吸暫停，通氣機(jī)會(huì)報(bào)警，此時(shí)可改變通氣模式。

缺點(diǎn)：應(yīng)用CPAP時(shí)可引起心輸出量的下降，增加胸腔內(nèi)壓力和導(dǎo)致肺部氣壓傷。

(4)持續(xù)氣道正壓通氣CPAP3．準(zhǔn)備撤離通氣機(jī)，在撤機(jī)的過

一、怎么調(diào)呼吸機(jī)？通氣參數(shù)設(shè)置

（二）再定通氣量控制部分1、潮氣量VT：6－8ml/kg

或公斤體重×102、每分鐘通氣量：6－10L/min或潮氣量×呼吸頻率3、最大吸氣壓力：

正常或肺輕度病變：15－25cmH2O

肺中度病變：20－25cmH2O、

肺重度病變：25－30cmH2O

肺廣泛纖維化.肺水腫.ARDS:40-5cmH2O注意與壓力支持區(qū)別4、呼吸頻率：成人：12－20次/分；兒童18－25次/分；一般：12－15次/分5、吸、呼時(shí)間和吸氣末正壓時(shí)間：

吸氣時(shí)間：25－35％吸氣末停頓時(shí)間：最長不超過呼吸周期20％6、吸/呼比I:E正常：1/1.5－2限制性通氣功能障礙1/1.5哮踹，支氣管炎，肺氣腫，過小的插管阻塞性通氣障礙：1/2：ARDS肺炎，充血性心衰，氣胸一、怎么調(diào)呼吸機(jī)？通氣參

一、怎么調(diào)呼吸機(jī)？通氣參數(shù)設(shè)置

（二）再定通氣量控制部分7、呼氣末正壓（PEEP）一般為3－8cmH2O；概念：人為地使呼氣末氣道及肺泡內(nèi)壓保持在高于大氣壓的水平。有助于防止肺泡的了發(fā)生增加功能殘氣量有利于氧同血液的彌散，可使肺順應(yīng)性增加，減少呼吸功。PEEP的臨床適應(yīng)征：1、低氧血正，尤其是ARDS患者，提高動(dòng)及血氧含量；2、COPD患者加用適當(dāng)?shù)腜EEP可支撐小氣道利于CO2排除。3、肺炎、肺水腫，利于炎癥的消退。4、大手術(shù)后預(yù)防肺不張。

主要的作用：1、利于CO2排除；2、呼氣末肺泡膨脹，功能殘氣量增加利于氧合。對(duì)于呼吸循環(huán)的影響：1、應(yīng)用PEEP后可以防止肺泡萎陷，使功能殘氣量增加，氣體交換面積增加。2、應(yīng)用PEEP可以改善肺順應(yīng)性，在急性呼吸窘迫終全征病人采用PEEP治療可以增加肺順應(yīng)性，改善氧合和通氣狀態(tài)。3、PEEP使正常的胸內(nèi)壓增加靜脈回流阻力增加回心血量減少，心輸出量下降，血壓下降。一、怎么調(diào)呼吸機(jī)？通氣參` 8、觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)：一般-2cmh2o當(dāng)病人作功使呼吸機(jī)回路系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，當(dāng)壓力下降至醫(yī)生所設(shè)定的靈敏度時(shí)，呼吸機(jī)將觸發(fā)呼吸流量觸發(fā)：一般：5L/min當(dāng)病人吸入一定部分由呼氣流速傳感器測量的氣體，即輸送一次吸氣概念：呼吸機(jī)輔助通氣模式時(shí)，靠病人自主吸氣的初始運(yùn)作，使吸氣管路中產(chǎn)生負(fù)壓，被呼吸肌中特定的的傳感器感知，而同步協(xié)助啟動(dòng)呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，這種感知惑稱為觸發(fā)靈敏度（病人努力程度達(dá)到觸發(fā)敏度時(shí)，呼吸機(jī)將觸發(fā)供氣）` 8、觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)：一般-2cmh2o當(dāng)病人作功使

一、怎么調(diào)呼吸機(jī)？通氣參數(shù)設(shè)置

（二）再定通氣量控制部分9、吸氣平臺(tái)時(shí)間又稱為吸氣末停頓時(shí)間，呼氣活瓣通過呼吸機(jī)的控制裝置再停留0.3－3秒，在此瞬間在再供氣流，但肺內(nèi)的氣體可能發(fā)生再分布，使不易擴(kuò)張肺泡充氣，氣道壓從峰壓有所下降，行成一個(gè)平臺(tái)壓，利于吸入霧化藥物在肺內(nèi)的彌散，還可計(jì)算靜態(tài)肺順應(yīng)性。吸氣平臺(tái)時(shí)間是吸氣時(shí)間的一部分

10、吸入氣的溫濕度一般是：32－34％11、吸入氧濃度:

肺一般病變：30－40％肺中度病變：40－60％一、怎么調(diào)呼吸機(jī)？通氣參功能殘氣量(FRC)的臨床意義在生理上起著穩(wěn)定肺泡氣體分壓的緩沖作用，減少了通氣間歇時(shí)肺泡氣體交換的影響，如果沒有FRC,呼氣末期肺泡將完全塌陷，產(chǎn)生靜－動(dòng)脈分流FRC增加提示肺泡擴(kuò)張，F(xiàn)RC減少說明肺泡縮小和塌陷。功能殘氣量(FRC)的臨床意義在生理上起著穩(wěn)定肺泡氣體分壓的

一、怎么調(diào)呼吸機(jī)？通氣參數(shù)設(shè)置

（三）報(bào)警設(shè)定1、分鐘通氣量報(bào)警上、下限：15L/min3L/min分別在設(shè)置每分鐘通氣量的上下20－30％2、氣道壓力報(bào)警上、下限：一般在40－45cmh2o3、呼吸頻率報(bào)警上下限4、吸氧濃度上下線：上下10－20％左右5、窒息報(bào)警一般20秒一、怎么調(diào)呼吸機(jī)？通氣參數(shù)設(shè)置

二、怎樣分析呼吸機(jī)的報(bào)警原因1、氣道壓上限：通氣回路.套管曲折套管誤入一側(cè)支氣管呼吸道分泌物增加支氣管痙攣.咳嗽肺順應(yīng)性降低（肺水腫.肺纖維化.）2、氣道壓下限：通氣回路脫落套囊充氣不足惑破裂、3、氣源：氧供不足4、TV或MV低限：管道漏氣；輔助呼吸不足，自主呼吸減弱或停止；報(bào)警下限設(shè)定過高

二、怎樣分析呼吸機(jī)的報(bào)警原因1、氣道壓上限：

二、怎樣分析呼吸機(jī)的報(bào)警原因5、TV或MV高限：自主呼吸增強(qiáng)；報(bào)警調(diào)節(jié)不當(dāng)6、氣源供應(yīng)7、低電8、技術(shù)故障9、氣道溫度過高：濕化器內(nèi)液體過少體溫過高10、吸氣氧濃度過高或過低：氣源故障氧氣調(diào)節(jié)不當(dāng)11、呼吸暫停：自主呼吸停止，觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)二、怎樣分析呼吸機(jī)的報(bào)警

三、機(jī)械通氣易發(fā)生的并發(fā)癥1、氣管插管或切開致口、鼻、頸的損傷；上呼吸道出血；喉頭水腫；聲帶損傷；2、導(dǎo)管所致的并發(fā)癥：導(dǎo)管阻塞；分泌物；導(dǎo)管折曲；套囊脫落；3、氣管粘膜潰瘍：氣囊充氣過多未定時(shí)放氣；導(dǎo)管固定不牢或不正吸痰的當(dāng)；氣道濕化不足；繼發(fā)感染；4、皮下縱隔氣腫三、機(jī)械通氣易

三、機(jī)械通氣易發(fā)生的并發(fā)癥5、呼吸機(jī)通氣所致的并發(fā)癥：①通氣不足或過度:----------報(bào)警，呼出TV或Ve②氣壓傷（氣胸，縱隔氣腫）：------人機(jī)對(duì)抗，頭頸面部腫，血壓下降，患側(cè)部氣胸體征③肺不張：----------------高壓報(bào)警，吸痰困難，SaO2，胸部體征，胸片④肺部感染----------------（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎），痰量，顏色，粘稠度呼吸機(jī)通氣所致的并發(fā)癥心律不齊低血壓胃腸充氣上消化道出血水儲(chǔ)溜三、機(jī)械通氣易發(fā)生的并發(fā)癥5、呼吸機(jī)通氣所致的并發(fā)癥：機(jī)械通氣的監(jiān)測1、臨床監(jiān)測：呼吸、心率、血壓、意識(shí)狀態(tài)、皮膚粘膜及周圍循環(huán)狀況，腹部脹氣及腸鳴音情況、體溫、液體出入量、痰液、胃內(nèi)容物、2、儀器及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果監(jiān)測：（1）床旁X線胸片檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，了解插管位置，隆突上1－2cm。（2）呼吸機(jī)參數(shù)：密切觀察呼吸機(jī)及各種監(jiān)測儀器的工作情況，及時(shí)記錄主要參數(shù)，分析并解除報(bào)警的原因。（3）血?dú)夥治觯号袛嘌貉鹾蠣顟B(tài)，指導(dǎo)參數(shù)調(diào)節(jié)。（4）心電、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：有助發(fā)現(xiàn)心排出量減少、心律失常、心機(jī)缺氧。（5）呼氣末CO2濃度：正常4.5～5%，<4.5%為通氣過度，>5％為通氣不足。機(jī)械通氣的監(jiān)測1、臨床監(jiān)測：呼吸、心率、血壓、意識(shí)狀態(tài)、皮膚呼吸機(jī)的撤離指征在原發(fā)病有所控制，自主呼吸能力有所恢復(fù)時(shí)，逐漸下調(diào)通氣輔助水平至足以克服呼吸機(jī)管道的阻力，若患者在一段時(shí)間內(nèi)（一般為2小時(shí)）。維持自主呼吸而無明顯惡化，即可考慮撤機(jī)。臨床和生理學(xué)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：（1）無休克（2）FiO2<50%時(shí)，PaO2>60mmHgPEEP<7.5cmH2O（3）VE<20L/min（4）淺快呼吸指數(shù)<125bpm/L呼吸機(jī)的撤離指征在原發(fā)病有所控制，自主呼吸能力有所恢復(fù)時(shí)，逐撤機(jī)拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管步驟（1）確認(rèn)患者咳嗽、吞咽反射正常，可以有效清除氣管內(nèi)分泌物防止誤吸，無明顯發(fā)生舌后墜或喉水腫傾向。（2）拔管前禁食，留置胃管者吸空胃內(nèi)容物。（3）長期置管者，拔管前1－2小時(shí)，肌注氟美松5－10mg，預(yù)防粘膜水腫。（4）充分吸除氣管內(nèi)分泌物和氣囊上滯留物。（5）拔管時(shí)患者取坐位或半坐位。（6）抽出氣囊內(nèi)氣體，再次吸除氣管內(nèi)分泌物。（7）囑患者深吸氣，于深吸氣末順氣道自然曲度輕柔地將導(dǎo)管拔出。（8）吸氧。（9）2小時(shí)內(nèi)禁食水。撤機(jī)拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管步驟（1）確認(rèn)患者咳嗽、吞咽反射正常，可以四、呼吸機(jī)治療期間的護(hù)理應(yīng)注意的問題（一）一般生命體征的監(jiān)護(hù)：體溫，脈搏，呼吸血壓（二）胸部體征：呼吸動(dòng)度（三）呼吸頻率，潮氣量。每分鐘氣量的監(jiān)測，同步情況？氣道通暢否？(四）人工氣道的監(jiān)護(hù)管理1、固定導(dǎo)管的紗塊松緊恰當(dāng)，定時(shí)更換：2/日2、恰當(dāng)支撐呼吸機(jī)人工管道；3、氣囊恰當(dāng)充氣，放氣壓力25mmHg充氣：5－7ml/次放氣：5分鐘/次：q4h4、氣道濕化和溫化：吸入氣體溫度：32－34℃霧化吸入：5ml-10ml/次，20－30分/次，3－4/日；若無加溫蒸氣吸入器需：氣管內(nèi)滴藥：每膈20－60分鐘一次，2－3ml/次每日至少200ml四、呼吸機(jī)治療期間的護(hù)理應(yīng)注意的問題（一）一般生命體征的監(jiān)護(hù)四、呼吸機(jī)治療期間的護(hù)理應(yīng)注意的問題5、及時(shí)正確吸痰：1、無菌操作；2、吸痰前吸氧1－2分鐘；3、吸痰負(fù)壓﹤50mmHg4、吸痰不超過15秒；5、先吸氣管后吸口鼻；放氣囊，先吸口咽，放氣囊，更換無菌吸痰；6、痰太粘稠可先氣管內(nèi)滴入3－5ml濕化液；7、吸痰后吸純氧1－2分鐘四、呼吸機(jī)治療期間的護(hù)理應(yīng)注意的問題5、及時(shí)正確吸痰：小結(jié)1、是否需要上呼吸機(jī)，有無需要先處理的相當(dāng)禁忌癥2、根據(jù)病人是否有較穩(wěn)定自主呼吸選定呼吸模式3、正確設(shè)置各種參數(shù)，及報(bào)警范圍。4、機(jī)械通氣時(shí)依據(jù)病情病化及血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)模式，增加特殊功能，調(diào)節(jié)參數(shù)5、注意呼吸機(jī)報(bào)警的分析6、關(guān)注呼吸道通暢和濕化問題小結(jié)2、根據(jù)病人是否有較穩(wěn)定自主呼吸選定呼吸模式3、正確設(shè)置

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機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用

ICU機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)原理：呼吸機(jī)是利用機(jī)械運(yùn)動(dòng)對(duì)呼吸道開口施加壓力，使該部氣壓大于氣道內(nèi)壓力，氣體流向肺泡停止加壓，開始呼氣，即呼吸機(jī)吸氣相作功，呼氣則借助胸廓和肺的彈性回縮力將肺內(nèi)氣體排除體外。呼吸機(jī)原理：適應(yīng)癥1.1各種急性呼吸衰竭，自主呼吸消失或微弱需搶救患者，如電擊、窒息、顱腦外傷、呼吸肌麻痹等。1.2慢性呼吸衰竭出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留（血液pH＜7.20-7.25，吸入40％氧30分鐘后，PaO2仍＜6.7kPa，PaCO2＞9.3kPa＝或肺性腦病者。1.3大手術(shù)創(chuàng)傷后的恢復(fù)期。適應(yīng)癥相對(duì)禁忌癥

2.1大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。

2.2伴有肺大庖的呼吸衰竭。

2.3張力性氣胸患者相對(duì)禁忌癥用品呼吸機(jī)（面板、顯示屏、濕化器、混合器、積水瓶、外部管道、管道支架、空氣及氧氣接頭、電源接頭）、彎接頭1個(gè)、人工肺1個(gè)用品用什么途徑上呼吸機(jī)？緊閉面罩喉罩經(jīng)鼻/口氣管插管氣管切開用什么途徑上呼吸機(jī)？方法1.1接通呼吸機(jī)管道：吸入管道經(jīng)過濕化器；呼出管道一定接積水瓶。

1.2接彎接頭及人工肺。

1.3接電源、空氣源、氧源。

1.4開主機(jī)。

1.5調(diào)參數(shù)。方法

一、怎么調(diào)呼吸機(jī)？通氣參數(shù)設(shè)置

呼吸機(jī)控制部分－－(可調(diào)部分)報(bào)警設(shè)定監(jiān)測部分一、怎么調(diào)呼吸機(jī)？通氣參數(shù)設(shè)置

一、怎么調(diào)呼吸機(jī)？通氣參數(shù)設(shè)置

（一）選通氣模式1、病人無自主呼吸或自主呼吸微弱或不穩(wěn)定可用：控制通氣：是用于麻醉中或無自主呼吸的病人｛1｝容量控制通氣VC一、怎么調(diào)呼吸機(jī)？通氣參數(shù)設(shè)置

｛2｝壓力控制通氣PC定義

PSV（壓力支持通氣）是指當(dāng)患者的自主呼吸再加上通氣機(jī)能釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣。當(dāng)患者觸發(fā)吸氣時(shí)，通氣機(jī)以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流，并在整個(gè)吸氣過程中保持一定的壓力。應(yīng)用PSV時(shí)，不需要設(shè)定VT，故VT是變化的，VT是由患者的吸氣力量和所使的壓力支持水平，以及患者和通氣機(jī)整個(gè)系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力等多種因素所決定的。只有患者有可靠的呼吸驅(qū)動(dòng)時(shí)，方能使用PSV，因?yàn)橥鈺r(shí)必須由患者觸發(fā)全部的呼吸氣流以減速波的形式所釋出，PSV為一種流量切換的通氣模式

｛2｝壓力控制通氣PC定義PSV（壓力支持通氣）是指當(dāng)患（3）輔助－控制通氣A/C(機(jī)控）優(yōu)點(diǎn)：可提供完全的通氣支持可控制呼吸頻率。缺點(diǎn)：設(shè)置值有時(shí)可能不能滿足病人的通氣需求。當(dāng)輔助呼吸增加時(shí)，分鐘通氣量可能會(huì)增加，可引起過度通氣，需設(shè)定高呼吸頻率.潮氣量和分鐘通氣量上限報(bào)警（3）輔助－控制通氣A/C(機(jī)控）優(yōu)點(diǎn)：可提供完全的通氣支

一、怎么調(diào)呼吸機(jī)？通氣參數(shù)設(shè)置

（一)選通氣模式2、有自主呼吸并較強(qiáng)、撤機(jī)前可用：支持通氣（1）壓力支持通氣（PSV）是一個(gè)輔助通氣模式，可以在自主呼吸基礎(chǔ)上，提供一定壓力支持，使每次自主呼吸時(shí)壓力均能達(dá)到預(yù)定峰值優(yōu)點(diǎn)：病人控制呼吸頻率.潮氣量和整個(gè)呼吸過程，克服吸氣流速通過氣管插管和人工氣道時(shí)的阻力，病人感到舒適，可減少人機(jī)對(duì)抗。缺點(diǎn)：如果病人狀況改變時(shí)，由于呼吸機(jī)保持恒定的支持水平，可能會(huì)發(fā)生通氣支持不足，病人順應(yīng)性.阻力的變化，病人疲勞，自主呼吸的減弱。一、怎么調(diào)呼吸機(jī)？通氣參數(shù)設(shè)置

（2）同步間歇指令通氣（SIMV）:呼吸機(jī)于一定的間歇時(shí)間接受自主呼吸導(dǎo)致氣道內(nèi)負(fù)壓信號(hào)，同步送出氣流，間歇進(jìn)行輔助通氣，間歇期允許自主呼吸存在。臨床應(yīng)用：病人有一定的自主呼吸由呼吸機(jī)強(qiáng)制通氣和自主呼吸組合而成，強(qiáng)制通氣是由機(jī)器啟動(dòng)或病人觸發(fā)，在自主呼吸時(shí)，病人決定潮氣量和呼吸頻率。優(yōu)點(diǎn)同步呼吸可改善病人的舒適性，可減少和呼吸機(jī)之間的對(duì)抗。（2）同步間歇指令通氣（SIMV）:呼吸機(jī)于一定(3）自主通氣SPONT/持續(xù)病人有完整的呼吸節(jié)律，呼吸機(jī)的工作都由病人自主呼吸控制。(3）自主通氣SPONT/持續(xù)病人有完整的呼吸節(jié)律，呼吸機(jī)(4)持續(xù)氣道正壓通氣CPAP是在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期過程中氣道內(nèi)均保持正壓的通氣模式，與呼氣正壓相比能更好地達(dá)到防止氣道萎縮，增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性及擴(kuò)張上氣道作用。CPAP與PEEP（呼氣末正壓）區(qū)別在于，CPAP是患者自主呼吸的情況下，基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣模式，與是否應(yīng)用通氣機(jī)無關(guān)；而PEEP也是基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣，但是患者同時(shí)也應(yīng)有其他方式的呼吸支持(如：A/C，SIMV，PSV等)。

（二）CPAP的應(yīng)用指征

1．功能殘氣量的下降、肺不張等而使氧合作用下降。

2．氣道水腫或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，0SAS），需要維持人工氣道。

(4)持續(xù)氣道正壓通氣CPAP是在自主呼(4)持續(xù)氣道正壓通氣CPAP3．準(zhǔn)備撤離通氣機(jī)，在撤機(jī)的過程中應(yīng)用CPAP改善肺泡穩(wěn)定性和改善功能殘氣量。

（三）CPAP的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：

1．能減輕肺不張，同時(shí)能維持和增加呼吸肌群的強(qiáng)度。因?yàn)镃PAP時(shí)無其他輔助支持，患者要承擔(dān)全部呼吸功。

2．CPAP常用于撤機(jī)的過程中，與SIMV交換使用，隨著患者呼吸肌群功能的改善CPAP的時(shí)間可適當(dāng)延長。

3．應(yīng)用CPAP時(shí)，由于患者仍與通氣機(jī)相連接，在撤機(jī)時(shí)，如EVT偏低，小于預(yù)定的警戒數(shù)值或出現(xiàn)呼吸暫停，通氣機(jī)會(huì)報(bào)警，此時(shí)可改變通氣模式。

缺點(diǎn)：應(yīng)用CPAP時(shí)可引起心輸出量的下降，增加胸腔內(nèi)壓力和導(dǎo)致肺部氣壓傷。

(4)持續(xù)氣道正壓通氣CPAP3．準(zhǔn)備撤離通氣機(jī)，在撤機(jī)的過

一、怎么調(diào)呼吸機(jī)？通氣參數(shù)設(shè)置

（二）再定通氣量控制部分1、潮氣量VT：6－8ml/kg

或公斤體重×102、每分鐘通氣量：6－10L/min或潮氣量×呼吸頻率3、最大吸氣壓力：

正常或肺輕度病變：15－25cmH2O

肺中度病變：20－25cmH2O、

肺重度病變：25－30cmH2O

肺廣泛纖維化.肺水腫.ARDS:40-5cmH2O注意與壓力支持區(qū)別4、呼吸頻率：成人：12－20次/分；兒童18－25次/分；一般：12－15次/分5、吸、呼時(shí)間和吸氣末正壓時(shí)間：

吸氣時(shí)間：25－35％吸氣末停頓時(shí)間：最長不超過呼吸周期20％6、吸/呼比I:E正常：1/1.5－2限制性通氣功能障礙1/1.5哮踹，支氣管炎，肺氣腫，過小的插管阻塞性通氣障礙：1/2：ARDS肺炎，充血性心衰，氣胸一、怎么調(diào)呼吸機(jī)？通氣參

一、怎么調(diào)呼吸機(jī)？通氣參數(shù)設(shè)置

（二）再定通氣量控制部分7、呼氣末正壓（PEEP）一般為3－8cmH2O；概念：人為地使呼氣末氣道及肺泡內(nèi)壓保持在高于大氣壓的水平。有助于防止肺泡的了發(fā)生增加功能殘氣量有利于氧同血液的彌散，可使肺順應(yīng)性增加，減少呼吸功。PEEP的臨床適應(yīng)征：1、低氧血正，尤其是ARDS患者，提高動(dòng)及血氧含量；2、COPD患者加用適當(dāng)?shù)腜EEP可支撐小氣道利于CO2排除。3、肺炎、肺水腫，利于炎癥的消退。4、大手術(shù)后預(yù)防肺不張。

主要的作用：1、利于CO2排除；2、呼氣末肺泡膨脹，功能殘氣量增加利于氧合。對(duì)于呼吸循環(huán)的影響：1、應(yīng)用PEEP后可以防止肺泡萎陷，使功能殘氣量增加，氣體交換面積增加。2、應(yīng)用PEEP可以改善肺順應(yīng)性，在急性呼吸窘迫終全征病人采用PEEP治療可以增加肺順應(yīng)性，改善氧合和通氣狀態(tài)。3、PEEP使正常的胸內(nèi)壓增加靜脈回流阻力增加回心血量減少，心輸出量下降，血壓下降。一、怎么調(diào)呼吸機(jī)？通氣參` 8、觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)：一般-2cmh2o當(dāng)病人作功使呼吸機(jī)回路系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，當(dāng)壓力下降至醫(yī)生所設(shè)定的靈敏度時(shí)，呼吸機(jī)將觸發(fā)呼吸流量觸發(fā)：一般：5L/min當(dāng)病人吸入一定部分由呼氣流速傳感器測量的氣體，即輸送一次吸氣概念：呼吸機(jī)輔助通氣模式時(shí)，靠病人自主吸氣的初始運(yùn)作，使吸氣管路中產(chǎn)生負(fù)壓，被呼吸肌中特定的的傳感器感知，而同步協(xié)助啟動(dòng)呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，這種感知惑稱為觸發(fā)靈敏度（病人努力程度達(dá)到觸發(fā)敏度時(shí)，呼吸機(jī)將觸發(fā)供氣）` 8、觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)：一般-2cmh2o當(dāng)病人作功使

一、怎么調(diào)呼吸機(jī)？通氣參數(shù)設(shè)置

（二）再定通氣量控制部分9、吸氣平臺(tái)時(shí)間又稱為吸氣末停頓時(shí)間，呼氣活瓣通過呼吸機(jī)的控制裝置再停留0.3－3秒，在此瞬間在再供氣流，但肺內(nèi)的氣體可能發(fā)生再分布，使不易擴(kuò)張肺泡充氣，氣道壓從峰壓有所下降，行成一個(gè)平臺(tái)壓，利于吸入霧化藥物在肺內(nèi)的彌散，還可計(jì)算靜態(tài)肺順應(yīng)性。吸氣平臺(tái)時(shí)間是吸氣時(shí)間的一部分

10、吸入氣的溫濕度一般是：32－34％11、吸入氧濃度:

肺一般病變：30－40％肺中度病變：40－60％一、怎么調(diào)呼吸機(jī)？通氣參功能殘氣量(FRC)的臨床意義在生理上起著穩(wěn)定肺泡氣體分壓的緩沖作用，減少了通氣間歇時(shí)肺泡氣體交換的影響，如果沒有FRC,呼氣末期肺泡將完全塌陷，產(chǎn)生靜－動(dòng)脈分流FRC增加提示肺泡擴(kuò)張，F(xiàn)RC減少說明肺泡縮小和塌陷。功能殘氣量(FRC)的臨床意義在生理上起著穩(wěn)定肺泡氣體分壓的

一、怎么調(diào)呼吸機(jī)？通氣參數(shù)設(shè)置

（三）報(bào)警設(shè)定1、分鐘通氣量報(bào)警上、下限：15L/min3L/min分別在設(shè)置每分鐘通氣量的上下20－30％2、氣道壓力報(bào)警上、下限：一般在40－45cmh2o3、呼吸頻率報(bào)警上下限4、吸氧濃度上下線：上下10－20％左右5、窒息報(bào)警一般20秒一、怎么調(diào)呼吸機(jī)？通氣參數(shù)設(shè)置

二、怎樣分析呼吸機(jī)的報(bào)警原因1、氣道壓上限：通氣回路.套管曲折套管誤入一側(cè)支氣管呼吸道分泌物增加支氣管痙攣.咳嗽肺順應(yīng)性降低（肺水腫.肺纖維化.）2、氣道壓下限：通氣回路脫落套囊充氣不足惑破裂、3、氣源：氧供不足4、TV或MV低限：管道漏氣；輔助呼吸不足，自主呼吸減弱或停止；報(bào)警下限設(shè)定過高

二、怎樣分析呼吸機(jī)的報(bào)警原因1、氣道壓上限：

二、怎樣分析呼吸機(jī)的報(bào)警原因5、TV或MV高限：自主呼吸增強(qiáng)；報(bào)警調(diào)節(jié)不當(dāng)6、氣源供應(yīng)7、低電8、技術(shù)故障9、氣道溫度過高：濕化器內(nèi)液體過少體溫過高10、吸氣氧濃度過高或過低：氣源故障氧氣調(diào)節(jié)不當(dāng)11、呼吸暫停：自主呼吸停止，觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)二、怎樣分析呼吸機(jī)的報(bào)警

三、機(jī)械通氣易發(fā)生的并發(fā)癥1、氣管插管或切開致口、鼻、頸的損傷；上呼吸道出血；喉頭水腫；聲帶損傷；2、導(dǎo)管所致的并發(fā)癥：導(dǎo)管阻塞；分泌物；導(dǎo)管折曲；套囊脫落；3、氣管粘膜潰瘍：氣囊充氣過多未定時(shí)放氣；導(dǎo)管固定不牢或不正吸痰的當(dāng)；氣道濕化不足；繼發(fā)感染；4、皮下縱隔氣腫三、機(jī)械通氣易

三、機(jī)械通氣易發(fā)生的并發(fā)癥5、呼吸機(jī)通氣所致的并發(fā)癥：①通氣不足或過度:----------報(bào)警，呼出TV或Ve②氣壓傷（氣胸，縱隔氣腫）：------人機(jī)對(duì)抗，頭頸面部腫，血壓下降，患側(cè)部氣胸體征③肺不張：----------------高壓報(bào)警，吸痰困難，SaO2，胸部體征，胸片④肺部感染----------------（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎），痰量，顏色，粘稠度呼吸機(jī)通氣所致的并發(fā)癥心律不齊低血壓胃腸充氣上消化道出血水儲(chǔ)溜三、機(jī)械通氣易發(fā)生的并發(fā)癥5、呼吸機(jī)通氣所致的并發(fā)癥：機(jī)械通氣的監(jiān)測1、臨床監(jiān)測：呼吸、心率、血壓、意識(shí)狀態(tài)、皮膚粘膜及周圍循環(huán)狀況，腹部脹氣及腸鳴音情況、體溫、液體出入量、痰液、胃內(nèi)容物、2、儀器及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果監(jiān)測：（1）床旁X線胸片檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，了解插管位置，隆突上1－2cm。（2）呼吸機(jī)參數(shù)：密切觀察呼吸機(jī)及各種監(jiān)測儀器的工作情況，及時(shí)記錄主要參數(shù)，分析并解除報(bào)警的原因。（3）血?dú)夥治觯号袛嘌貉鹾蠣顟B(tài)，指導(dǎo)參數(shù)調(diào)節(jié)。（4）心電、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：有助發(fā)現(xiàn)心排出量減少、心律失常、心機(jī)缺氧。（5）呼氣末CO2濃度：正常4.5～5%，<4.5%為通氣過度，>5％為通氣不足。機(jī)械通氣的監(jiān)測1、臨床監(jiān)測：呼吸、心率、血壓、意識(shí)狀態(tài)、皮膚呼吸機(jī)的撤離指征在原發(fā)病有所控制，自主呼吸能力有所恢復(fù)時(shí)，逐漸下調(diào)通氣輔助水平至足以克服呼吸機(jī)管道的阻力，若患者在一段時(shí)間內(nèi)（一般為2小時(shí)）。維持自主呼吸而無明顯惡化，即可考慮撤機(jī)。臨床和生理學(xué)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：（1）無休克（2）FiO2<50%時(shí)，