歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能夠?qū)δ兴鶐椭?！歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能夠?qū)δ兴鶐椭?！感謝閱讀本文檔，希望本文檔能夠?qū)δ兴鶐椭?！感謝閱讀本文檔，希望本文檔能夠?qū)δ兴鶐椭?！歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能夠?qū)δ兴鶐椭?！感謝閱讀本文檔，希望本文檔能夠?qū)δ兴鶐椭?！臨床指導(dǎo)現(xiàn)實(shí)情況的處理策略在成年人抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物療法（ART）診所中的應(yīng)用常見的問題：診所內(nèi)的問題1. 病人排長隊(duì)，很難提供有效的臨床指導(dǎo) PAGEREF_Ref75102810\h42. 病人來看病時(shí)隱私權(quán)缺乏保護(hù) PAGEREF_Ref75102840\h53. 由于交通困難病人很難赴診 PAGEREF_Ref75102870\h54. 在治療診所的候診室中病人擔(dān)心缺乏隱私 PAGEREF_Ref75102935\h65. 診所缺乏基礎(chǔ)設(shè)備 PAGEREF_Ref75102962\h66. 診所或是缺乏實(shí)施通用的防護(hù)措施所必需的設(shè)備，或是不能利用擁有的設(shè)備 PAGEREF_Ref75102984\h67. 診所沒有為工作人員設(shè)立暴露后預(yù)防（PEP）方案 PAGEREF_Ref75102996\h7人力資源/醫(yī)療人員問題8. 臨床指導(dǎo)者不會(huì)當(dāng)?shù)卣Z言 PAGEREF_Ref75103005\h89. 醫(yī)療人員歧視問題 PAGEREF_Ref75103016\h810. 受指導(dǎo)醫(yī)生沒有接收ART診所的病人住院的權(quán)力；這可能導(dǎo)致一些缺乏艾滋病醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的工作人員負(fù)責(zé)護(hù)理轉(zhuǎn)入住院病房的艾滋病患者 PAGEREF_Ref75103044\h911. 醫(yī)療人員沒有將臨床信息記錄在病人的表格中 PAGEREF_Ref75103067\h912. 能提供ART的合格的臨床醫(yī)生數(shù)量不足 PAGEREF_Ref75103081\h10配套支持服務(wù)13. 艾滋病診斷性檢驗(yàn)或是無法提供或是太貴 PAGEREF_Ref75103103\h10系統(tǒng)和供應(yīng)問題14. 診所缺乏一個(gè)監(jiān)督病人是否堅(jiān)持抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法的體系 PAGEREF_Ref75103120\h1115. 受指導(dǎo)醫(yī)生錯(cuò)開抗逆轉(zhuǎn)錄病毒(ARV)藥物，但沒有一個(gè)體系來發(fā)現(xiàn)并改正這些錯(cuò)誤 PAGEREF_Ref75103152\h1216. 一線ART療法藥物缺貨 PAGEREF_Ref75103170\h1217. 病人的癥狀顯示治療不成功,但是沒有二線治療的藥物 PAGEREF_Ref75103183\h1318. 當(dāng)?shù)刈裱闹委煼结樑c全國或國際的方針相左 PAGEREF_Ref75103193\h14診斷室中的問題19. 受指導(dǎo)醫(yī)生診斷不出病人是否患急性病-或者-他們不能解決急性病的醫(yī)療問題 PAGEREF_Ref75103219\h1420. 受指導(dǎo)醫(yī)生對一些重要癥狀不夠重視 PAGEREF_Ref75103229\h1521. 看病缺乏章法和體系。受指導(dǎo)醫(yī)生對病人的醫(yī)療問題沒有清楚的認(rèn)識 PAGEREF_Ref75103236\h1522. 到ART診所看病的病人被錯(cuò)開給ART藥方 PAGEREF_Ref75103301\h1523. 處于急性病危難中的病人被錯(cuò)誤帶入門診病人部(OPD)而非急診病房 PAGEREF_Ref75103312\h1624. 受指導(dǎo)醫(yī)生在復(fù)診中只關(guān)注ART療法 PAGEREF_Ref75103325\h1725. 受指導(dǎo)醫(yī)生錯(cuò)誤地對病人的病情分期 PAGEREF_Ref75103336\h1726. 受指導(dǎo)醫(yī)生無法判斷機(jī)會(huì)性傳染?。∣I） PAGEREF_Ref75103343\h1827. 受指導(dǎo)醫(yī)生不知如何辨認(rèn)或控制藥物的毒性 PAGEREF_Ref75103354\h1828. 受指導(dǎo)醫(yī)生在實(shí)踐中過度依賴臨床算法；醫(yī)療決策技術(shù)和臨床判斷技術(shù)還有待提高 PAGEREF_Ref75103366\h1929. 受指導(dǎo)醫(yī)生不詢問病人是否堅(jiān)持ART療程 PAGEREF_Ref75103374\h1930. 病人的情況超出指導(dǎo)者的經(jīng)驗(yàn)范圍之外 PAGEREF_Ref75103387\h20士氣和團(tuán)隊(duì)建設(shè)問題31. 士氣和團(tuán)隊(duì)建設(shè)問題:受指導(dǎo)醫(yī)生和其他工作人員(包括臨床和非臨床工作人員)士氣不高，對關(guān)懷病人缺乏熱情 PAGEREF_Ref75103398\h2032. 診所的領(lǐng)導(dǎo)層水平一般，缺乏經(jīng)驗(yàn) PAGEREF_Ref75103413\h2133. 受訓(xùn)醫(yī)生不愿接受指導(dǎo) PAGEREF_Ref75103423\h2134. 受指導(dǎo)醫(yī)生向醫(yī)院管理部門抱怨你的表現(xiàn) PAGEREF_Ref75103431\h2235. 指導(dǎo)者比受指導(dǎo)者的年紀(jì)更輕或職位更低，因而不便指導(dǎo)或評論對方的表現(xiàn) PAGEREF_Ref75103439\h22

作為一名臨床指導(dǎo)者，你可以獲得非常有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)。然而，這一工作也有它獨(dú)特的挑戰(zhàn)性。指導(dǎo)者不一定總是有必要的經(jīng)驗(yàn)或資源來解決他們遇到的困難。針對成人抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物療法(ART)診所的特定環(huán)境，這本指南手冊就臨床指導(dǎo)中經(jīng)常會(huì)遇到的一些挑戰(zhàn)性問題提供了一些可能的解決辦法。本手冊中的建議匯集了一批有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床指導(dǎo)者的秘訣。這些指導(dǎo)者曾在不同國家不同條件的艾滋病診所中工作。本指南手冊的結(jié)構(gòu)是將各個(gè)棘手的典型情景（例如：“診斷室沒有足夠設(shè)備來有效地控制感染）分類，并依次提出它們的解決方案。同時(shí)，文中所有關(guān)鍵詞都用黑體標(biāo)出，以便于查找各個(gè)情景，以及解決這些問題的相關(guān)建議。對某些問題的解決，我們還給出了附加的資料，例如一些治療方針，或相關(guān)文章，它們對某一問題或問題的解決方法給出了更詳細(xì)的描述。這些資料可以在《臨床參考文獻(xiàn)》或《臨床指導(dǎo)參考文獻(xiàn)》部分查找到（這些參考文獻(xiàn)部分的資料會(huì)用黑體，下劃線，和斜體標(biāo)出）。

診所內(nèi)的問題病人排長隊(duì)，很難提供有效的臨床指導(dǎo)。當(dāng)時(shí)間有限，病人排的隊(duì)又長時(shí)，受指導(dǎo)醫(yī)生的首要任務(wù)往往是盡快給病人們看病。在候診室或過道里滿是病人的情況下，臨床指導(dǎo)者也常傾向于放棄指導(dǎo)，而先給更多的病人看病?？尚械慕鉀Q辦法：哪怕在最擁擠的診所里也有機(jī)會(huì)開展臨床指導(dǎo)?！兑环昼娭笇?dǎo)教師》這本小冊子一步一步介紹了如何將繁忙的診所轉(zhuǎn)變?yōu)檎n堂，同時(shí)又不影響病人的處理速度或診所的醫(yī)護(hù)質(zhì)量。造成病人排長隊(duì)的原因是多種多樣的。在一天工作結(jié)束時(shí)，盡快向診所工作人員簡介匯報(bào)這一情況是很重要的。因?yàn)椴∪伺砰L隊(duì)也許意味著工作流程、診所工作日或工作時(shí)間需要調(diào)整。指導(dǎo)者可以坐在受指導(dǎo)醫(yī)生旁邊，幫助他給病人看病。從而分擔(dān)一部分工作，同時(shí)又保證學(xué)習(xí)的過程。這樣還可以提高咨詢工作的效率。舉例來說，如果受指導(dǎo)者正在專注于做體檢，那么指導(dǎo)者可以幫忙在病人病歷上作記錄，或?qū)懰幏降鹊?。指?dǎo)者和被指導(dǎo)者也可以不時(shí)互換一下角色，使指導(dǎo)者有機(jī)會(huì)來示范如何給病人看??；同時(shí)指導(dǎo)者也可以借此對被指導(dǎo)者的做記錄能力提出反饋意見。從指導(dǎo)角度來說，這比一直讓指導(dǎo)者自己來看病人要強(qiáng)。在理想狀態(tài)下，指導(dǎo)者不應(yīng)該經(jīng)常性的自己來處理病人問題，因?yàn)檫@會(huì)錯(cuò)過一些提供有意義的指導(dǎo)的機(jī)會(huì)。根據(jù)國家對診所管理的相關(guān)政策，你可以研究一下諸如護(hù)士﹑咨詢員﹑藥劑師等的其他工作人員，是否也能同樣地勝任一些ART療法的工作。例如，你如果指導(dǎo)的是醫(yī)生，你就可以考慮診所中的什么工作是可以由醫(yī)生轉(zhuǎn)給護(hù)士來做的，這包括收集病人的部分病歷。這樣就可以提高效率，給更多的病人看病。有些病人已穩(wěn)定地接受ART療法，只是每月來例行續(xù)配藥物，那么可以考慮是否能延長他們問診的間隔時(shí)間。比如，如果病人符合設(shè)立的標(biāo)準(zhǔn)，接受治療后病情好轉(zhuǎn)，可以讓他們每兩三個(gè)月再來做一次復(fù)診。這樣可以有助于減少每日就診病人的數(shù)量。培訓(xùn)分診護(hù)士或相關(guān)人員，來負(fù)責(zé)注冊第一次來診所的病人，或?qū)彶閺?fù)診病人，從而區(qū)分那些只是來續(xù)配藥物的和那些來看病癥的病人，看誰可以走“快速通道”?！翱焖偻ǖ馈钡牟∪艘话悴恍枰瘁t(yī)生。分診培訓(xùn)還應(yīng)包括給某些病人，如急性病患者，一定的優(yōu)先權(quán)。國際獲取平等健康關(guān)懷中心（ICEHA）的指導(dǎo)者們在越南﹑尼泊爾﹑和柬埔寨發(fā)現(xiàn)，病人排長隊(duì)給診所工作人員提供了一個(gè)學(xué)習(xí)控制傳染的機(jī)會(huì)。通常，最好是讓那些咳嗽的病人在人多的地方之外等候，單獨(dú)候診，或至少戴上口罩。這些病人有可能感染有肺結(jié)核病。病人來看病時(shí)隱私權(quán)缺乏保護(hù)，譬如，有兩三個(gè)醫(yī)務(wù)人員在一間房子里同時(shí)給幾個(gè)病人看病?？尚械慕鉀Q辦法：盡管病人似乎通常都聽任看病時(shí)沒有隱私，而且醫(yī)生也都習(xí)慣了這種情況，這種對隱私權(quán)的缺乏保護(hù)顯然是干擾病人就診的，它也是影響病人與醫(yī)生開放式交流的一大阻力。所以我們應(yīng)該盡可能避免這種情況。逐步增加隱私權(quán)保護(hù)的方式也許會(huì)起作用。首先在于建立一些規(guī)矩，例如：手機(jī)應(yīng)該調(diào)為振動(dòng)或關(guān)機(jī)狀態(tài)（病人和醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)如此）。其他工作人員和候診病人在未先敲門前不能進(jìn)入診室。如果有緊急問題需要和診室內(nèi)的人員商量，工作人員一定要先敲門才能進(jìn)來。其它一些要解決的問題包括診所的空間布局。比如，通過在病人之間設(shè)立屏風(fēng)﹑簾子﹑或其他障礙物來建立私人診室，從而至少在視覺上增加一定隱私保護(hù)。如果問題的關(guān)鍵在于診室不夠，也許需要新建一座診所或附加診所病房，那么請記住，作為一個(gè)指導(dǎo)教師，你為這所診所呼吁的影響力也許比你想象的要大得多。可能在與診所工作人員開會(huì)的時(shí)候提出這一話題，就能找到一些就地解決方案。一名在印度工作的指導(dǎo)員就曾利用他與一位當(dāng)?shù)卣賳T的關(guān)系來呼吁增建了一廂診室。認(rèn)識當(dāng)?shù)氐慕】敌l(wèi)生官員能為你帶來有力的同盟軍，尤其是在命令下達(dá)遵循等級制的環(huán)境下。由于交通困難病人很難赴診（例如，診所的服務(wù)面積覆蓋了廣泛的地理區(qū)域）?？尚械慕鉀Q辦法：這種情況給堅(jiān)持提供ART療法的服務(wù)帶來了相當(dāng)有挑戰(zhàn)性的阻力。要幫助受指導(dǎo)醫(yī)生和病人一起探討其它可行的交通方式。詢問病人所在的村中是否有人愿意來幫助送病人，或者能否安排醫(yī)院或診所車輛來送病人。詢問病人是否能通過自己工作掙錢，以支付交通費(fèi)用，等等。ICEHA的指導(dǎo)員在一些國家發(fā)現(xiàn)，家庭護(hù)理小組通常也能幫助與該家庭較近的病人。這是一個(gè)值得考慮的辦法。也許當(dāng)?shù)赜心骋环钦M織能幫助解決病人的交通問題，或可以與他們聯(lián)系以尋求幫助?；蛘?，如果當(dāng)?shù)貨]有這樣的一個(gè)組織，指導(dǎo)員或許有渠道將這類問題報(bào)告給國際組織駐該國的官員。他們可以將這些情況反映給資助方或衛(wèi)生部的官員，這些官員也許能為診所提供車輛﹑汽油﹑或交通證，或者能簽約某個(gè)交通承運(yùn)者。向當(dāng)?shù)卣粲鯙榘滩』颊呋虿《緮y帶者提供更便捷的服務(wù)。比如，深入社區(qū)服務(wù)，或建立區(qū)一級的服務(wù)診所。詢問在病人居住的區(qū)域是否有一些非政府組織能代理作續(xù)配藥物或?qū)嶒?yàn)室檢驗(yàn)工作。因?yàn)閺?fù)診的檢驗(yàn)工作非常關(guān)鍵，指導(dǎo)者應(yīng)注意不要定期將續(xù)配藥交給病人的親戚或配偶，盡管他們是病人指定來幫忙取ARV藥品的。病人應(yīng)該親自來診所進(jìn)行復(fù)查。在ART診所的候診室中病人擔(dān)心缺乏隱私，這會(huì)影響病人堅(jiān)持按時(shí)來復(fù)查?？尚械慕鉀Q辦法：有的診所嘗試了一種叫號制度。也就是，病人當(dāng)天一到診所就領(lǐng)一個(gè)號碼，然后在看病過程中就只叫號碼。這一制度可以在候診室中更好地保護(hù)病人的匿名性。對診所所有員工開展培訓(xùn)，教育保密工作的重要性，將有助于防止保護(hù)病人機(jī)密工作中的疏漏。在候診室的墻上貼上介紹保密工作重要性的宣傳畫則有助于讓其他病人一起來保護(hù)他人的機(jī)密性。與診所其他所有工作人員合作，一起避免在公共場所查看病人病歷記錄或談?wù)摬∪?。也許還有必要在社區(qū)中組織開個(gè)會(huì)，討論偏見和歧視是如何阻礙病人得到應(yīng)有的關(guān)懷的。診所缺乏基礎(chǔ)設(shè)備，例如，沒有檢驗(yàn)臺，缺水，缺電等。可行的解決辦法：在資源匱乏的地方經(jīng)常會(huì)有設(shè)備和基礎(chǔ)設(shè)施缺乏或太陳舊的問題。指導(dǎo)員應(yīng)該預(yù)計(jì)到這些情況，而不是因此措手不及或者感到沮喪。這可以參見如下一些例子：如果診所沒有電，在安排房間給病人作檢查時(shí)，應(yīng)考慮自然光線好的房間。如果沒有水，可以考慮用液體清潔劑來洗手，或者安排經(jīng)常性地抬一大盆水到診室來。如果沒有檢驗(yàn)臺，應(yīng)鼓勵(lì)受指導(dǎo)醫(yī)生讓病人坐著接受檢查，因?yàn)榇蟛糠稚眢w癥狀都可以從坐姿中顯現(xiàn)出來。診所或是缺乏實(shí)施通用的防護(hù)措施所必需的設(shè)備，或是不能利用擁有的設(shè)備?？尚械慕鉀Q辦法：這是一個(gè)很關(guān)鍵但還有待解決的問題。鑒于目前發(fā)現(xiàn)，像南非的廣泛耐藥結(jié)核（XDR-TB)這樣一些疾病，很容易在醫(yī)療場所傳染，防護(hù)問題就尤顯重要。在缺乏通用的預(yù)防設(shè)備時(shí)，指導(dǎo)員應(yīng)該教給工作人員一些控制感染的基本準(zhǔn)則，并確保像隔離并分診傳染病例這樣的基本措施能得以實(shí)施。世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)表了一些在醫(yī)療場所控制傳染的準(zhǔn)則，如果當(dāng)?shù)貨]有相關(guān)的規(guī)定，指導(dǎo)者可以把它們用作教學(xué)工具。如果該國有相關(guān)準(zhǔn)則的話，可以把它們作為輔助教材。如果雇傭方機(jī)構(gòu)同意資助控制感染的設(shè)施，強(qiáng)烈建議指導(dǎo)員考慮攜帶一些不同大小的，可多次使用的N95口罩，并對所有診所工作人員開展一次控制感染的培訓(xùn)。在培訓(xùn)時(shí)可以發(fā)放口罩，并示范如何讓咳嗽的病人使用口罩。當(dāng)然，最好是所有診所工作人員（尤其是與病人有直接接觸的）都能發(fā)有一個(gè)口罩，從而可以加強(qiáng)保護(hù)，并且在病人中顯得平等。另外，還需要慎重考慮的是當(dāng)戴上口罩時(shí)應(yīng)該對病人說些什么話來減少一些有偏見的印象。所有這些措施都證明控制感染的決心。（注意：發(fā)放口罩只是上述一套綜合控制感染活動(dòng)中的一部分。指導(dǎo)者在發(fā)放口罩前應(yīng)該先取得診所工作小組的支持。在某些診所中，當(dāng)?shù)毓ぷ魅藛T可能因?yàn)榉N種原因不愿意戴口罩）。示范有效地控制結(jié)核病感染的措施，這可能會(huì)激發(fā)關(guān)于提高整個(gè)診所控制感染能力的討論，這將給醫(yī)療人員帶來重要的經(jīng)驗(yàn)和教育機(jī)會(huì)，從而促使今后可持續(xù)的干預(yù)項(xiàng)目。指導(dǎo)員可以呼吁向診所提供N95口罩和手套。然而，有許多政治的，經(jīng)濟(jì)的原因會(huì)對診所資源缺乏有影響。所以，很重要的一點(diǎn)是，指導(dǎo)者應(yīng)該將這些問題報(bào)告給雇主，從而雇傭機(jī)構(gòu)可以保證所有的呼吁是符合當(dāng)?shù)卣谓?jīng)濟(jì)條件的。展示關(guān)于控制感染的宣傳畫能有助于減少偏見。例如，可以張貼一些海報(bào)，宣傳關(guān)于咳嗽時(shí)應(yīng)注意的禮節(jié)，或鼓勵(lì)工作人員在接待咳嗽病人時(shí)戴口罩等。要確保工作人員和病人都能看到這些信息。在臨床指導(dǎo)時(shí)示范堅(jiān)持使用防護(hù)設(shè)備，這對鼓勵(lì)其他人使用這些設(shè)備是很關(guān)鍵的。討論疫苗（如果有的話）對預(yù)防乙肝（HBV）的重要性。鼓勵(lì)所有與病人接觸的醫(yī)療人員都預(yù)防接種，并作濃度測定復(fù)查。鼓勵(lì)診所工作人員與醫(yī)院管理層開會(huì)，討論給工作人員提供手套等控制感染設(shè)施的重要性。當(dāng)沒有買得到的利器盒時(shí)，使用當(dāng)?shù)啬苷业降挠布埌搴衼硎占瘡U棄的利器。控制感染的一項(xiàng)簡單易行的措施就是打開候診室/候診區(qū)的門窗。診所沒有為工作人員設(shè)立暴露后預(yù)防（PEP）方案?？尚械慕鉀Q辦法：指導(dǎo)者在幫助教育工作人員暴露后預(yù)防（PEP）的重要性中起著關(guān)鍵作用。指導(dǎo)者應(yīng)該倡導(dǎo)為工作人員設(shè)立一個(gè)預(yù)防方案。設(shè)立的方案應(yīng)該符合任何已有的衛(wèi)生部關(guān)于PEP的規(guī)定。方案一旦設(shè)立，所有診所工作人員都應(yīng)該參加PEP在職培訓(xùn)。培訓(xùn)中要講述暴露后如何獲得PEP服務(wù)的每一步驟。預(yù)防方案中涉及到的所有人員都應(yīng)該清楚診所中如果有暴露后他們應(yīng)該如何處理。例如，應(yīng)指定有專門人員在下班時(shí)間和周末負(fù)責(zé)PEP工作；應(yīng)有人來負(fù)責(zé)監(jiān)管PEP藥品的供應(yīng)；另外還應(yīng)有工作人員來提供咨詢服務(wù)。只有所有工作人員都清楚了方案內(nèi)容，那些受到暴露的人才有可能得到適當(dāng)?shù)腜EP服務(wù)。人力資源/醫(yī)療人員問題臨床指導(dǎo)者不會(huì)當(dāng)?shù)卣Z言，同時(shí)見病人時(shí)也沒有人定期來做翻譯?？尚械慕鉀Q辦法：指導(dǎo)者通常只能依靠跨學(xué)科的醫(yī)療工作組中有其他成員能幫忙翻譯。護(hù)士、咨詢員、和數(shù)據(jù)登記員等都經(jīng)?？梢詭兔Ψg。但是，這種做法會(huì)影響診所的效率，因?yàn)樗鼤?huì)影響其他工作人員完成他們的本職工作。如果采用的是小組工作法給病人服務(wù)，那么請護(hù)士或其他醫(yī)療工作人員幫忙翻譯也許會(huì)是有益的。該情況下，醫(yī)生和護(hù)士在看病人時(shí)可以有分工。例如，在醫(yī)生寫ARV處方的同時(shí)，護(hù)士可以給病人講解一些重要的藥物副作用。請家人或朋友幫忙翻譯會(huì)破壞對病人隱私的保護(hù)，同時(shí)給病人和親友都帶來很大的情感壓力。我們一般應(yīng)該盡量避免這種做法，但在某些緊急醫(yī)療情況下，這也許是必要的。另一個(gè)方法是，在社區(qū)招募一些有語言技能的志愿者（比如，通過紅十字會(huì)），并對他們就保護(hù)病人隱私問題作一些培訓(xùn)。但這也要看工資問題能否解決。當(dāng)?shù)氐陌滩』颊吆筒《緮y帶者的組織也許能提供這一服務(wù)。但需要先參考一下衛(wèi)生部關(guān)于招募的有關(guān)規(guī)定。一個(gè)應(yīng)急的方法是，在等待或?qū)ふ曳g時(shí)，可以讓受指導(dǎo)醫(yī)生先看會(huì)說英語的病人。指導(dǎo)者如果要在某地長期工作，應(yīng)該利用一切機(jī)會(huì)來學(xué)習(xí)當(dāng)?shù)卣Z言，從而能更有效地與病人交流，也能更好地幫助受指導(dǎo)醫(yī)生為病人服務(wù)。同時(shí)，指導(dǎo)者也應(yīng)鼓勵(lì)受指導(dǎo)醫(yī)生學(xué)習(xí)當(dāng)?shù)卣Z言。醫(yī)療工作者對病人有歧視，這容易使病人不愿來復(fù)查?？尚械慕鉀Q辦法：對工作人員開展各種關(guān)于艾滋病的教育，包括歧視和恥辱問題。這有助于減少對病人的偏見。這些教育可以是由指導(dǎo)員示范在診所診病，或查房時(shí)在病床邊應(yīng)采取的積極行為。指導(dǎo)員也可以為診所員工提供一些在職培訓(xùn)，來講述這些問題。這些培訓(xùn)中可以采用角色扮演，來幫助工作人員更深刻地理解艾滋病患者們所經(jīng)常帶的的恥辱感以及面對的歧視。國際艾滋病教育與培訓(xùn)中心(I-TECH)也開發(fā)了兩套錄像帶教育節(jié)目，專門針對醫(yī)療環(huán)境下的偏見與歧視問題（可從下載）。這些都可能是對指導(dǎo)員頗有幫助的教學(xué)工具。這些教育錄像是：1）加勒比海地區(qū)健康醫(yī)療環(huán)境下對艾滋病的偏見與歧視：引發(fā)原因；2）打破沉默：坦桑尼亞感染艾滋病毒的醫(yī)療工作者的真實(shí)故事。醫(yī)護(hù)工作者過度勞累也可能是造成對病人歧視的一個(gè)原因。負(fù)擔(dān)過重可能是由于工資不高，一些家庭原因，看到病人病故帶來的精神壓力，醫(yī)護(hù)工作者自身的疾病，包括艾滋病，以及覺得工作太多等。正因?yàn)槿绱?，指?dǎo)員為工作人員的鼓舞與呼吁就尤顯至關(guān)重要。（參見后文談士氣與團(tuán)隊(duì)建設(shè)問題的部分）。受指導(dǎo)醫(yī)生沒有接收ART診所的病人住院的權(quán)力；這可能導(dǎo)致一些缺乏艾滋病醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的工作人員負(fù)責(zé)護(hù)理從艾滋病門診轉(zhuǎn)入住院病房的艾滋病患者。可行的解決辦法：指導(dǎo)員可以向當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院部的工作人員自我介紹，以易于培養(yǎng)受指導(dǎo)門診醫(yī)生和醫(yī)院醫(yī)師之間的友好關(guān)系。然后，指導(dǎo)員可以給住院部工作人員開在職講座，幫助指導(dǎo)他們正確的ART和OI管理方法等等。指導(dǎo)者還應(yīng)幫助在ART門診和醫(yī)院病房間建立起有效的轉(zhuǎn)診制度?？梢栽O(shè)置“從ART診所到病房”和“從病房到ART診所”的轉(zhuǎn)診表，以此推動(dòng)診所和病房工作人員之間更有效的交流。另一個(gè)有益的方法是，專門指定一個(gè)ART診所的工作人員--通常是名護(hù)士--來每天去病房查房，看有沒有ART診所的病人已經(jīng)出院了的。這名護(hù)士可以幫助確保病人在出院前與ART診所約好了復(fù)查時(shí)間，并有足夠的ARV藥物。護(hù)士指導(dǎo)員應(yīng)該在醫(yī)院病房中選拔一批負(fù)責(zé)護(hù)士給與他們更大的權(quán)力，培養(yǎng)與他們的關(guān)系?？梢圆扇〉囊恍┓椒òǎ埶麄儏⒓訒?huì)議，或給醫(yī)院和門診病人部的工作人員開些教育課等。這也可以有助于加強(qiáng)轉(zhuǎn)診體系。開展有效的指導(dǎo)的要旨就是要與醫(yī)療工作者建立起良好的關(guān)系，包括與整個(gè)醫(yī)院，乃至周圍與艾滋病患者有接觸的所有診所的醫(yī)療工作者。在發(fā)展起了穩(wěn)固關(guān)系之后，指導(dǎo)者可能被邀請參加查房，并幫忙加強(qiáng)ART診所之外的體系。醫(yī)療人員沒有將臨床信息記錄在病人的表格或“病歷”（病人可隨身攜帶的有他們醫(yī)療記錄的小冊子）中?？尚械慕鉀Q辦法：強(qiáng)調(diào)在病人表格和“病歷”中完整記錄其艾滋病治療措施的重要性。舉出一些例子證明不作記錄的危害。諸如，不利于臨床管理，有礙于病人的健康，甚或?qū)е洛e(cuò)誤的結(jié)果數(shù)據(jù)匯報(bào)給上級部委或項(xiàng)目資助方。一個(gè)典型的例子就是對病人體重沒有堅(jiān)持記錄。醫(yī)療工作者如果不仔細(xì)注意體重變化，就會(huì)忽視消瘦癥的產(chǎn)生。另一個(gè)例子是對化驗(yàn)數(shù)據(jù)沒有堅(jiān)持記錄。如果醫(yī)療工作者沒有記錄紅細(xì)胞壓積，就有可能忽略與AZT有關(guān)的貧血癥的產(chǎn)生。病人來訪時(shí)，提醒受指導(dǎo)醫(yī)生一些“必要事項(xiàng)”。讓他們幫你列一個(gè)工作輔助工具清單（如：墻上貼的圖表、便攜卡片、打印好的標(biāo)準(zhǔn)化病人來訪記錄表等），這在可以加強(qiáng)記錄的同時(shí)，提高他們的工作效率。如果診所里本沒有專門的流程表來監(jiān)督ART服務(wù)，監(jiān)管藥品等，那么就推薦受指導(dǎo)醫(yī)生使用這種表格（在你介紹他們使用新的圖表之前，一定要確認(rèn)衛(wèi)生部并沒有在全國使用的類似表格）。給受指導(dǎo)醫(yī)生提供一些關(guān)于及時(shí)記錄艾滋病病情的建議。例如，讓他們每看完一個(gè)病人就花少量時(shí)間簡短記錄一下，或每天定時(shí)作幾次記錄。鼓勵(lì)診所人員利用不太忙的日子，即病人不多的時(shí)候，在圖表上作記錄。能提供ART的合格的臨床醫(yī)生數(shù)量不足，病人太多，無法管理?？尚械慕鉀Q辦法：明確這一問題的產(chǎn)生原因是關(guān)鍵。是真的醫(yī)生不夠，還是診所的醫(yī)生有其他一些事物纏身，例如，一些管理性的工作？向診所負(fù)責(zé)人提出是否能做些任務(wù)調(diào)整也許是有必要的。如果問題起因在于艾滋病培訓(xùn)不夠，那么可以對沒受過培訓(xùn)的醫(yī)生設(shè)計(jì)一個(gè)培訓(xùn)項(xiàng)目，以壯大該診所受訓(xùn)醫(yī)生的隊(duì)伍。評估一下對護(hù)士和一些中層人員的利用度。通常，他們即便很有技能，但卻沒充分發(fā)揮作用?？梢宰屪o(hù)士給沒有病癥的病人續(xù)配ART藥方嗎？當(dāng)然，在做這些任務(wù)調(diào)整前，應(yīng)先查閱當(dāng)?shù)氐南嚓P(guān)規(guī)定。向醫(yī)院權(quán)威人士呼吁，要求讓其他部門的醫(yī)生，一旦完成他們本身的工作任務(wù)后，能來艾滋病診所幫忙。在大部分醫(yī)院部門，醫(yī)生只在早上較忙，因?yàn)橐榉?，而下午通常都只是在空等急診病人。配套支持服務(wù)艾滋病診斷性檢驗(yàn)或是無法提供或是太貴（如：CD4檢驗(yàn)，病毒載量，CXR，血液和唾液檢驗(yàn)，肝功能檢查等）?？尚械慕鉀Q辦法：指導(dǎo)員可以扮演重要的倡導(dǎo)者角色。應(yīng)該向醫(yī)院管理層提出這一問題，并商討如何給病人提供化驗(yàn)服務(wù)。比如，如果診所沒有設(shè)備來進(jìn)行某些化驗(yàn)檢查（如，CD4含量檢查），幫助安排一個(gè)項(xiàng)目將樣本運(yùn)到最近的能做該檢驗(yàn)的地方。只要檢驗(yàn)人員、其他醫(yī)療工作者、和負(fù)責(zé)運(yùn)輸樣本的司機(jī)都經(jīng)過良好培訓(xùn)，這一方法就應(yīng)是可行的。指導(dǎo)員還可以主動(dòng)尋求一些方式來解決診斷性檢驗(yàn)太貴的問題。比如，與同事討論這一問題，或在與合適的利益相關(guān)人（如：衛(wèi)生部，項(xiàng)目資助方等）開會(huì)時(shí)提出這一問題等。查看你本身所工作的機(jī)構(gòu)有沒有資助基金，也可以了解當(dāng)?shù)氐囊恍┗谛叛龅慕M織和非政府組織。通常，這樣的基金很難找到，但并不是沒有。所以，就要多問，再問。系統(tǒng)和供應(yīng)問題診所缺乏一個(gè)監(jiān)督病人是否堅(jiān)持抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（是否堅(jiān)持參加復(fù)查）的體系可行的解決辦法：指導(dǎo)員可以幫忙在診所設(shè)立起一個(gè)追蹤不能堅(jiān)持療法病人的體系。最基礎(chǔ)的方法是在工作組中培訓(xùn)一名專門人員來每天列出有哪些病人沒有如期赴診。如果診所再能有專人用電腦記錄這些數(shù)據(jù)，那么就可以建立起一個(gè)數(shù)據(jù)庫來追蹤那些不來赴診的病人了。在有的診所，藥劑師可以通過電腦化的電子醫(yī)療記錄來輕易地查出哪些病人未按時(shí)來配藥。考慮招募一批外聯(lián)工作者（如：護(hù)士、咨詢員、艾滋病患者或攜帶者、社區(qū)宣傳員等）來查訪那些不來復(fù)診配藥的病人，并將他們帶來診所。田野實(shí)踐田野實(shí)踐事例：在納米比亞東北部的一家ART診所，診所工作人員記錄了好幾例多次錯(cuò)過診所復(fù)診的病人，但不清楚這些人未赴診是因?yàn)橥龉蔬€是什么別的原因。工作人員們決定有必要設(shè)立一個(gè)追蹤系統(tǒng)，來更及時(shí)地記錄哪些病人未按時(shí)赴診。這家診所幸運(yùn)地?fù)碛幸粋€(gè)電腦數(shù)據(jù)庫可供存儲那些未赴診病人的數(shù)據(jù)。工作人員藉此設(shè)立了一個(gè)追蹤系統(tǒng)，一旦有病人沒來復(fù)診或來續(xù)配ARV藥物，藥劑師就會(huì)記錄下來。然后這一信息又被傳送給ART咨詢員。咨詢員們就會(huì)打電話（針對那些提供有電話聯(lián)系方式的病人）詢問病人為何沒來復(fù)診。通常，由于診所對電話使用的限制，咨詢員們很難用診所電話聯(lián)系病人。在這種情況下，診所的咨詢員被允許通過醫(yī)院接線員來給病人打電話。對那些沒有電話的病人，咨詢員則親自到這些病人的家中去了解他們未來赴診的原因。（注：這種家訪也要求工作人員能在病人數(shù)據(jù)庫中獲得更詳盡準(zhǔn)確的地址信息）。診所指定了專車來供ART咨詢員家訪病人使用。受指導(dǎo)醫(yī)生錯(cuò)開抗逆轉(zhuǎn)錄病毒(ARV)藥物，但沒有一個(gè)體系來發(fā)現(xiàn)并改正這些錯(cuò)誤，即，缺乏質(zhì)量保證方法?？尚械慕鉀Q辦法：在開始或推薦每個(gè)ART療法之前，成立一個(gè)ART專家委員會(huì)審查每位來訪病人的臨床信息。組織起一個(gè)表格審查制度，從而：1）發(fā)現(xiàn)在培訓(xùn)課程中需要講解的一些常見問題；2）在錯(cuò)誤剛發(fā)生或在它引起較大危害之前就及時(shí)發(fā)現(xiàn)更正。表格審查應(yīng)該成為診所常規(guī)例行工作的一部分（如，每月一次），并應(yīng)要求跨科室工作組的每一位成員參加。這顯示了對診所全體工作人員的尊重，并讓每個(gè)人都對質(zhì)量提高有一份責(zé)任。舉行定期的病例研討會(huì)議，讓所有開處方的醫(yī)生來審查已經(jīng)開始的ART藥物治療，或藥物治療中的變化。培訓(xùn)課程應(yīng)該同時(shí)包括用教導(dǎo)方式講授國家的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，以及用案例教學(xué)法來將這些標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中去。重溫性的培訓(xùn)，加上支持性的指導(dǎo)，能幫助提高護(hù)理與服務(wù)的質(zhì)量。請病人就所得到的服務(wù)提供反饋意見，并建議資助機(jī)構(gòu)將服務(wù)質(zhì)量納入為評估的一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)。一線ART療法藥物缺貨，且一周內(nèi)都無法再得到補(bǔ)充。可行的解決辦法：分析后勤儲備。探尋缺貨的原因：這種情況是僅此一次，還經(jīng)常發(fā)生？如果經(jīng)常發(fā)生，是最近才發(fā)展起來的嗎？在供應(yīng)線上是否有什么顯著的薄弱環(huán)節(jié)？診所對ARV藥物的需求是否超過了供給，也即，該診所接受ART的病人是否被低估了？藥品存貨是否被轉(zhuǎn)出（如，被盜）？建立“后備存貨”，這些藥品被單獨(dú)存放，并有人監(jiān)管過期日期，且在必要時(shí)不斷補(bǔ)充。這樣在缺貨時(shí)，就可以使用這些藥品。病人護(hù)理問題：管理好那些受缺貨影響的病人是件富有挑戰(zhàn)性的事。有沒有文字性的臨床步驟詳細(xì)談可能替代ARV的方法？當(dāng)一線療法采用的是基于非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）的藥物時(shí)，在治療期間有一周的間斷是有可能產(chǎn)生NNRTI抗藥性的。一些建議（還沒有以實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)的證據(jù)）：如果一線療法缺貨的藥是NNRTI/胸苷類似物/拉米夫定（3TC）三聯(lián)療法藥物，但胸苷類似物/3TC二聯(lián)療法的核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）藥片還有，那么它們可以在三種藥物組合療法停止后替代使用5-7天，以降低產(chǎn)生NNRTI抗藥性的可能性。之后，停止ART治療，直到重新補(bǔ)充了藥品。也可以考慮用其他已有藥物作臨時(shí)替代。蛋白酶抑制劑（PI）可以作為NNRTI的替代品短期使用。在有些情況下，奈韋拉平（nevirapine）和依法韋司（efavirens）可以相互替代。當(dāng)你等待再補(bǔ)充一線療法藥品時(shí)，司他夫定（d4t）和齊多夫定（azt）也可以相互替代使用。這些都需要專門技術(shù)，包括對奈韋拉平毒性的風(fēng)險(xiǎn)性的充分了解。這些治療的變化要求有ART經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生（最好是位醫(yī)學(xué)博士）的指導(dǎo)。在這種情況下，ART專家委員會(huì)也可以發(fā)揮作用。有時(shí)，缺貨只是當(dāng)?shù)氐默F(xiàn)象，周圍地區(qū)也許存貨豐富。臨床指導(dǎo)員可以發(fā)動(dòng)本地區(qū)的藥劑師，幫助他/她從周圍地區(qū)獲取醫(yī)藥貨物。病人的癥狀顯示治療不成功,但是診所沒有二線治療的藥物?？尚械慕鉀Q辦法：這一問題可能是由多種原因造成的。需要考慮的有：后勤/政策問題：國家批準(zhǔn)的二線治療方案是什么？供應(yīng)線上是否出了問題？如果有，是什么問題？（見上面對問題16的解答）病人護(hù)理問題和病人具體情況也是需要考慮的因素：治療真的是失敗了嗎？要排除解釋治療失敗癥狀的其他原因，包括免疫重建綜合癥，和其他可能的解釋。病人是否真的接受了治療（即，他們是否堅(jiān)持服藥了）？病人也許堅(jiān)持接受了一線治療，但他們會(huì)不會(huì)因?yàn)槟c胃的毛?。ㄈ纾簮盒?嘔吐，痢疾/消化不良）并沒有真正吸收藥物？如果你判斷治療失敗的依據(jù)是CD4數(shù)目很低，那么這一檢驗(yàn)結(jié)果可信嗎？如果你懷疑病人服藥量不夠，那么就應(yīng)找到他們不堅(jiān)持服藥的原因。如果你懷疑是消化不良問題，那么就要解決腸胃問題。而如果可能是產(chǎn)生了抗藥性，那么采用二線治療方案來控制病毒就是有必要的。同樣的，ART專家委員會(huì)在這里也可以起到作用。你是否能采取一些行動(dòng)，做些呼吁工作，使二線治療的藥物更快地運(yùn)抵診所？另外，還要考慮培訓(xùn)的問題，諸如：臨床醫(yī)生是否接受了充分的培訓(xùn)，了解國家的相關(guān)準(zhǔn)則，知道如何辨認(rèn)和管理ART治療的失?。刻镆皩?shí)踐田野實(shí)踐事例：在I-TECH所工作的一個(gè)國家中，由于實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)質(zhì)量較差，國家規(guī)定在作治療失敗的記錄之前，需要分別作兩次CD4數(shù)量檢驗(yàn)。但有一家診所的臨床醫(yī)生沒有這樣做，結(jié)果很多病人其實(shí)一線治療并沒有失敗，卻被錯(cuò)誤地轉(zhuǎn)為二線治療。當(dāng)?shù)刈裱闹委煼结樑c全國或國際的方針相左可行的解決辦法：請臨床醫(yī)生向你解釋他們對國家方針準(zhǔn)則的理解。（他們也許已經(jīng)有解決一些模棱兩可處和出入處的方法了。）詢問國家方針準(zhǔn)則與世界衛(wèi)生組織（WHO）和其它國際標(biāo)準(zhǔn)有何出入。這些出入也許反映了當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，比如診斷能力，藥物供應(yīng)，等等。有時(shí)，確認(rèn)當(dāng)?shù)鼗蛟搰鴾?zhǔn)則與國際慣例有何不同，可以幫助改進(jìn)當(dāng)?shù)販?zhǔn)則。相反，當(dāng)在該國工作的國際非政府組織遵循的標(biāo)準(zhǔn)與當(dāng)?shù)叵嘧髸r(shí)，與該非政府組織商討當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，則可幫助該組織改進(jìn)他們的方式。與你的上司討論你發(fā)現(xiàn)的這些出入。如果指導(dǎo)員已經(jīng)與衛(wèi)生部有工作聯(lián)系了，他/她可以與國家級的項(xiàng)目官員聯(lián)系，以便讓他們了解這些出入；通常，那些沒有在基層“實(shí)地”工作的人，不太了解這些情況。指導(dǎo)員可以幫助國家重新審視他們的相關(guān)規(guī)定?？偟膩碚f，一定要支持國家方針準(zhǔn)則。如果該準(zhǔn)則中建議的一些做法較危險(xiǎn)，那么指導(dǎo)員應(yīng)該變通地提出改變這些規(guī)定的依據(jù)（同時(shí)要考慮，在資源缺乏的環(huán)境下，公共衛(wèi)生項(xiàng)目往往財(cái)政資助緊張）。診斷室中的問題受指導(dǎo)醫(yī)生診斷不出病人是否患急性病，或者，他們不能解決那些規(guī)定的方案或臨床算法中所未描述的急性醫(yī)療問題?？尚械慕鉀Q辦法：強(qiáng)調(diào)快速回顧暫時(shí)病史的重要性。這包括在每次病人來訪時(shí)都快速檢查一遍身體各系統(tǒng)，并針對重要病癥做體檢?？紤]采用WHO成年人疾病的綜合管理（IMAI）急救準(zhǔn)則來治療急性病人。與護(hù)士們一起設(shè)立分診制度，在候診區(qū)使用。考慮對受指導(dǎo)的醫(yī)生專門開展講座，講授關(guān)于對各種急性病癥的不同診斷。明確在診所之外建立信任關(guān)系的各種機(jī)會(huì)，這樣，指導(dǎo)員可以幫助受指導(dǎo)醫(yī)生自覺矯正知識缺乏的不足。受指導(dǎo)醫(yī)生對一些重要癥狀不夠重視?？尚械慕鉀Q辦法：找出誰負(fù)責(zé)檢查和記錄重要病癥，并確認(rèn)這一工作有人完成。這也是一個(gè)機(jī)會(huì)，可以確保在檢查重要病癥中采用了正確的技術(shù)方法。保證測量病人的體重，且要求受指導(dǎo)醫(yī)生對體重足夠重視。體重雖然是臨床癥狀好轉(zhuǎn)或惡化的關(guān)鍵標(biāo)志，卻常常被忽視。列一個(gè)輔助工作的“必需事項(xiàng)”可以有所幫助。在重溫感染控制或講授其它例子時(shí)也同時(shí)強(qiáng)調(diào)重要病癥。例如，指導(dǎo)者可以在病例討論中，講解漏讀一次發(fā)燒體溫會(huì)帶來什么后果。看病缺乏章法和體系。受指導(dǎo)醫(yī)生對病人的醫(yī)療問題沒有清楚的認(rèn)識，或無法控制臨床局面?？尚械慕鉀Q辦法：幫助受指導(dǎo)醫(yī)生確立一個(gè)會(huì)診的標(biāo)準(zhǔn)化方法：請病人列出他們的主要意見和不滿。找出所列意見中的重點(diǎn)。向病人解釋你今天要解決哪些問題或意見，而哪些是下次看病時(shí)要解決的。將列出的這個(gè)清單作為這次診病的提綱或議程。采用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的病人來訪表格，以便幫助受指導(dǎo)醫(yī)生保持章法。到ART診所看病的病人被某私人醫(yī)生錯(cuò)開給ART藥方。這些私人醫(yī)生沒有遵循國家的準(zhǔn)則，通常將一些國家項(xiàng)目中所沒有的藥納入了治療方案?？尚械慕鉀Q辦法：指導(dǎo)員可以與這些診所外的醫(yī)生聯(lián)系，并建議他們在其方便的時(shí)間參加一些研討和培訓(xùn)課?？梢詫⒃搰延械呐嘤?xùn)項(xiàng)目介紹給這些醫(yī)生，以便幫助安排對他們的培訓(xùn)?！翱鼓孓D(zhuǎn)錄病毒藥物混亂”是指不顧救護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，隨意開抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，比如，不注意藥物的效力、毒性、或抗藥性的產(chǎn)生。在資源缺乏的環(huán)境下，這將會(huì)帶來非常嚴(yán)重的后果。因?yàn)樵谶@些地方，沒有什么二線ART療法可供選擇。而且，對病毒載量的監(jiān)控即便有，也很少，所以很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗藥性的產(chǎn)生。在抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物混亂時(shí)，病人所接受的這種錯(cuò)誤的療法很可能會(huì)失敗。在這種情況下，確定病毒學(xué)上失敗的原因需要仔細(xì)的檢驗(yàn)，包括密切注意CD4細(xì)胞數(shù)目和疾病發(fā)展的癥狀。參見《WHO的對成人和青少年HIV感染的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物療法：公共衛(wèi)生的方法(2006)》，以及《WHO針對疾病監(jiān)控對HIV的案例定義和針對成人與兒童的HIV相關(guān)疾病的修訂的臨床步驟與免疫分類（2006）》，尤其是，“附錄一：辨認(rèn)HIV相關(guān)的臨床事件的假定的和確定的標(biāo)準(zhǔn)針對被確診為感染有HIV病毒的成人與兒童?！贬槍鼓孓D(zhuǎn)錄病毒藥物的決策可能是很復(fù)雜的，在這種情況下，由最有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生組成的ART委員會(huì)能發(fā)揮很大作用，可以和他們商討治療方案。在社區(qū)層面防止抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物混亂的一個(gè)策略是，為社區(qū)醫(yī)生組織一些講座，來復(fù)習(xí)相關(guān)準(zhǔn)則和規(guī)定。田野實(shí)踐田野實(shí)踐事例：I-TECH在印度的一名臨床指導(dǎo)教師就曾遇見過一個(gè)無法繼續(xù)負(fù)擔(dān)私人治療費(fèi)的病人。這個(gè)病人來到ART診所時(shí)，CD4細(xì)胞數(shù)量是320個(gè)/mL，沒有機(jī)會(huì)性傳染病史，每天服用AZT100mg兩次,3TC150mg一次，并且接受過兩劑亞治療劑量的蛋白酶抑制劑（PI，該國的項(xiàng)目沒有這種藥物）。在此情況下，這名臨床指導(dǎo)教師就召集當(dāng)?shù)氐腁RT委員會(huì)開會(huì)。因?yàn)橛X得抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療失敗的可能性很小，委員會(huì)決定更正NRTI的用藥，用奈韋拉平代替那兩劑PI。在納米比亞，當(dāng)?shù)氐腍IV臨床醫(yī)生協(xié)會(huì)發(fā)現(xiàn)一些私人行醫(yī)的人錯(cuò)開了ARV藥方，對病人造成不利。納米比亞于是召集了一些利益相關(guān)人（包括衛(wèi)生部）來討論要求所有開ARV藥方的醫(yī)生（不論是私人的還是國家的）都要有證書。醫(yī)生們要給出他們參加并通過了培訓(xùn)課程的證明。這里，指導(dǎo)員可以幫助讓那些利益相關(guān)人注意到行醫(yī)中的一些問題，最終幫助建立這樣一個(gè)證書體制。處于急性病危難中的病人被錯(cuò)誤帶入ART門診病人部(OPD)而非急診病房，這樣，由于缺乏足夠的幫助病人復(fù)蘇的儀器和人員，往往導(dǎo)致病人的死亡。繼而，引發(fā)病人家屬的悲痛與煩惱，工作人員也會(huì)因無力救護(hù)病人而士氣低落?？尚械慕鉀Q辦法：如果門診部的人員受過急救培訓(xùn)，但只是缺乏必要設(shè)備，那么可以向醫(yī)院管理部門要求供應(yīng)少量急救設(shè)備給OPD。請記住，病人及其家人可能并不知道醫(yī)院各部門的區(qū)別，而認(rèn)為只要把病人送達(dá)醫(yī)院就行了?？紤]訂一個(gè)意外情況計(jì)劃，指定在病人出現(xiàn)生命危急的情況下，誰應(yīng)該負(fù)責(zé)什么（即，擬一個(gè)“規(guī)則”協(xié)定）。通知急救病房，讓那里的工作人員一起幫助避免這種情況再次發(fā)生。確保有一個(gè)制度來對診所病人進(jìn)行分診。負(fù)責(zé)分診的人員一定要清楚他們在做什么。在與病人的日常保健談話中，告訴他們?nèi)f一有緊急情況發(fā)生，應(yīng)該到哪里就診。向當(dāng)?shù)貦?quán)力機(jī)關(guān)呼吁，利用媒體增加社區(qū)的敏感性，知道哪里提供什么醫(yī)療服務(wù)（尤其是急救服務(wù)）。受指導(dǎo)醫(yī)生在復(fù)診中只關(guān)注ART療法，對HIV病人和其他病人的長期治療的要點(diǎn)重視不夠?？尚械慕鉀Q辦法：強(qiáng)調(diào)快速回顧階段性病史，檢查身體各系統(tǒng)，及進(jìn)行針對性體檢的重要性。重申查看病人記錄表格的重要性，包括看一些與ART治療無關(guān)的健康問題，并在檢查身體各系統(tǒng)時(shí)將這些問題考慮在內(nèi)。示范如何有效、高效地完成這些工作，因?yàn)闀r(shí)間是很關(guān)鍵的因素?？紤]設(shè)立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的，可打印的流程表，供常規(guī)診病之用。每個(gè)來訪病人用一張新的表格。先由分診護(hù)士作記錄，然后與病人表格一并遞給醫(yī)生。不管是誰見病人都要在流程表上的相應(yīng)部分作記錄。受指導(dǎo)醫(yī)生沒按WHO的分類系統(tǒng)，錯(cuò)誤地對病人的病情分期可行的解決辦法：區(qū)分對病人的病情是低估（病人的HIV病情要比受指導(dǎo)醫(yī)生或表格記錄所說的更嚴(yán)重），還是高估（病人的HIV病情沒有受指導(dǎo)醫(yī)生說得那么嚴(yán)重）。要花足夠的時(shí)間教育受指導(dǎo)醫(yī)生如何正確理解WHO的分期標(biāo)準(zhǔn)，并強(qiáng)調(diào)對病人錯(cuò)誤分期的嚴(yán)重后果?？梢栽诿块g診斷室的墻上張貼圖表，宣傳分期標(biāo)準(zhǔn)；關(guān)于分期標(biāo)準(zhǔn)的便攜卡片也會(huì)對醫(yī)護(hù)人員有幫助。力圖發(fā)現(xiàn)一些經(jīng)常性的錯(cuò)誤：將病情高估通常是因?yàn)橐恍┳韵扌曰蚣毙缘募膊?，例如傳染性痢疾或陰道炎，它們被誤認(rèn)為是慢性的或再次發(fā)作。低估則常常是因?yàn)閷Σ∈酚涗洸粔颍]記錄原來的一些機(jī)會(huì)性傳染?。Ｊ苤笇?dǎo)的醫(yī)生通常不知如何計(jì)算體重降低百分比。在《WHO針對疾病監(jiān)控對HIV的案例定義和針對成人與兒童的HIV相關(guān)疾病的修訂的臨床步驟與免疫分類（2006）》中可以找到WHO臨床分期表（見表三）。該表本身并沒有充分解釋如何辨別分期標(biāo)準(zhǔn)。此時(shí)，與受指導(dǎo)醫(yī)生一起查閱輔助的WHO表格“成人與青少年HIV相關(guān)的臨床事件標(biāo)準(zhǔn)”（2006年案例定義之附錄一）可以有所幫助。受指導(dǎo)醫(yī)生無法判斷機(jī)會(huì)性傳染病（OI）可行的解決辦法：將講授性教學(xué)與臨床教學(xué)相結(jié)合是一個(gè)好方法。在病房里住院的HIV病人通常都會(huì)有機(jī)會(huì)性傳染病的并發(fā)癥。與受指導(dǎo)醫(yī)生一起經(jīng)常對HIV感染病人查房，可以很有力地幫助他們辨認(rèn)一些病例，以有助于OI的診斷與治療。WHO表格“成人與青少年HIV相關(guān)的臨床事件標(biāo)準(zhǔn)”（2006年案例定義之附錄一）對OI作了一個(gè)基本綜述，很有幫助。它可以作為教學(xué)材料，而且如果打印出來，也可以是診斷室中很有用的便攜手冊。《無國界醫(yī)生組織（MSF)資源缺乏地區(qū)HIV/AIDS臨床護(hù)理指南）有專門章節(jié)對如何診斷并治療OI作了簡明的，適用于臨床的介紹，并包含了在資源缺乏地區(qū)獲得的一些例子。它對疾病的介紹是按身體器官系統(tǒng)而分類的（如：呼吸系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，等等）。利用《臨床圖片庫》作為一個(gè)工具，來幫助受指導(dǎo)醫(yī)生了解一些有特征性身體變化的OI（例如：口腔真菌感染，或口腔毛狀白斑；卡波濟(jì)肉瘤（KS）；帶狀皰疹；淋巴瘤；皮膚隱球菌?。灰恍┢つw病癥等等）。在每次有病人來訪時(shí)，用肺結(jié)核（TB）癥狀檢查表調(diào)查病人，可以幫助受指導(dǎo)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病。受指導(dǎo)醫(yī)生不知如何辨認(rèn)或控制藥物的毒性?？尚械慕鉀Q辦法：病人救助問題優(yōu)先。這種情況下，你可能需要直接介入病人就診。因?yàn)?，如果沒有認(rèn)清或合適地控制某些毒性，譬如像奈韋拉平引起的Stevens-Johnson綜合征，可能會(huì)導(dǎo)致病人的死亡。在這種情況下，臨床指導(dǎo)要注意病人的感受?？梢哉埐∪嗽谠\室外等候，或請受指導(dǎo)醫(yī)生陪你一起到室外去，以此獲取一個(gè)“暫停時(shí)間”。這可以給你時(shí)間適當(dāng)?shù)刈o(hù)理病人并同時(shí)有效而體諒地進(jìn)行臨床指導(dǎo)。有很多資料可供你查詢參考。以下列出的是一些簡短的教學(xué)材料，也是很有用的臨床資料：《WHO對成人和青少年HIV感染的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物療法：公共衛(wèi)生的方法(2006)》。特別參見第七部分對ARV毒性的描述及其相關(guān)治療?！禝MAI對運(yùn)用ARV療法治療和預(yù)防慢性HIV感染的臨時(shí)指南》。見H54和H32頁?！缎l(wèi)生與公眾服務(wù)部（DHHS）2008年對患有HIV-1感染的成人和青少年使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥劑的規(guī)定》。特別參見表18a。田野實(shí)踐田野實(shí)踐事例：一位病人在開始服用奈韋拉平/司他夫定/拉米夫定（Triomune）四個(gè)星期后來診所作例行復(fù)查。她身體發(fā)燒、乏力、大面積皮疹、且口腔粘膜有水皰。受指導(dǎo)醫(yī)生正確地診斷出了能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的奈韋拉平中毒（Stevens-Johnson綜合癥）很可能是引起病人這些癥狀的原因。但是，他只是把藥物劑量從每天兩次，200mg，降到了每天一次200mg，并要求病人一周后再來復(fù)查。指導(dǎo)醫(yī)生禮貌地請病人在診室外稍等片刻，以便他與受指導(dǎo)醫(yī)生再檢查一下檢驗(yàn)結(jié)果（這就是“暫停時(shí)間”）。病人到室外后，指導(dǎo)醫(yī)生便有機(jī)會(huì)教導(dǎo)受指導(dǎo)醫(yī)生如何辨認(rèn)，并正確地處理那些有生命危險(xiǎn)的奈韋拉平中毒病人，同時(shí)也給受指導(dǎo)醫(yī)生留了個(gè)面子。二人共同決定暫時(shí)停用ART藥物，并讓病人住院以便在毒性消除之前對病人密切觀察和護(hù)理。受指導(dǎo)醫(yī)生在實(shí)踐中過度依賴臨床算法；醫(yī)療決策技術(shù)和臨床判斷技術(shù)還有待提高，這也往往導(dǎo)致他們的臨床診治能力較差?？尚械慕鉀Q辦法：這一問題很可能發(fā)生在那些轉(zhuǎn)變了任務(wù)的醫(yī)務(wù)人員身上。他們接受的培訓(xùn)可能強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格遵守臨床算法，但卻沒有接受關(guān)于進(jìn)行臨床思考，以做出不同診斷的相關(guān)培訓(xùn)。關(guān)于教授臨床決策技術(shù)的一本有用的資料是克里斯?別侖斯和克里斯?馬修博士所著的《醫(yī)療的不確定性，資源的缺乏，與醫(yī)生的決策》。在指導(dǎo)中運(yùn)用案例分析。在復(fù)查中，受指導(dǎo)醫(yī)生不詢問病人是否堅(jiān)持ART療程?？尚械慕鉀Q辦法：鼓勵(lì)受指導(dǎo)醫(yī)生在每次給使用ART療法的病人看病時(shí)，都檢查他們是否堅(jiān)持了療程。重溫堅(jiān)持服藥對防止產(chǎn)生抗藥性的重要性。鼓勵(lì)受指導(dǎo)醫(yī)生以不令人害怕的方式詢問病人是否堅(jiān)持服藥，從而引導(dǎo)病人提供準(zhǔn)確的信息。因?yàn)槿绻∪撕ε箩t(yī)務(wù)人員的責(zé)備，他們可能不敢告訴醫(yī)生他們錯(cuò)過了幾劑藥。力勸受指導(dǎo)醫(yī)生利用適于臨床實(shí)踐的各種快速評估方法。參見《IMAI對運(yùn)用ARV療法治療和預(yù)防慢性HIV感染的臨時(shí)指南》，H51-54頁；和加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）HIV實(shí)地知識文庫中的《評估堅(jiān)持療程的方法》。將堅(jiān)持服藥問題納入病人檔案中的病人來訪流程表。病人的情況超出指導(dǎo)者的經(jīng)驗(yàn)范圍之外，或者對其病情沒有明確的治療策略?？尚械慕鉀Q辦法：這盡管似乎會(huì)給人帶來很大壓力（畢竟，你本應(yīng)該是專家?。?，但實(shí)際上這也提供了一個(gè)絕好的機(jī)會(huì)來示范當(dāng)沒有臨床算法、規(guī)約、或最佳做法時(shí)，如何作臨床判斷來保證病人安全。這種情況是一個(gè)絕佳的機(jī)會(huì)，來證明向別人尋求幫助是完全可以接受的。不能為了保留面子，不懂裝懂，以致危害病人安危。田野實(shí)踐田野實(shí)踐事例：有一位病人，因?yàn)樽约篊D4細(xì)胞計(jì)數(shù)一直很低，覺得很苦悶，曾嘗試一次性服用10片Triomune（奈韋拉平/司他夫定/拉米夫定）來自殺（正常劑量是一天兩次，每次一片）。他的妻子發(fā)現(xiàn)了他在做什么，把他帶到了診所。除了治療他的心靈問題之外，最迫切的臨床問題就是，如何治療可能引起的中毒，以及何時(shí)再恢復(fù)正常的Triomune劑量，以盡可能減少產(chǎn)生抗藥性的可能。指導(dǎo)醫(yī)生查詢了一些相關(guān)文獻(xiàn)，但毫無結(jié)果。然后他發(fā)電子郵件給I-TECH臨床工作組的藥劑師們，并在等待回音的同時(shí)，收錄病人作觀察，進(jìn)行仔細(xì)的跟蹤檢驗(yàn)，并提供所需護(hù)理。他決定第二天早上繼續(xù)給病人正常劑量的Triomune，因?yàn)橐矝]有什么臨床跡象或檢驗(yàn)結(jié)果顯示有中毒。此時(shí)，I-TECH的藥劑師打來電話，說文獻(xiàn)中沒有對這種類似案例的記載，但是因?yàn)槟雾f拉平的半壽命很長，最好是讓病人單獨(dú)服用司他夫定和拉米夫定5-7天，然后再重新加進(jìn)奈韋拉平。士氣和團(tuán)隊(duì)建設(shè)問題士氣和團(tuán)隊(duì)建設(shè)問題:受指導(dǎo)醫(yī)生和其他工作人員(包括臨床和非臨床工作人員)士氣不高，對關(guān)懷病人缺乏熱情?？尚械慕鉀Q辦法：產(chǎn)生職業(yè)倦怠的因素很多，包括病人數(shù)量很多，而工作人員少，因?yàn)闆]有足夠的資源來幫助病人而產(chǎn)生的失望感，以及經(jīng)常經(jīng)歷HIV病人的死亡造成心理壓力。由于資源缺乏，醫(yī)生所提供的服務(wù)無法達(dá)到他們受培訓(xùn)時(shí)所遵循的標(biāo)準(zhǔn)，這也可能引起士氣低落。比如，病人的病情很嚴(yán)重，超過了診所現(xiàn)有資源所能提供的護(hù)理范圍之外。向衛(wèi)生部門當(dāng)局呼吁，要求更多、更好的工具，可能會(huì)有所幫助。