預(yù)防醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)慢性非傳染性疾病防制-1慢性非傳染性疾病防制-1慢性病自我管理慢性病自我管理3主要內(nèi)容什么是自我管理？為什么需要病人的自我管理？怎樣幫助慢性病人進(jìn)行自我管理？-內(nèi)容-形式過去的例子主要內(nèi)容什么是自我管理？4什么是自我管理？“自我管理”一詞最早的意思為“病人是治療過程中一個積極的參與者”

“慢性病自我管理”

定義：“在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動”什么是自我管理？“自我管理”一詞最早的意思為“病人是治療過5通俗的定義：

“在醫(yī)生保駕護(hù)航的情況下，自己照顧自己”

通俗的定義：6慢性病自我管理病人自我管理能力的提高衛(wèi)生保健人員對自我管理的支持慢性病自我管理健康教育項目重整衛(wèi)生服務(wù)方向、體制改革慢性病自我管理病人自我管理能力的提高衛(wèi)生保健人員對自我管理的7為什么需要病人的自我管理？為什么需要病人的自我管理？8專業(yè)醫(yī)學(xué)保健自我保健20%80%病人及家人的作用被忽視：專業(yè)醫(yī)學(xué)保健自我保健20%80%病人及家人的作用被忽視：9病人出現(xiàn)（求診）病人得到治療（“finditandfixit”）

病人離開醫(yī)院…然后消失于雷達(dá)掃射范圍之外傳統(tǒng)的保健系統(tǒng)（雷達(dá)式）對慢性病不合適病人出現(xiàn)（求診）傳統(tǒng)的保健系統(tǒng)（雷達(dá)式）對慢性病不合適10保健服務(wù)過程服務(wù)提供病人依從X健康結(jié)局=100%現(xiàn)有的衛(wèi)生保健系統(tǒng)效率低下慢性病保健服務(wù)的現(xiàn)狀：保健服務(wù)過程服務(wù)提供病人依從X健康結(jié)局=100%現(xiàn)有的衛(wèi)生保11實際情況是...x=50%保健服務(wù)過程服務(wù)提供病人依從健康結(jié)局實際情況是...x=50%保健服務(wù)過程服務(wù)提供病人依從健康12病人繼續(xù)遭受痛苦，病情不斷加重…

…導(dǎo)致費(fèi)用昂貴的、本可以避免的更專科性的服務(wù)結(jié)果...病人繼續(xù)遭受痛苦，病情不斷加重……導(dǎo)致費(fèi)用昂貴的、本可以避13在英國，不到50%的2型糖尿病病人得到了標(biāo)準(zhǔn)治療舉例：在英國，不到50%的2型糖尿病病人得到了標(biāo)準(zhǔn)治療舉例：14受影響者：病人家庭衛(wèi)生工作者企業(yè)政府保險公司受影響者：病人15慢性病患者的保健服務(wù)不能只靠醫(yī)生，必須幫助慢性病人積極參與自己的保健服務(wù)，提高自身的能力，使自己能“照顧自己”！

慢性病患者的保健服務(wù)不能只靠醫(yī)生，必須幫助慢性病人積極參與自16怎樣幫助大家

進(jìn)行自我管理

？怎樣幫助大家

進(jìn)行自我管理

？17慢性病自我管理病人自我管理能力的提高衛(wèi)生保健人員對自我管理的支持慢性病自我管理健康教育項目培訓(xùn)醫(yī)生、體制改革慢性病自我管理病人自我管理能力的提高衛(wèi)生保健人員對自我管理的18自我管理健康教育基本知識自我管理行為：-自測血糖、血壓、胰島素注射、服藥-合理飲食、不吸煙、-體育鍛煉自信心、心理調(diào)節(jié)技能近期效果：血糖、血壓、血脂、體重控制，看病次數(shù)降低長期效果：預(yù)防并發(fā)癥、減少死亡、提高生活質(zhì)量自我管理健康教育基本知識自我管理行為：自信心、心理調(diào)節(jié)技能近19慢性病自我管理健康教育項目是建立共同參與型醫(yī)患關(guān)系的橋梁衛(wèi)生保健服務(wù)人員慢性病患者自我管理知識、技能、信心如何與醫(yī)生配合、交流慢性病自我管理健康教育項目積極的自我管理者慢性病自我管理健康教育項目是建立共同參與型醫(yī)患關(guān)系的橋梁衛(wèi)生20一自信心三大自我管理任務(wù)五大自我管理基本技能內(nèi)容一自信心內(nèi)容21慢性病自我管理項目在上海的實施與評估22對于許多慢性病人來說，“自我管理是終生的任務(wù)”

有三大任務(wù)是所有慢性病人的共同任務(wù)：1.所患疾病的醫(yī)療和行為管理

如按時服藥、加強(qiáng)鍛煉、就診、改變不良飲食習(xí)慣2.角色管理

維持日常角色，做家務(wù)、工作、社會交往3.情緒的管理

憤怒、對未來擔(dān)心、挫折感和偶爾的情緒低落對于許多慢性病人來說，“自我管理是終生的任務(wù)”23五大基本技能1.解決問題的技巧解決問題的步驟1.發(fā)現(xiàn)問題2.列出建議3.選擇其中一種4.評估試用的結(jié)果5.換用另一個建議6.向別人尋求幫助7.接受這個問題目前還無法解決的事實

五大基本技能解決問題的步驟242.決策能力警告鍛煉后不應(yīng)增加癥狀在鍛煉時能夠說話和唱歌

首先削減運(yùn)動量找到一個感覺舒適的鍛煉水平維持該鍛煉水平1-2周然后逐漸增加鍛煉量（每周/每兩周增加10-20%）

以鍛煉為例：2.決策能力警告首先削減運(yùn)動量以鍛煉為例：25

a.社區(qū)信息和咨詢服務(wù)

b.詢問居委會

c.老年活動中心

d.地段醫(yī)院

e.社區(qū)圖書館

f.志愿者服務(wù)組織

h.打免費(fèi)咨詢、服務(wù)電話

i.上網(wǎng)查詢

j.電話黃頁3.尋找和利用社區(qū)資源a.社區(qū)信息和咨詢服務(wù)3.尋找和利用社區(qū)資源26--與人交流的技巧（“我”語句代替“你”語句）--與醫(yī)生配合--向衛(wèi)生保健人員報告自己的病情4.幫助建立良好的醫(yī)-患關(guān)系的技能如何與醫(yī)生交流

準(zhǔn)備問重復(fù)采取行動

--與人交流的技巧（“我”語句代替“你”語句）4.幫助建立良27慢性病自我管理項目在上海的實施與評估285.目標(biāo)設(shè)定及采取行動目標(biāo)是我們在以后的3～6個月中想要完成的事情

目標(biāo)：減重5公斤細(xì)化目標(biāo)： 1）每天散步30分鐘2）每周素食3天3）控制睡眠時間制訂行動計劃5.目標(biāo)設(shè)定及采取行動目標(biāo)是我們在以后的3～6個月中想要完成295.目標(biāo)設(shè)定及采取行動行動計劃的組成部分1.是您想要做的事情（不是別人認(rèn)為您應(yīng)該做的）2.合理（是本周您預(yù)計可以完成的事情）3.改變特定行為（如降低體重不是一個行為，散步是一個行為）4.需回答以下問題：做什么？（如散步）做多少？（散步30分鐘）什么時候做？（晚飯后）一周做幾次？（四次）5.自信心7分或7分以上（您將完成整個行動計劃的信心有多高，0表示“一點也不自信”10表示“完全自信”）5.目標(biāo)設(shè)定及采取行動行動計劃的組成部分30小組討論:兩個經(jīng)培訓(xùn)的志愿小組長15-20名病人形式小組討論:形式31小組長給病人授課小組長給病人授課32除了健康教育課程，還有社區(qū)醫(yī)生的保駕護(hù)航除了健康教育課程，還有社區(qū)醫(yī)生的保駕護(hù)航33對病人自我管理的支持，如同幫助一個船長完成安全的航行-----保駕護(hù)航！對病人自我管理的支持，如同幫助一個船長完成安全的航行----34一個船長安全航行需要：航海指南及記航行日志定期檢修準(zhǔn)確的航行計劃雷達(dá)和海岸監(jiān)測日常自我管理活動的支持、指導(dǎo)有效的臨床監(jiān)測準(zhǔn)確的診療計劃緊密的隨訪一個船長安全航行需要：航海指南及記航行日志日常自我管理活動的35吃什么、吃多少？舉例：吃什么、吃多少？舉例：36什么不該吃什么不該吃37Yourdailyfoodintakeshouldbedividedintoatleast3mealsand2snacks.如何安排飲食餐次Yourdailyfoodintakeshould38過去的例子1999-2001期間作為博士論文進(jìn)行過探索。先到加拿大接受培訓(xùn)，并在加拿大專家的指導(dǎo)和幫助下完成的過去的例子1999-2001期間作為博士論文進(jìn)行過探索。39上海慢性病自我管理項目研究對象：社區(qū)內(nèi)高血壓病、心臟病、關(guān)節(jié)炎、COPD、糖尿病及其他慢性病者，自愿報名參加。研究現(xiàn)場：上海的五個社區(qū)自我管理課程概述：共7課，每周上課一次，每次2小時左右。內(nèi)容見下由經(jīng)培訓(xùn)的志愿小組長，以小組的形式在社區(qū)內(nèi)教給10-15名病人。參加者可得到《慢性病患者如何過上健康幸福的生活》上海慢性病自我管理項目研究對象：社區(qū)內(nèi)高血壓病、心臟病、40浦東梅園康健曹家渡虹梅天平上海市地圖1浦東梅園康健曹家渡虹梅天平上海市地圖141上海慢性病自我管理課程主要內(nèi)容自我管理和慢性病的概述目標(biāo)設(shè)定/制訂行動計劃反饋/解決問題健身/鍛煉何處理生氣、憂郁等不良情緒放松/認(rèn)知性癥狀管理方法氣短合理營養(yǎng)疲勞的管理社區(qū)資源的利用；藥物的使用如何與人（包括衛(wèi)生專業(yè)人員）交流與醫(yī)生配合上海慢性病自我管理課程主要內(nèi)容42研究對象一般情況: 干預(yù)組 對照組 （430）（349）年齡: 64.21±9.77 63.80±10.30

女性%: 315（73.3%） 241（69.1%）

漢族為主: 413（96.0%） 342（98.0%）文化程度: 9.48±3.89 9.88±3.88婚姻狀況:

已婚 354（82.3%） 277（79.4%）

喪偶 60（13.9%） 60（17.2%）

主要結(jié)果研究對象一般情況:主要結(jié)果43研究對象一般情況:

干預(yù)組 對照組平均患病種數(shù):2.09±1.22 1.95±1.09

高血壓病: 223（51.9%） 208（59.6%）

心臟病: 146（34.0%） 117（33.5%）

關(guān)節(jié)炎: 137（31.9%） 101（28.9%）

肺部疾病: 90（20.9%） 61（17.5%）糖尿病: 75（17.4%） 46（13.2%）

研究對象一般情況:44慢性病自我管理項目在上海的實施與評估45慢性病自我管理項目在上海的實施與評估46慢性病自我管理項目在上海的實施與評估47慢性病自我管理項目在上海的實施與評估48降低醫(yī)療費(fèi)用的效果:粗估計： 每位參加自我管理課程者6個月內(nèi)至少平均比對照組病人節(jié)省醫(yī)療費(fèi)731.79元，為上課成本的9倍多降低醫(yī)療費(fèi)用的效果:49“增進(jìn)居民間的交往

提供了互相幫助的機(jī)會

強(qiáng)調(diào)自己能做什么（積極面），而不強(qiáng)調(diào)自己不能做什么（消極面），利于增強(qiáng)信心相互交流、討論的過程比內(nèi)容本身更重要”參加的病人和志愿小組長的切身感受“增進(jìn)居民間的交往參加的病人和志愿小組長的切身感受50慢性病自我管理方法的現(xiàn)況

及應(yīng)用前景慢性病自我管理方法的現(xiàn)況

及應(yīng)用前景51慢性病自我管理項目在上海的實施與評估52研究結(jié)果已發(fā)表在:BulletinoftheWorldHealthOrganization2003;81(3):174-182研究結(jié)果已發(fā)表在:53慢性病自我管理項目在上海的實施與評估54最后希望：對自我管理有一定了解共同推進(jìn)慢性病自我管理模式！最后希望：對自我管理有一定了解55預(yù)防醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)慢性非傳染性疾病防制-1慢性非傳染性疾病防制-1慢性病自我管理慢性病自我管理58主要內(nèi)容什么是自我管理？為什么需要病人的自我管理？怎樣幫助慢性病人進(jìn)行自我管理？-內(nèi)容-形式過去的例子主要內(nèi)容什么是自我管理？59什么是自我管理？“自我管理”一詞最早的意思為“病人是治療過程中一個積極的參與者”

“慢性病自我管理”

定義：“在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動”什么是自我管理？“自我管理”一詞最早的意思為“病人是治療過60通俗的定義：

“在醫(yī)生保駕護(hù)航的情況下，自己照顧自己”

通俗的定義：61慢性病自我管理病人自我管理能力的提高衛(wèi)生保健人員對自我管理的支持慢性病自我管理健康教育項目重整衛(wèi)生服務(wù)方向、體制改革慢性病自我管理病人自我管理能力的提高衛(wèi)生保健人員對自我管理的62為什么需要病人的自我管理？為什么需要病人的自我管理？63專業(yè)醫(yī)學(xué)保健自我保健20%80%病人及家人的作用被忽視：專業(yè)醫(yī)學(xué)保健自我保健20%80%病人及家人的作用被忽視：64病人出現(xiàn)（求診）病人得到治療（“finditandfixit”）

病人離開醫(yī)院…然后消失于雷達(dá)掃射范圍之外傳統(tǒng)的保健系統(tǒng)（雷達(dá)式）對慢性病不合適病人出現(xiàn)（求診）傳統(tǒng)的保健系統(tǒng)（雷達(dá)式）對慢性病不合適65保健服務(wù)過程服務(wù)提供病人依從X健康結(jié)局=100%現(xiàn)有的衛(wèi)生保健系統(tǒng)效率低下慢性病保健服務(wù)的現(xiàn)狀：保健服務(wù)過程服務(wù)提供病人依從X健康結(jié)局=100%現(xiàn)有的衛(wèi)生保66實際情況是...x=50%保健服務(wù)過程服務(wù)提供病人依從健康結(jié)局實際情況是...x=50%保健服務(wù)過程服務(wù)提供病人依從健康67病人繼續(xù)遭受痛苦，病情不斷加重…

…導(dǎo)致費(fèi)用昂貴的、本可以避免的更?？菩缘姆?wù)結(jié)果...病人繼續(xù)遭受痛苦，病情不斷加重……導(dǎo)致費(fèi)用昂貴的、本可以避68在英國，不到50%的2型糖尿病病人得到了標(biāo)準(zhǔn)治療舉例：在英國，不到50%的2型糖尿病病人得到了標(biāo)準(zhǔn)治療舉例：69受影響者：病人家庭衛(wèi)生工作者企業(yè)政府保險公司受影響者：病人70慢性病患者的保健服務(wù)不能只靠醫(yī)生，必須幫助慢性病人積極參與自己的保健服務(wù)，提高自身的能力，使自己能“照顧自己”！

慢性病患者的保健服務(wù)不能只靠醫(yī)生，必須幫助慢性病人積極參與自71怎樣幫助大家

進(jìn)行自我管理

？怎樣幫助大家

進(jìn)行自我管理

？72慢性病自我管理病人自我管理能力的提高衛(wèi)生保健人員對自我管理的支持慢性病自我管理健康教育項目培訓(xùn)醫(yī)生、體制改革慢性病自我管理病人自我管理能力的提高衛(wèi)生保健人員對自我管理的73自我管理健康教育基本知識自我管理行為：-自測血糖、血壓、胰島素注射、服藥-合理飲食、不吸煙、-體育鍛煉自信心、心理調(diào)節(jié)技能近期效果：血糖、血壓、血脂、體重控制，看病次數(shù)降低長期效果：預(yù)防并發(fā)癥、減少死亡、提高生活質(zhì)量自我管理健康教育基本知識自我管理行為：自信心、心理調(diào)節(jié)技能近74慢性病自我管理健康教育項目是建立共同參與型醫(yī)患關(guān)系的橋梁衛(wèi)生保健服務(wù)人員慢性病患者自我管理知識、技能、信心如何與醫(yī)生配合、交流慢性病自我管理健康教育項目積極的自我管理者慢性病自我管理健康教育項目是建立共同參與型醫(yī)患關(guān)系的橋梁衛(wèi)生75一自信心三大自我管理任務(wù)五大自我管理基本技能內(nèi)容一自信心內(nèi)容76慢性病自我管理項目在上海的實施與評估77對于許多慢性病人來說，“自我管理是終生的任務(wù)”

有三大任務(wù)是所有慢性病人的共同任務(wù)：1.所患疾病的醫(yī)療和行為管理

如按時服藥、加強(qiáng)鍛煉、就診、改變不良飲食習(xí)慣2.角色管理

維持日常角色，做家務(wù)、工作、社會交往3.情緒的管理

憤怒、對未來擔(dān)心、挫折感和偶爾的情緒低落對于許多慢性病人來說，“自我管理是終生的任務(wù)”78五大基本技能1.解決問題的技巧解決問題的步驟1.發(fā)現(xiàn)問題2.列出建議3.選擇其中一種4.評估試用的結(jié)果5.換用另一個建議6.向別人尋求幫助7.接受這個問題目前還無法解決的事實

五大基本技能解決問題的步驟792.決策能力警告鍛煉后不應(yīng)增加癥狀在鍛煉時能夠說話和唱歌

首先削減運(yùn)動量找到一個感覺舒適的鍛煉水平維持該鍛煉水平1-2周然后逐漸增加鍛煉量（每周/每兩周增加10-20%）

以鍛煉為例：2.決策能力警告首先削減運(yùn)動量以鍛煉為例：80

a.社區(qū)信息和咨詢服務(wù)

b.詢問居委會

c.老年活動中心

d.地段醫(yī)院

e.社區(qū)圖書館

f.志愿者服務(wù)組織

h.打免費(fèi)咨詢、服務(wù)電話

i.上網(wǎng)查詢

j.電話黃頁3.尋找和利用社區(qū)資源a.社區(qū)信息和咨詢服務(wù)3.尋找和利用社區(qū)資源81--與人交流的技巧（“我”語句代替“你”語句）--與醫(yī)生配合--向衛(wèi)生保健人員報告自己的病情4.幫助建立良好的醫(yī)-患關(guān)系的技能如何與醫(yī)生交流

準(zhǔn)備問重復(fù)采取行動

--與人交流的技巧（“我”語句代替“你”語句）4.幫助建立良82慢性病自我管理項目在上海的實施與評估835.目標(biāo)設(shè)定及采取行動目標(biāo)是我們在以后的3～6個月中想要完成的事情

目標(biāo)：減重5公斤細(xì)化目標(biāo)： 1）每天散步30分鐘2）每周素食3天3）控制睡眠時間制訂行動計劃5.目標(biāo)設(shè)定及采取行動目標(biāo)是我們在以后的3～6個月中想要完成845.目標(biāo)設(shè)定及采取行動行動計劃的組成部分1.是您想要做的事情（不是別人認(rèn)為您應(yīng)該做的）2.合理（是本周您預(yù)計可以完成的事情）3.改變特定行為（如降低體重不是一個行為，散步是一個行為）4.需回答以下問題：做什么？（如散步）做多少？（散步30分鐘）什么時候做？（晚飯后）一周做幾次？（四次）5.自信心7分或7分以上（您將完成整個行動計劃的信心有多高，0表示“一點也不自信”10表示“完全自信”）5.目標(biāo)設(shè)定及采取行動行動計劃的組成部分85小組討論:兩個經(jīng)培訓(xùn)的志愿小組長15-20名病人形式小組討論:形式86小組長給病人授課小組長給病人授課87除了健康教育課程，還有社區(qū)醫(yī)生的保駕護(hù)航除了健康教育課程，還有社區(qū)醫(yī)生的保駕護(hù)航88對病人自我管理的支持，如同幫助一個船長完成安全的航行-----保駕護(hù)航！對病人自我管理的支持，如同幫助一個船長完成安全的航行----89一個船長安全航行需要：航海指南及記航行日志定期檢修準(zhǔn)確的航行計劃雷達(dá)和海岸監(jiān)測日常自我管理活動的支持、指導(dǎo)有效的臨床監(jiān)測準(zhǔn)確的診療計劃緊密的隨訪一個船長安全航行需要：航海指南及記航行日志日常自我管理活動的90吃什么、吃多少？舉例：吃什么、吃多少？舉例：91什么不該吃什么不該吃92Yourdailyfoodintakeshouldbedividedintoatleast3mealsand2snacks.如何安排飲食餐次Yourdailyfoodintakeshould93過去的例子1999-2001期間作為博士論文進(jìn)行過探索。先到加拿大接受培訓(xùn)，并在加拿大專家的指導(dǎo)和幫助下完成的過去的例子1999-2001期間作為博士論文進(jìn)行過探索。94上海慢性病自我管理項目研究對象：社區(qū)內(nèi)高血壓病、心臟病、關(guān)節(jié)炎、COPD、糖尿病及其他慢性病者，自愿報名參加。研究現(xiàn)場：上海的五個社區(qū)自我管理課程概述：共7課，每周上課一次，每次2小時左右。內(nèi)容見下由經(jīng)培訓(xùn)的志愿小組長，以小組的形式在社區(qū)內(nèi)教給10-15名病人。參加者可得到《慢性病患者如何過上健康幸福的生活》上海慢性病自我管理項目研究對象：社區(qū)內(nèi)高血壓病、心臟病、95浦東梅園康健曹家渡虹梅天平上海市地圖1浦東梅園康健曹家渡虹梅天平上海市地圖196上海慢性病自我管理課程主要內(nèi)容自我管理和慢性病的概述目標(biāo)設(shè)定/制訂行動計劃反饋/解決問題健身/鍛煉何處理生氣、憂郁等不良情緒放松/認(rèn)知性癥狀管理方法氣短合理營養(yǎng)疲勞的管理社區(qū)資源的利用；藥物的使用如何與人（包括衛(wèi)生專業(yè)人員）交流與醫(yī)生配合上海慢性病自我管理課程主要內(nèi)容97研究對象一般情況: 干預(yù)組 對照組 （430）（349）年齡: 64.21±9.77 63.80±10.30

女性%: 315（73.3%） 241（69.1%）

漢族為主: 413（9