腰椎間盤(pán)突出CT診斷16、云無(wú)心以出岫，鳥(niǎo)倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來(lái)。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥(niǎo)戀舊林，池魚(yú)思故淵。腰椎間盤(pán)突出CT診斷腰椎間盤(pán)突出CT診斷16、云無(wú)心以出岫，鳥(niǎo)倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來(lái)。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥(niǎo)戀舊林，池魚(yú)思故淵。腰椎間盤(pán)突出CT的診斷首先醫(yī)生面對(duì)的是患者主訴癥狀,而不種疾病。如果一看就確診是椎間盤(pán)突出,那還要做什么檢查呢?許多腰椎間盤(pán)突出癥患者以腰腿痛就診,作為醫(yī)生,考慮的有許多問(wèn)題:退行性腰腿痛、炎癥、腫瘤、椎間盤(pán)源性腰腿痛等,而且要考慮其他科的疾病比如泌尿系疾病、盆腔疾病、神經(jīng)內(nèi)科疾病等等。要明確診斷,是建立在詳細(xì)詢問(wèn)病史和全面的全身體格檢查和仔細(xì)的?？企w格檢查的基礎(chǔ)上,頭腦中形成了初步診斷的基礎(chǔ)上,再有目的性地進(jìn)行輔助檢查:血液學(xué)檢查、Ⅹ線片、CT、甚至MR檢查一、引言現(xiàn)代數(shù)學(xué)教育對(duì)證明的重要性認(rèn)識(shí)主要受基本哲學(xué)觀點(diǎn)的影響，尤其是公理化思想所闡述的觀念“形式系統(tǒng)是由基礎(chǔ)性定義、公理、引理按照邏輯推理規(guī)則一步一步構(gòu)造起來(lái)的”，這已成為數(shù)學(xué)發(fā)展追求的目標(biāo)[1]。二次大戰(zhàn)后，數(shù)學(xué)家們不僅將公理化方法看作是各數(shù)學(xué)領(lǐng)域中的表達(dá)和描述方式，也看作是將以前看似無(wú)關(guān)的數(shù)學(xué)領(lǐng)域聯(lián)系成數(shù)學(xué)結(jié)構(gòu)的有力工具。布爾巴基學(xué)派以推崇形式化、抽象、嚴(yán)格、精確的定義和形式化證明而著稱，這對(duì)數(shù)學(xué)研究產(chǎn)生了強(qiáng)大的推動(dòng)作用，也對(duì)“新數(shù)學(xué)”運(yùn)動(dòng)中教材的改革產(chǎn)生了巨大影響。近二十幾年來(lái)，數(shù)學(xué)界逐漸對(duì)這種看法有了爭(zhēng)議。其中Lakatos[2]的觀點(diǎn)最有代表性，他認(rèn)為雖然數(shù)學(xué)不是實(shí)驗(yàn)科學(xué)，但它的方法與經(jīng)驗(yàn)科學(xué)很類似。根據(jù)這種觀點(diǎn)，證明在數(shù)學(xué)中的地位、數(shù)學(xué)證明的嚴(yán)格性以及證明的功效等問(wèn)題都確實(shí)值得反思和重新理解。的確，證明的功能和作用在數(shù)學(xué)知識(shí)的發(fā)展過(guò)程中是毋庸置疑的，但就課堂教學(xué)來(lái)說(shuō)，證明除了判斷和解釋命題之外，我們不可忽略另外層面的作用。教師們似乎也意識(shí)到蘊(yùn)含在定理、證明背后的知識(shí)才是對(duì)學(xué)生發(fā)展有價(jià)值的知識(shí)，但是課堂教學(xué)中究竟如何來(lái)應(yīng)對(duì)證明呢[3]？怎么樣關(guān)注和關(guān)注多少證明的過(guò)程？通常我們關(guān)注證明是把它看作是公式、解釋或信服的來(lái)源依據(jù)，很少去涉及到證明本身比如“如何去建構(gòu)一個(gè)證明？”，“證明的邏輯結(jié)構(gòu)是什么？”，“在具體證明中哪些環(huán)節(jié)是最重要的？”等等。Rav[4]提出“數(shù)學(xué)的本質(zhì)在于創(chuàng)造解決問(wèn)題所用的方法、工具、策略以及概念”，他認(rèn)為“證明能夠傳達(dá)數(shù)學(xué)知識(shí)的重要方面如策略和方法，它是數(shù)學(xué)知識(shí)的承載者”。按照Rav的觀點(diǎn)，證明是數(shù)學(xué)知識(shí)發(fā)展過(guò)程中不可缺少的，它是數(shù)學(xué)的核心，正如他所指出的“數(shù)學(xué)知識(shí)的承載者是證明而不是定理”，同時(shí)他把證明分為本原性證明和概念性證明[4]。他這里的本原性證明就是一種形式化的證明，這種證明涉及到邏輯推理規(guī)則的應(yīng)用，包含無(wú)意義的有限公式鏈，這些公式鏈要么是公理，要么是由公理推得的。而概念性證明則是傳統(tǒng)數(shù)學(xué)交流的非形式化證明，它要求所使用的概念和公式都具有意義。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，Rav關(guān)于證明的這個(gè)分類是和Tall[5]的概念定義和概念表象相類似，同時(shí)也和與語(yǔ)義學(xué)中的句法和語(yǔ)義[6]的研究也有密切聯(lián)系，本原性證明則是某些形式體系的句法對(duì)象，而概念性證明則具有不可缺少的語(yǔ)意內(nèi)容。按照Rav理論框架“證明是數(shù)學(xué)知識(shí)的承載者”，我們課堂證明教學(xué)就要關(guān)注證明的內(nèi)在本質(zhì)性質(zhì)，詳細(xì)探究證明的各個(gè)方面。Rav關(guān)于證明的理論是否可以真正地運(yùn)用到課程教學(xué)中呢？在中學(xué)階段水平或是更高的教育水平，是否存在數(shù)學(xué)證明的例子可以給我們提供數(shù)學(xué)的方法、工具和概念呢？二、案例“設(shè)和圓的直徑的兩個(gè)端點(diǎn)，是圓的周長(zhǎng)上的一個(gè)點(diǎn)，則角是直角”。圖1圖1圖2教師在實(shí)際課堂教學(xué)中可能會(huì)給出命題不同的證明方法，每一種證明都將呈現(xiàn)不同的數(shù)學(xué)知識(shí)。證明教學(xué)不僅僅在于告訴我們數(shù)學(xué)結(jié)果的正確性，更重要的在于蘊(yùn)含證明其中的方法、策略、工具以及概念。方法（1）靜態(tài)的幾何證明：由圖1可知是圓心，，由等腰三角形的結(jié)論可知是和的和，根據(jù)三角形內(nèi)角和知識(shí)有，命題得證。方法（2）動(dòng)態(tài)的幾何證明：如圖2所示，點(diǎn)收縮到點(diǎn)，點(diǎn)收縮到點(diǎn)（點(diǎn)為中點(diǎn)），則恰好平分，那么，從而，命題得證。方法（3）動(dòng)態(tài)的幾何證明：如圖3所示，連接并延長(zhǎng)線段到點(diǎn)，注意到，則，即，命題得證。圖3圖4我們的證明教學(xué)如果僅僅停留在這個(gè)水平是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。這三種方法都很好地解釋和論證了命題的正確性，但除此之外證明中還包含更多的數(shù)學(xué)知識(shí)。首先，我們分析兩證證明方法的本質(zhì)以及相關(guān)的知識(shí)。方法（1）的論證強(qiáng)調(diào)了“圓”這個(gè)前提假設(shè)的重要性，也就是圓心平分直徑且與三點(diǎn)等距?；蛘吒M(jìn)一步思考有關(guān)等腰三角形和三角形內(nèi)角和的知識(shí)問(wèn)題，或者更深層次涉及到歐氏幾何和非歐幾何問(wèn)題。方法（2）則不同，證明中引入了一種對(duì)稱化的思想，而這種構(gòu)造證明的思想則是無(wú)法從原命題中獲得的，況且原命題陳述中也根本沒(méi)有體現(xiàn)出來(lái)。其次，我們要重新審視方法（1），一方面該證明給出了命題的結(jié)果，另一方面考慮證明的逆為真的問(wèn)題。假設(shè)有一個(gè)直角為的三角形，顯然。我們可構(gòu)造一條分割的線段，使，這樣我們得到兩個(gè)等腰三角形，所以，因此點(diǎn)就在以為中心以為直徑的圓上。第三，我們可以繼續(xù)進(jìn)一步地討論證明過(guò)程（3），從而獲得一個(gè)更廣意義的命題。如果我們?cè)邳c(diǎn)處彎折，如圖4所示，則按照同樣的論證過(guò)程有，即圓心角和圓周角的關(guān)系，自然也就獲得了圓內(nèi)接四邊形的某些性質(zhì)。事實(shí)上，我們的證明教學(xué)往往可涉及到數(shù)學(xué)更廣泛的領(lǐng)域，像代數(shù)、微積分以及三角的不同領(lǐng)域則會(huì)為命題證明提供新的解決框架和思路。方法（4）：我們把圖形放在笛卡爾坐標(biāo)平面下來(lái)考慮，設(shè)，則，而線段和所在直線的斜率乘積恰好為，故是直角。方法（5）：在復(fù)平面下，將復(fù)數(shù)乘以在幾何形式上就是將它繞原點(diǎn)旋轉(zhuǎn)。若將點(diǎn)賦值，點(diǎn)賦值，點(diǎn)為，其中滿足，則證明轉(zhuǎn)化為驗(yàn)證是實(shí)數(shù)倍即是一個(gè)純虛數(shù)。方法（6）：由向量知可取圓的圓心作為向量的起點(diǎn)，由于那么，故是直角。這里，我們不僅僅在于呈現(xiàn)命題多種證明方法，更重要的在于要多角度、全方位的看待數(shù)學(xué)命題。然而，目前課堂教學(xué)上的一些命題、結(jié)果及策略的練習(xí)卻很少有機(jī)會(huì)向?qū)W生提供這個(gè)機(jī)會(huì)，學(xué)生自然就很難去發(fā)展多角度的分析問(wèn)題的能力。三、結(jié)論證明蘊(yùn)含核心的關(guān)鍵策略和方法，它的確可以拓展數(shù)學(xué)知識(shí)。因此，課堂中教師要和學(xué)生探究證明的各個(gè)方面是非常必要，也是需要引起高度重視的。在數(shù)學(xué)教育研究中，研究者也一直都非常關(guān)注不同的證明方法的使用，并指導(dǎo)學(xué)生采用不同的方式來(lái)達(dá)到有效的證明，比如代數(shù)運(yùn)算、幾何概念、動(dòng)態(tài)幾何、算術(shù)計(jì)算等等。但是，數(shù)學(xué)教育者則在很大程度上忽視了證明的另一個(gè)重要作用即它是數(shù)學(xué)方法、工具、策略和概念的承載者，而這些恰好是對(duì)學(xué)說(shuō)那個(gè)來(lái)說(shuō)是新穎的，可以在其他情境中可以使用的。摘要：當(dāng)前，受新課標(biāo)影響，教育追求學(xué)生全面發(fā)展，由于現(xiàn)代教具的普及化，城鄉(xiāng)教育差距逐步縮短。然而，在倡導(dǎo)新的教育思想的吶喊聲中，農(nóng)村教育仍面臨新挑戰(zhàn)。一、農(nóng)村初中作文教學(xué)仍存在“四難”1.作文指導(dǎo)“難”。農(nóng)村初中教師在指導(dǎo)學(xué)生的寫(xiě)作方面存在缺陷，表現(xiàn)在：（1）作文前要求空乏。由于農(nóng)村文化基礎(chǔ)知識(shí)相對(duì)不扎實(shí)，沒(méi)有具體詳盡形象的示范和解釋，無(wú)法使學(xué)生獲取明確認(rèn)識(shí)。如城市學(xué)生懂得的“貴庚”、“耄耋”等詞含義，農(nóng)村孩子卻聽(tīng)之云里霧里，尚需老師娓娓釋來(lái)。（2）教學(xué)方式單一。教師缺乏多變性，灌輸僅有的教參和教科書(shū)。如寫(xiě)說(shuō)明文，只是憑空說(shuō)教，沒(méi)有實(shí)地參觀，僅憑想象，只能使學(xué)生閉門(mén)造車，勾勒出空想的“美麗”。有時(shí)還追崇大作文訓(xùn)練，忽視小作文的基礎(chǔ)性彌補(bǔ)，如信札、短文的修改得不到充足訓(xùn)練。（3）精導(dǎo)與指正不力。作文批改手段簡(jiǎn)單化，空洞語(yǔ)言過(guò)多。如在學(xué)生的作文批示中，常出現(xiàn)“立意好”、“審題不錯(cuò)”、“內(nèi)容豐富，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，語(yǔ)言流利”等詞，一味搪塞之氣，而過(guò)程環(huán)節(jié)單調(diào)，評(píng)語(yǔ)千篇一律，甚至玄乎其玄連自己也無(wú)法把握。2.當(dāng)場(chǎng)作文“難”。農(nóng)村學(xué)生入學(xué)普遍較城市學(xué)生晚，且認(rèn)知較遲，對(duì)自身經(jīng)歷過(guò)的事物留意不夠，敏感性不強(qiáng)，生活經(jīng)驗(yàn)積累不多，表達(dá)能力差，作文時(shí)無(wú)法直接選取并運(yùn)用所經(jīng)意的材料、事物，對(duì)一些新事物，望之甚奇，表達(dá)無(wú)力。再有農(nóng)村學(xué)習(xí)條件差，教具不完備，等等，難怪當(dāng)場(chǎng)所作的文章顯得乏味無(wú)趣了。3.聯(lián)系實(shí)際“難”。農(nóng)村孩子與自然界接觸較頻，野外生活充實(shí)，作文中本當(dāng)取材于接觸的事物，因?qū)ι罾斫饽芰Σ桓?，社?huì)接觸面狹窄，對(duì)事物缺乏認(rèn)知，只望不思，作文素材積累貧乏。同時(shí)，農(nóng)村仍然存在為了升學(xué)應(yīng)試的教學(xué)跡象和方式，致使師生一味追求分?jǐn)?shù)，輕視素質(zhì)教育。由此，從某種程度上壓制了學(xué)生主體性，在教學(xué)上不能更多地給學(xué)生以主動(dòng)思維和想象的空間和權(quán)力，而且教學(xué)過(guò)程缺乏愉悅性，降低了學(xué)生大膽自由地傾吐心聲的可能性。這樣就把學(xué)生的心理發(fā)展引向了死胡同，滋長(zhǎng)了學(xué)生學(xué)習(xí)心理的惰性和依賴性。4.成績(jī)提高“難”。若說(shuō)農(nóng)村教師教學(xué)不認(rèn)真，不能服人，但為何作文教學(xué)效果不顯著？除以上三“難”之外，還表現(xiàn)在以下幾方面：（1）對(duì)大綱把握單純，如在語(yǔ)法學(xué)習(xí)中，大綱要求除修辭、詞語(yǔ)、標(biāo)點(diǎn)等一些簡(jiǎn)易的要求外，其他不做重點(diǎn)要求，但我們?cè)谧魑膶?xiě)作中，要把一篇作文按題意寫(xiě)好，往往又要通過(guò)各種語(yǔ)式的綜合運(yùn)用，所以大綱不要求的內(nèi)容未必就無(wú)用。（2）教學(xué)過(guò)程隨意，作文講解沒(méi)有常規(guī)，程序混亂，隨想隨說(shuō)，學(xué)生聽(tīng)不明白你在講什么，且對(duì)本堂課教學(xué)目的指導(dǎo)盲目。（3）效果意識(shí)淡漠，認(rèn)不清作文與閱讀、生活的聯(lián)系性，忽略了閱讀和生活對(duì)作文的作用，對(duì)作文、閱讀與生活的關(guān)系這一規(guī)律理解不透。（4）師資水平不高，教學(xué)手段單一，資料貧乏，師生語(yǔ)言交流常使用方言，溝通過(guò)于拘謹(jǐn)，造成作文質(zhì)量很低。二、如何克服“四難”并提高作文教學(xué)質(zhì)量1.寓教于樂(lè)，激發(fā)興趣。要制定好教學(xué)目標(biāo)和計(jì)劃，開(kāi)展豐富多彩的課外活動(dòng)，選用課文中精彩的片斷習(xí)作。如選定一個(gè)主題“語(yǔ)言得體”舉行講故事、演講比賽，或者在講“標(biāo)點(diǎn)符號(hào)的運(yùn)用”中開(kāi)展知識(shí)競(jìng)賽，寓教于樂(lè)，體驗(yàn)生活。引導(dǎo)學(xué)生觀察生活，開(kāi)闊視野，拓展形象思維，激發(fā)學(xué)生興趣和積極性，鼓勵(lì)學(xué)生多讀多看，多寫(xiě)多練，促進(jìn)表達(dá)能力的提高。2.審題立意，環(huán)環(huán)緊扣。在審題、立意、選材、組材的能力培養(yǎng)中要環(huán)環(huán)緊扣，選取符合學(xué)生本身生活氛圍的材料，依題發(fā)揮，布局謀篇。而后，要把握在思維形式上的具體形象性，引導(dǎo)學(xué)生展開(kāi)想象和聯(lián)想，接著把較難懂難理解的事物借助具體形象化難為易，并在選題內(nèi)容上強(qiáng)調(diào)單一性，度量學(xué)生接受能力。3.導(dǎo)評(píng)結(jié)合，講究實(shí)效。首先，寓莊于諧，寓教于樂(lè)。掃除學(xué)生“怕”作文的心理障礙，引導(dǎo)學(xué)生深入觀察周邊事物，從生活實(shí)際入手，發(fā)掘?qū)W生本身的特點(diǎn)、優(yōu)點(diǎn)。其次，抓住個(gè)別突出的典型。在差與優(yōu)兩類作文中，通過(guò)對(duì)普遍性問(wèn)題達(dá)成共識(shí)，推行個(gè)別的典型例子，樹(shù)植重點(diǎn)，挖出不足，褒貶有度。在評(píng)講中，抓住個(gè)別學(xué)生優(yōu)秀的句子、語(yǔ)段或語(yǔ)言運(yùn)用的優(yōu)點(diǎn)，推而廣之，增強(qiáng)優(yōu)秀學(xué)生的信心，調(diào)動(dòng)中差生的思維積極性。最后，寓導(dǎo)于評(píng)，導(dǎo)評(píng)結(jié)合。要及時(shí)抓好信息，把握“教學(xué)大綱”的年度要求，在單元作文訓(xùn)練重點(diǎn)、難點(diǎn)的基礎(chǔ)上有所拓寬。不拘一格，但切忌訓(xùn)練的隨意性、盲目性。要采用多種方式進(jìn)行講評(píng)，交流分析，全面評(píng)點(diǎn)。在作文批改中，既要對(duì)學(xué)生作文質(zhì)量進(jìn)行量化（打分），又要對(duì)本次作文的優(yōu)、缺點(diǎn)作一分為二的點(diǎn)評(píng)，既增強(qiáng)學(xué)生寫(xiě)作信心，激發(fā)興趣，更使學(xué)生真正認(rèn)識(shí)并修改作文中的缺漏與不足，鼓勵(lì)和促進(jìn)作文水平的提高。4.加強(qiáng)教改，積極交流。農(nóng)村初中作文教學(xué)，扎根于小學(xué)的訓(xùn)練程度，加強(qiáng)作文教學(xué)改革，任務(wù)艱巨繁重，既要承前又要啟后，實(shí)際操作相當(dāng)難，因此，尚需扎實(shí)地循序漸進(jìn)地把好每一個(gè)環(huán)節(jié)。由于農(nóng)村學(xué)校教具和設(shè)備不完善，倘若單方面地督促教師加倍努力，則實(shí)為事倍功半。要提高作文的質(zhì)量，首先要擺正教師與學(xué)生的位置，發(fā)揮學(xué)生主體作用，切忌教師“獨(dú)角唱”，要認(rèn)清教學(xué)現(xiàn)狀和教改方向，加大力度創(chuàng)設(shè)有效的作文教學(xué)法。加強(qiáng)學(xué)生識(shí)記意識(shí)，形成創(chuàng)作環(huán)境，建立常規(guī)，頒發(fā)細(xì)則，大膽嘗試，彌補(bǔ)薄弱環(huán)節(jié)。同時(shí)教師本身要不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，勇于開(kāi)拓，接受新知識(shí)與新信息，積極參加教學(xué)研討，以促進(jìn)作文教學(xué)質(zhì)量的提高。腰椎間盤(pán)突出CT診斷16、云無(wú)心以出岫，鳥(niǎo)倦飛而知還。腰椎間1腰椎間盤(pán)突出CT的診斷腰椎間盤(pán)突出CT的診斷2首先醫(yī)生面對(duì)的是患者主訴癥狀,而不種疾病。如果一看就確診是椎間盤(pán)突出,那還要做什么檢查呢?許多腰椎間盤(pán)突出癥患者以腰腿痛就診,作為醫(yī)生,考慮的有許多問(wèn)題:退行性腰腿痛、炎癥、腫瘤、椎間盤(pán)源性腰腿痛等,而且要考慮其他科的疾病比如泌尿系疾病、盆腔疾病、神經(jīng)內(nèi)科疾病等等。要明確診斷,是建立在詳細(xì)詢問(wèn)病史和全面的全身體格檢查和仔細(xì)的專科體格檢查的基礎(chǔ)上,頭腦中形成了初步診斷的基礎(chǔ)上,再有目的性地進(jìn)行輔助檢查:血液學(xué)檢查、Ⅹ線片、CT、甚至MR檢查首先醫(yī)生面對(duì)的是患者主訴癥狀,而不3如果考慮腰椎間盤(pán)突岀癥的可能性大,那么就做腰椎CT,如果CT檢查結(jié)果與癥狀體征不相符,不能解釋癥狀體征,那么就需要進(jìn)一步檢査。腰椎CT對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率不可能達(dá)到100%,尤其對(duì)于一些游離型椎間盤(pán)突出癥,由于脫岀髓核組織可能遠(yuǎn)離椎間隙水平,那么常規(guī)腰椎CT可能對(duì)這些類型的椎間盤(pán)突出造成漏診,而MR檢查對(duì)于這些類型的椎間盤(pán)突出的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率較高。盲目相信腰椎CT檢查結(jié)果,忽視詳細(xì)的病史采集與體格檢査,而造成的誤診誤治,對(duì)病人增加痛苦,給醫(yī)生自已帶來(lái)不必要的麻煩,相信許多醫(yī)生都會(huì)有十分深刻的教訓(xùn)。因此,僅管新技術(shù)的發(fā)展對(duì)診斷水平的提高,起著舉足輕重的作用,但是任何機(jī)器也不能代替醫(yī)生詳細(xì)的病史采集與體格檢查和分析歸納的頭腦。否則,還要醫(yī)生干什么呢?如果考慮腰椎間盤(pán)突岀癥的可能性大,那么就做腰椎CT,4椎間盤(pán)的解剖和生理椎間盤(pán)主要由外部纖維環(huán)和中心髓核構(gòu)成,髓核主要由膠質(zhì)基質(zhì)組成,纖維環(huán)主要由纖維軟骨束構(gòu)成內(nèi)環(huán)部分,10歲以前含水量分別達(dá)到85%和75%,10歲以后髓核自其腹背側(cè)緣開(kāi)始纖維化并逐漸向中心發(fā)展,30歲以后含水量進(jìn)一步下降。椎間盤(pán)的解剖和生理5腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病機(jī)制腰椎間盤(pán)退變是LDH的基本發(fā)病機(jī)制。腰椎間盤(pán)是人體中退變最早的器官之其退變大約開(kāi)始于20歲,是隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生的不可逆的自然過(guò)程。退變的可盤(pán)由于髓核蛋白多糖降解,聚合水減少,其抵抗壓力的能力降低成分改變使其抵抗張力的能力減弱。二者共同作用使椎間盤(pán)降低或喪失吸收負(fù)荷分散應(yīng)力的力學(xué)功能在生化組成退變的基礎(chǔ)上,生物力學(xué)功能降低或喪失導(dǎo)致纖維環(huán)發(fā)生諸如出現(xiàn)裂斷裂甚至破裂等一系列變化,最終導(dǎo)致髓核突出,壓迫刺激脊髓、神經(jīng)根,腿痛癥狀和體征。復(fù)蕹環(huán)案尙暑發(fā)槜裊能酸處的雜陔從煲的擠壓傷男性較女性好發(fā),發(fā)病年齡多為中老年人,可能與男性多從事體力勞動(dòng)(特別是礦山并下工作)和椎間盤(pán)退行性關(guān)好發(fā)于45和L5A1稚間盤(pán),這可L4/5和5/s1負(fù)重有關(guān)腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病機(jī)制6腰椎間盤(pán)突出癥的病理類型LDH分為退變型、膨出型、突岀型(后縱韌帶下)、脫出型(后縱韌帶后)及游離型。退變型(degeneration):多無(wú)臨床癥狀和體征。核磁掃描可見(jiàn)盤(pán)內(nèi)含水量減少,CT可見(jiàn)變形或鈣化。退變型是早期改變,一般不會(huì)與突出型相混膨出型(bulging):膨出為生理退變,纖維環(huán)松弛但完整髓核皺縮,表現(xiàn)為紆維環(huán)均勻超岀椎體終板邊緣。一般無(wú)臨床癥狀,有時(shí)可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突繼發(fā)性改稚管荻窄,則表現(xiàn)為椎管荻窄癥,應(yīng)行椎管減壓合并發(fā)育性出現(xiàn)反復(fù)腰痛,很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時(shí)腰椎間盤(pán)突出癥的病理類型7椎間盤(pán)膨出是指椎間盤(pán)退變高度降低,外周纖維環(huán)勻稱超出椎體終板邊緣的正常生理限度,在MR矢狀面上椎間盤(pán)向后膨隆高起,CT及MR|橫斷面上顯示較椎體周邊超出1.6~2.3mm。理論上椎間盤(pán)膨出是生理退變過(guò)程,如無(wú)其他病理因素,膨出可不產(chǎn)生癥狀。資料顯示,在人群中經(jīng)CT檢查無(wú)癥狀的椎間盤(pán)突出高達(dá)30%,有癥狀的大約有2%,需要手術(shù)者大約占有癥狀者中的10%20%。LDH患者大多數(shù)可以經(jīng)非手術(shù)治療而恢復(fù)。椎間盤(pán)膨出是指椎間盤(pán)退變高度降低,外周纖維環(huán)8冷突出型(φprotrusion):髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出,后縱韌帶未破裂,影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤(pán)局限性向椎管內(nèi)突出,可無(wú)癥狀,部分患者岀現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過(guò)牽引、臥床等保守方法可緩解,但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差,復(fù)發(fā)率較高。必要時(shí)需微創(chuàng)介入治療。脫出型(extrusion):纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂,髓核突入椎管內(nèi),多有明顯癥狀體征,脫出多難自愈,保守治療效果相對(duì)較差,大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。游離型(sequestration):脫出髓核與相應(yīng)椎間盤(pán)不連接,可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等,其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀,少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征,此型常需手術(shù)治療冷突出型(φprotrusion):髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管9椎間盤(pán)源性痛(discogenicpain)因椎間盤(pán)退變導(dǎo)致下腰痛,根據(jù)其發(fā)體可分為椎間盤(pán)源性(discogenicetiology)和脊髓或神經(jīng)根源性(myogenicorneurogenicetiology),兩類,區(qū)分疼痛局限在腰部還是涉及到下肢放射痛,后者表示神經(jīng)根受損,多為椎間盤(pán)突出、脫出所致。T2加權(quán)像顯示椎間盤(pán)后方有高信號(hào)區(qū),提示纖維環(huán)后方有裂隙,因裂隙處含有椎間盤(pán)的液體及局部炎癥反應(yīng),靜脈注入碘造影劑可見(jiàn)相應(yīng)部位號(hào)增強(qiáng)。椎間盤(pán)造影可誘發(fā)相應(yīng)的疼痛可見(jiàn)椎間盤(pán)裂隙延伸到勺外1/3層,通常是核相連的邊緣性撕裂箕他相鄰的椎間盤(pán)無(wú)退變,造影無(wú)類似疼痛,方可診斷為椎間盤(pán)源性痛。確診椎間盤(pán)源性痛后主要應(yīng)用非手術(shù)療法,近年多采用微創(chuàng)介入椎間盤(pán)內(nèi)熱療法,如經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)(PLDD),射頻椎間盤(pán)內(nèi)電熱凝術(shù)(intradiscalelectrothermal,IDET)或椎間盤(pán)內(nèi)電熱纖維環(huán)成形術(shù)(intradiscalelectrothermalannuloplasty,|DETA)等。|DETA的穿刺導(dǎo)管可環(huán)形彎曲,沿纖維環(huán)組織到達(dá)后部纖維環(huán)破裂處,并逐漸加溫使膠原纖維收縮、變性、聚合,并破壞局部神經(jīng)末梢。此法近來(lái)發(fā)展迅棗,但遠(yuǎn)期療效有待觀察椎間盤(pán)源性痛(discogenicpain)10腰椎間盤(pán)突出癥的保守治療保守治療是LDH的基本治療方法,約80%的LDH可經(jīng)保守治療緩解或治愈。保守治療旨在使腰椎間盤(pán)突出病灶和受刺激的神經(jīng)根的炎性水腫加速消退,從而減輕或緩解其對(duì)神經(jīng)根的刺激和壓迫保守治療主要適用于:(1)年輕、初次發(fā)作或病程較短者;(2)休息后癥狀可自行緩解者(3)X線檢查無(wú)椎管狹窄者。腰椎間盤(pán)突出癥的保守治療11腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件12腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件13腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件14腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件15腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件16腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件17腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件18腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件19腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件20腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件21腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件22腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件23腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件24腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件25腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件26腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件27腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件28腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件29腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件30腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件31腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件32腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件33腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件34腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件35腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件36腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件37腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件38腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件39腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件40腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件41腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件42腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件43腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件44腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件45腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件46腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件47腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件48腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件49腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件50腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件51腰椎間盤(pán)突出CT診斷課件52END16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌?！A盛頓

17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息?！_素·貝克

18、最大的挑戰(zhàn)和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人?！R云

19、自己活著，就是為了使別人過(guò)得更美好。——雷鋒

20、要掌握書(shū)，莫被書(shū)掌握；要為生而讀，莫為讀而生?！紶栁諩ND16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌?！A盛頓53腰椎間盤(pán)突出CT診斷16、云無(wú)心以出岫，鳥(niǎo)倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來(lái)。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥(niǎo)戀舊林，池魚(yú)思故淵。腰椎間盤(pán)突出CT診斷腰椎間盤(pán)突出CT診斷16、云無(wú)心以出岫，鳥(niǎo)倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來(lái)。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥(niǎo)戀舊林，池魚(yú)思故淵。腰椎間盤(pán)突出CT的診斷首先醫(yī)生面對(duì)的是患者主訴癥狀,而不種疾病。如果一看就確診是椎間盤(pán)突出,那還要做什么檢查呢?許多腰椎間盤(pán)突出癥患者以腰腿痛就診,作為醫(yī)生,考慮的有許多問(wèn)題:退行性腰腿痛、炎癥、腫瘤、椎間盤(pán)源性腰腿痛等,而且要考慮其他科的疾病比如泌尿系疾病、盆腔疾病、神經(jīng)內(nèi)科疾病等等。要明確診斷,是建立在詳細(xì)詢問(wèn)病史和全面的全身體格檢查和仔細(xì)的專科體格檢查的基礎(chǔ)上,頭腦中形成了初步診斷的基礎(chǔ)上,再有目的性地進(jìn)行輔助檢查:血液學(xué)檢查、Ⅹ線片、CT、甚至MR檢查一、引言現(xiàn)代數(shù)學(xué)教育對(duì)證明的重要性認(rèn)識(shí)主要受基本哲學(xué)觀點(diǎn)的影響，尤其是公理化思想所闡述的觀念“形式系統(tǒng)是由基礎(chǔ)性定義、公理、引理按照邏輯推理規(guī)則一步一步構(gòu)造起來(lái)的”，這已成為數(shù)學(xué)發(fā)展追求的目標(biāo)[1]。二次大戰(zhàn)后，數(shù)學(xué)家們不僅將公理化方法看作是各數(shù)學(xué)領(lǐng)域中的表達(dá)和描述方式，也看作是將以前看似無(wú)關(guān)的數(shù)學(xué)領(lǐng)域聯(lián)系成數(shù)學(xué)結(jié)構(gòu)的有力工具。布爾巴基學(xué)派以推崇形式化、抽象、嚴(yán)格、精確的定義和形式化證明而著稱，這對(duì)數(shù)學(xué)研究產(chǎn)生了強(qiáng)大的推動(dòng)作用，也對(duì)“新數(shù)學(xué)”運(yùn)動(dòng)中教材的改革產(chǎn)生了巨大影響。近二十幾年來(lái)，數(shù)學(xué)界逐漸對(duì)這種看法有了爭(zhēng)議。其中Lakatos[2]的觀點(diǎn)最有代表性，他認(rèn)為雖然數(shù)學(xué)不是實(shí)驗(yàn)科學(xué)，但它的方法與經(jīng)驗(yàn)科學(xué)很類似。根據(jù)這種觀點(diǎn)，證明在數(shù)學(xué)中的地位、數(shù)學(xué)證明的嚴(yán)格性以及證明的功效等問(wèn)題都確實(shí)值得反思和重新理解。的確，證明的功能和作用在數(shù)學(xué)知識(shí)的發(fā)展過(guò)程中是毋庸置疑的，但就課堂教學(xué)來(lái)說(shuō)，證明除了判斷和解釋命題之外，我們不可忽略另外層面的作用。教師們似乎也意識(shí)到蘊(yùn)含在定理、證明背后的知識(shí)才是對(duì)學(xué)生發(fā)展有價(jià)值的知識(shí)，但是課堂教學(xué)中究竟如何來(lái)應(yīng)對(duì)證明呢[3]？怎么樣關(guān)注和關(guān)注多少證明的過(guò)程？通常我們關(guān)注證明是把它看作是公式、解釋或信服的來(lái)源依據(jù)，很少去涉及到證明本身比如“如何去建構(gòu)一個(gè)證明？”，“證明的邏輯結(jié)構(gòu)是什么？”，“在具體證明中哪些環(huán)節(jié)是最重要的？”等等。Rav[4]提出“數(shù)學(xué)的本質(zhì)在于創(chuàng)造解決問(wèn)題所用的方法、工具、策略以及概念”，他認(rèn)為“證明能夠傳達(dá)數(shù)學(xué)知識(shí)的重要方面如策略和方法，它是數(shù)學(xué)知識(shí)的承載者”。按照Rav的觀點(diǎn)，證明是數(shù)學(xué)知識(shí)發(fā)展過(guò)程中不可缺少的，它是數(shù)學(xué)的核心，正如他所指出的“數(shù)學(xué)知識(shí)的承載者是證明而不是定理”，同時(shí)他把證明分為本原性證明和概念性證明[4]。他這里的本原性證明就是一種形式化的證明，這種證明涉及到邏輯推理規(guī)則的應(yīng)用，包含無(wú)意義的有限公式鏈，這些公式鏈要么是公理，要么是由公理推得的。而概念性證明則是傳統(tǒng)數(shù)學(xué)交流的非形式化證明，它要求所使用的概念和公式都具有意義。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，Rav關(guān)于證明的這個(gè)分類是和Tall[5]的概念定義和概念表象相類似，同時(shí)也和與語(yǔ)義學(xué)中的句法和語(yǔ)義[6]的研究也有密切聯(lián)系，本原性證明則是某些形式體系的句法對(duì)象，而概念性證明則具有不可缺少的語(yǔ)意內(nèi)容。按照Rav理論框架“證明是數(shù)學(xué)知識(shí)的承載者”，我們課堂證明教學(xué)就要關(guān)注證明的內(nèi)在本質(zhì)性質(zhì)，詳細(xì)探究證明的各個(gè)方面。Rav關(guān)于證明的理論是否可以真正地運(yùn)用到課程教學(xué)中呢？在中學(xué)階段水平或是更高的教育水平，是否存在數(shù)學(xué)證明的例子可以給我們提供數(shù)學(xué)的方法、工具和概念呢？二、案例“設(shè)和圓的直徑的兩個(gè)端點(diǎn)，是圓的周長(zhǎng)上的一個(gè)點(diǎn)，則角是直角”。圖1圖1圖2教師在實(shí)際課堂教學(xué)中可能會(huì)給出命題不同的證明方法，每一種證明都將呈現(xiàn)不同的數(shù)學(xué)知識(shí)。證明教學(xué)不僅僅在于告訴我們數(shù)學(xué)結(jié)果的正確性，更重要的在于蘊(yùn)含證明其中的方法、策略、工具以及概念。方法（1）靜態(tài)的幾何證明：由圖1可知是圓心，，由等腰三角形的結(jié)論可知是和的和，根據(jù)三角形內(nèi)角和知識(shí)有，命題得證。方法（2）動(dòng)態(tài)的幾何證明：如圖2所示，點(diǎn)收縮到點(diǎn)，點(diǎn)收縮到點(diǎn)（點(diǎn)為中點(diǎn)），則恰好平分，那么，從而，命題得證。方法（3）動(dòng)態(tài)的幾何證明：如圖3所示，連接并延長(zhǎng)線段到點(diǎn)，注意到，則，即，命題得證。圖3圖4我們的證明教學(xué)如果僅僅停留在這個(gè)水平是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。這三種方法都很好地解釋和論證了命題的正確性，但除此之外證明中還包含更多的數(shù)學(xué)知識(shí)。首先，我們分析兩證證明方法的本質(zhì)以及相關(guān)的知識(shí)。方法（1）的論證強(qiáng)調(diào)了“圓”這個(gè)前提假設(shè)的重要性，也就是圓心平分直徑且與三點(diǎn)等距?；蛘吒M(jìn)一步思考有關(guān)等腰三角形和三角形內(nèi)角和的知識(shí)問(wèn)題，或者更深層次涉及到歐氏幾何和非歐幾何問(wèn)題。方法（2）則不同，證明中引入了一種對(duì)稱化的思想，而這種構(gòu)造證明的思想則是無(wú)法從原命題中獲得的，況且原命題陳述中也根本沒(méi)有體現(xiàn)出來(lái)。其次，我們要重新審視方法（1），一方面該證明給出了命題的結(jié)果，另一方面考慮證明的逆為真的問(wèn)題。假設(shè)有一個(gè)直角為的三角形，顯然。我們可構(gòu)造一條分割的線段，使，這樣我們得到兩個(gè)等腰三角形，所以，因此點(diǎn)就在以為中心以為直徑的圓上。第三，我們可以繼續(xù)進(jìn)一步地討論證明過(guò)程（3），從而獲得一個(gè)更廣意義的命題。如果我們?cè)邳c(diǎn)處彎折，如圖4所示，則按照同樣的論證過(guò)程有，即圓心角和圓周角的關(guān)系，自然也就獲得了圓內(nèi)接四邊形的某些性質(zhì)。事實(shí)上，我們的證明教學(xué)往往可涉及到數(shù)學(xué)更廣泛的領(lǐng)域，像代數(shù)、微積分以及三角的不同領(lǐng)域則會(huì)為命題證明提供新的解決框架和思路。方法（4）：我們把圖形放在笛卡爾坐標(biāo)平面下來(lái)考慮，設(shè)，則，而線段和所在直線的斜率乘積恰好為，故是直角。方法（5）：在復(fù)平面下，將復(fù)數(shù)乘以在幾何形式上就是將它繞原點(diǎn)旋轉(zhuǎn)。若將點(diǎn)賦值，點(diǎn)賦值，點(diǎn)為，其中滿足，則證明轉(zhuǎn)化為驗(yàn)證是實(shí)數(shù)倍即是一個(gè)純虛數(shù)。方法（6）：由向量知可取圓的圓心作為向量的起點(diǎn)，由于那么，故是直角。這里，我們不僅僅在于呈現(xiàn)命題多種證明方法，更重要的在于要多角度、全方位的看待數(shù)學(xué)命題。然而，目前課堂教學(xué)上的一些命題、結(jié)果及策略的練習(xí)卻很少有機(jī)會(huì)向?qū)W生提供這個(gè)機(jī)會(huì)，學(xué)生自然就很難去發(fā)展多角度的分析問(wèn)題的能力。三、結(jié)論證明蘊(yùn)含核心的關(guān)鍵策略和方法，它的確可以拓展數(shù)學(xué)知識(shí)。因此，課堂中教師要和學(xué)生探究證明的各個(gè)方面是非常必要，也是需要引起高度重視的。在數(shù)學(xué)教育研究中，研究者也一直都非常關(guān)注不同的證明方法的使用，并指導(dǎo)學(xué)生采用不同的方式來(lái)達(dá)到有效的證明，比如代數(shù)運(yùn)算、幾何概念、動(dòng)態(tài)幾何、算術(shù)計(jì)算等等。但是，數(shù)學(xué)教育者則在很大程度上忽視了證明的另一個(gè)重要作用即它是數(shù)學(xué)方法、工具、策略和概念的承載者，而這些恰好是對(duì)學(xué)說(shuō)那個(gè)來(lái)說(shuō)是新穎的，可以在其他情境中可以使用的。摘要：當(dāng)前，受新課標(biāo)影響，教育追求學(xué)生全面發(fā)展，由于現(xiàn)代教具的普及化，城鄉(xiāng)教育差距逐步縮短。然而，在倡導(dǎo)新的教育思想的吶喊聲中，農(nóng)村教育仍面臨新挑戰(zhàn)。一、農(nóng)村初中作文教學(xué)仍存在“四難”1.作文指導(dǎo)“難”。農(nóng)村初中教師在指導(dǎo)學(xué)生的寫(xiě)作方面存在缺陷，表現(xiàn)在：（1）作文前要求空乏。由于農(nóng)村文化基礎(chǔ)知識(shí)相對(duì)不扎實(shí)，沒(méi)有具體詳盡形象的示范和解釋，無(wú)法使學(xué)生獲取明確認(rèn)識(shí)。如城市學(xué)生懂得的“貴庚”、“耄耋”等詞含義，農(nóng)村孩子卻聽(tīng)之云里霧里，尚需老師娓娓釋來(lái)。（2）教學(xué)方式單一。教師缺乏多變性，灌輸僅有的教參和教科書(shū)。如寫(xiě)說(shuō)明文，只是憑空說(shuō)教，沒(méi)有實(shí)地參觀，僅憑想象，只能使學(xué)生閉門(mén)造車，勾勒出空想的“美麗”。有時(shí)還追崇大作文訓(xùn)練，忽視小作文的基礎(chǔ)性彌補(bǔ)，如信札、短文的修改得不到充足訓(xùn)練。（3）精導(dǎo)與指正不力。作文批改手段簡(jiǎn)單化，空洞語(yǔ)言過(guò)多。如在學(xué)生的作文批示中，常出現(xiàn)“立意好”、“審題不錯(cuò)”、“內(nèi)容豐富，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，語(yǔ)言流利”等詞，一味搪塞之氣，而過(guò)程環(huán)節(jié)單調(diào)，評(píng)語(yǔ)千篇一律，甚至玄乎其玄連自己也無(wú)法把握。2.當(dāng)場(chǎng)作文“難”。農(nóng)村學(xué)生入學(xué)普遍較城市學(xué)生晚，且認(rèn)知較遲，對(duì)自身經(jīng)歷過(guò)的事物留意不夠，敏感性不強(qiáng)，生活經(jīng)驗(yàn)積累不多，表達(dá)能力差，作文時(shí)無(wú)法直接選取并運(yùn)用所經(jīng)意的材料、事物，對(duì)一些新事物，望之甚奇，表達(dá)無(wú)力。再有農(nóng)村學(xué)習(xí)條件差，教具不完備，等等，難怪當(dāng)場(chǎng)所作的文章顯得乏味無(wú)趣了。3.聯(lián)系實(shí)際“難”。農(nóng)村孩子與自然界接觸較頻，野外生活充實(shí)，作文中本當(dāng)取材于接觸的事物，因?qū)ι罾斫饽芰Σ桓?，社?huì)接觸面狹窄，對(duì)事物缺乏認(rèn)知，只望不思，作文素材積累貧乏。同時(shí)，農(nóng)村仍然存在為了升學(xué)應(yīng)試的教學(xué)跡象和方式，致使師生一味追求分?jǐn)?shù)，輕視素質(zhì)教育。由此，從某種程度上壓制了學(xué)生主體性，在教學(xué)上不能更多地給學(xué)生以主動(dòng)思維和想象的空間和權(quán)力，而且教學(xué)過(guò)程缺乏愉悅性，降低了學(xué)生大膽自由地傾吐心聲的可能性。這樣就把學(xué)生的心理發(fā)展引向了死胡同，滋長(zhǎng)了學(xué)生學(xué)習(xí)心理的惰性和依賴性。4.成績(jī)提高“難”。若說(shuō)農(nóng)村教師教學(xué)不認(rèn)真，不能服人，但為何作文教學(xué)效果不顯著？除以上三“難”之外，還表現(xiàn)在以下幾方面：（1）對(duì)大綱把握單純，如在語(yǔ)法學(xué)習(xí)中，大綱要求除修辭、詞語(yǔ)、標(biāo)點(diǎn)等一些簡(jiǎn)易的要求外，其他不做重點(diǎn)要求，但我們?cè)谧魑膶?xiě)作中，要把一篇作文按題意寫(xiě)好，往往又要通過(guò)各種語(yǔ)式的綜合運(yùn)用，所以大綱不要求的內(nèi)容未必就無(wú)用。（2）教學(xué)過(guò)程隨意，作文講解沒(méi)有常規(guī)，程序混亂，隨想隨說(shuō)，學(xué)生聽(tīng)不明白你在講什么，且對(duì)本堂課教學(xué)目的指導(dǎo)盲目。（3）效果意識(shí)淡漠，認(rèn)不清作文與閱讀、生活的聯(lián)系性，忽略了閱讀和生活對(duì)作文的作用，對(duì)作文、閱讀與生活的關(guān)系這一規(guī)律理解不透。（4）師資水平不高，教學(xué)手段單一，資料貧乏，師生語(yǔ)言交流常使用方言，溝通過(guò)于拘謹(jǐn)，造成作文質(zhì)量很低。二、如何克服“四難”并提高作文教學(xué)質(zhì)量1.寓教于樂(lè)，激發(fā)興趣。要制定好教學(xué)目標(biāo)和計(jì)劃，開(kāi)展豐富多彩的課外活動(dòng)，選用課文中精彩的片斷習(xí)作。如選定一個(gè)主題“語(yǔ)言得體”舉行講故事、演講比賽，或者在講“標(biāo)點(diǎn)符號(hào)的運(yùn)用”中開(kāi)展知識(shí)競(jìng)賽，寓教于樂(lè)，體驗(yàn)生活。引導(dǎo)學(xué)生觀察生活，開(kāi)闊視野，拓展形象思維，激發(fā)學(xué)生興趣和積極性，鼓勵(lì)學(xué)生多讀多看，多寫(xiě)多練，促進(jìn)表達(dá)能力的提高。2.審題立意，環(huán)環(huán)緊扣。在審題、立意、選材、組材的能力培養(yǎng)中要環(huán)環(huán)緊扣，選取符合學(xué)生本身生活氛圍的材料，依題發(fā)揮，布局謀篇。而后，要把握在思維形式上的具體形象性，引導(dǎo)學(xué)生展開(kāi)想象和聯(lián)想，接著把較難懂難理解的事物借助具體形象化難為易，并在選題內(nèi)容上強(qiáng)調(diào)單一性，度量學(xué)生接受能力。3.導(dǎo)評(píng)結(jié)合，講究實(shí)效。首先，寓莊于諧，寓教于樂(lè)。掃除學(xué)生“怕”作文的心理障礙，引導(dǎo)學(xué)生深入觀察周邊事物，從生活實(shí)際入手，發(fā)掘?qū)W生本身的特點(diǎn)、優(yōu)點(diǎn)。其次，抓住個(gè)別突出的典型。在差與優(yōu)兩類作文中，通過(guò)對(duì)普遍性問(wèn)題達(dá)成共識(shí)，推行個(gè)別的典型例子，樹(shù)植重點(diǎn)，挖出不足，褒貶有度。在評(píng)講中，抓住個(gè)別學(xué)生優(yōu)秀的句子、語(yǔ)段或語(yǔ)言運(yùn)用的優(yōu)點(diǎn)，推而廣之，增強(qiáng)優(yōu)秀學(xué)生的信心，調(diào)動(dòng)中差生的思維積極性。最后，寓導(dǎo)于評(píng)，導(dǎo)評(píng)結(jié)合。要及時(shí)抓好信息，把握“教學(xué)大綱”的年度要求，在單元作文訓(xùn)練重點(diǎn)、難點(diǎn)的基礎(chǔ)上有所拓寬。不拘一格，但切忌訓(xùn)練的隨意性、盲目性。要采用多種方式進(jìn)行講評(píng)，交流分析，全面評(píng)點(diǎn)。在作文批改中，既要對(duì)學(xué)生作文質(zhì)量進(jìn)行量化（打分），又要對(duì)本次作文的優(yōu)、缺點(diǎn)作一分為二的點(diǎn)評(píng)，既增強(qiáng)學(xué)生寫(xiě)作信心，激發(fā)興趣，更使學(xué)生真正認(rèn)識(shí)并修改作文中的缺漏與不足，鼓勵(lì)和促進(jìn)作文水平的提高。4.加強(qiáng)教改，積極交流。農(nóng)村初中作文教學(xué)，扎根于小學(xué)的訓(xùn)練程度，加強(qiáng)作文教學(xué)改革，任務(wù)艱巨繁重，既要承前又要啟后，實(shí)際操作相當(dāng)難，因此，尚需扎實(shí)地循序漸進(jìn)地把好每一個(gè)環(huán)節(jié)。由于農(nóng)村學(xué)校教具和設(shè)備不完善，倘若單方面地督促教師加倍努力，則實(shí)為事倍功半。要提高作文的質(zhì)量，首先要擺正教師與學(xué)生的位置，發(fā)揮學(xué)生主體作用，切忌教師“獨(dú)角唱”，要認(rèn)清教學(xué)現(xiàn)狀和教改方向，加大力度創(chuàng)設(shè)有效的作文教學(xué)法。加強(qiáng)學(xué)生識(shí)記意識(shí)，形成創(chuàng)作環(huán)境，建立常規(guī)，頒發(fā)細(xì)則，大膽嘗試，彌補(bǔ)薄弱環(huán)節(jié)。同時(shí)教師本身要不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，勇于開(kāi)拓，接受新知識(shí)與新信息，積極參加教學(xué)研討，以促進(jìn)作文教學(xué)質(zhì)量的提高。腰椎間盤(pán)突出CT診斷16、云無(wú)心以出岫，鳥(niǎo)倦飛而知還。腰椎間54腰椎間盤(pán)突出CT的診斷腰椎間盤(pán)突出CT的診斷55首先醫(yī)生面對(duì)的是患者主訴癥狀,而不種疾病。如果一看就確診是椎間盤(pán)突出,那還要做什么檢查呢?許多腰椎間盤(pán)突出癥患者以腰腿痛就診,作為醫(yī)生,考慮的有許多問(wèn)題:退行性腰腿痛、炎癥、腫瘤、椎間盤(pán)源性腰腿痛等,而且要考慮其他科的疾病比如泌尿系疾病、盆腔疾病、神經(jīng)內(nèi)科疾病等等。要明確診斷,是建立在詳細(xì)詢問(wèn)病史和全面的全身體格檢查和仔細(xì)的?？企w格檢查的基礎(chǔ)上,頭腦中形成了初步診斷的基礎(chǔ)上,再有目的性地進(jìn)行輔助檢查:血液學(xué)檢查、Ⅹ線片、CT、甚至MR檢查首先醫(yī)生面對(duì)的是患者主訴癥狀,而不56如果考慮腰椎間盤(pán)突岀癥的可能性大,那么就做腰椎CT,如果CT檢查結(jié)果與癥狀體征不相符,不能解釋癥狀體征,那么就需要進(jìn)一步檢査。腰椎CT對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率不可能達(dá)到100%,尤其對(duì)于一些游離型椎間盤(pán)突出癥,由于脫岀髓核組織可能遠(yuǎn)離椎間隙水平,那么常規(guī)腰椎CT可能對(duì)這些類型的椎間盤(pán)突出造成漏診,而MR檢查對(duì)于這些類型的椎間盤(pán)突出的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率較高。盲目相信腰椎CT檢查結(jié)果,忽視詳細(xì)的病史采集與體格檢査,而造成的誤診誤治,對(duì)病人增加痛苦,給醫(yī)生自已帶來(lái)不必要的麻煩,相信許多醫(yī)生都會(huì)有十分深刻的教訓(xùn)。因此,僅管新技術(shù)的發(fā)展對(duì)診斷水平的提高,起著舉足輕重的作用,但是任何機(jī)器也不能代替醫(yī)生詳細(xì)的病史采集與體格檢查和分析歸納的頭腦。否則,還要醫(yī)生干什么呢?如果考慮腰椎間盤(pán)突岀癥的可能性大,那么就做腰椎CT,57椎間盤(pán)的解剖和生理椎間盤(pán)主要由外部纖維環(huán)和中心髓核構(gòu)成,髓核主要由膠質(zhì)基質(zhì)組成,纖維環(huán)主要由纖維軟骨束構(gòu)成內(nèi)環(huán)部分,10歲以前含水量分別達(dá)到85%和75%,10歲以后髓核自其腹背側(cè)緣開(kāi)始纖維化并逐漸向中心發(fā)展,30歲以后含水量進(jìn)一步下降。椎間盤(pán)的解剖和生理58腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病機(jī)制腰椎間盤(pán)退變是LDH的基本發(fā)病機(jī)制。腰椎間盤(pán)是人體中退變最早的器官之其退變大約開(kāi)始于20歲,是隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生的不可逆的自然過(guò)程。退變的可盤(pán)由于髓核蛋白多糖降解,聚合水減少,其抵抗壓力的能力降低成分改變使其抵抗張力的能力減弱。二者共同作用使椎間盤(pán)降低或喪失吸收負(fù)荷分散應(yīng)力的力學(xué)功能在生化組成退變的基礎(chǔ)上,生物力學(xué)功能降低或喪失導(dǎo)致纖維環(huán)發(fā)生諸如出現(xiàn)裂斷裂甚至破裂等一系列變化,最終導(dǎo)致髓核突出,壓迫刺激脊髓、神經(jīng)根,腿痛癥狀和體征。復(fù)蕹環(huán)案尙暑發(fā)槜裊能酸處的雜陔從煲的擠壓傷男性較女性好發(fā),發(fā)病年齡多為中老年人,可能與男性多從事體力勞動(dòng)(特別是礦山并下工作)和椎間盤(pán)退行性關(guān)好發(fā)于45和L5A1稚間盤(pán),這可L4/5和5/s1負(fù)重有關(guān)腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病機(jī)制59腰椎間盤(pán)突出癥的病理類型LDH分為退變型、膨出型、突岀型(后縱韌帶下)、脫出型(后縱韌帶后)及游離型。退變型(degeneration):多無(wú)臨床癥狀和體征。核磁掃描可見(jiàn)盤(pán)內(nèi)含水量減少,CT可見(jiàn)變形或鈣化。退變型是早期改變,一般不會(huì)與突出型相混膨出型(bulging):膨出為生理退變,纖維環(huán)松弛但完整髓核皺縮,表現(xiàn)為紆維環(huán)均勻超岀椎體終板邊緣。一般無(wú)臨床癥狀,有時(shí)可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突繼發(fā)性改稚管荻窄,則表現(xiàn)為椎管荻窄癥,應(yīng)行椎管減壓合并發(fā)育性出現(xiàn)反復(fù)腰痛,很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時(shí)腰椎間盤(pán)突出癥的病理類型60椎間盤(pán)膨出是指椎間盤(pán)退變高度降低,外周纖維環(huán)勻稱超出椎體終板邊緣的正常生理限度,在MR矢狀面上椎間盤(pán)向后膨隆高起,CT及MR|橫斷面上顯示較椎體周邊超出1.6~2.3mm。理論上椎間盤(pán)膨出是生理退變過(guò)程,如無(wú)其他病理因素,膨出可不產(chǎn)生癥狀。資料顯示,在人群中經(jīng)CT檢查無(wú)癥狀的椎間盤(pán)突出高達(dá)30%,有癥狀的大約有2%,需要手術(shù)者大約占有癥狀者中的10%20%。LDH患者大多數(shù)可以經(jīng)非手術(shù)治療而恢復(fù)。椎間盤(pán)膨出是指椎間盤(pán)退變高度降低,外周纖維環(huán)61冷突出型(φprotrusion):髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出,后縱韌帶未破裂,影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤(pán)局限性向椎管內(nèi)突出,可無(wú)癥狀,部分患者岀現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過(guò)牽引、臥床等保守方法可緩解,但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差,復(fù)發(fā)率較高。必要時(shí)需微創(chuàng)介入治療。脫出型(extrusion):纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂,髓核突入椎管內(nèi),多有明顯癥狀體征,脫出多難自愈,保守治療效果相對(duì)較差,大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。游