2022縱隔子宮的診斷方法(全文)引言縱隔子宮的診斷具有重要意義，是其治療的基礎。在歷史上，宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合評估子宮的內(nèi)外輪廓被認為是診斷苗勒管異常的金標準。在過去的二十年中，影像學方法的進步使縱隔子宮的診斷更加標準化，排除了手術介入診斷的必要性。從僅僅可疑到準確診斷縱隔子宮，可采用各種方式，如X線子宮輸卵管造影(X-rayhystero-salpingography)、二維超聲(2Dultrasound)、能量多普勒超聲(powerdoppler)、超聲子宮輸卵管造影(hysterosalpingo-contrast-sonography)、三維超聲(3Dultrasound)、核磁共振成像(MRI)、宮腔鏡和腹腔鏡，下面將逐一討論。方法X線子宮輸卵管造影(X-rayHysterosalpingography,HSG)常用于不孕癥患者的宮腔形態(tài)和輸卵管檢查。這是一種具有侵入性，并且有疼痛感的操作，其局限性在于無法評估子宮外部輪廓，不能區(qū)分縱隔子宮和雙角子宮。當置管被推到深過隔板，成像時可能僅顯示T則宮角，可

能將縱隔子宮誤診為單角子宮。較高假陽性使得HSG可信度不高，而記錄良好的影像可以強烈提示這種畸形。二維超聲(Two-dimensionalultrasonography,2DUSG)是一種初步檢查工具，方便獲取，無創(chuàng)，經(jīng)濟高效。然而，超聲需由合格的醫(yī)師操作以及在月經(jīng)中期檢查，結果才可靠。在不同平面掃描子宮有助于診斷縱隔子宮。橫切面上有兩個緊密排列的宮腔，必須從子宮底部向下掃描進來確定是不全縱隔還是完全縱隔。能量多普勒超聲(PowerDoppler)是一種全新、無創(chuàng)的檢查方法，可用來區(qū)分縱隔子宮和雙角子宮。在多普勒成像上，縱隔子宮的兩側(cè)宮腔之間可以檢測到不規(guī)則血管網(wǎng)。然而，雙

角子宮顯示一種特殊的血管網(wǎng)，在子宮中線水平的兩個半腔之間形成希臘字母，"，這一特點可用于區(qū)分縱隔子宮和雙角子宮。三維超聲(Three-dimensionalultrasonography,3DUSG)具有良好的再現(xiàn)性，操作者之間內(nèi)部的一致性高，可提供更多、更可靠的圖像，同時允許評估宮頸和阻道。然而，與2DUSG相比，3DUSG的可用性較低，且需要更多的專業(yè)培訓。與單獨使用3DUSG檢直以及侵入性的宮腹腔鏡聯(lián)合手術相比，使用鹽水介質(zhì)膨?qū)m的3DUSG準確性更高。在3DUSG檢蟄中，縱隔子宮的診斷需要呈現(xiàn)矢狀面、橫切面和真正的冠狀面等多平面模式。子宮在冠狀面的表面重建可顯示子宮底部輪廓(詳情將在下一節(jié)討論)。生理鹽水灌注超聲(SalineInfusedSonography,SIS)或超聲子宮造影(SonoHysterography)相較于X-線，這是一種侵入性小、獲取更多信息的方法，但需要經(jīng)過專業(yè)培訓的人員進行操作，檢查過程中需注意避免過度膨脹宮腔，否則將改變宮腔內(nèi)部輪廓，掩蓋縱隔的存在，導致假陰性結果。超聲子宮造影在鑒別縱隔子宮和雙角子宮方面優(yōu)于傳統(tǒng)子宮輸卵管造影，不需要腹腔鏡檢查。核磁共振成像(MRI)MRI被認為是診斷復雜苗勒管異常的金標準，可提供客觀、可靠的所有解剖異常信息.MRI診斷縱隔子宮的準確率為70%,其結果與3DUSG類

似。MRI與腹腔鏡/宮腔鏡的診斷準確性比較的資料有限。與超聲相比，MRI檢查價格昂貴，使用少，需要合格的專業(yè)人員解釋結果。由于多次采集導致長時間掃描和患者不配合，MRI的技術也不盡如人意。宮腔鏡(Hysteroscopy)該檢查微創(chuàng)，盡管不能評估子宮壁肌層的厚度和外部輪廓，但可提供關于陰道、宮頸管和宮腔的可靠信息。因此，它不能用于區(qū)分縱隔子宮和雙角子宮。宮腔鏡診斷縱隔子宮尚無具體的標準，這導致使用低效率的工具來決定治療。在宮腔鏡檢查中，有一些跡象可能有助于診斷縱隔子宮，描述如下：縱隔子宮亞型在宮腔鏡下易于診斷，宮腔全景圖如下所示在宮頸內(nèi)口(Internalcervicalopening,ICO)水平觀察完全縱隔子宮的全景圖具有一定特征性-隔板占據(jù)的視野空間大于或等于被視為兩只貓頭鷹眼的宮腔，因此被稱為"鷹眼征"。(圖A)

（圖A）在大多數(shù)縱隔子宮的病例中，將宮腔鏡從輸卵管開口處退出，會顯示對側(cè)宮腔輪廓的畸形（例如，當鏡體從左側(cè)輸卵管開口退出時，由于縱隔阻擋導致的鏡像效應，宮腔右側(cè)壁會更接近鏡體）?（圖B）（圖B）確定隔板頂端對于宮腔鏡手術的醫(yī)生至關重要。不論是不全縱隔還是完全縱隔，縱隔頂端即為從左側(cè)宮角到右側(cè)宮角連接形成的假想線（圖C）。這種解剖定位有助于縱隔切開或隔板切除的完成。（圖C）

與縱隔子宮相比，在雙角子宮中，宮腔鏡鏡體從宮頸內(nèi)口進入宮腔更加困難，這是因為宮體融合失敗導致嚴重的宮體分離。縱隔子宮在宮腔鏡下三種診斷標準如下圖所示(1)宮腔隔板內(nèi)突程度：宮底內(nèi)突<30%為弓形子宮宮底內(nèi)突230%為縱隔子宮(2)宮底中央內(nèi)突隔板夾角：鈍角(>90。)為弓形子宮銳角(490。)為縱隔子宮

(3)與兩側(cè)輸卵管開口之間的距離(inter-ostialdistance,ISD)相比,末端隆起結構的寬度。寬度230%ISD提示為弓形子宮寬度＜30%ISD提示為縱隔子宮評估子宮外部輪廓和宮腔內(nèi)部結構對于診斷縱隔子宮至關重要。單獨使用HSG或?qū)m腔鏡是不夠的，但在計劃或開始行縱隔切開或切除之前，可以通過宮腔鏡對縱隔進行詳細評估。腹腔鏡可用于評估子宮的外部輪廓和腹膜結構，但這是一項侵入性檢直，不能評估子宮壁的厚度，完全取決于檢查者的經(jīng)驗和主觀評價。

總結有充分證據(jù)表明，與腹腔鏡/宮腔鏡相比，3-DUSG、SIS和MRI是鑒別縱隔子宮和雙角子宮的良好的診斷方法。建議采用宮腔鏡檢查成像的方法診斷縱隔子宮，而不是采取宮腹