糖尿病酮癥酸中毒伴腹痛與急腹癥的鑒別

衡陽(yáng)市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科

劉愛(ài)梅

1完整版ppt糖尿病酮癥酸中毒伴腹痛與急腹癥的鑒別

衡陽(yáng)市中心醫(yī)院內(nèi)分泌主要內(nèi)容1：談3個(gè)被誤診的病例2：思考？3：DKA4：幾點(diǎn)建議5：常見(jiàn)急腹癥復(fù)習(xí)2完整版ppt主要內(nèi)容1：談3個(gè)被誤診的病例2完整版ppt病例1：患者，男性，18歲，

主訴：上腹痛、多飲伴體重下降2周，加重伴嘔吐、煩躁2天入院。

現(xiàn)病史：患者2周前無(wú)誘因出現(xiàn)上腹燒灼樣疼痛，伴有反酸、乏力，同時(shí)有多飲、多尿和體重下降。外院消化科就診，胃鏡檢查示胃小彎處潰瘍，診斷為胃潰瘍，給予信法丁、果膠泌和嗎丁林等藥物治療無(wú)好轉(zhuǎn)，癥狀呈加重的趨勢(shì)。2天前出現(xiàn)失眠、煩躁、淡漠，轉(zhuǎn)診去同一家醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，給予舒樂(lè)安定1mg、阿米替林25mg等對(duì)癥治療，癥狀無(wú)改善，并于次日清晨出現(xiàn)意識(shí)模糊伴惡心、嘔吐。即收入住院。

既往史：既往體健，家族中無(wú)特殊遺傳疾病史。

。3完整版ppt病例1：患者，男性，18歲，

主訴：上腹痛、多飲伴體重下降2入院后查體：體溫：37.0℃，脈搏：96次/分，呼吸：30次/分，血壓120/70minHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)差，煩躁、意識(shí)模糊，面色潮紅，呼吸急促，被動(dòng)體位，查體不配合。全身皮膚彈性可，無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及。雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。甲狀腺不大。雙肺呼吸音粗，余心肺檢查未見(jiàn)明顯異常。腹軟，肝脾未觸及，雙腎區(qū)無(wú)扣擊痛，雙下肢無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀5.9mmol/l，血鈉154mmol/l，血氯107mmol/l，二氧化碳12.0mmol/l，血糖30.9mmol/l，尿素氮19.8mmol/l。血常規(guī)：Hb161g/l，WBC23.3×109/l,N0.85,HCT51%。尿常規(guī)：PRO25mg/dl，GLU1000mg/dl，KET150mg/dl。血?dú)夥治觯篜O2133.6mmHg，PCO2

13.2mmHg，PH7.220，BE-19.5mmol/l，HCO3-5.3mmol/l。胸部X線檢查未見(jiàn)明顯異常。

4完整版ppt入院后查體：體溫：37.0℃，脈搏：96次/分，呼吸：30次結(jié)果：患者表現(xiàn)為上腹痛伴多飲、消瘦，根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果給予相應(yīng)個(gè)治療后癥狀無(wú)改善，病情進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)神志改變，在僅僅仍是給予對(duì)癥治療后病情無(wú)緩解時(shí)，急查生化后才發(fā)現(xiàn)血糖顯著升高和尿酮體陽(yáng)性，明確了糖尿病酮癥酸中毒的診斷。經(jīng)積極補(bǔ)液和小劑量胰島素持續(xù)靜滴，2天后酮癥酸中毒得到糾正，之后改為胰島素皮下注射，血糖控制理想出院。

本例患者被誤診胃潰瘍，治療后出現(xiàn)神志改變，又在門(mén)診對(duì)癥處理，病情進(jìn)一步加重收后急查血生化后才發(fā)現(xiàn)。5完整版ppt結(jié)果：患者表現(xiàn)為上腹痛伴多飲、消瘦，根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果給予相應(yīng)病例2：患者，男性，41歲，農(nóng)民。

主訴：腹痛2天

現(xiàn)病史：2天前出現(xiàn)上腹部痛，并嘔吐。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“急性胃炎”，給予抗炎，解痙，補(bǔ)糖水治療。腹痛未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)神志改變，精神差，嗜睡。

既往史：既往體健，否認(rèn)過(guò)敏，傳染病史。無(wú)慢性胃病史。

入院體查：T38.5c，P100次/分，BP110/70mmhg，精神差，嗜睡，，心肺（-），腹軟，上腹部壓痛明顯，反跳痛（+），墨菲氏征（-），腹部移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，雙腎無(wú)叩擊痛，急診醫(yī)生查血常規(guī)：WBC13.3*10?9/L，中性粒70%，淋巴30%，胸腹透視未見(jiàn)異常，血淀粉酶625U/L，腹部B超：胰腺稍腫大，不排除胰腺炎。急診科擬：“急性胰腺炎”收入住院外科。入院急查血生化：血糖21mmol/L，二氧化碳結(jié)合力15mmol/L,血酮7.2mmol/L,尿常規(guī)：尿酮（+++），尿糖（+++）

請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診：糖尿病酮癥酸中毒（中度）。6完整版ppt病例2：患者，男性，41歲，農(nóng)民。

主訴：腹痛2天

現(xiàn)病史：病例3：女，63歲。

主訴：腹瀉1d，持續(xù)右上腹絞痛3h。

現(xiàn)病史：1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，3-5次/天，質(zhì)稀，味臭。自服阿莫西林2片，TID，3小時(shí)前出現(xiàn)右上腹絞痛。既往史：有十二指腸潰瘍病史3年，否認(rèn)糖尿病史。查體：體溫37.6℃，血壓132/67mmHg。精神差，皮膚干燥，呼吸急促，躁動(dòng)不安，腹稍膨隆，全腹壓痛及反跳痛明顯，聽(tīng)診腸鳴音減弱。攝腹部X線平片疑膈下有游離氣體；查血白細(xì)胞13.2×109/L。診斷：彌漫性腹膜炎，不除外十二指腸球部潰瘍穿孔，行剖腹探查術(shù)。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)穿孔部位，關(guān)腹。請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診術(shù)后查血糖26.2mmol/L，尿糖（++++），尿酮體（++），確診為DKA，予胰島素、糾正酸中毒、補(bǔ)液等治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，6h后腹痛完全消失。

7完整版ppt病例3：女，63歲。

主訴：腹瀉1d，持續(xù)右上腹絞痛3h。

疑問(wèn)？1：糖尿病酮癥酸中毒為什么會(huì)表現(xiàn)腹痛？2：糖尿病酮癥酸中毒為什么會(huì)出現(xiàn)血淀粉酶的升高？WBC升高？3：臨床工作中我們?nèi)绾伪苊庹`診為急性胰腺炎，急性胃腸炎，急性闌尾炎，彌漫性腹膜炎等8完整版ppt疑問(wèn)？1：糖尿病酮癥酸中毒為什么會(huì)表現(xiàn)腹痛？8完整版ppt疑問(wèn)（一）DKA以腹痛為伴發(fā)癥狀，國(guó)外報(bào)道為22%左右。國(guó)內(nèi)1/3-1/2（第二版內(nèi)分泌代謝病學(xué)）有研究認(rèn)為DKA發(fā)生腹痛的機(jī)制：可能如下：1：血中氫離子含量增高，刺激胃腸黏膜神經(jīng)或破壞胃腸道黏膜引起炎癥，致腹痛；2：由于脫水及低血鉀致胃腸道痙攣、胃擴(kuò)張或麻痹性腸梗阻導(dǎo)致腹痛；3：腸道內(nèi)毒性產(chǎn)物刺激加上膽囊、膽管內(nèi)壓力增高致腹痛等，4：糖尿病酮癥酸中毒的患者由于血容量不足，組織缺氧，毒性產(chǎn)物刺激腹膜，腹膜點(diǎn)狀出血而形成無(wú)菌性腹膜炎，刺激腹膜神經(jīng)叢，形成假性腹膜炎。9完整版ppt疑問(wèn)（一）DKA以腹痛為伴發(fā)癥狀，國(guó)外報(bào)疑問(wèn)（二）1：血淀粉酶升高的原因：臨床約79%的DKA患者會(huì)出現(xiàn)血淀粉酶不同程度的升高，一般為正常值2-3倍.原因是由于胰腺組織的缺血缺氧導(dǎo)致，隨著血糖的下降，血容量的恢復(fù)，血淀粉酶會(huì)恢復(fù)正常。2：WBC升高：1DKA的誘因之一是感染；2如果沒(méi)有感染灶，DKA也可以出現(xiàn)WBC升高，中性粒比例升高，為應(yīng)激性所致。10完整版ppt疑問(wèn)（二）1：血淀粉酶升高的原因：臨床約79%的DKA患者1疑問(wèn)（三）如如何減少誤診？1：學(xué)習(xí)了解DKA。2：鑒別要點(diǎn)總結(jié)。11完整版ppt疑問(wèn)（三）如如何減少誤診？11完整版ppt糖尿病酮癥酸中毒12完整版ppt糖尿病酮癥酸中毒12完整版ppt定義DKA：由于胰島素不足和升血糖激素不適當(dāng)?shù)纳咭鸬奶?，脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖，高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。是糖尿病患者最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥。主要發(fā)生在1型糖尿病，在感染等應(yīng)激情況下2型糖尿病患者也可發(fā)生。常見(jiàn)的誘因：急性感染，胰島素不適當(dāng)?shù)臏p量或突然中斷治療，胃腸疾病，手術(shù)，輸注高糖，飲食不當(dāng)?shù)取?3完整版ppt定義DKA：由于胰島素不足和升血糖激素不適當(dāng)?shù)纳咭鸬奶?，臨床表現(xiàn)臨床分型：輕度DKA（糖尿病酮癥）-僅有酮癥，沒(méi)有酸中毒。中度DKA（糖尿病酮癥酸中毒）-有酮癥，還有輕中度酸中毒。重度DKA（糖尿病酮癥酸中毒昏迷）-伴有意識(shí)障礙；或雖無(wú)意識(shí)障礙，但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/l.主要表現(xiàn)：多尿，煩渴多飲和乏力癥狀加重，失代償階段出現(xiàn)：食欲減退，惡心嘔吐，常伴有頭痛，煩躁，嗜睡等癥狀，呼吸深快，有爛蘋(píng)果味。病情進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)嚴(yán)重的失水：尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷，脈快而弱，血壓下降，四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。14完整版ppt臨床表現(xiàn)臨床分型：輕度DKA（糖尿病酮癥）-僅有酮癥，沒(méi)有酸試驗(yàn)室檢查尿液檢查：尿糖，尿酮陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性。當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，尿糖，尿酮陽(yáng)性程度可與血糖，血酮值不相稱。血液檢查：血糖升高一般在16.7-33.3mmol/l,超過(guò)33.3mmol/l時(shí)多伴高滲狀態(tài)或有腎功能障礙；血酮體增高，多在4.8mmol/l以上；血CO2CP和PH降低，陰離子間隙增大。血鉀：治療前高低不定，治療后可出現(xiàn)低血鉀，可持續(xù)1-2周。血尿素氮和肌酐：可輕，中度升高，一般為腎前性的，DKA治療恢復(fù)即下降。末梢血白細(xì)胞數(shù)升高：在無(wú)感染時(shí)也可升高，中性粒比例升高，為非感染應(yīng)激所致。血淀粉酶，谷草（丙）轉(zhuǎn)氨酶也可一過(guò)性的升高，一般在治療后2-3天恢復(fù)正常。其他檢查：胸部X片，心電圖，心臟彩超等幫助尋找誘因和伴發(fā)疾病15完整版ppt試驗(yàn)室檢查尿液檢查：尿糖，尿酮陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性。當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害診斷1：對(duì)昏迷+酸中毒+失水，休克的病人，我們要想到DKA的可能性。2：如果尿糖和酮體陽(yáng)性伴血糖升高，血PH和/或二氧化碳結(jié)合力降低，無(wú)論有無(wú)糖尿病病史，都可能診斷為DKA。16完整版ppt診斷1：對(duì)昏迷+酸中毒+失水，休克的病人，我們要想到DKA的治療DKA搶救方法：大量補(bǔ)液小劑量胰島素控制血糖糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂對(duì)癥處理處理誘發(fā)因素對(duì)單有酮癥者：僅需補(bǔ)充液體和胰島素的治療，持續(xù)到酮體消失DKA的搶救如下：17完整版ppt治療DKA搶救方法：對(duì)單有酮癥者：僅需補(bǔ)充液體和胰島素的治療補(bǔ)液1補(bǔ)液的意義：糾正失水，恢復(fù)腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。2補(bǔ)液四原則：先快后慢；先鹽后糖（血糖降至13.9mmol/l改為5%的糖水或糖鹽水）；

根據(jù)血壓，心率，每小時(shí)尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和速度；病人清醒后鼓勵(lì)飲水。18完整版ppt補(bǔ)液1補(bǔ)液的意義：糾正失水，恢復(fù)腎灌注，有助于降低血糖和清補(bǔ)液3補(bǔ)液量：補(bǔ)液的總量可按體重的10%估計(jì)

無(wú)心力衰竭：開(kāi)始2h內(nèi)輸入1000-2000ml，以便能較快的補(bǔ)充血容量和改善周圍循環(huán)及腎功能；以后根據(jù)血壓，心率，每小時(shí)尿量，周圍循環(huán)狀況決定輸液量和速度，在第3-6h輸入1000-2000ml；第1個(gè)24小時(shí)輸液總量一般4000-5000ml。失水嚴(yán)重者可高達(dá)6000-8000ml.

治療前已有休克和低血壓：快速補(bǔ)液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶液，并采取其他抗休克措施。

對(duì)老年人或伴有心臟疾病病人：補(bǔ)液應(yīng)在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下調(diào)節(jié)輸液速度及輸液量。19完整版ppt補(bǔ)液3補(bǔ)液量：補(bǔ)液的總量可按體重的10%估計(jì)19完整版pp胰島素治療1原則：一般采用小劑量胰島素持續(xù)輸注（即有效的抑制酮體生成，又避免血糖，血鉀和血漿滲透壓降低過(guò)快帶來(lái)的各自危險(xiǎn)），開(kāi)始以0.1U/kg.h.每1-2小時(shí)測(cè)定血糖,根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素劑量.2如何調(diào)整胰島素的劑量：

1：血糖下降幅度達(dá)到胰島素治療前30%，或平均下降3.9-5.6mmol/l，可維持原滴注速度。

2：如血糖無(wú)明顯下降，脫水基本糾正，提示病人對(duì)胰島素敏感性低，胰島素劑量加倍。

3：如血糖下降速度過(guò)快或病人出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，可酌情分別采取以下措施：1）每小時(shí)血糖下降>5.6mmol/l，可減慢輸液速度或?qū)⑸睇}水加量以稀釋胰島素的濃度。

2）如血糖濃度<5.6mmol/l或有低血糖反應(yīng)，將正在輸注的含胰島素液體更換為單純生理鹽水或5%葡萄糖水加胰島素即可，無(wú)需給病人注射高糖。（因?yàn)橐葝u素在血中的半衰期很短，僅3-5分鐘就會(huì)被代謝清除。）20完整版ppt胰島素治療1原則：一般采用小劑量胰島素持續(xù)輸注（即有效的抑胰島素治療第二階段的治療當(dāng)血糖降至13.9mmol/l時(shí)，將原輸注的生理鹽水改為5%葡萄糖或糖鹽水，按葡萄糖與胰島素2-4：1的比例加入胰島素（即5%GS500ml加入6-12U胰島素）持續(xù)靜脈滴注，至尿酮穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰后，過(guò)渡到平時(shí)治療。在停止靜脈滴注胰島素前1小時(shí)，皮下注射短效胰島素一次（一般8U），以防血糖回升。21完整版ppt胰島素治療第二階段的治療21完整版ppt糾酸中毒,電解質(zhì)紊亂1補(bǔ)鉀：DKA時(shí)總體鉀的丟失較嚴(yán)重，經(jīng)胰島素及補(bǔ)液治療后會(huì)加重鉀丟失，并表現(xiàn)低鉀血癥。

1）在開(kāi)始胰島素及補(bǔ)液治療后，病人尿量正常，血鉀低于5.5mmol/l即可補(bǔ)鉀。2）治療前已有低鉀血癥，尿量>=40ml/h，在胰島素及補(bǔ)液治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀。

3）嚴(yán)重低鉀血癥<3.3mmol/l時(shí)可危及生命，此時(shí)應(yīng)立即補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀升至3.5mmol/l時(shí)再開(kāi)始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常，心臟猝停，呼吸肌麻痹。

4）在心電圖與血鉀測(cè)定監(jiān)護(hù)下，每小時(shí)補(bǔ)氯化鉀1-1.5g，24小時(shí)總量3-6g。DKA糾正后，仍需口服鉀鹽一周左右。22完整版ppt糾酸中毒,電解質(zhì)紊亂1補(bǔ)鉀：DKA時(shí)總體鉀的丟失較嚴(yán)重，經(jīng)胰糾酸中毒,電解質(zhì)紊亂2糾酸原則：DKA補(bǔ)堿應(yīng)十分慎重。只有當(dāng)PH在7.0以下時(shí)，才考慮補(bǔ)。5%碳酸氫鈉84ml，用注射用水稀釋成1.25%的等滲液靜脈滴注。當(dāng)血PH升至7.2，CO2CP升至11.2-13.5mmol/l或碳酸氫根>10mmol.l時(shí)停止補(bǔ)堿。23完整版ppt糾酸中毒,電解質(zhì)紊亂2糾酸23完整版ppt去除誘因和治療并發(fā)癥去除誘因,讓糖尿病患者和家屬認(rèn)識(shí)DKA.治療并發(fā)癥:休克,心衰,心率失常,腦水腫,腎衰竭等24完整版ppt去除誘因和治療并發(fā)癥去除誘因,讓糖尿病患者和家屬認(rèn)識(shí)DKA.DKA伴腹痛與急腹癥鑒別要點(diǎn)1糖尿病酮癥酸中毒伴腹痛發(fā)生前多有多飲多尿的過(guò)程，腹痛癥狀重于體征，而外科急腹癥多突然發(fā)生。2糖尿病酮癥酸中毒伴腹痛時(shí)，常先嘔吐后腹痛；而外科急腹癥多先腹痛后嘔吐，或兩者同時(shí)發(fā)生，并伴有惡寒，發(fā)熱。3糖尿病酮癥酸中毒伴腹痛，尿糖尿酮強(qiáng)陽(yáng)性，血糖明顯升高，而血?dú)夥治鍪敬?。而單純外科急腹癥一般無(wú)此現(xiàn)象，如饑餓性酮癥尿酮<++，尿糖（-）.4糖尿病酮癥酸中毒伴腹痛經(jīng)補(bǔ)液降糖等治療3-6小時(shí)后腹痛多可消失，而外科急腹癥腹痛仍繼續(xù)存在.25完整版pptDKA伴腹痛與急腹癥鑒別要點(diǎn)1糖尿病酮癥酸中毒伴腹痛發(fā)生前臨床建議：1：對(duì)所有嗜睡昏迷的患者均應(yīng)查血糖，尿糖，尿酮。2：對(duì)所有腹痛的患者均應(yīng)查血糖，尿糖，尿酮。3：對(duì)所有靜脈輸注葡萄糖溶液的患者均應(yīng)詢問(wèn)糖尿病史并測(cè)血糖。4：對(duì)不明原因的酸中毒，脫水，周圍循環(huán)衰竭的患者均應(yīng)查血糖，酮體，尿糖。26完整版ppt臨床建議：1：對(duì)所有嗜睡昏迷的患者均應(yīng)查血糖，尿糖，尿酮。2扎實(shí)基礎(chǔ)，豐富臨床知識(shí)對(duì)于腹痛病人1仔細(xì)詢問(wèn)病史2了解腹痛部位，性質(zhì)，伴隨癥狀。3認(rèn)真體格檢查4選擇相關(guān)的檢查5根據(jù)掌握的資料分析，做出明確的診斷。27完整版ppt扎實(shí)基礎(chǔ)，豐富臨床知識(shí)對(duì)于腹痛病人27完整版ppt

五、常見(jiàn)急腹癥的診斷

（按病變性質(zhì)分類敘述）

1．炎癥性急腹癥

(1)急性闌尾炎

病史：

a.突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，占70~80%；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，

c.

全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。28完整版ppt

五、常見(jiàn)急腹癥的診斷

（按病變性質(zhì)分類敘述）

體檢：

a.右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有

肌緊張、反跳痛；

b.結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌

試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來(lái)術(shù)前

闌尾定位。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。29完整版ppt

體檢：

a.右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有

（2）急性膽囊炎

病史：

a.右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加

重，常放射至右肩部（牽涉痛）；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無(wú)黃疸。30完整版ppt

（2）急性膽囊炎

病史：

a.右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性

體檢：

a.右上腹壓痛，Murphysign(+)，或伴有

肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有時(shí)可觸及腫大膽囊；

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于

確診。31完整版ppt

體檢：

a.右上腹壓痛，Murphysign(+)，或

（3）急性胰腺炎

病史：

a.上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，

多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休

克。32完整版ppt

（3）急性胰腺炎

病史：

a.上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰

體檢：

a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；

b.可有黃疸、移濁（+）。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀

粉酶↑；

b.器械檢查：B超、CT：有助于確診。33完整版ppt

體檢：

a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；

b.

（4）急性盆腔炎（女性）

病史：

a.下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、

流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。34完整版ppt

（4）急性盆腔炎（女性）

病史：

a.下腹部持續(xù)性疼痛，

體檢：

a.下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；

b.婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感，

宮頸擺痛、舉痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：婦科B超：對(duì)診斷有幫助。35完整版ppt

體檢：

a.下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；

b.婦科檢查

2．破裂或穿孔性急腹癥

(1)胃十二指腸潰瘍及穿孔

病史：

a.多有“胃病”史，中青年男性多見(jiàn)；

b.突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)

迅速擴(kuò)散至全腹；

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離

氣體，有助于診斷。36完整版ppt

2．破裂或穿孔性急腹癥

(1)胃十二指腸潰瘍及穿孔

病史

3．梗阻或絞窄性急腹癥

（1）膽道結(jié)石并感染

病史：

a.多有膽道結(jié)石病史；

b.Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。37完整版ppt

3．梗阻或絞窄性急腹癥

（1）膽道結(jié)石并感染

病史：

a.體檢：

a.右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；

b.黃疸，

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，肝功能：異

常；

b.器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。38完整版ppt體檢：

a.右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；

b.黃疸，

（2）急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）

特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+

意識(shí)障礙”，即五聯(lián)征。

（3）急性腸梗阻（特殊類型：腹外疝嵌頓、

腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等）

病史：

臨床特點(diǎn)“痛、嘔、脹、閉”，

持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。39完整版ppt

（2）急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）

體檢：

a.腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動(dòng)波；

b.腸鳴音活躍、亢時(shí)、氣過(guò)水音、高調(diào)腸鳴、

金屬音或腸鳴音減弱、消失；

c.絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：早期（-），后期：血RT

WBC↑N↑，生化異常；

b.器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影，有助于診斷。40完整版ppt

體檢：

a.腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動(dòng)波；

b.

（4）各種原因所致的腎絞痛

病史：

a.多有泌尿系結(jié)石、外傷、手術(shù)史、或多次

類似發(fā)作史；

b.突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，向會(huì)陰部放射伴小

便異常。41完整版ppt

（4）各種原因所致的腎絞痛

病史：

a.多有泌尿

體檢：

“體癥不符”——癥狀重、體征少輕，

腹部多無(wú)明顯外科情況，或上、中輸

尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RT（-），

尿RTRBC（+-+++）；

b.器械檢查：KUB、B超、IVP，有助于

診斷。42完整版ppt

體檢：

“體癥不符”——癥狀重、體征少輕，

ThankYou!43完整版pptThankYou!43完整版ppt此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！此課件下載可自行編輯修改，供參考！糖尿病酮癥酸中毒伴腹痛與急腹癥的鑒別

衡陽(yáng)市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科

劉愛(ài)梅

45完整版ppt糖尿病酮癥酸中毒伴腹痛與急腹癥的鑒別

衡陽(yáng)市中心醫(yī)院內(nèi)分泌主要內(nèi)容1：談3個(gè)被誤診的病例2：思考？3：DKA4：幾點(diǎn)建議5：常見(jiàn)急腹癥復(fù)習(xí)46完整版ppt主要內(nèi)容1：談3個(gè)被誤診的病例2完整版ppt病例1：患者，男性，18歲，

主訴：上腹痛、多飲伴體重下降2周，加重伴嘔吐、煩躁2天入院。

現(xiàn)病史：患者2周前無(wú)誘因出現(xiàn)上腹燒灼樣疼痛，伴有反酸、乏力，同時(shí)有多飲、多尿和體重下降。外院消化科就診，胃鏡檢查示胃小彎處潰瘍，診斷為胃潰瘍，給予信法丁、果膠泌和嗎丁林等藥物治療無(wú)好轉(zhuǎn)，癥狀呈加重的趨勢(shì)。2天前出現(xiàn)失眠、煩躁、淡漠，轉(zhuǎn)診去同一家醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，給予舒樂(lè)安定1mg、阿米替林25mg等對(duì)癥治療，癥狀無(wú)改善，并于次日清晨出現(xiàn)意識(shí)模糊伴惡心、嘔吐。即收入住院。

既往史：既往體健，家族中無(wú)特殊遺傳疾病史。

。47完整版ppt病例1：患者，男性，18歲，

主訴：上腹痛、多飲伴體重下降2入院后查體：體溫：37.0℃，脈搏：96次/分，呼吸：30次/分，血壓120/70minHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)差，煩躁、意識(shí)模糊，面色潮紅，呼吸急促，被動(dòng)體位，查體不配合。全身皮膚彈性可，無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及。雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。甲狀腺不大。雙肺呼吸音粗，余心肺檢查未見(jiàn)明顯異常。腹軟，肝脾未觸及，雙腎區(qū)無(wú)扣擊痛，雙下肢無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀5.9mmol/l，血鈉154mmol/l，血氯107mmol/l，二氧化碳12.0mmol/l，血糖30.9mmol/l，尿素氮19.8mmol/l。血常規(guī)：Hb161g/l，WBC23.3×109/l,N0.85,HCT51%。尿常規(guī)：PRO25mg/dl，GLU1000mg/dl，KET150mg/dl。血?dú)夥治觯篜O2133.6mmHg，PCO2

13.2mmHg，PH7.220，BE-19.5mmol/l，HCO3-5.3mmol/l。胸部X線檢查未見(jiàn)明顯異常。

48完整版ppt入院后查體：體溫：37.0℃，脈搏：96次/分，呼吸：30次結(jié)果：患者表現(xiàn)為上腹痛伴多飲、消瘦，根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果給予相應(yīng)個(gè)治療后癥狀無(wú)改善，病情進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)神志改變，在僅僅仍是給予對(duì)癥治療后病情無(wú)緩解時(shí)，急查生化后才發(fā)現(xiàn)血糖顯著升高和尿酮體陽(yáng)性，明確了糖尿病酮癥酸中毒的診斷。經(jīng)積極補(bǔ)液和小劑量胰島素持續(xù)靜滴，2天后酮癥酸中毒得到糾正，之后改為胰島素皮下注射，血糖控制理想出院。

本例患者被誤診胃潰瘍，治療后出現(xiàn)神志改變，又在門(mén)診對(duì)癥處理，病情進(jìn)一步加重收后急查血生化后才發(fā)現(xiàn)。49完整版ppt結(jié)果：患者表現(xiàn)為上腹痛伴多飲、消瘦，根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果給予相應(yīng)病例2：患者，男性，41歲，農(nóng)民。

主訴：腹痛2天

現(xiàn)病史：2天前出現(xiàn)上腹部痛，并嘔吐。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“急性胃炎”，給予抗炎，解痙，補(bǔ)糖水治療。腹痛未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)神志改變，精神差，嗜睡。

既往史：既往體健，否認(rèn)過(guò)敏，傳染病史。無(wú)慢性胃病史。

入院體查：T38.5c，P100次/分，BP110/70mmhg，精神差，嗜睡，，心肺（-），腹軟，上腹部壓痛明顯，反跳痛（+），墨菲氏征（-），腹部移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，雙腎無(wú)叩擊痛，急診醫(yī)生查血常規(guī)：WBC13.3*10?9/L，中性粒70%，淋巴30%，胸腹透視未見(jiàn)異常，血淀粉酶625U/L，腹部B超：胰腺稍腫大，不排除胰腺炎。急診科擬：“急性胰腺炎”收入住院外科。入院急查血生化：血糖21mmol/L，二氧化碳結(jié)合力15mmol/L,血酮7.2mmol/L,尿常規(guī)：尿酮（+++），尿糖（+++）

請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診：糖尿病酮癥酸中毒（中度）。50完整版ppt病例2：患者，男性，41歲，農(nóng)民。

主訴：腹痛2天

現(xiàn)病史：病例3：女，63歲。

主訴：腹瀉1d，持續(xù)右上腹絞痛3h。

現(xiàn)病史：1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，3-5次/天，質(zhì)稀，味臭。自服阿莫西林2片，TID，3小時(shí)前出現(xiàn)右上腹絞痛。既往史：有十二指腸潰瘍病史3年，否認(rèn)糖尿病史。查體：體溫37.6℃，血壓132/67mmHg。精神差，皮膚干燥，呼吸急促，躁動(dòng)不安，腹稍膨隆，全腹壓痛及反跳痛明顯，聽(tīng)診腸鳴音減弱。攝腹部X線平片疑膈下有游離氣體；查血白細(xì)胞13.2×109/L。診斷：彌漫性腹膜炎，不除外十二指腸球部潰瘍穿孔，行剖腹探查術(shù)。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)穿孔部位，關(guān)腹。請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診術(shù)后查血糖26.2mmol/L，尿糖（++++），尿酮體（++），確診為DKA，予胰島素、糾正酸中毒、補(bǔ)液等治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，6h后腹痛完全消失。

51完整版ppt病例3：女，63歲。

主訴：腹瀉1d，持續(xù)右上腹絞痛3h。

疑問(wèn)？1：糖尿病酮癥酸中毒為什么會(huì)表現(xiàn)腹痛？2：糖尿病酮癥酸中毒為什么會(huì)出現(xiàn)血淀粉酶的升高？WBC升高？3：臨床工作中我們?nèi)绾伪苊庹`診為急性胰腺炎，急性胃腸炎，急性闌尾炎，彌漫性腹膜炎等52完整版ppt疑問(wèn)？1：糖尿病酮癥酸中毒為什么會(huì)表現(xiàn)腹痛？8完整版ppt疑問(wèn)（一）DKA以腹痛為伴發(fā)癥狀，國(guó)外報(bào)道為22%左右。國(guó)內(nèi)1/3-1/2（第二版內(nèi)分泌代謝病學(xué)）有研究認(rèn)為DKA發(fā)生腹痛的機(jī)制：可能如下：1：血中氫離子含量增高，刺激胃腸黏膜神經(jīng)或破壞胃腸道黏膜引起炎癥，致腹痛；2：由于脫水及低血鉀致胃腸道痙攣、胃擴(kuò)張或麻痹性腸梗阻導(dǎo)致腹痛；3：腸道內(nèi)毒性產(chǎn)物刺激加上膽囊、膽管內(nèi)壓力增高致腹痛等，4：糖尿病酮癥酸中毒的患者由于血容量不足，組織缺氧，毒性產(chǎn)物刺激腹膜，腹膜點(diǎn)狀出血而形成無(wú)菌性腹膜炎，刺激腹膜神經(jīng)叢，形成假性腹膜炎。53完整版ppt疑問(wèn)（一）DKA以腹痛為伴發(fā)癥狀，國(guó)外報(bào)疑問(wèn)（二）1：血淀粉酶升高的原因：臨床約79%的DKA患者會(huì)出現(xiàn)血淀粉酶不同程度的升高，一般為正常值2-3倍.原因是由于胰腺組織的缺血缺氧導(dǎo)致，隨著血糖的下降，血容量的恢復(fù)，血淀粉酶會(huì)恢復(fù)正常。2：WBC升高：1DKA的誘因之一是感染；2如果沒(méi)有感染灶，DKA也可以出現(xiàn)WBC升高，中性粒比例升高，為應(yīng)激性所致。54完整版ppt疑問(wèn)（二）1：血淀粉酶升高的原因：臨床約79%的DKA患者1疑問(wèn)（三）如如何減少誤診？1：學(xué)習(xí)了解DKA。2：鑒別要點(diǎn)總結(jié)。55完整版ppt疑問(wèn)（三）如如何減少誤診？11完整版ppt糖尿病酮癥酸中毒56完整版ppt糖尿病酮癥酸中毒12完整版ppt定義DKA：由于胰島素不足和升血糖激素不適當(dāng)?shù)纳咭鸬奶?，脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖，高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。是糖尿病患者最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥。主要發(fā)生在1型糖尿病，在感染等應(yīng)激情況下2型糖尿病患者也可發(fā)生。常見(jiàn)的誘因：急性感染，胰島素不適當(dāng)?shù)臏p量或突然中斷治療，胃腸疾病，手術(shù)，輸注高糖，飲食不當(dāng)?shù)取?7完整版ppt定義DKA：由于胰島素不足和升血糖激素不適當(dāng)?shù)纳咭鸬奶牵R床表現(xiàn)臨床分型：輕度DKA（糖尿病酮癥）-僅有酮癥，沒(méi)有酸中毒。中度DKA（糖尿病酮癥酸中毒）-有酮癥，還有輕中度酸中毒。重度DKA（糖尿病酮癥酸中毒昏迷）-伴有意識(shí)障礙；或雖無(wú)意識(shí)障礙，但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/l.主要表現(xiàn)：多尿，煩渴多飲和乏力癥狀加重，失代償階段出現(xiàn)：食欲減退，惡心嘔吐，常伴有頭痛，煩躁，嗜睡等癥狀，呼吸深快，有爛蘋(píng)果味。病情進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)嚴(yán)重的失水：尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷，脈快而弱，血壓下降，四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。58完整版ppt臨床表現(xiàn)臨床分型：輕度DKA（糖尿病酮癥）-僅有酮癥，沒(méi)有酸試驗(yàn)室檢查尿液檢查：尿糖，尿酮陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性。當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，尿糖，尿酮陽(yáng)性程度可與血糖，血酮值不相稱。血液檢查：血糖升高一般在16.7-33.3mmol/l,超過(guò)33.3mmol/l時(shí)多伴高滲狀態(tài)或有腎功能障礙；血酮體增高，多在4.8mmol/l以上；血CO2CP和PH降低，陰離子間隙增大。血鉀：治療前高低不定，治療后可出現(xiàn)低血鉀，可持續(xù)1-2周。血尿素氮和肌酐：可輕，中度升高，一般為腎前性的，DKA治療恢復(fù)即下降。末梢血白細(xì)胞數(shù)升高：在無(wú)感染時(shí)也可升高，中性粒比例升高，為非感染應(yīng)激所致。血淀粉酶，谷草（丙）轉(zhuǎn)氨酶也可一過(guò)性的升高，一般在治療后2-3天恢復(fù)正常。其他檢查：胸部X片，心電圖，心臟彩超等幫助尋找誘因和伴發(fā)疾病59完整版ppt試驗(yàn)室檢查尿液檢查：尿糖，尿酮陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性。當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害診斷1：對(duì)昏迷+酸中毒+失水，休克的病人，我們要想到DKA的可能性。2：如果尿糖和酮體陽(yáng)性伴血糖升高，血PH和/或二氧化碳結(jié)合力降低，無(wú)論有無(wú)糖尿病病史，都可能診斷為DKA。60完整版ppt診斷1：對(duì)昏迷+酸中毒+失水，休克的病人，我們要想到DKA的治療DKA搶救方法：大量補(bǔ)液小劑量胰島素控制血糖糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂對(duì)癥處理處理誘發(fā)因素對(duì)單有酮癥者：僅需補(bǔ)充液體和胰島素的治療，持續(xù)到酮體消失DKA的搶救如下：61完整版ppt治療DKA搶救方法：對(duì)單有酮癥者：僅需補(bǔ)充液體和胰島素的治療補(bǔ)液1補(bǔ)液的意義：糾正失水，恢復(fù)腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。2補(bǔ)液四原則：先快后慢；先鹽后糖（血糖降至13.9mmol/l改為5%的糖水或糖鹽水）；

根據(jù)血壓，心率，每小時(shí)尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和速度；病人清醒后鼓勵(lì)飲水。62完整版ppt補(bǔ)液1補(bǔ)液的意義：糾正失水，恢復(fù)腎灌注，有助于降低血糖和清補(bǔ)液3補(bǔ)液量：補(bǔ)液的總量可按體重的10%估計(jì)

無(wú)心力衰竭：開(kāi)始2h內(nèi)輸入1000-2000ml，以便能較快的補(bǔ)充血容量和改善周圍循環(huán)及腎功能；以后根據(jù)血壓，心率，每小時(shí)尿量，周圍循環(huán)狀況決定輸液量和速度，在第3-6h輸入1000-2000ml；第1個(gè)24小時(shí)輸液總量一般4000-5000ml。失水嚴(yán)重者可高達(dá)6000-8000ml.

治療前已有休克和低血壓：快速補(bǔ)液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶液，并采取其他抗休克措施。

對(duì)老年人或伴有心臟疾病病人：補(bǔ)液應(yīng)在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下調(diào)節(jié)輸液速度及輸液量。63完整版ppt補(bǔ)液3補(bǔ)液量：補(bǔ)液的總量可按體重的10%估計(jì)19完整版pp胰島素治療1原則：一般采用小劑量胰島素持續(xù)輸注（即有效的抑制酮體生成，又避免血糖，血鉀和血漿滲透壓降低過(guò)快帶來(lái)的各自危險(xiǎn)），開(kāi)始以0.1U/kg.h.每1-2小時(shí)測(cè)定血糖,根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素劑量.2如何調(diào)整胰島素的劑量：

1：血糖下降幅度達(dá)到胰島素治療前30%，或平均下降3.9-5.6mmol/l，可維持原滴注速度。

2：如血糖無(wú)明顯下降，脫水基本糾正，提示病人對(duì)胰島素敏感性低，胰島素劑量加倍。

3：如血糖下降速度過(guò)快或病人出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，可酌情分別采取以下措施：1）每小時(shí)血糖下降>5.6mmol/l，可減慢輸液速度或?qū)⑸睇}水加量以稀釋胰島素的濃度。

2）如血糖濃度<5.6mmol/l或有低血糖反應(yīng)，將正在輸注的含胰島素液體更換為單純生理鹽水或5%葡萄糖水加胰島素即可，無(wú)需給病人注射高糖。（因?yàn)橐葝u素在血中的半衰期很短，僅3-5分鐘就會(huì)被代謝清除。）64完整版ppt胰島素治療1原則：一般采用小劑量胰島素持續(xù)輸注（即有效的抑胰島素治療第二階段的治療當(dāng)血糖降至13.9mmol/l時(shí)，將原輸注的生理鹽水改為5%葡萄糖或糖鹽水，按葡萄糖與胰島素2-4：1的比例加入胰島素（即5%GS500ml加入6-12U胰島素）持續(xù)靜脈滴注，至尿酮穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰后，過(guò)渡到平時(shí)治療。在停止靜脈滴注胰島素前1小時(shí)，皮下注射短效胰島素一次（一般8U），以防血糖回升。65完整版ppt胰島素治療第二階段的治療21完整版ppt糾酸中毒,電解質(zhì)紊亂1補(bǔ)鉀：DKA時(shí)總體鉀的丟失較嚴(yán)重，經(jīng)胰島素及補(bǔ)液治療后會(huì)加重鉀丟失，并表現(xiàn)低鉀血癥。

1）在開(kāi)始胰島素及補(bǔ)液治療后，病人尿量正常，血鉀低于5.5mmol/l即可補(bǔ)鉀。2）治療前已有低鉀血癥，尿量>=40ml/h，在胰島素及補(bǔ)液治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀。

3）嚴(yán)重低鉀血癥<3.3mmol/l時(shí)可危及生命，此時(shí)應(yīng)立即補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀升至3.5mmol/l時(shí)再開(kāi)始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常，心臟猝停，呼吸肌麻痹。

4）在心電圖與血鉀測(cè)定監(jiān)護(hù)下，每小時(shí)補(bǔ)氯化鉀1-1.5g，24小時(shí)總量3-6g。DKA糾正后，仍需口服鉀鹽一周左右。66完整版ppt糾酸中毒,電解質(zhì)紊亂1補(bǔ)鉀：DKA時(shí)總體鉀的丟失較嚴(yán)重，經(jīng)胰糾酸中毒,電解質(zhì)紊亂2糾酸原則：DKA補(bǔ)堿應(yīng)十分慎重。只有當(dāng)PH在7.0以下時(shí)，才考慮補(bǔ)。5%碳酸氫鈉84ml，用注射用水稀釋成1.25%的等滲液靜脈滴注。當(dāng)血PH升至7.2，CO2CP升至11.2-13.5mmol/l或碳酸氫根>10mmol.l時(shí)停止補(bǔ)堿。67完整版ppt糾酸中毒,電解質(zhì)紊亂2糾酸23完整版ppt去除誘因和治療并發(fā)癥去除誘因,讓糖尿病患者和家屬認(rèn)識(shí)DKA.治療并發(fā)癥:休克,心衰,心率失常,腦水腫,腎衰竭等68完整版ppt去除誘因和治療并發(fā)癥去除誘因,讓糖尿病患者和家屬認(rèn)識(shí)DKA.DKA伴腹痛與急腹癥鑒別要點(diǎn)1糖尿病酮癥酸中毒伴腹痛發(fā)生前多有多飲多尿的過(guò)程，腹痛癥狀重于體征，而外科急腹癥多突然發(fā)生。2糖尿病酮癥酸中毒伴腹痛時(shí)，常先嘔吐后腹痛；而外科急腹癥多先腹痛后嘔吐，或兩者同時(shí)發(fā)生，并伴有惡寒，發(fā)熱。3糖尿病酮癥酸中毒伴腹痛，尿糖尿酮強(qiáng)陽(yáng)性，血糖明顯升高，而血?dú)夥治鍪敬?。而單純外科急腹癥一般無(wú)此現(xiàn)象，如饑餓性酮癥尿酮<++，尿糖（-）.4糖尿病酮癥酸中毒伴腹痛經(jīng)補(bǔ)液降糖等治療3-6小時(shí)后腹痛多可消失，而外科急腹癥腹痛仍繼續(xù)存在.69完整版pptDKA伴腹痛與急腹癥鑒別要點(diǎn)1糖尿病酮癥酸中毒伴腹痛發(fā)生前臨床建議：1：對(duì)所有嗜睡昏迷的患者均應(yīng)查血糖，尿糖，尿酮。2：對(duì)所有腹痛的患者均應(yīng)查血糖，尿糖，尿酮。3：對(duì)所有靜脈輸注葡萄糖溶液的患者均應(yīng)詢問(wèn)糖尿病史并測(cè)血糖。4：對(duì)不明原因的酸中毒，脫水，周圍循環(huán)衰竭的患者均應(yīng)查血糖，酮體，尿糖。70完整版ppt臨床建議：1：對(duì)所有嗜睡昏迷的患者均應(yīng)查血糖，尿糖，尿酮。2扎實(shí)基礎(chǔ)，豐富臨床知識(shí)對(duì)于腹痛病人1仔細(xì)詢問(wèn)病史2了解腹痛部位，性質(zhì)，伴隨癥狀。3認(rèn)真體格檢查4選擇相關(guān)的檢查5根據(jù)掌握的資料分析，做出明確的診斷。71完整版ppt扎實(shí)基礎(chǔ)，豐富臨床知識(shí)對(duì)于腹痛病人27完整版ppt

五、常見(jiàn)急腹癥的診斷

（按病變性質(zhì)分類敘述）

1．炎癥性急腹癥

(1)急性闌尾炎

病史：

a.突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，占70~80%；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，

c.

全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。72完整版ppt

五、常見(jiàn)急腹癥的診斷

（按病變性質(zhì)分類敘述）

體檢：

a.右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有

肌緊張、反跳痛；

b.結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌

試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來(lái)術(shù)前

闌尾定位。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。73完整版ppt

體檢：

a.右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有

（2）急性膽囊炎

病史：

a.右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加

重，常放射至右肩部（牽涉痛）；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無(wú)黃疸。74完整版ppt

（2）急性膽囊炎

病史：

a.右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性

體檢：

a.右上腹壓痛，Murphysign(+)，或伴有

肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有時(shí)可觸及腫大膽囊；

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于

確診。75完整版ppt

體檢：

a.右上腹壓痛，Murphysign(+)，或

（3）急性胰腺炎

病史：

a.上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，

多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休

克。76完整版ppt

（3）急性胰腺炎

病史：

a.上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰

體檢：

a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反