肺挫裂傷肺挫裂傷發(fā)生機理

肺挫裂傷是指肺實質(zhì)有不同程度的破裂?？捎捎谀芰繘_擊直接損傷,也可由于沖擊中的突然減速而引起?？捎幸韵聨追N情況:(1)胸壁突然受彈性擠壓,聲門本能關(guān)閉,支氣管內(nèi)壓突增引起遠端肺泡破裂。(2)胸壁受擠壓時,肺組織跨過脊柱產(chǎn)生剪切力,使肺組織縱向斷裂。(3)肋骨骨折直接刺破肺組織。(4)肺組織與胸膜粘連,胸壁受壓內(nèi)移或骨折牽拉撕裂肺組織。肺挫傷是由于胸背部直接暴力或間接鈍挫傷所致。肺內(nèi)毛細血管和小動脈的張力發(fā)生改變，造成管徑增寬，滲透性增強，液體外滲，使血液和血漿進入肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，引起肺內(nèi)滲出性改變，是胸部創(chuàng)傷的一種常見類型，其CT表現(xiàn)具有特異性，表現(xiàn)為斑片狀磨玻璃密度影和（或）實變影，以雙中下肺為著，外傷較重時可彌漫分布。肺挫傷經(jīng)治療后吸收消散快。肺挫裂傷的CT表現(xiàn)

CT表現(xiàn):(1)肺氣囊腫、液氣囊腫及血腫是肺撕裂傷的特征性表現(xiàn),可單發(fā)或多種同時存在,有時3種表現(xiàn)可以互為轉(zhuǎn)換?？蔀槎鄠€小囊腔或大囊腔周邊多個小囊聚集,囊壁厚薄不一,囊內(nèi)液體量一般不多,可有分隔。(2)周圍肺野內(nèi)單發(fā)、多發(fā)斑片狀或磨玻璃樣改變是肺挫傷所致滲出性病變,邊緣不清晰,也可有片狀實變影。(3)常伴有鄰近骨的骨折:肋骨、胸椎、胸骨骨折及氣胸、液氣胸。(4)1天~1周后復(fù)查,肺挫傷改變可有吸收或?qū)嵶?氣囊腫、液氣囊腫或血腫顯示更為清晰;同時氣囊腫、液氣囊腫或血腫形態(tài)、大小、密度均有變化。無繼發(fā)感染的肺血腫及囊腔可自然地逐漸吸收,病變縮小快慢與病變大小有關(guān),通常于數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸縮小,病變大者完全消失可能需長達半年至1年。根據(jù)發(fā)生機理不同可分為4種類型Ⅰ型肺挫裂傷，主要發(fā)生于肺表面，右肺上葉見含液肺氣囊，形態(tài)不規(guī)則，壁厚薄不均勻，兩肺均見肺挫傷。（圖2）Ⅱ型肺挫裂傷，右肺下葉脊柱旁可見含液肺氣囊，壁薄而較均勻，周圍可見肺挫傷。c）復(fù)查見肺氣囊明顯擴大，內(nèi)可見積液，左肺可見肺挫傷，縱隔氣腫及皮下氣腫明顯加重。(2)分支型:病灶沿支氣管分布呈分支狀(圖3)。(3)團塊型:肺挫傷灶較為局限,出血較多,病灶呈團塊狀,密度較高,邊緣清晰,其內(nèi)可見含氣支氣管征(圖4）。肺挫傷的CT分型與臨床意義：患者臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與CT分型密切相關(guān),廣泛彌漫型臨床表現(xiàn)最重,實變型、分支型、團塊型次之,局灶彌漫型及邊緣型最輕。上述分型并非十分嚴(yán)格,而是以某種改變?yōu)橹骰騼尚屯瑫r存在。由于血氣胸致肺不張及呼吸偽影(如昏迷患者)的干擾,以及傷后CT首診時間的不同等,均可影響CT結(jié)果的觀察。（圖1）左上肺氣液囊腫內(nèi)見分隔，下葉及右下肺見片絮狀肺挫傷灶，脊椎旁小氣液囊腫，左側(cè)氣腫。第3天復(fù)查（圖2）氣囊內(nèi)液體增多，囊壁邊界清楚，左上肺、右側(cè)肺挫傷灶較前減少，脊柱左旁氣液囊腫被左下肺實變掩蓋，左側(cè)氣胸減少。第40天復(fù)查（圖3）左上肺氣液囊腫縮小，壁變厚；左下葉實變及右下肺挫傷、脊椎旁小氣液囊腫、左側(cè)氣胸吸收消失。冠狀面重組右下肺氣囊腫、脊椎旁小氣囊腫，周圍肺挫傷（圖4）;右下肺氣囊腫、脊柱旁小氣囊腫，周圍肺挫傷（圖5）。左上肺舌葉小血腫伴肺挫傷，左側(cè)血氣胸、胸壁皮下氣腫（圖7）。第15天復(fù)查（圖8）左舌葉小血腫明顯縮小，相鄰胸膜粘連，血氣胸、皮下氣腫完全吸收。右上肺大片模糊影內(nèi)見多個含氣小空腔，兩下肺見斑片狀滲出灶，右側(cè)少量氣胸（圖9）。傷后第4天復(fù)查（圖10）右上肺挫傷病灶變小，其內(nèi)多個小氣囊減少、充滿血液。兩下肺挫傷灶減少，雙側(cè)胸腔積液增多，右側(cè)氣胸、皮下氣腫增多。(圖3)右肺下葉脊柱旁氣液囊腫，壁厚不均勻，內(nèi)有淺液平及分隔。（圖4）右肺下葉大的氣液囊腫，周邊見數(shù)個小肺氣囊腫及氣液囊腫聚集。(圖5)右肺下葉楔形含氣裂隙，內(nèi)端達脊柱旁，外端開口達肺表面胸膜下，內(nèi)壁光滑，周圍肺挫傷及右側(cè)液氣胸。肺挫傷的另一特異性CT表現(xiàn)肺挫傷常在兩下肺后部的胸膜下的肺組織內(nèi)出現(xiàn)較寬(>5mm)的、均勻一致的條絮狀陰影,邊緣較清楚或略模糊,與胸膜之間有裂隙樣間隔,又稱為胸膜下條絮征,也有人稱之為新月形影。它屬于CT5種分型中的邊緣型或較局限的彌漫型。其主要病理改變可能為肺實質(zhì)或肺間質(zhì)內(nèi)的液體滲出。胸膜下條絮征的密度較高時,CT可較完整的清晰顯示。胸膜下條絮征是診斷肺挫傷的可靠CT征象,其敏感度為95%,特異度為100%。肺挫傷是肺泡及毛細血管受損后血液等滲出物進到肺泡和肺間質(zhì)中引起的。在理論上,終末動脈分支終止于肺下葉之前的肺組織中,下肺的血供較稀少,因此肺挫傷的程度應(yīng)較輕。但外力是沿著肺移動度最小的位置分布的,而肺下后部因有肺韌帶等結(jié)構(gòu)固定良好、移動度相對較小,因此外傷后快速減速的沖擊力及對沖力最易通過后部肋骨和椎體使相對固定的下后部肺組織受壓縮,因此肺挫傷好發(fā)于雙肺的下后部。其中胸膜下的肺組織首先被壓縮,血液等滲出物從邊緣“擠”入較中央的肺組織,并可導(dǎo)致胸膜下肺組織的一小部分充氣,隨即產(chǎn)生胸膜下條絮征,因此,胸膜下條絮征多在損傷早期、程度較輕時出現(xiàn)。肺挫傷的CT表現(xiàn)有胸膜下條絮征,好發(fā)于肺的下后部、呈新月形或不定形、不呈葉段分布、易融合。當(dāng)外傷后肺部CT檢查有以上表現(xiàn)時,尤其是胸膜下條絮征出現(xiàn)時,強烈提示有肺挫傷的發(fā)生。胸膜下條絮征對肺挫傷具有特征性,是診斷肺挫傷的可靠征象,對肺挫傷具有較大的診斷和鑒別診斷價值。鑒別診斷1、肺撕裂傷中薄壁、邊界清楚的氣囊腫應(yīng)與先天性肺囊腫鑒別,鑒別點在于氣囊腫一般發(fā)生在胸部創(chuàng)傷部位,不呈肺葉或肺段分布。2、厚壁肺氣囊腫注意與肺膿腫、癌性空洞、結(jié)核性空洞、寄生蟲空洞鑒別。肺膿腫的空腔周圍有炎性滲出。癌性空洞多數(shù)呈偏心性,常有肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大。寄生蟲感染的空腔內(nèi)可見鈣化灶。結(jié)核性空洞鄰近肺野可見衛(wèi)星灶。鑒別時除觀察影像征象,還需結(jié)合臨床病史。3、發(fā)生在肺挫傷內(nèi)的多發(fā)小氣囊影需與囊狀支氣管擴張、葡萄球菌肺炎鑒別。囊狀支氣管擴張:有較長反復(fù)咳嗽、咳血病史。葡萄球菌肺炎:好發(fā)于小兒或老年、體弱患者,臨床癥狀重,病灶融合多變,常并發(fā)胸膜瘺。4、發(fā)生于脊柱旁小囊及線樣透亮氣囊影壁較厚,并伴有同側(cè)胸腔積液需與胸膜下肺大泡鑒別。肺內(nèi)血腫與肺腫瘤及球形肺炎的鑒別在于血腫密度和邊界。肺挫傷還需與吸入性肺炎相鑒別：創(chuàng)傷后因臥床、排痰不暢,加之昏迷等均易發(fā)生吸入性肺炎,后者的CT亦可表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片樣病灶。但吸入性肺炎的發(fā)生常晚于肺挫傷,臨床常有昏迷誤吸史,伴感染征象,CT表現(xiàn)多為局限性斑片狀密度增高影,不會出現(xiàn)非常廣泛的或團塊狀的或沿肺邊緣分布的病灶,結(jié)合臨床及CT表現(xiàn)可鑒別。對肺挫傷行對癥、保守治療,肺挫傷病灶吸收較快。但病變的吸收與病灶的范圍大小及嚴(yán)重程度不成正比；吸入性肺炎吸收變化較慢。因此診斷