1寬QRS波群心動過速的鑒別診斷新思路北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心張海澄1寬QRS波群心動過速的鑒別診斷新思路北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中2學(xué)習目標1了解寬QRS波心動過速的分類2掌握寬QRS波心動過速鑒別診斷思路3掌握寬QRS波心動過速的鑒別診斷新流程2學(xué)習目標1了解寬QRS波心動過速的分類2掌握寬QRS波心動概述

寬QRS波心動過速指頻率大于100bpm，QRS波時限大于120ms的心動過速自發(fā)：連續(xù)3個以上誘發(fā)：連續(xù)6個以上概述寬QRS波心動過速寬QRS波心動過速的分類按起源部位：

1.室速（His束以下）80%2.室上速（His束以上）1520%伴差異性傳導(dǎo)、功能性束支阻滯、旁路前傳藥物、電介質(zhì)、器質(zhì)性心臟病等所致的非特異性束支阻滯（竇律時存在束支阻滯）寬QRS波心動過速的分類按起源部位：寬QRS波心動過速的分類按規(guī)則性規(guī)則的寬QRS波心動過速室性心動過速室上性心動過速

不規(guī)則的寬QRS波心動過速房顫伴顯性預(yù)激多形性室速

寬QRS波心動過速的分類按規(guī)則性病史：重要的診斷線索既往無心動過速史，心肌梗塞后發(fā)生的寬QRS心動過速，98%為室速AMI發(fā)生的寬QRS心動過速，幾乎100%為室速心臟正常有多年反復(fù)發(fā)作心動過速史者多提示室上速有器質(zhì)性心臟病者（尤其心衰）：室速多于室上速心動過速病史愈長，愈提示SVT可能性大病史：重要的診斷線索既往無心動過速史，心肌梗塞后發(fā)生的寬QR治療史興奮迷走神經(jīng)終止者——室上速異搏定、ATP能終止者——室上速食道調(diào)搏能終止者——室上速治療史興奮迷走神經(jīng)終止者——室上速體格檢查：不應(yīng)忽視的環(huán)節(jié)提示房室分離的體征頸靜脈大炮波大炮音S1強弱不等迷走神經(jīng)刺激（手法，必要時ATP）心動過速終止房室比例改變室房傳導(dǎo)顯露體格檢查：不應(yīng)忽視的環(huán)節(jié)提示房室分離的體征心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS的寬度QRS的形態(tài)心動過速的頻率與節(jié)律心電軸與平時心電圖的比較心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波尋找房室分離的痕跡12導(dǎo)聯(lián)心電圖長導(dǎo)聯(lián)描記（V1或下壁導(dǎo)聯(lián)）尋找ST-T的不規(guī)整注意QRS波群形態(tài)的變化Valsava/Muller動作，按摩眼球等必要時ATP食管導(dǎo)聯(lián)最有幫助尋找房室分離的痕跡12導(dǎo)聯(lián)心電圖房室分離：發(fā)生率1/2~2/3清晰可辨者約1/4房室分離：發(fā)生率1/2~2/3

單憑心室融和波不能排除室上速

1.SVT伴束支阻滯時，當出現(xiàn)與束支阻滯同側(cè)的室性早搏時，QRS波可以變窄，表現(xiàn)為心室融和波

2.預(yù)激伴房顫時，也以可發(fā)生融和波，但RR間期不等室性融和波和心室奪獲單憑心室融和波不能排除室上速室性融和波和心室奪獲心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS的寬度QRS的形態(tài)心動過速的頻率與節(jié)律心電軸與平時心電圖的比較心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS波的寬度RBBB時，QRS>140ms提示室速；LBBB時，QRS>160ms提示室速；特發(fā)性室速、分支性室速的QRS時限可<140ms。QRS波的寬度心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS波的寬度QRS波的形態(tài)心動過速的頻率與節(jié)律心電軸與平時心電圖的比較心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波RBBB圖形1.正常竇律，右心室不參與QRS的初始除極，RBBB時，V1的QRS波形呈“rSr，rsr，rR，rRS”，如果出現(xiàn)“R,Rs”或R時限>30ms,提示VT。1990-Moulton提出“丑征”（uglysign）丑征RBBB16RBBB圖形1.正常竇律，右心室不參與QRS的初始除極，RB2.RBBB時，QRS的終末向量仍以左室基底部為主，V6導(dǎo)聯(lián)應(yīng)R/S>1,呈“qRs、Rs、RS”，如果V6導(dǎo)聯(lián)應(yīng)R/S<1,VT可能性大2.RBBB時，QRS的終末向量仍以左室基底部為主，V6導(dǎo)聯(lián)LBBB圖形1.LBBB時，V1導(dǎo)聯(lián)仍呈“rS，QS”，r波較窄，s波無頓挫，如果r波時限>30ms,s波降支有頓挫，或QRS波起始至“S”的最低點>60ms,均提示VT。LBBB圖形1.LBBB時，V1導(dǎo)聯(lián)仍呈“rS，QS”，r波LBBB型V1、V2導(dǎo)聯(lián)：R>30ms，或R速>R竇

RS>60msS波切跡V6導(dǎo)聯(lián)：出現(xiàn)Q波LBBB型V1、V2導(dǎo)聯(lián)：2.V6導(dǎo)聯(lián)的起始“q”波應(yīng)消失,形成“RR’”或單形性R波。如果仍有起始的Q波(例如“QR”、“QS”或“QrS”)或“Rr”形態(tài),提示VT2.V6導(dǎo)聯(lián)的起始“q”波應(yīng)消失,形成“RR’”或單形性胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群同向性正向或負向同向?qū)κ宜僭\斷均有價值負向同向價值最大A型預(yù)激綜合征也可表現(xiàn)為正向同向胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群同向性正向或負向同向?qū)κ宜僭\斷均有價值胸導(dǎo)聯(lián)同向性胸導(dǎo)聯(lián)均為負向同向性（negativepercordialconcordance），VT診斷的特異性和敏感性均為100％22胸導(dǎo)聯(lián)同向性胸導(dǎo)聯(lián)均為負向同向性（negativeper胸導(dǎo)聯(lián)均為正向同向性（positivepercordialconcordance），有部分為SVT。例如：左后旁路參與的順向性房室折返性心動過速23胸導(dǎo)聯(lián)均為正向同向性（positivepercordial心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS波的寬度QRS波的形態(tài)心動過速的頻率與節(jié)律心電軸與平時心電圖的比較心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波心動過速的頻率室速：多在100-220bpm之間，RR間期略有不齊（20-30ms）HR>220bpm時，應(yīng)首先考慮逆向型房室折返性心動過速、預(yù)激并房顫、房撲1:1下傳節(jié)律明顯不齊時，應(yīng)首先考慮預(yù)激并房顫由于室速的頻率與室上速頻率重疊范圍很大，因此頻率對室速的鑒別診斷意義不大心動過速的頻率室速：多在100-220bpm之間，RR間期略心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS波的寬度QRS波的形態(tài)心動過速的頻率與節(jié)律心電軸與平時心電圖的比較心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波0°-30°+90°+120°±180°-90°電軸不偏顯著左偏無人區(qū)心電軸電軸極度左偏或右偏不確定性電軸顯著右偏輕度或中度右偏無人區(qū)心電軸（noman′sland）

定義

QRS波額面平均心電軸位于-90°~±180°之間的區(qū)域

形成心室除極方向從左下指向右上

判斷方法

I、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向下

0°-30°+90°+120°±180°-90°無人區(qū)電軸的分區(qū)2區(qū)

-90°~-150°ECG

特點:I、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS波主波均向下-150°~±180°ECG

特點:I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS波主波均向下，III導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上無人區(qū)電軸的分區(qū)2區(qū)

-90°~-150°心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS波的寬度QRS波的形態(tài)心動過速的頻率與節(jié)律心電軸與平時心電圖的比較心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波

Wellens標準1978年提出RBBB型WQRST的VT診斷標準1.QRS時限>140ms2.心電軸左偏3.V1導(dǎo)聯(lián)呈RS或RSr，V6導(dǎo)聯(lián)呈QR或QS型4.房室分離、心室奪獲Wellens標準

Kindwall標準1988年提出LBBB型WQRST的VT診斷標準1.V1或V2導(dǎo)聯(lián)R波時限>30ms2.V6導(dǎo)聯(lián)呈Q或q波3.V1或V2導(dǎo)聯(lián)RS間期>60ms4.V1或V2導(dǎo)聯(lián)S波降支有切跡5.QRS波時限≥160msKindwall標準

Brugada鑒別診斷程序1991年提出，敏感性達99%，特異性達97%1.所有的胸前導(dǎo)聯(lián)QRS均不呈現(xiàn)RS型(負向同向性)2.如果任一胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS型，其R至S最低點大于100ms3.出現(xiàn)房室分離4.在V1或V2和V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)VT的形態(tài)標準Brugada鑒別診斷程序?qū)扱RS波群心動過速鑒別診斷新思路課件

注意鑒別幾種特殊情況：1.房室旁路前傳的預(yù)激性心動過速？起源于基底部的室速？2.束支折返性室速？伴束支阻滯的室上速？3.服用抗心律失常藥物的患者？4.已有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者注意鑒別幾種特殊情況：旁路前傳的AVRT1.竇律預(yù)激圖形？室早？2.LBBB伴電軸左偏：Mahaim纖維？3.ATP終止？4.食管電圖：竇律、PES旁路前傳的AVRT1.竇律預(yù)激圖形？室早？寬QRS波心動過速鑒別診斷新流程寬QRS波心動過速鑒別診斷新流程VereckeiA,DurayG,SzénásiG,etal.NewalgorithmusingonlyleadaVRfordifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachycardia.HeartRhythm2019;5:89-98aVR導(dǎo)聯(lián)起始R波是否診斷室速起始r波或q波＞40ms是否起始負向、主波向下的QRS波下降支有頓挫是Vi/Vt≤1是否否診斷室上速VereckeiA,DurayG,SzénásiG前陡后緩室上速差傳在后STEP4前陡后緩室上速差傳在后STEP4前緩后陡是室速前緩后陡是室速鑒別寬QRS波心動過速的新流程該4步法簡單、快捷、較準確，適用于臨床緊急情況的處理診斷的準確率為91.5%對VT診斷的敏感性96.5%，特異性75%，均高于Brugada4步法鑒別寬QRS波心動過速的新流程該4步法簡單、快捷、較準確，適總結(jié)：理解心動過速機制是鑒別的關(guān)鍵室性心動過速室上性心動過速室上速伴束支傳導(dǎo)阻滯（原有或功能性）室上速伴前向的附加束傳導(dǎo)房性心律失常伴旁路前傳逆向性房室折返性心動過速

Mahaim旁路參與的心動過速總結(jié)：理解心動過速機制是鑒別的關(guān)鍵室性心動過速424243寬QRS波群心動過速的鑒別診斷新思路北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心張海澄1寬QRS波群心動過速的鑒別診斷新思路北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中44學(xué)習目標1了解寬QRS波心動過速的分類2掌握寬QRS波心動過速鑒別診斷思路3掌握寬QRS波心動過速的鑒別診斷新流程2學(xué)習目標1了解寬QRS波心動過速的分類2掌握寬QRS波心動概述

寬QRS波心動過速指頻率大于100bpm，QRS波時限大于120ms的心動過速自發(fā)：連續(xù)3個以上誘發(fā)：連續(xù)6個以上概述寬QRS波心動過速寬QRS波心動過速的分類按起源部位：

1.室速（His束以下）80%2.室上速（His束以上）1520%伴差異性傳導(dǎo)、功能性束支阻滯、旁路前傳藥物、電介質(zhì)、器質(zhì)性心臟病等所致的非特異性束支阻滯（竇律時存在束支阻滯）寬QRS波心動過速的分類按起源部位：寬QRS波心動過速的分類按規(guī)則性規(guī)則的寬QRS波心動過速室性心動過速室上性心動過速

不規(guī)則的寬QRS波心動過速房顫伴顯性預(yù)激多形性室速

寬QRS波心動過速的分類按規(guī)則性病史：重要的診斷線索既往無心動過速史，心肌梗塞后發(fā)生的寬QRS心動過速，98%為室速AMI發(fā)生的寬QRS心動過速，幾乎100%為室速心臟正常有多年反復(fù)發(fā)作心動過速史者多提示室上速有器質(zhì)性心臟病者（尤其心衰）：室速多于室上速心動過速病史愈長，愈提示SVT可能性大病史：重要的診斷線索既往無心動過速史，心肌梗塞后發(fā)生的寬QR治療史興奮迷走神經(jīng)終止者——室上速異搏定、ATP能終止者——室上速食道調(diào)搏能終止者——室上速治療史興奮迷走神經(jīng)終止者——室上速體格檢查：不應(yīng)忽視的環(huán)節(jié)提示房室分離的體征頸靜脈大炮波大炮音S1強弱不等迷走神經(jīng)刺激（手法，必要時ATP）心動過速終止房室比例改變室房傳導(dǎo)顯露體格檢查：不應(yīng)忽視的環(huán)節(jié)提示房室分離的體征心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS的寬度QRS的形態(tài)心動過速的頻率與節(jié)律心電軸與平時心電圖的比較心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波尋找房室分離的痕跡12導(dǎo)聯(lián)心電圖長導(dǎo)聯(lián)描記（V1或下壁導(dǎo)聯(lián)）尋找ST-T的不規(guī)整注意QRS波群形態(tài)的變化Valsava/Muller動作，按摩眼球等必要時ATP食管導(dǎo)聯(lián)最有幫助尋找房室分離的痕跡12導(dǎo)聯(lián)心電圖房室分離：發(fā)生率1/2~2/3清晰可辨者約1/4房室分離：發(fā)生率1/2~2/3

單憑心室融和波不能排除室上速

1.SVT伴束支阻滯時，當出現(xiàn)與束支阻滯同側(cè)的室性早搏時，QRS波可以變窄，表現(xiàn)為心室融和波

2.預(yù)激伴房顫時，也以可發(fā)生融和波，但RR間期不等室性融和波和心室奪獲單憑心室融和波不能排除室上速室性融和波和心室奪獲心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS的寬度QRS的形態(tài)心動過速的頻率與節(jié)律心電軸與平時心電圖的比較心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS波的寬度RBBB時，QRS>140ms提示室速；LBBB時，QRS>160ms提示室速；特發(fā)性室速、分支性室速的QRS時限可<140ms。QRS波的寬度心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS波的寬度QRS波的形態(tài)心動過速的頻率與節(jié)律心電軸與平時心電圖的比較心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波RBBB圖形1.正常竇律，右心室不參與QRS的初始除極，RBBB時，V1的QRS波形呈“rSr，rsr，rR，rRS”，如果出現(xiàn)“R,Rs”或R時限>30ms,提示VT。1990-Moulton提出“丑征”（uglysign）丑征RBBB58RBBB圖形1.正常竇律，右心室不參與QRS的初始除極，RB2.RBBB時，QRS的終末向量仍以左室基底部為主，V6導(dǎo)聯(lián)應(yīng)R/S>1,呈“qRs、Rs、RS”，如果V6導(dǎo)聯(lián)應(yīng)R/S<1,VT可能性大2.RBBB時，QRS的終末向量仍以左室基底部為主，V6導(dǎo)聯(lián)LBBB圖形1.LBBB時，V1導(dǎo)聯(lián)仍呈“rS，QS”，r波較窄，s波無頓挫，如果r波時限>30ms,s波降支有頓挫，或QRS波起始至“S”的最低點>60ms,均提示VT。LBBB圖形1.LBBB時，V1導(dǎo)聯(lián)仍呈“rS，QS”，r波LBBB型V1、V2導(dǎo)聯(lián)：R>30ms，或R速>R竇

RS>60msS波切跡V6導(dǎo)聯(lián)：出現(xiàn)Q波LBBB型V1、V2導(dǎo)聯(lián)：2.V6導(dǎo)聯(lián)的起始“q”波應(yīng)消失,形成“RR’”或單形性R波。如果仍有起始的Q波(例如“QR”、“QS”或“QrS”)或“Rr”形態(tài),提示VT2.V6導(dǎo)聯(lián)的起始“q”波應(yīng)消失,形成“RR’”或單形性胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群同向性正向或負向同向?qū)κ宜僭\斷均有價值負向同向價值最大A型預(yù)激綜合征也可表現(xiàn)為正向同向胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群同向性正向或負向同向?qū)κ宜僭\斷均有價值胸導(dǎo)聯(lián)同向性胸導(dǎo)聯(lián)均為負向同向性（negativepercordialconcordance），VT診斷的特異性和敏感性均為100％64胸導(dǎo)聯(lián)同向性胸導(dǎo)聯(lián)均為負向同向性（negativeper胸導(dǎo)聯(lián)均為正向同向性（positivepercordialconcordance），有部分為SVT。例如：左后旁路參與的順向性房室折返性心動過速65胸導(dǎo)聯(lián)均為正向同向性（positivepercordial心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS波的寬度QRS波的形態(tài)心動過速的頻率與節(jié)律心電軸與平時心電圖的比較心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波心動過速的頻率室速：多在100-220bpm之間，RR間期略有不齊（20-30ms）HR>220bpm時，應(yīng)首先考慮逆向型房室折返性心動過速、預(yù)激并房顫、房撲1:1下傳節(jié)律明顯不齊時，應(yīng)首先考慮預(yù)激并房顫由于室速的頻率與室上速頻率重疊范圍很大，因此頻率對室速的鑒別診斷意義不大心動過速的頻率室速：多在100-220bpm之間，RR間期略心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS波的寬度QRS波的形態(tài)心動過速的頻率與節(jié)律心電軸與平時心電圖的比較心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波0°-30°+90°+120°±180°-90°電軸不偏顯著左偏無人區(qū)心電軸電軸極度左偏或右偏不確定性電軸顯著右偏輕度或中度右偏無人區(qū)心電軸（noman′sland）

定義

QRS波額面平均心電軸位于-90°~±180°之間的區(qū)域

形成心室除極方向從左下指向右上

判斷方法

I、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向下

0°-30°+90°+120°±180°-90°無人區(qū)電軸的分區(qū)2區(qū)

-90°~-150°ECG

特點:I、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS波主波均向下-150°~±180°ECG

特點:I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS波主波均向下，III導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上無人區(qū)電軸的分區(qū)2區(qū)

-90°~-150°心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS波的寬度QRS波的形態(tài)心動過速的頻率與節(jié)律心電軸與平時心電圖的比較心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波

Wellens標準1978年提出RBBB型WQRST的VT診斷標準1.QRS時限>140ms2.心電軸左偏3.V1導(dǎo)聯(lián)呈RS或RSr，V6導(dǎo)聯(lián)呈QR或QS型4.房室分離、心室奪獲Wellens標準

Kindwall標準1988年提出LBBB型WQRST的VT診斷標準1.V1或V2導(dǎo)聯(lián)R波時限>30ms2.V6導(dǎo)聯(lián)呈Q或q波3.V1或V2導(dǎo)聯(lián)RS間期>60ms4.V1或V2導(dǎo)聯(lián)S波降支有切跡5.QRS波時限≥160msKindwall標準

Brugada鑒別診斷程序1991年提出，敏感性達99%，特異性達97%1.所有的胸前導(dǎo)聯(lián)QRS均不呈現(xiàn)RS型(負向同向性)2.如果任一胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS型，其R至S最低點大于100ms3.出現(xiàn)房室分