高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)申請(qǐng)表_第1頁
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文檔簡介

45高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)申請(qǐng)表實(shí)驗(yàn)室名稱實(shí)驗(yàn)室所屬法人單位實(shí)驗(yàn)室地址郵政編碼實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話實(shí)驗(yàn)室生物安全認(rèn)可證書編號(hào)有效期限資格證書編號(hào)有效期限實(shí)驗(yàn)活動(dòng)類別□研究□教學(xué)□檢測(cè)□診斷□其他:實(shí)驗(yàn)活動(dòng)的任務(wù)來源所用病原微生物名稱病原微生物的來源實(shí)驗(yàn)活動(dòng)起止時(shí)間年月至年月實(shí)驗(yàn)活動(dòng)主要內(nèi)容（含實(shí)驗(yàn)方法、主要操作程序、危害評(píng)估等）：（紙面不敷，請(qǐng)另附頁）開展實(shí)驗(yàn)活動(dòng)的條件：病原微生物菌（毒）種及樣本管理方案：實(shí)驗(yàn)室感染控制方案：實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人簡歷：主要實(shí)驗(yàn)人員簡況姓名學(xué)歷技術(shù)職稱從事專業(yè)具體工作內(nèi)容培訓(xùn)情況隨本申請(qǐng)表提交的資料清單□高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室資格證書（復(fù)印件）；□實(shí)驗(yàn)室所屬法人機(jī)構(gòu)生物安全委員會(huì)審查意見；□實(shí)驗(yàn)活動(dòng)的主要內(nèi)容和技術(shù)方法報(bào)告（包括危害評(píng)估和SOP）；□實(shí)驗(yàn)室人員名單，實(shí)驗(yàn)室人員取得的生物安全崗位培訓(xùn)證書及所在單位頒發(fā)的上崗證書（復(fù)印件）；□省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他有關(guān)資料。申請(qǐng)單位意見法定代表人：（簽字）年月日（單位蓋章）省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門審查意見單位負(fù)責(zé)人：（簽字）年月日

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