骨科骨科1TKA中的平衡原則中國人民解放軍總醫(yī)院骨科周勇剛王巖等TKA中的平衡原則中國人民解放軍總醫(yī)院骨科2TKA不平衡的結(jié)果疼痛活動范圍差不穩(wěn)定聚乙烯磨損無菌性松動TKA不平衡的結(jié)果3TKA不平衡的原因?qū)σ呀?jīng)存在的不平衡未予完全糾正手術(shù)中軟組織平衡不正確假體對線不良髕骨軌跡不正確TKA的平衡不單純是軟組織平衡問題TKA不平衡的原因TKA的平衡不單純是軟組織平衡問題4軟組織平衡的目標

獲得正確的力學軸線獲得相等的伸屈間隙平衡伸屈過程的側(cè)副韌帶張力至少過伸3度、屈曲130度內(nèi)外側(cè)容忍度不超過2mm關(guān)節(jié)線改變不超過3mm平衡髕骨軌跡手段：截骨、松解、及重建軟組織平衡的目標

獲得正確的力學軸線手段：截骨、松解、及重5THA平衡的順序

充分顯露（包括去除骨贅和初步的軟組織松解）要達到屈曲90度時脛骨能前脫位基本截骨（脛骨近端、股骨遠端和后側(cè)）檢查屈伸間隙（使用占位模塊或撐開器）軟組織松解（在屈伸狀態(tài)下選擇性地進行）脛骨近端或股骨重截骨（必要時進行）檢查關(guān)節(jié)線水平（選擇適當?shù)拿劰菈|重建關(guān)節(jié)線）THA平衡的順序

充分顯露（包括去除骨贅和初步的軟組織6膝關(guān)節(jié)的充分顯露膝關(guān)節(jié)前正中入路髕旁內(nèi)側(cè)入路髕旁外側(cè)入路髕旁內(nèi)側(cè)入路經(jīng)股肌入路股肌下入路膝關(guān)節(jié)的充分顯露膝關(guān)節(jié)前正中入路髕旁內(nèi)側(cè)入路7截骨順序脛骨優(yōu)先截骨法順序：脛骨截骨適當?shù)剡M行軟組織松解建立矩形的屈曲間隙（推薦使用撐開器）與脛骨截骨面平行進行股骨前方和后方截骨與測量的屈曲間隙相等進行股骨遠端截骨達到屈伸間隙相等特點：股骨的外旋和截骨依賴于脛骨的截骨和屈曲間隙的平衡。截骨順序脛骨優(yōu)先截骨法8截骨順序獨立截骨法（股骨優(yōu)先法）順序：股骨截骨脛骨截骨軟組織平衡特點：脛骨截骨與力學軸垂直股骨的外旋依賴于醫(yī)生參考幾個解剖軸線：股骨髁上連線、股骨后髁連線、Whiteside線截骨順序獨立截骨法（股骨優(yōu)先法）9截骨順序我們的截骨法（多種參考截骨法）順序：脛骨定量截骨參考脛骨截骨面及髁上連線確定股骨旋轉(zhuǎn)定位股骨遠端截骨軟組織平衡特點：易于顯露、多種參考準確性高、軟組織松解少、功能好截骨順序我們的截骨法（多種參考截骨法）10脛骨截骨----進針準確髓內(nèi)定位要選擇好脛骨進針點：避免偏內(nèi)、偏外、偏前或偏后

脛骨截骨----進針準確髓內(nèi)定位要選擇好脛骨進針點：11保證截骨面與脛骨橫斷面的縱軸垂直脛骨截骨----髓外定位準確雙膝同時置換要采用有脛骨彎曲畸形時用保證截骨面與脛骨脛骨截骨----髓外定位準確雙膝同時置換要采12保證截骨面與脛骨橫斷面的縱軸垂直脛骨截骨----雙重參考保證截骨面與脛骨脛骨截骨----雙重參考13保證截骨面與脛骨橫斷面的縱軸垂直脛骨截骨保證截骨面與脛骨橫斷面的縱軸垂直脛骨截骨14最小截骨法：需要不必要的軟組織松解等量截骨法：10mm脛骨截骨----截骨厚度最小截骨法：需要不必要的軟組織松解脛骨截骨----截骨厚度15TKA中軟組織平衡的原則課件16TKA中軟組織平衡的原則課件17TKA中軟組織平衡的原則課件18脛骨后傾5－10。重建原來后傾后傾的意義: 前傾大導致脛骨前方受力加大；屈曲減小前傾小導致脛骨后方受力過大；屈曲不穩(wěn)脛骨截骨----脛骨后傾CR假體可以適當增加后頃PS假體不要增加后頃脛骨后傾5－10。重建原來后傾脛骨截骨----脛骨19正確選擇好股骨進針點： 通過術(shù)前X線片確定 盡量靠前，

導向桿進入足夠深避免進針點過大

股骨截骨正確選擇好股骨進針點：股骨截骨20選擇正確的外翻截骨導向器： 外翻6~7°

股骨截骨選擇正確的外翻截骨導向器：股骨截骨21選擇正確的外旋以股骨髁上連線為標志確定外旋角度以后髁連線為標志外旋不小于3°，有外翻畸形時可考慮加大

股骨截骨選擇正確的外旋股骨截骨22股骨正確外旋的確定股骨髁上連線：最可信，尤其在翻修時股骨后髁連線：受后髁磨損影響，外翻時可加大Whiteside線：不恒定Insall屈曲間隙法：受松解程度和脛骨截骨的影響股骨正確外旋的確定股骨髁上連線：23Whiteside線并非總是恒定的也不是總是可以信賴的Whiteside線并非總是恒定的24采用后髁連線判定旋轉(zhuǎn):內(nèi)翻膝股骨內(nèi)髁后側(cè)的磨損將導致股骨假體的過度外旋采用后髁連線判定旋轉(zhuǎn):內(nèi)翻膝股骨內(nèi)髁后側(cè)的磨損將導致股骨假25股骨外髁后側(cè)的磨損將導致股骨假體的內(nèi)旋采用后髁連線判定旋轉(zhuǎn):外翻膝股骨外髁后側(cè)的磨損將導致股骨假體的內(nèi)旋采用后髁連線判定旋轉(zhuǎn):26TKA中軟組織平衡的原則課件27保證正確的外旋角 以股骨髁上連線為標志確定外旋角度 同時參考脛骨截骨平面股骨截骨—雙重參考保證正確的外旋角股骨截骨—雙重參考28使用前參考 相對準確，但后髁截骨較多，增加屈曲間隙使用后參考不太準確，產(chǎn)生前側(cè)notching容易導致假體選擇過大或過小

股骨截骨----前后大小使用前參考股骨截骨----前后大小29股骨截骨----遠端截骨厚度多數(shù)情況以外髁遠端為參考股骨截骨----遠端截骨厚度多數(shù)情況以外髁遠端為參考30去除骨贅、后側(cè)清理----增加活動度去除骨贅、后側(cè)清理----增加活動度31檢查屈伸間隙和力線檢查屈伸間隙和力線32軟組織松解的原則松解短縮的韌帶及關(guān)節(jié)囊偶爾需要緊縮延長的韌帶平衡的建立是通過校正軟組織攣縮、而不是通過修改截骨----有些時候有例外如伸直間隙緊張應(yīng)該在生理張力下取得平衡膝關(guān)節(jié)韌帶在屈曲和伸直情況下的功能是不一樣的，因此在運動弧的不同位置均達到平衡軟組織松解的原則松解短縮的韌帶及關(guān)節(jié)囊33膝關(guān)節(jié)韌帶特點膝關(guān)節(jié)韌帶特點34外翻膝-關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙864205101520關(guān)節(jié)外翻角度–度關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙-mm正常范圍

Ateshian,etal.在內(nèi)翻15o到外翻17o范圍內(nèi)，側(cè)副韌帶長度沒有改變外翻膝-關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙864205101520關(guān)節(jié)外翻35內(nèi)外翻畸形引起側(cè)副韌帶何種程度的延長或攣縮外翻膝(0°-24°)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開不超過正常膝(5.0mm)內(nèi)翻膝(0°-18°)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開輕微超過正常膝(5.0mm)(p<0.05)數(shù)據(jù)表明，大多數(shù)情況下患者內(nèi)外側(cè)副韌帶沒有延長或攣縮內(nèi)外翻畸形引起側(cè)副韌帶何種程度的延長或攣縮外翻膝(0°-2436內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)是固定的（靜態(tài)），術(shù)中見到的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定程度，也即是今后所能獲得的最大程度外側(cè)副韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)大部分屬肌性組織，肌肉收縮可以穩(wěn)定關(guān)節(jié)外側(cè)麻醉下，同樣張力作用，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開程度要大于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)是固定的（靜態(tài)），術(shù)中見到的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定程度，37應(yīng)該熟悉的不平衡的類型及處理

韌帶不平衡----內(nèi)翻和外翻屈曲間隙和伸直間隙緊張屈曲間隙正確但伸直間隙緊張伸直間隙緊張但屈曲間隙緊張伸直間隙正確但屈曲間隙不穩(wěn)屈曲間隙正確但伸直間隙不穩(wěn)植入假體后腘肌腱緊張應(yīng)該熟悉的不平衡的類型及處理

韌帶不平衡----內(nèi)翻和外翻38內(nèi)翻畸形的軟組織松解輕度內(nèi)翻畸形(<10o)骨贅切除后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊松解中度到嚴重內(nèi)翻畸形順序松解半膜肌選擇松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層鵝足內(nèi)翻畸形的軟組織松解39內(nèi)側(cè)及內(nèi)后側(cè)相關(guān)的軟組織解剖內(nèi)側(cè)副韌帶淺層內(nèi)側(cè)副韌帶深層前部和后部內(nèi)側(cè)及內(nèi)后側(cè)關(guān)節(jié)囊后交叉韌帶鵝足、半膜肌、半腱肌、股薄肌內(nèi)側(cè)及內(nèi)后側(cè)相關(guān)的軟組織解剖內(nèi)側(cè)副韌帶淺層40內(nèi)翻膝屈伸時內(nèi)側(cè)均緊的平衡第一步：去除股骨及脛骨側(cè)的骨贅松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層在脛骨近端的止點內(nèi)翻膝屈伸時內(nèi)側(cè)均緊的平衡第一步：去除股骨及脛骨側(cè)的骨贅41內(nèi)翻膝屈伸間隙均緊的平衡第二步：松解內(nèi)側(cè)副韌帶的脛骨止點(深層的前部和后部）影響屈曲間隙松解后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊在脛骨上的止點影響伸直間隙內(nèi)翻膝屈伸間隙均緊的平衡第二步：42內(nèi)翻膝屈伸間隙均緊的平衡第三、四步松解半腱肌止點影響屈曲間隙松解半膜肌在脛骨上的止點和后關(guān)節(jié)囊在股骨上的止點影響伸直間隙如果整個內(nèi)側(cè)軟組織袖完全松解，則應(yīng)該將它們用軟組織固定器固定到正確的位置上內(nèi)翻膝屈伸間隙均緊的平衡第三、四步如果整個內(nèi)側(cè)軟組織袖完全松43內(nèi)翻膝只在伸直時內(nèi)側(cè)緊的平衡繼續(xù)松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層的后部和后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊在嚴重病例還要松解股骨后方的關(guān)節(jié)囊止點內(nèi)翻膝只在伸直時內(nèi)側(cè)緊的平衡繼續(xù)松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層的后部和后44松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層的前部和淺層內(nèi)翻膝只在屈曲時內(nèi)側(cè)緊的平衡松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層的前部和淺層內(nèi)翻膝只在屈曲時內(nèi)側(cè)緊的平衡45嚴重外翻膝的韌帶平衡嚴重外翻膝的韌帶平衡46外翻膝的松解通常切除后PCL后平衡外翻膝更容易，因此考慮使用PS假體。原則是先取得確切足夠的松解，然后通過“填充”獲得穩(wěn)定。外側(cè)緊通常要按照下面的順序松解外翻膝的松解通常切除后PCL后平衡外翻膝更容易，因此考慮使用47外翻膝的松解順序髂脛束（只影響屈曲間隙）外側(cè)支持帶腘肌腱（造成屈曲時外側(cè)不穩(wěn)）后外側(cè)關(guān)節(jié)囊（股骨側(cè)）腓骨側(cè)外側(cè)副韌帶（屈膝狀態(tài)下到腓骨頭前側(cè)）PCL股二頭肌腱腓骨頭止點（極少數(shù)情況采用）外翻膝的松解順序髂脛束（只影響屈曲間隙）48嚴重外翻膝的原因脛股關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)對線異常股骨外側(cè)髁缺損髕骨畸形外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)緊張嚴重外翻膝的原因脛股關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)對線異常49外翻膝的入路內(nèi)側(cè)入路及外側(cè)支持帶松解（只能用于能夠矯正的輕度外翻畸形）外側(cè)入路及外側(cè)支持帶Z字成型外側(cè)入路、Z字成型及脛骨結(jié)節(jié)截骨外翻膝的入路內(nèi)側(cè)入路及外側(cè)支持帶松解（只能用于能夠矯正的輕度50相關(guān)的外側(cè)軟組織解剖外側(cè)副韌帶后外側(cè)關(guān)節(jié)囊及后交叉韌帶腘肌腱髂脛束相關(guān)的外側(cè)軟組織解剖外側(cè)副韌帶51外翻膝的軟組織松解第一步伸膝位骨膜下從GERDY’S結(jié)節(jié)上松解關(guān)節(jié)囊到后外側(cè)屈膝位去除股骨與脛骨的骨贅屈膝位徹底松解脛骨后側(cè)的外側(cè)關(guān)節(jié)囊外翻膝的軟組織松解第一步52外翻膝的軟組織松解第二步去除腓骨近端內(nèi)側(cè)部分然后將外側(cè)副韌帶內(nèi)移在股骨側(cè)從骨膜下松解外側(cè)副韌帶股骨外側(cè)髁截骨下移（BRIARDS技術(shù)）松解外側(cè)副韌帶和腘肌腱外翻膝的軟組織松解第二步53BRIARDS股骨外髁截骨下移術(shù)

BRIARDS股骨外髁截骨下移術(shù)

54通過截骨矯正

使用增加2°的截骨模塊增加股骨或脛骨的外側(cè)截骨，但是要接受一定程度的外翻畸形通過截骨矯正使用增加2°的截骨模塊增加股骨或脛骨的外55通過假體安放矯正外旋股骨假體較少髕骨外移平衡韌帶內(nèi)移髕骨假體“松解”外側(cè)支持帶外移股骨假體“松解”外側(cè)支持帶外旋脛骨假體減輕髕骨外移通過假體安放矯正外旋股骨假體較少髕骨外移平衡韌帶56幾種常見不平衡的處理屈伸膝關(guān)節(jié)均緊：增加脛骨截骨伸膝時緊：松解內(nèi)外側(cè)后關(guān)節(jié)囊；股骨遠端截骨屈曲時緊:從股骨上松解PCL;改用小號股骨假體屈曲不穩(wěn)定:改成大號股骨假體，需要植骨或加強墊;選用厚襯墊、新舊沉淀厚度差是股骨遠端再截骨量，然后選用PS假體伸直不穩(wěn)定：切除PCL，可增加2-4mm的屈曲間隙，然后使用厚的脛骨墊幾種常見不平衡的處理屈伸膝關(guān)節(jié)均緊：增加脛骨截骨57屈伸間隙軟組織平衡參考表伸膝松弛伸膝過緊伸膝穩(wěn)定屈曲松弛平臺厚度1.松解軟組織+平臺厚度2.髁遠端截骨+平臺厚度1.切除髁遠端+平臺厚度2.平臺后傾+平臺厚度屈曲過緊1.髁假體+平臺厚度2.平臺后傾+平臺厚度3.PCL切除或松解增加脛骨切骨1.PCL切除或松解2.髁假體3.平臺后傾屈曲穩(wěn)定1.平臺后傾+平臺厚度2.髁假體+平臺厚度1.髁遠端切骨2.后方軟組織松解合適屈伸間隙軟組織平衡參考表伸膝松弛伸膝過緊伸膝穩(wěn)定屈曲松弛平58過伸畸形的平衡總的原則：要像伸直間隙大于屈曲間隙的情況處理

1.減少股骨遠端截骨2.選擇小號股骨假體

3.加大脛骨后傾角過伸畸形的平衡總的原則：要像伸直間隙大于屈曲間隙的情況處理59軟組織松解中要點TKA中只有三種基本截骨：股骨遠端截骨影響伸直間隙、股骨后側(cè)截骨影響屈曲間隙、脛骨截骨影響屈伸間隙軟組織松解無法矯正的畸形需要再次截骨減小股骨假體的型號會增加屈曲間隙選擇正確的假體型號和爭取的假體安放是最基本要求正確的股骨外旋以獲得正確的髕骨關(guān)系和合適的髕骨軌跡通過選擇脛骨沉淀的厚度重建關(guān)節(jié)線水平避免伸膝裝置的填充效應(yīng)在屈曲時外側(cè)副韌帶的輕度松弛是為在屈曲時獲得爭取的旋轉(zhuǎn)所必須的松解后交叉韌帶對屈曲間隙的影響要比對伸直間隙的影響要大通過股骨遠端進一步截骨矯正伸直間隙緊張要比徹底軟組織松解容易處理嚴重外翻畸形時要考慮使用髕旁外側(cè)入路過伸畸形處理特別困難，要特別小心軟組織松解中要點TKA中只有三種基本截骨：股骨遠端截骨影響伸60TKA中軟組織平衡的原則課件61平衡韌帶的再截骨要遵循屈伸間隙相等原則

平衡韌帶的再截骨要遵循屈伸間隙相等原則

62伸直間隙小于屈曲間隙股骨遠端再截骨伸直間隙小于屈曲間隙股骨遠端再截骨63切除內(nèi)側(cè)未被覆蓋的脛骨邊緣切除內(nèi)側(cè)未被覆蓋的脛骨邊緣64脛骨假體選擇：盡量完全覆蓋，否則選稍小者脛骨假體安放：避免偏前、偏內(nèi)，去除未覆蓋部分骨質(zhì)中心位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3前緣與脛骨前緣平齊稍外移或外旋，后外緣可以外懸

脛骨假體選擇與安放脛骨假體選擇：盡量完全覆蓋，否則選稍小者脛骨假體選擇與安放65脛骨假體安放----避免內(nèi)移或內(nèi)旋

脛骨假體選擇與安放脛骨假體安放----避免內(nèi)移或內(nèi)旋脛骨假體選擇與安放66股骨假體選擇正好或稍小

避免填塞，增加關(guān)節(jié)反應(yīng)力

股骨假體選擇與安放股骨假體選擇正好或稍小 股骨假體選擇與安放67股骨假體安放正確外旋、可稍偏外。避免內(nèi)移、內(nèi)旋、偏前、過度前傾、后傾股骨假體選擇與安放股骨假體安放正確外旋、可稍偏外。股骨假體選擇與安放68置換髕骨時的要求維持髕骨的厚度，或減少髕骨厚度<2mm避免過度截骨髕骨截骨后所留厚度內(nèi)外側(cè)一致盡可能采用大號髕骨假體髕骨假體靠內(nèi)側(cè)安放避免髕骨假體上方懸置于髕骨上緣外取出未覆蓋的骨質(zhì)采用3柱全聚乙烯骨水泥固定髕骨假體，其中有2柱要與髕骨終軸平行，不要采用單柱髕骨假體避免采用有金屬背托的髕骨假體髕骨過薄、過小、有骨壞死或骨萎縮者不能置換髕骨置換髕骨時的要求維持髕骨的厚度，或減少髕骨厚度<2mm69檢查關(guān)節(jié)線保證脛骨、股骨遠端的截骨量均與假體的厚度一致關(guān)節(jié)線高度：距離內(nèi)側(cè)髁上3.08cm距離外側(cè)髁上2.53cm

J.Stiehl,JArthroplsty,2019檢查關(guān)節(jié)線保證脛骨、股骨遠端的截骨量均與假體的厚度一致70是否保留PCL是否保留PCL71保留P.C.L的優(yōu)點增加穩(wěn)定性允許股骨髁后滾有更大的屈曲度吸收剪切力改善本體感覺增加股四頭肌的力學優(yōu)勢如果應(yīng)用比較平的脛骨平臺墊，則應(yīng)該保留PCL保留P.C.L的優(yōu)點增加穩(wěn)定性如果應(yīng)用比較平的脛骨平臺墊，72本體覺的差別Warren1993CR>PSCash2019無差別Simmons2019無差別本體覺的差別Warren1993CR>PS73保留

PCL在技術(shù)存在上困難

保留PCL前提是其張力必須正常生理性

*但是O.A膝中

PCL幾乎都是不正常的如果PCL太緊： 關(guān)節(jié)僵硬 過度的rollback 嚴重的聚乙烯磨損 晚期的斷裂如果PCL太松：不會產(chǎn)生rollback，主動的活動將達不到正常保留PCL在技術(shù)存在上困難保留PCL前提是其張74存在結(jié)構(gòu)和組織學上的異常造成股骨髁過度后滾以及脛骨假體的偏心負重，從而導致松動和屈曲度的丟失應(yīng)用匹配度高的脛骨襯墊，同時伴有PCL張力過高時，脛骨平臺前部會發(fā)生上翹PCL過緊會加速脛骨表面的磨損保留P.C.L的缺點存在結(jié)構(gòu)和組織學上的異常保留P.C.L的缺點75保留PCL的缺點1.手術(shù)操作

:寬容度小 平衡畸形困難更容易外側(cè)不穩(wěn)定，及需要松解

2.聚乙烯磨損CR>P/S(固定襯墊）保留PCL的缺點76如果應(yīng)用脛骨最小截骨量技術(shù)，關(guān)節(jié)線將會移向近端，這樣會對過緊的P.C.L的動力學產(chǎn)生不利影響

“在保留P.C.L時如果能保持合適的緊張度將會是一件很幸運的事“-Insal保留P.C.L的缺點如果應(yīng)用脛骨最小截骨量技術(shù)，關(guān)節(jié)線將會移向近端，這樣會對過緊77下列情況不能保留PCL嚴重成角畸形曾行脛骨高位截骨髕骨切除RA患者LaskinetalJBJS77A:1709,2019LaskinetalAm.J.KneeSurg.1:199,1988LasinRSCORR345:24,2019下列情況不能保留PCL嚴重成角畸形78不保留PCL的優(yōu)點有助于畸形的矯正允許更精確、可靠的軟組織平衡如果需要，有更大的自由度進行脛骨近端截骨提高假體的固定提高本體感覺不保留PCL的優(yōu)點有助于畸形的矯正79TKA中切除PCL前后間隙的變化

Pre-PCLcut,post-cutExtensiongap21.7mm-23.8mm增加2.05mmFlexiongap21.3mm–25.1mm增加3.8mm38knees,age55-75,OA35,RA,3KadoyaYetal(2019)clin.orthop391:207-210,3mmincreaseinflexiongapTKA中切除PCL前后間隙的變化80深盤型襯墊的優(yōu)點匹配度高、接觸應(yīng)力低提供前后穩(wěn)定性深盤型襯墊的缺點限制股骨在脛骨上的后滾活動度減少受限的前后活動和旋轉(zhuǎn)會使傳導到骨假體界面上剪切力增加并導致松動難于爬樓梯深盤型襯墊的優(yōu)點匹配度高、接觸應(yīng)力低深盤型襯墊的缺點限制股骨81深盤型脛骨墊片的缺點限制股骨在脛骨上的后滾活動度減少受限的前后活動和旋轉(zhuǎn)會使傳導到骨假體界面上剪切力增加并導致松動難于爬樓梯深盤型脛骨墊片的缺點限制股骨在脛骨上的后滾82PS假體的優(yōu)點加強后側(cè)股骨的后滾防止后側(cè)半脫位加大術(shù)后活動度PS假體的優(yōu)點加強后側(cè)股骨的后滾83PS假體的缺點不易處理的反復(fù)脫位需要增加額外的股骨髁間截骨量過度的股骨髁后滾會造成脛骨平臺的搖動，導致假體松動和聚乙烯假體后緣的嚴重磨損PS假體的缺點不易處理的反復(fù)脫位84全膝關(guān)節(jié)置換是手術(shù)技術(shù)敏感性手術(shù)精確和正確的手術(shù)最重要全膝關(guān)節(jié)置換是手術(shù)技術(shù)敏感性手術(shù)85謝謝謝謝86骨科骨科87TKA中的平衡原則中國人民解放軍總醫(yī)院骨科周勇剛王巖等TKA中的平衡原則中國人民解放軍總醫(yī)院骨科88TKA不平衡的結(jié)果疼痛活動范圍差不穩(wěn)定聚乙烯磨損無菌性松動TKA不平衡的結(jié)果89TKA不平衡的原因?qū)σ呀?jīng)存在的不平衡未予完全糾正手術(shù)中軟組織平衡不正確假體對線不良髕骨軌跡不正確TKA的平衡不單純是軟組織平衡問題TKA不平衡的原因TKA的平衡不單純是軟組織平衡問題90軟組織平衡的目標

獲得正確的力學軸線獲得相等的伸屈間隙平衡伸屈過程的側(cè)副韌帶張力至少過伸3度、屈曲130度內(nèi)外側(cè)容忍度不超過2mm關(guān)節(jié)線改變不超過3mm平衡髕骨軌跡手段：截骨、松解、及重建軟組織平衡的目標

獲得正確的力學軸線手段：截骨、松解、及重91THA平衡的順序

充分顯露（包括去除骨贅和初步的軟組織松解）要達到屈曲90度時脛骨能前脫位基本截骨（脛骨近端、股骨遠端和后側(cè)）檢查屈伸間隙（使用占位模塊或撐開器）軟組織松解（在屈伸狀態(tài)下選擇性地進行）脛骨近端或股骨重截骨（必要時進行）檢查關(guān)節(jié)線水平（選擇適當?shù)拿劰菈|重建關(guān)節(jié)線）THA平衡的順序

充分顯露（包括去除骨贅和初步的軟組織92膝關(guān)節(jié)的充分顯露膝關(guān)節(jié)前正中入路髕旁內(nèi)側(cè)入路髕旁外側(cè)入路髕旁內(nèi)側(cè)入路經(jīng)股肌入路股肌下入路膝關(guān)節(jié)的充分顯露膝關(guān)節(jié)前正中入路髕旁內(nèi)側(cè)入路93截骨順序脛骨優(yōu)先截骨法順序：脛骨截骨適當?shù)剡M行軟組織松解建立矩形的屈曲間隙（推薦使用撐開器）與脛骨截骨面平行進行股骨前方和后方截骨與測量的屈曲間隙相等進行股骨遠端截骨達到屈伸間隙相等特點：股骨的外旋和截骨依賴于脛骨的截骨和屈曲間隙的平衡。截骨順序脛骨優(yōu)先截骨法94截骨順序獨立截骨法（股骨優(yōu)先法）順序：股骨截骨脛骨截骨軟組織平衡特點：脛骨截骨與力學軸垂直股骨的外旋依賴于醫(yī)生參考幾個解剖軸線：股骨髁上連線、股骨后髁連線、Whiteside線截骨順序獨立截骨法（股骨優(yōu)先法）95截骨順序我們的截骨法（多種參考截骨法）順序：脛骨定量截骨參考脛骨截骨面及髁上連線確定股骨旋轉(zhuǎn)定位股骨遠端截骨軟組織平衡特點：易于顯露、多種參考準確性高、軟組織松解少、功能好截骨順序我們的截骨法（多種參考截骨法）96脛骨截骨----進針準確髓內(nèi)定位要選擇好脛骨進針點：避免偏內(nèi)、偏外、偏前或偏后

脛骨截骨----進針準確髓內(nèi)定位要選擇好脛骨進針點：97保證截骨面與脛骨橫斷面的縱軸垂直脛骨截骨----髓外定位準確雙膝同時置換要采用有脛骨彎曲畸形時用保證截骨面與脛骨脛骨截骨----髓外定位準確雙膝同時置換要采98保證截骨面與脛骨橫斷面的縱軸垂直脛骨截骨----雙重參考保證截骨面與脛骨脛骨截骨----雙重參考99保證截骨面與脛骨橫斷面的縱軸垂直脛骨截骨保證截骨面與脛骨橫斷面的縱軸垂直脛骨截骨100最小截骨法：需要不必要的軟組織松解等量截骨法：10mm脛骨截骨----截骨厚度最小截骨法：需要不必要的軟組織松解脛骨截骨----截骨厚度101TKA中軟組織平衡的原則課件102TKA中軟組織平衡的原則課件103TKA中軟組織平衡的原則課件104脛骨后傾5－10。重建原來后傾后傾的意義: 前傾大導致脛骨前方受力加大；屈曲減小前傾小導致脛骨后方受力過大；屈曲不穩(wěn)脛骨截骨----脛骨后傾CR假體可以適當增加后頃PS假體不要增加后頃脛骨后傾5－10。重建原來后傾脛骨截骨----脛骨105正確選擇好股骨進針點： 通過術(shù)前X線片確定 盡量靠前，

導向桿進入足夠深避免進針點過大

股骨截骨正確選擇好股骨進針點：股骨截骨106選擇正確的外翻截骨導向器： 外翻6~7°

股骨截骨選擇正確的外翻截骨導向器：股骨截骨107選擇正確的外旋以股骨髁上連線為標志確定外旋角度以后髁連線為標志外旋不小于3°，有外翻畸形時可考慮加大

股骨截骨選擇正確的外旋股骨截骨108股骨正確外旋的確定股骨髁上連線：最可信，尤其在翻修時股骨后髁連線：受后髁磨損影響，外翻時可加大Whiteside線：不恒定Insall屈曲間隙法：受松解程度和脛骨截骨的影響股骨正確外旋的確定股骨髁上連線：109Whiteside線并非總是恒定的也不是總是可以信賴的Whiteside線并非總是恒定的110采用后髁連線判定旋轉(zhuǎn):內(nèi)翻膝股骨內(nèi)髁后側(cè)的磨損將導致股骨假體的過度外旋采用后髁連線判定旋轉(zhuǎn):內(nèi)翻膝股骨內(nèi)髁后側(cè)的磨損將導致股骨假111股骨外髁后側(cè)的磨損將導致股骨假體的內(nèi)旋采用后髁連線判定旋轉(zhuǎn):外翻膝股骨外髁后側(cè)的磨損將導致股骨假體的內(nèi)旋采用后髁連線判定旋轉(zhuǎn):112TKA中軟組織平衡的原則課件113保證正確的外旋角 以股骨髁上連線為標志確定外旋角度 同時參考脛骨截骨平面股骨截骨—雙重參考保證正確的外旋角股骨截骨—雙重參考114使用前參考 相對準確，但后髁截骨較多，增加屈曲間隙使用后參考不太準確，產(chǎn)生前側(cè)notching容易導致假體選擇過大或過小

股骨截骨----前后大小使用前參考股骨截骨----前后大小115股骨截骨----遠端截骨厚度多數(shù)情況以外髁遠端為參考股骨截骨----遠端截骨厚度多數(shù)情況以外髁遠端為參考116去除骨贅、后側(cè)清理----增加活動度去除骨贅、后側(cè)清理----增加活動度117檢查屈伸間隙和力線檢查屈伸間隙和力線118軟組織松解的原則松解短縮的韌帶及關(guān)節(jié)囊偶爾需要緊縮延長的韌帶平衡的建立是通過校正軟組織攣縮、而不是通過修改截骨----有些時候有例外如伸直間隙緊張應(yīng)該在生理張力下取得平衡膝關(guān)節(jié)韌帶在屈曲和伸直情況下的功能是不一樣的，因此在運動弧的不同位置均達到平衡軟組織松解的原則松解短縮的韌帶及關(guān)節(jié)囊119膝關(guān)節(jié)韌帶特點膝關(guān)節(jié)韌帶特點120外翻膝-關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙864205101520關(guān)節(jié)外翻角度–度關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙-mm正常范圍

Ateshian,etal.在內(nèi)翻15o到外翻17o范圍內(nèi)，側(cè)副韌帶長度沒有改變外翻膝-關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙864205101520關(guān)節(jié)外翻121內(nèi)外翻畸形引起側(cè)副韌帶何種程度的延長或攣縮外翻膝(0°-24°)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開不超過正常膝(5.0mm)內(nèi)翻膝(0°-18°)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開輕微超過正常膝(5.0mm)(p<0.05)數(shù)據(jù)表明，大多數(shù)情況下患者內(nèi)外側(cè)副韌帶沒有延長或攣縮內(nèi)外翻畸形引起側(cè)副韌帶何種程度的延長或攣縮外翻膝(0°-24122內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)是固定的（靜態(tài)），術(shù)中見到的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定程度，也即是今后所能獲得的最大程度外側(cè)副韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)大部分屬肌性組織，肌肉收縮可以穩(wěn)定關(guān)節(jié)外側(cè)麻醉下，同樣張力作用，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開程度要大于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)是固定的（靜態(tài)），術(shù)中見到的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定程度，123應(yīng)該熟悉的不平衡的類型及處理

韌帶不平衡----內(nèi)翻和外翻屈曲間隙和伸直間隙緊張屈曲間隙正確但伸直間隙緊張伸直間隙緊張但屈曲間隙緊張伸直間隙正確但屈曲間隙不穩(wěn)屈曲間隙正確但伸直間隙不穩(wěn)植入假體后腘肌腱緊張應(yīng)該熟悉的不平衡的類型及處理

韌帶不平衡----內(nèi)翻和外翻124內(nèi)翻畸形的軟組織松解輕度內(nèi)翻畸形(<10o)骨贅切除后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊松解中度到嚴重內(nèi)翻畸形順序松解半膜肌選擇松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層鵝足內(nèi)翻畸形的軟組織松解125內(nèi)側(cè)及內(nèi)后側(cè)相關(guān)的軟組織解剖內(nèi)側(cè)副韌帶淺層內(nèi)側(cè)副韌帶深層前部和后部內(nèi)側(cè)及內(nèi)后側(cè)關(guān)節(jié)囊后交叉韌帶鵝足、半膜肌、半腱肌、股薄肌內(nèi)側(cè)及內(nèi)后側(cè)相關(guān)的軟組織解剖內(nèi)側(cè)副韌帶淺層126內(nèi)翻膝屈伸時內(nèi)側(cè)均緊的平衡第一步：去除股骨及脛骨側(cè)的骨贅松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層在脛骨近端的止點內(nèi)翻膝屈伸時內(nèi)側(cè)均緊的平衡第一步：去除股骨及脛骨側(cè)的骨贅127內(nèi)翻膝屈伸間隙均緊的平衡第二步：松解內(nèi)側(cè)副韌帶的脛骨止點(深層的前部和后部）影響屈曲間隙松解后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊在脛骨上的止點影響伸直間隙內(nèi)翻膝屈伸間隙均緊的平衡第二步：128內(nèi)翻膝屈伸間隙均緊的平衡第三、四步松解半腱肌止點影響屈曲間隙松解半膜肌在脛骨上的止點和后關(guān)節(jié)囊在股骨上的止點影響伸直間隙如果整個內(nèi)側(cè)軟組織袖完全松解，則應(yīng)該將它們用軟組織固定器固定到正確的位置上內(nèi)翻膝屈伸間隙均緊的平衡第三、四步如果整個內(nèi)側(cè)軟組織袖完全松129內(nèi)翻膝只在伸直時內(nèi)側(cè)緊的平衡繼續(xù)松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層的后部和后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊在嚴重病例還要松解股骨后方的關(guān)節(jié)囊止點內(nèi)翻膝只在伸直時內(nèi)側(cè)緊的平衡繼續(xù)松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層的后部和后130松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層的前部和淺層內(nèi)翻膝只在屈曲時內(nèi)側(cè)緊的平衡松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層的前部和淺層內(nèi)翻膝只在屈曲時內(nèi)側(cè)緊的平衡131嚴重外翻膝的韌帶平衡嚴重外翻膝的韌帶平衡132外翻膝的松解通常切除后PCL后平衡外翻膝更容易，因此考慮使用PS假體。原則是先取得確切足夠的松解，然后通過“填充”獲得穩(wěn)定。外側(cè)緊通常要按照下面的順序松解外翻膝的松解通常切除后PCL后平衡外翻膝更容易，因此考慮使用133外翻膝的松解順序髂脛束（只影響屈曲間隙）外側(cè)支持帶腘肌腱（造成屈曲時外側(cè)不穩(wěn)）后外側(cè)關(guān)節(jié)囊（股骨側(cè)）腓骨側(cè)外側(cè)副韌帶（屈膝狀態(tài)下到腓骨頭前側(cè)）PCL股二頭肌腱腓骨頭止點（極少數(shù)情況采用）外翻膝的松解順序髂脛束（只影響屈曲間隙）134嚴重外翻膝的原因脛股關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)對線異常股骨外側(cè)髁缺損髕骨畸形外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)緊張嚴重外翻膝的原因脛股關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)對線異常135外翻膝的入路內(nèi)側(cè)入路及外側(cè)支持帶松解（只能用于能夠矯正的輕度外翻畸形）外側(cè)入路及外側(cè)支持帶Z字成型外側(cè)入路、Z字成型及脛骨結(jié)節(jié)截骨外翻膝的入路內(nèi)側(cè)入路及外側(cè)支持帶松解（只能用于能夠矯正的輕度136相關(guān)的外側(cè)軟組織解剖外側(cè)副韌帶后外側(cè)關(guān)節(jié)囊及后交叉韌帶腘肌腱髂脛束相關(guān)的外側(cè)軟組織解剖外側(cè)副韌帶137外翻膝的軟組織松解第一步伸膝位骨膜下從GERDY’S結(jié)節(jié)上松解關(guān)節(jié)囊到后外側(cè)屈膝位去除股骨與脛骨的骨贅屈膝位徹底松解脛骨后側(cè)的外側(cè)關(guān)節(jié)囊外翻膝的軟組織松解第一步138外翻膝的軟組織松解第二步去除腓骨近端內(nèi)側(cè)部分然后將外側(cè)副韌帶內(nèi)移在股骨側(cè)從骨膜下松解外側(cè)副韌帶股骨外側(cè)髁截骨下移（BRIARDS技術(shù)）松解外側(cè)副韌帶和腘肌腱外翻膝的軟組織松解第二步139BRIARDS股骨外髁截骨下移術(shù)

BRIARDS股骨外髁截骨下移術(shù)

140通過截骨矯正

使用增加2°的截骨模塊增加股骨或脛骨的外側(cè)截骨，但是要接受一定程度的外翻畸形通過截骨矯正使用增加2°的截骨模塊增加股骨或脛骨的外141通過假體安放矯正外旋股骨假體較少髕骨外移平衡韌帶內(nèi)移髕骨假體“松解”外側(cè)支持帶外移股骨假體“松解”外側(cè)支持帶外旋脛骨假體減輕髕骨外移通過假體安放矯正外旋股骨假體較少髕骨外移平衡韌帶142幾種常見不平衡的處理屈伸膝關(guān)節(jié)均緊：增加脛骨截骨伸膝時緊：松解內(nèi)外側(cè)后關(guān)節(jié)囊；股骨遠端截骨屈曲時緊:從股骨上松解PCL;改用小號股骨假體屈曲不穩(wěn)定:改成大號股骨假體，需要植骨或加強墊;選用厚襯墊、新舊沉淀厚度差是股骨遠端再截骨量，然后選用PS假體伸直不穩(wěn)定：切除PCL，可增加2-4mm的屈曲間隙，然后使用厚的脛骨墊幾種常見不平衡的處理屈伸膝關(guān)節(jié)均緊：增加脛骨截骨143屈伸間隙軟組織平衡參考表伸膝松弛伸膝過緊伸膝穩(wěn)定屈曲松弛平臺厚度1.松解軟組織+平臺厚度2.髁遠端截骨+平臺厚度1.切除髁遠端+平臺厚度2.平臺后傾+平臺厚度屈曲過緊1.髁假體+平臺厚度2.平臺后傾+平臺厚度3.PCL切除或松解增加脛骨切骨1.PCL切除或松解2.髁假體3.平臺后傾屈曲穩(wěn)定1.平臺后傾+平臺厚度2.髁假體+平臺厚度1.髁遠端切骨2.后方軟組織松解合適屈伸間隙軟組織平衡參考表伸膝松弛伸膝過緊伸膝穩(wěn)定屈曲松弛平144過伸畸形的平衡總的原則：要像伸直間隙大于屈曲間隙的情況處理

1.減少股骨遠端截骨2.選擇小號股骨假體

3.加大脛骨后傾角過伸畸形的平衡總的原則：要像伸直間隙大于屈曲間隙的情況處理145軟組織松解中要點TKA中只有三種基本截骨：股骨遠端截骨影響伸直間隙、股骨后側(cè)截骨影響屈曲間隙、脛骨截骨影響屈伸間隙軟組織松解無法矯正的畸形需要再次截骨減小股骨假體的型號會增加屈曲間隙選擇正確的假體型號和爭取的假體安放是最基本要求正確的股骨外旋以獲得正確的髕骨關(guān)系和合適的髕骨軌跡通過選擇脛骨沉淀的厚度重建關(guān)節(jié)線水平避免伸膝裝置的填充效應(yīng)在屈曲時外側(cè)副韌帶的輕度松弛是為在屈曲時獲得爭取的旋轉(zhuǎn)所必須的松解后交叉韌帶對屈曲間隙的影響要比對伸直間隙的影響要大通過股骨遠端進一步截骨矯正伸直間隙緊張要比徹底軟組織松解容易處理嚴重外翻畸形時要考慮使用髕旁外側(cè)入路過伸畸形處理特別困難，要特別小心軟組織松解中要點TKA中只有三種基本截骨：股骨遠端截骨影響伸146TKA中軟組織平衡的原則課件147平衡韌帶的再截骨要遵循屈伸間隙相等原則

平衡韌帶的再截骨要遵循屈伸間隙相等原則

148伸直間隙小于屈曲間隙股骨遠端再截骨伸直間隙小于屈曲間隙股骨遠端再截骨149切除內(nèi)側(cè)未被覆蓋的脛骨邊緣切除內(nèi)側(cè)未被覆蓋的脛骨邊緣150脛骨假體選擇：盡量完全覆蓋，否則選稍小者脛骨假體安放：避免偏前、偏內(nèi)，去除未覆蓋部分骨質(zhì)中心位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3前緣與脛骨前緣平齊稍外移或外旋，后外緣可以外懸

脛骨假體選擇與安放脛骨假體選擇：盡量完全覆蓋，否則選稍小者脛骨假體選擇與安放151脛骨假體安放----避免內(nèi)移或內(nèi)旋

脛骨假體選擇與安放脛骨假體安放----避免內(nèi)移或內(nèi)旋脛骨假體選擇與安放152股骨假體選擇正好或稍小

避免填塞，增加關(guān)節(jié)反應(yīng)力

股骨假體選擇與安放股骨假體選擇正好或稍小 股骨假體選擇與安放153股骨假體安放正確外旋、可稍偏外。避免內(nèi)移、內(nèi)旋、偏前、過度前傾、后傾股骨假體選擇與安放股骨假體安放正確外旋、可稍偏外。股骨假體選擇與安放154置換髕骨時的要求維持髕骨的厚度，或減少髕骨厚度<2mm避免過度截骨髕骨截骨后所留厚度內(nèi)外側(cè)一致盡可能采用大號髕骨假體髕骨假體靠內(nèi)側(cè)安放避免髕骨假體上方懸置于髕骨上緣外取出未覆蓋的骨質(zhì)采用3柱全聚乙烯骨水泥固定髕骨假體，其中有2柱要與髕骨終軸平行，不要采用單柱髕骨假體避免采用有金屬背托的髕骨假體髕骨過薄、過小、有骨壞死或骨萎縮者不能置換髕骨置換髕骨時的要求維持髕骨的厚度，或減少髕骨厚度<2mm155檢查關(guān)節(jié)線保證脛骨、股骨遠端的截骨量均與假體的厚度一致關(guān)節(jié)線高度：距離內(nèi)側(cè)髁上3.08cm距離外側(cè)髁上2.53cm

J.Stiehl,JArthroplsty,2019檢查關(guān)節(jié)線保證脛骨、股骨遠端的截骨量均與假體的厚度一致156是否保留PCL是否保留PCL157保留P.C.L的優(yōu)點增加穩(wěn)定性允許股骨髁后滾有更大的屈曲度吸收剪切力改善本體感覺增加股四頭肌的力學優(yōu)勢如果應(yīng)用比較平的脛骨平臺墊，則應(yīng)該保留PCL保留P.C.L的優(yōu)點增加穩(wěn)定性如果應(yīng)用比較平的脛骨平臺墊，158本體覺的差別Warr