血液凈化在ICU中應(yīng)用上海長征醫(yī)院急救科林兆奮整理課件血液凈化在ICU中應(yīng)用上海長征醫(yī)院急救科林兆奮整理課件1血液凈化腹膜透析：PD血液透析：HD連續(xù)腎臟替代治療：CRRT血漿置換：TPE血液灌流：HP血漿濾過吸附：CPFA免疫吸附：Immuno-adsorption整理課件血液凈化腹膜透析：PD整理課件2臨床應(yīng)用CBP的基本理念通過體外循環(huán)干預(yù)的方法，清除循環(huán)中存在的一些致病性介質(zhì)，解除對(duì)生命的威脅，同時(shí)又有效的維護(hù)“內(nèi)環(huán)境平衡”，包括血流動(dòng)力學(xué)、酸堿、水鈉電解質(zhì)乃致代謝平衡、免疫功能，從而為后續(xù)的病因療法創(chuàng)造條件，爭(zhēng)取時(shí)間。整理課件臨床應(yīng)用CBP的基本理念通過體外循環(huán)3對(duì)CBP治療作用的重新認(rèn)識(shí)強(qiáng)大的凈化作用（傳統(tǒng)）BloodPurification調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡（現(xiàn)代）RegulateHomeostasis組織間隙置換作用（最新）Intercellularreplacement整理課件對(duì)CBP治療作用的重新認(rèn)識(shí)強(qiáng)大的凈化作用4CBP治療清除致病介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

PurificationandModulation改善免疫動(dòng)力學(xué)異常，

重建內(nèi)穩(wěn)平衡

Restorationofimmunodynamicsandhomeostasis

保護(hù)重要臟器功能，防止功能衰竭M(jìn)ulti-organsupporttherapy整理課件CBP治療清除致病介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定改善免疫動(dòng)力學(xué)5CBP技術(shù)的優(yōu)勢(shì)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定不斷清除循環(huán)的毒素和中分子物質(zhì)提供營養(yǎng)補(bǔ)充及藥物治療CBP由治療腎衰救治MODS整理課件CBP技術(shù)的優(yōu)勢(shì)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)整理課件6近年國際上重點(diǎn)探索CBP技術(shù)在救治敗血癥，SIRS及MODS癥候的機(jī)理及療效清除機(jī)制，內(nèi)穩(wěn)機(jī)制整理課件近年國際上重點(diǎn)探索CBP技術(shù)在救治敗7調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)平衡的作用已知的內(nèi)穩(wěn)調(diào)節(jié)作用調(diào)節(jié)容量平衡調(diào)節(jié)離子平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)溫度平衡調(diào)節(jié)循環(huán)功能整理課件調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)平衡的作用已知的內(nèi)穩(wěn)調(diào)節(jié)作用整理課件8調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)平衡的作用正在研究證實(shí)的內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)作用調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞功能調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞功能整理課件調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)平衡的作用正在研究證實(shí)的9連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)又稱連續(xù)性血液凈化（CBP）是緩慢，連續(xù)清除體內(nèi)水和溶質(zhì)的一組治療方式。特點(diǎn)是治療時(shí)間比間斷血液凈化時(shí)間長，可達(dá)12-48小時(shí)甚至更長時(shí)間。整理課件連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)又稱連續(xù)性血液10CRRTUSE

WesternEurope:200000Pts=82000Pts(41%penetration)NorthAmerica:155000Pts=29450Pts(19%penetration)Canada:11000Pts=4510Pts(41%penetration)Asia:80000Pts=14400Pts(18%penetration)Autralia:14000Pts=4900Pts(35%penetration)Japan:80000Pts=11200Pts(14%penetration)Row:75000Pts=16500Pts(22%penetration)LatinAmerica:40000Pts=2800Pts(7%penetration)

2003(195000pts):33%Total:650000PtsARFaredialysedofwhich165000ptsbyCRRT2000(AverageCRRTpenetration:25%)整理課件CRRTUSEWesternEurope:200011目前CRRT常用的治療模式SCUF-緩慢連續(xù)超濾SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration整理課件目前CRRT常用的治療模式SCUF-緩慢連續(xù)超濾整理課件12血液入口血液出口透析液入口透析液和濾出液出口橫截面空心纖維膜腎小球囊腎小管腎小球整理課件血液入口血液出口透析液入口透析液和濾出液出口橫截面空心纖維膜13溶質(zhì)移動(dòng)----從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散或移動(dòng)到較低濃度區(qū)域擴(kuò)散/彌散作用整理課件溶質(zhì)移動(dòng)----從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散或移動(dòng)到較低濃度區(qū)域擴(kuò)散14溶質(zhì)隨水流移動(dòng),“溶劑拖移”對(duì)流作用清除溶質(zhì)整理課件溶質(zhì)隨水流移動(dòng),“溶劑拖移”對(duì)流作用清除溶質(zhì)整理課件15低通量/高通量膜整理課件低通量/高通量膜整理課件16?白蛋白Albumin(55,000-60,000)?Beta2Microglobulin(11,800)?Inulin(5,200)?VitaminB12(1,355)?Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?Glucose(180)?UricAcid(168)?Creatinine(113)?Phosphate(80)?Urea(60)?Phosphorus(31)?Sodium(23)?Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小份子”“中份子”“大份子”份子量MolecularWeight整理課件?白蛋白Albumin(55,000-60,0017CRRT臨床應(yīng)用的指征（一）急性腎功能衰竭復(fù)雜、嚴(yán)重的ARS伴MODS的ARS擠壓綜合癥溶血性尿毒癥綜合征腎移植嚴(yán)重排異反應(yīng)整理課件CRRT臨床應(yīng)用的指征（一）急性腎功能衰竭整理課件18CRRT臨床應(yīng)用的指征（二）腎病綜合癥無法控制的水腫充血性心衰伴嚴(yán)重水腫肝功能衰竭伴嚴(yán)重水腫急性肺水腫ARDS心臟體外循環(huán)手術(shù)防止水負(fù)荷整理課件CRRT臨床應(yīng)用的指征（二）腎病綜合癥無法控制的水腫整理課件19CRRT臨床應(yīng)用的指征（三）中毒、毒蛇咬傷急性溶血羊水栓塞嚴(yán)重乳酸中毒各種嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂整理課件CRRT臨床應(yīng)用的指征（三）中毒、毒蛇咬傷整理課件20CRRT臨床應(yīng)用的指征（四）SIRS、膿毒癥、膿毒性休克重癥胰腺炎嚴(yán)重?zé)齻?、?fù)合創(chuàng)傷重癥病毒感染早期（毒血癥時(shí)期）CMV、冠狀病毒、EB病毒、SARSMODS/MOF整理課件CRRT臨床應(yīng)用的指征（四）SIRS、膿毒癥、膿毒性休克整理21SIRS在膿毒癥和膿毒性休克的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用CVVH通過吸附和對(duì)流清除重癥感染和感染性休克部分炎癥介質(zhì)，清除程度隨流量的增加而增強(qiáng)大多數(shù)動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)表明，低流量CVVH不能顯著改善重癥感染患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和預(yù)后HVHF有利于改善重癥感染患者的血流動(dòng)力學(xué)，但對(duì)患者預(yù)后的影響尚需大規(guī)模的前瞻對(duì)比研究進(jìn)一步明確整理課件SIRS在膿毒癥和膿毒性休克的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用整理課22急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)ARDS是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷，休克，膿毒血等引起的以呼吸困難、頑固性低血氧癥、肺順應(yīng)性減低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭。為臨床上較常見的病死率極高的危重病。清除炎性介質(zhì)和超濾可以改善ARDS的預(yù)后。整理課件急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)ARDS是由于嚴(yán)重創(chuàng)23CBPonARDS改善氧合降低ADO2增加通氣改善順應(yīng)性減少分流和死腔通氣降低通氣條件(PEEP/FiO2)改善氧代謝減慢RR減輕肺水腫降低氣道壓EffectsofCBPonARDS(summary)降低肺動(dòng)脈壓整理課件CBPonARDS改善氧合降低ADO2增加通氣改善順應(yīng)24重癥胰腺炎治療目標(biāo)：

1、恢復(fù)及維持體液平衡及維持血壓穩(wěn)定；2、徹底糾正代謝紊亂及電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；3、清除血管活性物質(zhì)及其他炎性介質(zhì)；4、清除機(jī)體代謝廢物。整理課件重癥胰腺炎治療目標(biāo)：整理課件25不再限于清除AP代謝毒素，還清除炎癥介質(zhì)，阻斷病理生理過程，促進(jìn)康復(fù)和減少并發(fā)癥穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，保證AP營養(yǎng)支持和藥物應(yīng)用，為危重病人的救治創(chuàng)造條件保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為原發(fā)病的治療贏得時(shí)間不限于AP合并ARF的腎臟替代治療，還對(duì)AP本身、AP并發(fā)ARDS、胃腸肝功能損害的治療中發(fā)揮重要作用整理課件不再限于清除AP代謝毒素，還清除炎癥介質(zhì)，阻斷病理生理過程，26HVHF對(duì)胰腺炎動(dòng)物存活率的影響WangHetal.WorldJGastroenterol2005;11:127-131Survival%整理課件HVHF對(duì)胰腺炎動(dòng)物存活率的影響WangHetal.27MODS的治療

及早治療能維持患者體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，有利于最大限度地減少器官衰竭的嚴(yán)重程度。1.清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)：MODS發(fā)生時(shí)通常伴有大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的釋放而且與器官功能的衰竭密切相關(guān)。2.間接糾正血液動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境異常：清除過多的容量負(fù)荷；糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂。整理課件MODS的治療及早治療能維持患者體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，有利28CBP治療能有效改善內(nèi)皮細(xì)胞功能

1.內(nèi)皮細(xì)胞通透性降低2.血清中粘附分子(E-selectin)水平降低3.血清中凝血因子(thrombomodulin)水平降低4.內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度恢復(fù)正常整理課件CBP治療能有效改善內(nèi)皮細(xì)胞功能29清除炎癥介質(zhì)2.解除單核細(xì)胞功能抑制狀態(tài)，恢復(fù)其功能

抗原提呈能力

分泌功能3.逆轉(zhuǎn)抗炎反應(yīng)（Th2）過度活化狀態(tài)，恢復(fù)Th2/Th1平衡IL-10/TNF-CBP治療重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)機(jī)制整理課件清除炎癥介質(zhì)CBP治療重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)機(jī)制整理課件30內(nèi)皮細(xì)胞功能異常致微循環(huán)系統(tǒng)異常內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能受損——組織水腫炎細(xì)胞浸潤啟動(dòng)血管內(nèi)凝血———DIC外周血管阻力下降，動(dòng)－靜脈分流，組織灌注不足———休克、MODS組織缺氧（cytopathichypoxia）——細(xì)胞功能受損（線粒體功能障礙）整理課件內(nèi)皮細(xì)胞功能異常致微循環(huán)系統(tǒng)異常內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能受損—31多方位的治療:血流動(dòng)力學(xué)免疫動(dòng)力學(xué)(I)免疫調(diào)節(jié)與高容量血液濾過

HVHF的多方位治療早期免疫調(diào)節(jié)早期清除血管活性物質(zhì)早期清除凝血因子晚期免疫調(diào)節(jié)大量炎癥介質(zhì)的交互作用休克休克DICCARS-免疫麻痹凋亡血流動(dòng)力學(xué)MODS免疫動(dòng)力學(xué)HonorePMetal.CareofCriticallyIll2003;19:69-76整理課件多方位的治療:血流動(dòng)力學(xué)免疫動(dòng)力學(xué)(I)免疫調(diào)節(jié)與高容32ASP與CBPCRRTCRRTSIRSTIMESIRS/CARSCARSTIMEIL-1,TNFPAFIL-10

Pro-inflammatoryMediatorsAnti-inflammatoryMediatorsImmunohomeostasisPro/Anti－inflammatoryMediatorsImmunohomeostasisSIRSCARS整理課件ASP與CBP33Pro-inflammatoryAnti-inflammatoryTNF,IL-1,IFN,LTIL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4,GM-CSF,Chemokines,MIFIL-1ra,sTNFR,sIL-1R,TGF,IL-4,IL-6,IL-10,IL-11,IL13,PGE2,G–CSF,antioxidants,IFN/整理課件Pro-inflammatoryAnti-inflammat3459歲，腹腔鏡膽囊摘除術(shù)后，腹痛、發(fā)熱，氣急伴低氧血癥。整理課件59歲，腹腔鏡膽囊摘除術(shù)后，腹痛、發(fā)熱，氣急伴低氧血癥。整理35整理課件整理課件36實(shí)施CRRT時(shí)機(jī)?的確存在太過遲才開始治療而影響最后療效.一般的指標(biāo):BUN、Cr濃度升高,高鉀,酸中毒,液體過載。目前對(duì)何時(shí)才進(jìn)行CRRT并未有達(dá)成一致的指標(biāo),但普遍認(rèn)為不應(yīng)等到腎衰才開始治療,提早開始CRRT治療可能成為預(yù)防器官衰竭出現(xiàn)的手段,可能對(duì)整體病人的存活率有提高作用.整理課件實(shí)施CRRT時(shí)機(jī)?的確存在太過遲才開始治療而影響最后療效.整37臨床對(duì)CRRT認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)CRRT不是腎臟病治療專用的技術(shù)，適用于多種危重病例。

名詞上的誤導(dǎo)CRRT------CBPCRRT的治療機(jī)制是多方面的，不是單純替代腎臟，也不是單純的從循環(huán)中清除有害物質(zhì)。

（清除、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，置換組織間隙液）CRRT是一組綜合性措施，不同病情有不同的組合，但“連續(xù)性”是十分重要的。整理課件臨床對(duì)CRRT認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)CRRT不是腎臟病治療專用的技術(shù)，38治療中的典型壓力動(dòng)脈壓AccessPressure

-測(cè)量當(dāng)血液離開病人血液通路時(shí)的壓力-動(dòng)脈壓的測(cè)量時(shí)為了防止血液泵過度用力抽吸-動(dòng)脈壓力測(cè)量位置是在血泵之前,典型壓力是-50~-150mmHg整理課件治療中的典型壓力動(dòng)脈壓AccessPressure整理課件39治療中的典型壓力濾器壓FilterPressure

-測(cè)量當(dāng)血液進(jìn)入血濾器時(shí)的壓力-壓力測(cè)量位置是在血泵之后和血濾器之前-因?yàn)樵跒V器前測(cè)量,故它的數(shù)值是正壓力-典型壓力是+100~+250mmHg整理課件治療中的典型壓力濾器壓FilterPressure整理課件40治療中的典型壓力靜脈壓ReturnPressure-測(cè)量當(dāng)血液從體外回輸病人血液通路時(shí)的壓力-靜脈壓的測(cè)量是為了防止血液回輸時(shí)遇到過度的阻力-因?yàn)殪o脈壓測(cè)量位置是在血泵之后，故典型壓力是正壓力+50~+150mmHg整理課件治療中的典型壓力靜脈壓ReturnPressure整理課件41治療中的典型壓力廢液壓EffluentPressure-測(cè)量廢液管中當(dāng)濾出液離開血濾器時(shí)的壓力-根據(jù)所選用的治療方案和超濾率，廢液壓力可以是正壓或負(fù)壓，典型壓力是＞＋５０～－１５０mmHg整理課件治療中的典型壓力廢液壓EffluentPressure整理42治療中的典型壓力跨膜壓(ＴＭＰ)＝(濾器壓+靜脈壓)/２-廢液壓機(jī)器自動(dòng)記錄治療剛開始時(shí)的初始值，并對(duì)比治療中的變化，以連續(xù)監(jiān)測(cè)濾膜的阻塞情況整理課件治療中的典型壓力跨膜壓(ＴＭＰ)＝(濾器壓+靜脈壓)/２-廢43治療中的典型壓力濾器下降壓△Ｐ=濾器壓-靜脈壓機(jī)器自動(dòng)記錄治療剛開始時(shí)的初始值，并對(duì)比治療中的變化，以連續(xù)監(jiān)測(cè)空心纖維的阻塞情況整理課件治療中的典型壓力濾器下降壓△Ｐ=濾器壓-靜脈壓整理課件44連續(xù)性血液凈化的優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高可加快急性腎衰的恢復(fù)有較好的生物相容性可清除炎性介質(zhì)改善組織氧的代謝可提供充分的營養(yǎng)支持利于保持水電解質(zhì)平衡整理課件連續(xù)性血液凈化的優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定整理課件45CRRT應(yīng)用前景精確調(diào)控液體平衡,保持血流動(dòng)力血穩(wěn)定,對(duì)心血管功能影響較小,機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,便于積極的營養(yǎng)合支持治療直接清除致病性炎性介質(zhì)和肺間質(zhì)水腫,有利于通氣功能的改善和肺部感染的控制,以及微循環(huán)和細(xì)胞攝取氧能力的改善整理課件CRRT應(yīng)用前景精確調(diào)控液體平衡,保持血流動(dòng)力血穩(wěn)定,對(duì)心血46CRRT作為一種新技術(shù)是治療學(xué)的一項(xiàng)突破性進(jìn)展,是近20年來血液凈化領(lǐng)域最新成就之一,已成為治療重癥ARF的主要方法,其應(yīng)用范圍以從腎臟疾病擴(kuò)展到SIRS,ARDS,MODS,急性壞死性胰腺炎,慢性充血性心力衰竭,擠壓綜合癥等.整理課件CRRT作為一種新技術(shù)是治療學(xué)的一項(xiàng)突破性進(jìn)展,是近47謝謝！整理課件謝謝！整理課件48血液凈化在ICU中應(yīng)用上海長征醫(yī)院急救科林兆奮整理課件血液凈化在ICU中應(yīng)用上海長征醫(yī)院急救科林兆奮整理課件49血液凈化腹膜透析：PD血液透析：HD連續(xù)腎臟替代治療：CRRT血漿置換：TPE血液灌流：HP血漿濾過吸附：CPFA免疫吸附：Immuno-adsorption整理課件血液凈化腹膜透析：PD整理課件50臨床應(yīng)用CBP的基本理念通過體外循環(huán)干預(yù)的方法，清除循環(huán)中存在的一些致病性介質(zhì)，解除對(duì)生命的威脅，同時(shí)又有效的維護(hù)“內(nèi)環(huán)境平衡”，包括血流動(dòng)力學(xué)、酸堿、水鈉電解質(zhì)乃致代謝平衡、免疫功能，從而為后續(xù)的病因療法創(chuàng)造條件，爭(zhēng)取時(shí)間。整理課件臨床應(yīng)用CBP的基本理念通過體外循環(huán)51對(duì)CBP治療作用的重新認(rèn)識(shí)強(qiáng)大的凈化作用（傳統(tǒng)）BloodPurification調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡（現(xiàn)代）RegulateHomeostasis組織間隙置換作用（最新）Intercellularreplacement整理課件對(duì)CBP治療作用的重新認(rèn)識(shí)強(qiáng)大的凈化作用52CBP治療清除致病介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

PurificationandModulation改善免疫動(dòng)力學(xué)異常，

重建內(nèi)穩(wěn)平衡

Restorationofimmunodynamicsandhomeostasis

保護(hù)重要臟器功能，防止功能衰竭M(jìn)ulti-organsupporttherapy整理課件CBP治療清除致病介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定改善免疫動(dòng)力學(xué)53CBP技術(shù)的優(yōu)勢(shì)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定不斷清除循環(huán)的毒素和中分子物質(zhì)提供營養(yǎng)補(bǔ)充及藥物治療CBP由治療腎衰救治MODS整理課件CBP技術(shù)的優(yōu)勢(shì)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)整理課件54近年國際上重點(diǎn)探索CBP技術(shù)在救治敗血癥，SIRS及MODS癥候的機(jī)理及療效清除機(jī)制，內(nèi)穩(wěn)機(jī)制整理課件近年國際上重點(diǎn)探索CBP技術(shù)在救治敗55調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)平衡的作用已知的內(nèi)穩(wěn)調(diào)節(jié)作用調(diào)節(jié)容量平衡調(diào)節(jié)離子平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)溫度平衡調(diào)節(jié)循環(huán)功能整理課件調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)平衡的作用已知的內(nèi)穩(wěn)調(diào)節(jié)作用整理課件56調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)平衡的作用正在研究證實(shí)的內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)作用調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞功能調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞功能整理課件調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)平衡的作用正在研究證實(shí)的57連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)又稱連續(xù)性血液凈化（CBP）是緩慢，連續(xù)清除體內(nèi)水和溶質(zhì)的一組治療方式。特點(diǎn)是治療時(shí)間比間斷血液凈化時(shí)間長，可達(dá)12-48小時(shí)甚至更長時(shí)間。整理課件連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)又稱連續(xù)性血液58CRRTUSE

WesternEurope:200000Pts=82000Pts(41%penetration)NorthAmerica:155000Pts=29450Pts(19%penetration)Canada:11000Pts=4510Pts(41%penetration)Asia:80000Pts=14400Pts(18%penetration)Autralia:14000Pts=4900Pts(35%penetration)Japan:80000Pts=11200Pts(14%penetration)Row:75000Pts=16500Pts(22%penetration)LatinAmerica:40000Pts=2800Pts(7%penetration)

2003(195000pts):33%Total:650000PtsARFaredialysedofwhich165000ptsbyCRRT2000(AverageCRRTpenetration:25%)整理課件CRRTUSEWesternEurope:200059目前CRRT常用的治療模式SCUF-緩慢連續(xù)超濾SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration整理課件目前CRRT常用的治療模式SCUF-緩慢連續(xù)超濾整理課件60血液入口血液出口透析液入口透析液和濾出液出口橫截面空心纖維膜腎小球囊腎小管腎小球整理課件血液入口血液出口透析液入口透析液和濾出液出口橫截面空心纖維膜61溶質(zhì)移動(dòng)----從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散或移動(dòng)到較低濃度區(qū)域擴(kuò)散/彌散作用整理課件溶質(zhì)移動(dòng)----從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散或移動(dòng)到較低濃度區(qū)域擴(kuò)散62溶質(zhì)隨水流移動(dòng),“溶劑拖移”對(duì)流作用清除溶質(zhì)整理課件溶質(zhì)隨水流移動(dòng),“溶劑拖移”對(duì)流作用清除溶質(zhì)整理課件63低通量/高通量膜整理課件低通量/高通量膜整理課件64?白蛋白Albumin(55,000-60,000)?Beta2Microglobulin(11,800)?Inulin(5,200)?VitaminB12(1,355)?Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?Glucose(180)?UricAcid(168)?Creatinine(113)?Phosphate(80)?Urea(60)?Phosphorus(31)?Sodium(23)?Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小份子”“中份子”“大份子”份子量MolecularWeight整理課件?白蛋白Albumin(55,000-60,0065CRRT臨床應(yīng)用的指征（一）急性腎功能衰竭復(fù)雜、嚴(yán)重的ARS伴MODS的ARS擠壓綜合癥溶血性尿毒癥綜合征腎移植嚴(yán)重排異反應(yīng)整理課件CRRT臨床應(yīng)用的指征（一）急性腎功能衰竭整理課件66CRRT臨床應(yīng)用的指征（二）腎病綜合癥無法控制的水腫充血性心衰伴嚴(yán)重水腫肝功能衰竭伴嚴(yán)重水腫急性肺水腫ARDS心臟體外循環(huán)手術(shù)防止水負(fù)荷整理課件CRRT臨床應(yīng)用的指征（二）腎病綜合癥無法控制的水腫整理課件67CRRT臨床應(yīng)用的指征（三）中毒、毒蛇咬傷急性溶血羊水栓塞嚴(yán)重乳酸中毒各種嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂整理課件CRRT臨床應(yīng)用的指征（三）中毒、毒蛇咬傷整理課件68CRRT臨床應(yīng)用的指征（四）SIRS、膿毒癥、膿毒性休克重癥胰腺炎嚴(yán)重?zé)齻?、?fù)合創(chuàng)傷重癥病毒感染早期（毒血癥時(shí)期）CMV、冠狀病毒、EB病毒、SARSMODS/MOF整理課件CRRT臨床應(yīng)用的指征（四）SIRS、膿毒癥、膿毒性休克整理69SIRS在膿毒癥和膿毒性休克的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用CVVH通過吸附和對(duì)流清除重癥感染和感染性休克部分炎癥介質(zhì)，清除程度隨流量的增加而增強(qiáng)大多數(shù)動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)表明，低流量CVVH不能顯著改善重癥感染患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和預(yù)后HVHF有利于改善重癥感染患者的血流動(dòng)力學(xué)，但對(duì)患者預(yù)后的影響尚需大規(guī)模的前瞻對(duì)比研究進(jìn)一步明確整理課件SIRS在膿毒癥和膿毒性休克的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用整理課70急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)ARDS是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷，休克，膿毒血等引起的以呼吸困難、頑固性低血氧癥、肺順應(yīng)性減低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭。為臨床上較常見的病死率極高的危重病。清除炎性介質(zhì)和超濾可以改善ARDS的預(yù)后。整理課件急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)ARDS是由于嚴(yán)重創(chuàng)71CBPonARDS改善氧合降低ADO2增加通氣改善順應(yīng)性減少分流和死腔通氣降低通氣條件(PEEP/FiO2)改善氧代謝減慢RR減輕肺水腫降低氣道壓EffectsofCBPonARDS(summary)降低肺動(dòng)脈壓整理課件CBPonARDS改善氧合降低ADO2增加通氣改善順應(yīng)72重癥胰腺炎治療目標(biāo)：

1、恢復(fù)及維持體液平衡及維持血壓穩(wěn)定；2、徹底糾正代謝紊亂及電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；3、清除血管活性物質(zhì)及其他炎性介質(zhì)；4、清除機(jī)體代謝廢物。整理課件重癥胰腺炎治療目標(biāo)：整理課件73不再限于清除AP代謝毒素，還清除炎癥介質(zhì)，阻斷病理生理過程，促進(jìn)康復(fù)和減少并發(fā)癥穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，保證AP營養(yǎng)支持和藥物應(yīng)用，為危重病人的救治創(chuàng)造條件保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為原發(fā)病的治療贏得時(shí)間不限于AP合并ARF的腎臟替代治療，還對(duì)AP本身、AP并發(fā)ARDS、胃腸肝功能損害的治療中發(fā)揮重要作用整理課件不再限于清除AP代謝毒素，還清除炎癥介質(zhì)，阻斷病理生理過程，74HVHF對(duì)胰腺炎動(dòng)物存活率的影響WangHetal.WorldJGastroenterol2005;11:127-131Survival%整理課件HVHF對(duì)胰腺炎動(dòng)物存活率的影響WangHetal.75MODS的治療

及早治療能維持患者體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，有利于最大限度地減少器官衰竭的嚴(yán)重程度。1.清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)：MODS發(fā)生時(shí)通常伴有大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的釋放而且與器官功能的衰竭密切相關(guān)。2.間接糾正血液動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境異常：清除過多的容量負(fù)荷；糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂。整理課件MODS的治療及早治療能維持患者體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，有利76CBP治療能有效改善內(nèi)皮細(xì)胞功能

1.內(nèi)皮細(xì)胞通透性降低2.血清中粘附分子(E-selectin)水平降低3.血清中凝血因子(thrombomodulin)水平降低4.內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度恢復(fù)正常整理課件CBP治療能有效改善內(nèi)皮細(xì)胞功能77清除炎癥介質(zhì)2.解除單核細(xì)胞功能抑制狀態(tài)，恢復(fù)其功能

抗原提呈能力

分泌功能3.逆轉(zhuǎn)抗炎反應(yīng)（Th2）過度活化狀態(tài)，恢復(fù)Th2/Th1平衡IL-10/TNF-CBP治療重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)機(jī)制整理課件清除炎癥介質(zhì)CBP治療重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)機(jī)制整理課件78內(nèi)皮細(xì)胞功能異常致微循環(huán)系統(tǒng)異常內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能受損——組織水腫炎細(xì)胞浸潤啟動(dòng)血管內(nèi)凝血———DIC外周血管阻力下降，動(dòng)－靜脈分流，組織灌注不足———休克、MODS組織缺氧（cytopathichypoxia）——細(xì)胞功能受損（線粒體功能障礙）整理課件內(nèi)皮細(xì)胞功能異常致微循環(huán)系統(tǒng)異常內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能受損—79多方位的治療:血流動(dòng)力學(xué)免疫動(dòng)力學(xué)(I)免疫調(diào)節(jié)與高容量血液濾過

HVHF的多方位治療早期免疫調(diào)節(jié)早期清除血管活性物質(zhì)早期清除凝血因子晚期免疫調(diào)節(jié)大量炎癥介質(zhì)的交互作用休克休克DICCARS-免疫麻痹凋亡血流動(dòng)力學(xué)MODS免疫動(dòng)力學(xué)HonorePMetal.CareofCriticallyIll2003;19:69-76整理課件多方位的治療:血流動(dòng)力學(xué)免疫動(dòng)力學(xué)(I)免疫調(diào)節(jié)與高容80ASP與CBPCRRTCRRTSIRSTIMESIRS/CARSCARSTIMEIL-1,TNFPAFIL-10

Pro-inflammatoryMediatorsAnti-inflammatoryMediatorsImmunohomeostasisPro/Anti－inflammatoryMediatorsImmunohomeostasisSIRSCARS整理課件ASP與CBP81Pro-inflammatoryAnti-inflammatoryTNF,IL-1,IFN,LTIL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4,GM-CSF,Chemokines,MIFIL-1ra,sTNFR,sIL-1R,TGF,IL-4,IL-6,IL-10,IL-11,IL13,PGE2,G–CSF,antioxidants,IFN/整理課件Pro-inflammatoryAnti-inflammat8259歲，腹腔鏡膽囊摘除術(shù)后，腹痛、發(fā)熱，氣急伴低氧血癥。整理課件59歲，腹腔鏡膽囊摘除術(shù)后，腹痛、發(fā)熱，氣急伴低氧血癥。整理83整理課件整理課件84實(shí)施CRRT時(shí)機(jī)?的確存在太過遲才開始治療而影響最后療效.一般的指標(biāo):BUN、Cr濃度升高,高鉀,酸中毒,液體過載。目前對(duì)何時(shí)才進(jìn)行CRRT并未有達(dá)成一致的指標(biāo),但普遍認(rèn)為不應(yīng)等到腎衰才開始治療,提早開始