心衰管理指南解讀心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點。我國成人心衰患病率為0.9%,發(fā)達國家約為1?2%,且隨著年齡的增長，心衰患病率迅速攀升，心衰的各年齡段病死率均高于同期其他心血管病,心衰患者4年死亡率達50%,嚴重心衰患者1年死亡率高達50%。因此，對于心衰的預防及治療已經(jīng)成為了全球慢性心血管疾病防治的重要內容。我國于2014年2月發(fā)布了《中國心力衰竭診斷和治療指南》,2016年5月歐洲心力衰竭年會推出了《2016ESC急性與慢性心衰診斷與治療指南》。同月，美國ACC/AHA/HFSA也聯(lián)合發(fā)表了《2016心衰新型藥物治療指南更新》，強調在臨床實踐中應遵循指南導向的心衰評估、藥物治療和管理（簡稱GDMT）,2017年4月Circulation雜志在線發(fā)布由ACC/AHA/HFSA聯(lián)合制定的《2017ACC/AHA/HFSA心衰處理指南更新》它不僅是2013ACC/AHA心衰處理指南的更新版，也是2016ACC/AHA/HFSA心衰新藥物治療更新的二期發(fā)表。心衰的主要發(fā)病機制之一為心肌病理性重構，導致心衰進展的兩個關鍵過程主要有心肌死亡及神經(jīng)內分泌系統(tǒng)過度激活，其中RASS系統(tǒng)以及交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活對心衰的發(fā)生及進展起著主要作用。心衰患者早期僅有心臟結構的改變而無臨床癥狀，隨著病情進展，失代償期可出現(xiàn)以肺循環(huán)淤血、心排量減低或體循環(huán)淤血為表現(xiàn)的一系列癥候群，嚴重影響患者的生活質量及生存率。心衰的分類及分期2014年我國心衰指南根據(jù)左室射血分數(shù)（LVEF）將心衰分為兩類：LVEF降低的心衰（HF-REF）、LVEF保留的心衰（HF-PEF），此種分類方式有利于預后判斷及治療方式選擇。2016歐洲心力衰竭指南在HF-REF、HF-PEF的基礎上新增了射血分數(shù)中間范圍的心力衰遏HF-MREF），這一類型約占心衰群體的10%?20%,與HF-REF和HF-PEF相比，HF-MREF有著獨特的臨床、超聲、血流動力學和生物標志物的特征和治療效果。重視HF-MREF和HF-PEF,有助于預防和延緩心衰的發(fā)生。心衰的診斷及病情評估心衰的診斷有賴于完整的病史采集，詳盡的體格檢查及實驗室檢查。存在心衰高危因素（如高血壓、糖尿病、冠心病、肥胖、代謝綜合征等）的患者出現(xiàn)循環(huán)淤血表現(xiàn)，結合利鈉肽和超聲心動態(tài)圖表現(xiàn)不難診斷。2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》強調，每位心衰患者都應當完善二維超聲心動圖檢查（1類，C級）以及血漿利鈉肽水平的測定（1類，A級）。利鈉肽可用來評估慢性心衰的嚴重程度和預后（I類，A級），亦可作為評價治療效果的一種輔助方法（Ha類，B級）。2016年ESC指南推薦所有急性呼吸困難和疑診AHF患者均檢測血漿利鈉肽水平，以幫助鑒別AHF和非心臟原因的急性呼吸困難。而最新的《2017ACC/AHA/HFSA心衰處理指南》則對血漿利鈉肽的檢測更加提前，推薦對于有發(fā)展為心衰風險的患者，進行以利鈉肽為基礎的人群篩選。根據(jù)利鈉肽水平開展包括心血管?？漆t(yī)師在內的、優(yōu)化指南指導藥物治療（GDMT）的團隊管理，用于預防左室功能異常（收縮或舒張功能）或新發(fā)心衰的發(fā)生（IIa,B—R）。并指出將血漿利鈉肽作為診斷依據(jù)時，因其敏感性高于特異性，用于心衰的排除診斷價值更大。推薦BNP或NT-proBNP作為慢性心衰預后或疾病嚴重性評估的指標（1,句。推薦測定住院時的基線BNP和/或心臟肌鈣蛋白水平，這對評估急性失代償性心衰患者預后有益（I,A）。推薦患者在心衰住院期間測量出院前利鈉肽水平以明確出院后預后情況（IIa,B—NR）。推薦測定其他臨床相關指標，如心肌損傷或纖維化生物標志物，可以考慮用于慢性心衰患者輔助危險分層（Ha,B—NR）?？傊?，2017新版心衰指南強調了BNP在心衰預防、早期診斷以及預后判斷中的作用。心衰的治療慢性心衰的治療自20世紀90年代以來已有重大的轉變:從旨在改善短期血液動力學狀態(tài)轉變?yōu)殚L期的修復性策略，從采用強心、利尿、擴血管藥物轉變?yōu)樯窠?jīng)內分泌抑制劑，并積極應用非藥物的器械治療。心衰的治療目標不僅是改善癥狀、提高生活質量，更重要的是針對心肌重構的機制。心衰治療包含三個方面：一般治療，藥物治療及非藥物治療。—般治療包括：（1）去除誘發(fā)因素：如感染、水電解質失衡、心律失常等。（2）監(jiān)測體質量：可盡早發(fā)現(xiàn)體液潴留。（3）調整生活方式，包括限制鈉鹽攝入，限制液體攝入，調節(jié)飲食，注意休息及適量運動。（4）重視心理和精神治療：抑郁、焦慮和孤獨在心衰惡化中發(fā)揮重要作用。（5）氧氣治療：可用于急性心衰，對于慢性心衰并無指征。藥物治療：用于治療心衰的藥物主要分為以下幾大類：利尿劑、ACEI、8受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（MRA）、ARB、地高辛、伊伐布雷定、血管擴張劑。ACEI是被證實能降低心衰致死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學證據(jù)積累最多的藥物，所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受（I類，A級），處于階段A的心衰高危人群，應考慮用ACEI預防心衰（Ha類，A級）。研究表明邛受體阻滯劑長期應用（>3個月時）可改善心功能，提高LVEF;治療4?12個月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構延緩或逆轉。因此，結構性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無1^1均可應用有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAH?III級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應用，除非有禁忌證或不能耐受。醛固酮對心肌重構，特別是對心肌細胞外基質促進纖維增生的不良影響獨立和疊加于AngII的作用，醛固酮受體拮抗劑可對抗醛固酮的有害作用，改善心衰患者的預后。ACEI和8受體阻滯劑兩藥合用稱之為〃黃金搭檔”，可產(chǎn)生相加或協(xié)同的有益效應，使死亡危險性進一步下降。2014《中國心力衰竭診斷和治療指南》推薦在ACEI和B受體阻滯劑黃金搭檔基礎上加用醛同酮受體拮抗劑，三藥合用可稱之為“金三角”，應成為慢性HF—REF的基本治療方案。若患者不能耐受ACEI可用ARB替代（I類，A級）。對于有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應給予利尿劑（I類，c級）。2014年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》的PARADIGM—HF臨床研究證實了血管緊張素-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）較ACEI能顯著降低心衰患者主要終點事件。因此《2016ESC急性與慢性心衰診斷與治療指南》指出，對于已經(jīng)使用了“金三角”治療的患者，仍有癥狀且LVEF<35%,若能耐受ACEI或ARB，可替換為ARNI治療。在最新的《2017ACC/AHA/HFSA心衰處理指南》中，對ARNI-沙庫巴曲纈沙坦的應用又做了進一步的更新。ARNI不再作為ACEI/ARB治療后的替代選擇，而是HF-REF—經(jīng)診斷就可與ACEI—樣同等選擇。對于NYHAII或III級，能夠耐受ACEI或ARB的慢性有癥狀的HF-REF患者，推薦以ARNI替代ACEI或ARB，以進一步降低發(fā)病率和死亡率（I,B-R）。2017版心衰指南建議，對于經(jīng)指南指導藥物治療的NYHA1I?III級且左室射血分數(shù)＜35%的癥狀性慢性穩(wěn)定性HF-REF患者，在應用最大耐受劑量B受體阻滯劑后，如靜息竇性心率仍＞70次/min，可應用伊伐布雷定以降低其心衰住院風險（IIa,B—R）。非藥物治療：（1）心臟再同步化治療（CRT）:對于存在左右心室顯著不同步的心衰患者,CRT治療可恢復正常的左右心室及心室內的同步激動，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。（2）ICD:用于二級預防：慢性心衰伴彳氐LVEF，曾有心臟停搏、心室顫動（室顫）或室性心動過速（室速）伴血液動力學不穩(wěn)定（I類，A級）。用于一級預防：LVEF＜35%,長期優(yōu)化藥物治療后（至少3個月以上）NYHAII或B級，預期生存期＞1年，且狀態(tài)良好。①缺血性心衰：MI后至少40d,ICD可減少心臟性猝死和總死亡率（I類，A級）；②非缺血性心衰：ICD可減少心臟性猝死和總死亡率（【類，B級）。2017ACC新指南對于心衰合并癥包括高血壓、貧血、睡眠呼吸障礙進行了更新推薦。其中，高血壓的管理為17版指南新增章節(jié)，推薦了心衰合并高血壓，血壓控制的靶目標，旨在更好地優(yōu)化