人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析呂厚山北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)中心1整理課件ppt詳細的病史體格檢查實驗室檢查影像學(xué)分析TKA術(shù)后疼痛2整理課件ppt病史分析－疼痛的特點疼痛的定位局部疼痛or放射痛易發(fā)時間、持續(xù)時間加重or緩解的因素疼痛的強度3整理課件ppt體格檢查有無皮溫增高或發(fā)紅膝關(guān)節(jié)力線、活動度關(guān)節(jié)積液或摩擦音韌帶的穩(wěn)定性膝關(guān)節(jié)周圍壓痛點－肌腱炎、滑囊炎和皮下神經(jīng)瘤（Tinel征陽性）跛行步態(tài)和膝關(guān)節(jié)橫向不穩(wěn)－力線不良或韌帶不穩(wěn)足部的過度內(nèi)旋或外旋－脛骨假體旋轉(zhuǎn)不良

4整理課件ppt關(guān)節(jié)感染假體松動TKA術(shù)后疼痛的主要原因－感染5整理課件ppt術(shù)后感染的風(fēng)險因素高齡、營養(yǎng)不良、肥胖激素使用、皮膚潰瘍內(nèi)科合并癥如：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、銀屑病關(guān)節(jié)炎和既往膝關(guān)節(jié)感染史等6整理課件ppt膝關(guān)節(jié)負重位正側(cè)位X片ESR、CRP、血常規(guī)關(guān)節(jié)穿刺細胞計數(shù)及培養(yǎng)全身核素骨掃描關(guān)節(jié)造影、CT檢查感染的實驗室檢查7整理課件ppt8整理課件ppt9整理課件ppt10整理課件ppt11整理課件ppt12整理課件ppt關(guān)節(jié)外因素13整理課件ppt腰椎管狹窄神經(jīng)源性跛行腰椎神經(jīng)根病腰椎病變：14整理課件ppt15整理課件ppt16整理課件ppt17整理課件ppt術(shù)前：“卑躬屈膝”

膝關(guān)節(jié)屈曲畸形----腰部彎曲----椎管容積擴大----壓迫癥狀減輕術(shù)后：

雙膝關(guān)節(jié)完全伸直----腰椎代償性彎曲消失----椎管容積減少--活動范圍和行走距離增加----癥狀加重膝關(guān)節(jié)與腰椎病變關(guān)系：18整理課件ppt1％利多卡因10ml膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射術(shù)前試驗治療方法----“封閉評估法”癥狀減輕或消失-----膝關(guān)節(jié)病變?yōu)橹靼Y狀仍存在(酸脹、麻木、沉重)----腰椎病變?yōu)橹鼽S健，呂厚山，等.膝關(guān)節(jié)封閉試驗在膝骨關(guān)節(jié)合并腰椎退變性疾病中的應(yīng)用.中華骨科雜志，2005(25):513－515.19整理課件ppt20整理課件ppt髖關(guān)節(jié)疾患血管疾?。貉芄δ懿涣肌用}瘤、血栓形成肌腱炎/滑囊炎反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良心理疾病關(guān)節(jié)外其它因素21整理課件ppt關(guān)節(jié)內(nèi)因素22整理課件ppt感染不穩(wěn)（軸向和屈曲位不穩(wěn)）力線不良（軸向和旋轉(zhuǎn)力線不良）假體松動聚乙烯襯墊磨損關(guān)節(jié)內(nèi)因素23整理課件ppt24整理課件ppt25整理課件ppt26整理課件ppt假體周圍骨溶解關(guān)節(jié)纖維化軟組織撞擊伸膝裝置異常關(guān)節(jié)內(nèi)因素27整理課件ppt髕骨軌跡不良髕骨骨折伸膝裝置斷裂髕骨源性疼痛，如髕骨未置換、髕骨假體過小、低位髕骨，髕骨骨床過厚伸膝裝置異常28整理課件ppt女性，54歲，TKA術(shù)后半年29整理課件pptTKA術(shù)后1年，髕骨骨折30整理課件pptTKA術(shù)后1年，髕骨骨折未做特殊處理31整理課件ppt32整理課件ppt33整理課件ppt前后松弛度過大－PCL保留型假體出現(xiàn)PCL遲發(fā)型斷裂屈曲間隙與伸直間隙不對稱關(guān)節(jié)屈曲位不穩(wěn)34整理課件ppt股骨和脛骨假體過度內(nèi)旋髕骨軌跡異常假體安放位置不良35整理課件ppt脛骨假體旋轉(zhuǎn)定位標志尚未確定，臨床上多參照脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3放置假體安放位置不良36整理課件ppt嚴重內(nèi)翻或外翻畸形，如骨贅沒有徹底清理，常導(dǎo)致脛骨平臺假體安放位置不當內(nèi)翻畸形截骨后應(yīng)以脛骨外側(cè)緣為基礎(chǔ)定位外翻畸形應(yīng)以內(nèi)側(cè)脛骨平臺邊緣為定位點將增生側(cè)的骨贅切除，防止脛骨平臺安放位置“非中心化”假體安放位置不良37整理課件ppt正中皮膚切口、髕旁內(nèi)側(cè)入路切斷髕骨外側(cè)支的皮神經(jīng)術(shù)后出現(xiàn)髕外下方皮膚麻木竄電般皮膚過敏和疼痛現(xiàn)象

3個月左右恢復(fù)髕骨下外側(cè)竄痛38整理課件ppt39整理課件ppt40整理課件ppt歐美西方人股骨測量數(shù)據(jù)：M/L:A/P＝

1.32國人測量數(shù)據(jù)：M/L:A/P＝1.28-1.29

M/L:A/P即內(nèi)外髁間距:前后髁間距假體邊緣超過骨床引起的疼痛41整理課件ppt安裝進口股骨髁?xí)r，前后徑合適而左右徑超出骨床超出不多，術(shù)后不會出現(xiàn)問題超出2-3mm時，增生的瘢痕與假體超出的邊緣摩擦表現(xiàn)為酸痛、彈響和脹痛假體邊緣超過骨床引起的疼痛42整理課件ppt腘窩處疼痛術(shù)中作“NoThumbTest”時觀察脛骨平臺位置如脛骨平臺前移，常規(guī)檢查脛骨后髁部位如發(fā)現(xiàn)贅骨、游離體或巨大籽骨時，應(yīng)將其清理干凈假體后方殘存骨贅或游離體或巨大籽骨43整理課件ppt44整理課件ppt45整理課件ppt腘肌腱功能不良脛骨假體過大異位骨化復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)血腫皮下神經(jīng)瘤引起TKA術(shù)后疼痛的少見原因：顆粒引起的滑膜炎髕骨Clunk綜合征髕骨外側(cè)面刺激綜合征軟組織撞擊綜合征腓腸豆（Fabellar）撞擊征46整理課件ppt如“鐵箍子”樣痛，尚無文獻和研究報道很多問題尚未完全認識和發(fā)現(xiàn)不明原因的疼痛47整理課件pptTKA術(shù)后疼痛的處理48整理課件ppt感染、松動或力線不佳

膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)未確定疼痛原因

不能貿(mào)然行翻修手術(shù)反復(fù)進行評估檢查，明確疼痛原因TKA術(shù)后疼痛的處理原則：49整理課件ppt手術(shù)創(chuàng)傷、血腫、組織反應(yīng)引起術(shù)后早期疼痛：50整理課件ppt患膝明顯腫脹，局部皮溫升高，活動度小明顯的疼痛，特別夜間出現(xiàn)一定要考慮到有潛在的低毒力感染如果局部皮膚發(fā)紅或明顯的一小片區(qū)域發(fā)紅或暗紅伴明顯腫脹，提示患膝感染術(shù)后中期疼痛：51整理課件ppt停止功能鍛煉復(fù)查血白細胞、血沉，特別是CRP一旦CRP進行性升高，選擇有效的廣譜抗生素常規(guī)給患者服用利福平600mg，每日一次頓服術(shù)后中期疼痛處理方法：52整理課件ppt作者曾行雙膝關(guān)節(jié)同時置換1200余例，中期感染率明顯高于單膝置換同位素掃描檢查：有癥狀側(cè)放射性同位素濃聚，應(yīng)盡早開放清理，取關(guān)節(jié)液和軟組織行細菌培養(yǎng)加抗生素藥敏試驗手術(shù)清理時，徹底清除增生的炎癥滑膜及瘢痕組織用碘伏將假體徹底擦洗至不再有任何顏色深染的斑點，并用抗生素鹽水沖洗，放置負壓引流，待無引流液后拔除雙膝同時置換，一側(cè)出現(xiàn)疼痛：53整理課件ppt遠期疼痛需全面分析疼痛的時間、部位及其與活動的關(guān)系滑膜增生卡壓入關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕增生與金屬假體摩擦關(guān)節(jié)鏡檢