中暑體內(nèi)氧化代謝輻射運(yùn)動產(chǎn)熱=散熱對流

寒顫機(jī)體的適應(yīng)蒸發(fā)

出汗、皮膚血管擴(kuò)張、血流量增加中暑的危險(xiǎn)因素1.內(nèi)源性熱負(fù)荷增加（過渡訓(xùn)練、服用某些藥物）2.外源性熱負(fù)荷增加（）3.熱消散減少4.其他人的自身因素1。是否脫水2。營養(yǎng)狀況3。熱適應(yīng)能力4。是否在服用某些對機(jī)體熱平衡有作用的藥物5。是否患有慢性疾病(皮膚疾病、免疫科的某些疾病)2。環(huán)境因素1。氣溫連續(xù)三天的高溫天氣，中暑發(fā)生率增加;熱適應(yīng)能力下降的人，在氣溫突升高時或停電半日時，發(fā)生中暑。2。日照度3。濕度4。風(fēng)速3。從事的活動或工作工作速度，勞動的強(qiáng)度制服的厚度勞動所處的地形、地貌中暑的人群分布中暑好發(fā)人群有以下幾種1.老年人2.慢性病癥者3.孕產(chǎn)婦4.嬰幼兒5.高溫作業(yè)人員6.劇烈運(yùn)動者7.恒溫下作業(yè)人員熱適應(yīng)能力下降,熱浪突然襲擊時，中暑的發(fā)病率增高。中國多地高溫不退上海今夏已有10余人中暑死亡7月29日，市人民醫(yī)院收治了一名有些智障的男子，其在室內(nèi)未使用空調(diào)，入院時已無生命體征；30日下午，市三院收治了一名在路上行走的“三無”人員，入院時該男子體溫高得無法測量，渾身滾燙，就是不出汗，后經(jīng)搶救無效去世。昨天上午，記者在三院搶救室看到，中暑患者絡(luò)繹不絕，10點(diǎn)多，一名在家中的老人被家人發(fā)現(xiàn)時已昏迷；約半個小時后，一名在建筑工地工作的男子因中暑被送來……“臺灣服役男子疑中暑致死過兩天即將退伍高溫天氣下,這些生豬不但沒逃跑成,還當(dāng)場被曬中暑,趴在路上中暑的臨床表現(xiàn)及分型一、臨床表現(xiàn)鐘書的臨床表現(xiàn)可以很復(fù)雜，基礎(chǔ)疾病和/或中暑的癥狀和/或中暑并發(fā)癥癥狀。中暑是熱致疾病最嚴(yán)重的表現(xiàn)三大癥狀過高熱，患者核心體溫>40℃,甚至達(dá)42℃皮膚干熱無汗神經(jīng)、精神癥狀二、臨床分型臨床上大多根據(jù)臨床癥狀的輕重，將中暑分為先兆中暑、輕癥中暑和重癥中暑，后者包括熱痙攣、熱衰竭、熱射病。由于先兆中暑、輕癥中暑之間無明顯的界限，也可統(tǒng)稱為中暑的前驅(qū)癥狀。熱痙攣、熱衰竭、熱射病三大類型癥狀，常不同程度的混合存在，往往以某種類型為主要表現(xiàn)；中暑患者大多合并有各種慢性疾病存在，這些多導(dǎo)致臨床表現(xiàn)上的錯綜復(fù)雜。熱痙攣一般是在高溫條件下勞動，出汗過多，身體所失去鹽分未得到適當(dāng)補(bǔ)充，引起的一組癥候群。臨床特點(diǎn)：1.好發(fā)于年輕人。2.失鹽>失水3.主要臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的肌肉痛性痙攣。肌痙攣以四肢、咀嚼肌及腹肌等經(jīng)?；顒拥募∪鉃槎嘁姟／d攣呈對稱性，時發(fā)時愈。輕者不影響工作，能自行緩解；重者疼痛甚??；痙攣可在大量汗液丟失幾個小時后發(fā)生.熱衰竭熱衰竭是高溫環(huán)境下大量丟失水和鹽，心血管功能對外界高熱環(huán)境不能適應(yīng)的一種表現(xiàn)。臨床特點(diǎn)：1.常發(fā)生在連老體弱及未能熱適應(yīng)者。2.可由于缺水、缺鹽的比例不同而發(fā)生下列任一種臨床表現(xiàn)。1.脫水為主的熱衰竭，以口渴為主2.失鹽為主的熱衰竭，以疲勞為主神志改變較突出，血壓偏低。熱射病常在高溫環(huán)境下工作數(shù)小時后發(fā)生。老人、體弱和有慢性疾病患者常在夏季氣溫持續(xù)高溫?cái)?shù)天后發(fā)生。臨床特點(diǎn)：1.年輕人、老年人均可發(fā)病2.臨床主要以神志改變?yōu)樽钔怀霰憩F(xiàn)3.可以并發(fā)心力衰竭、周圍循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。重癥中暑的三種類型，一般以單一形式出現(xiàn)，也可以兩種或三種形式同時出現(xiàn)，很難截然分開。中暑后常見的并發(fā)癥1。心肌損傷2。急性肝壞死3。視感細(xì)胞的損傷4。廣泛性血管內(nèi)凝血5。ARDS6。急性腎功能衰竭鑒別診斷主要與其他引起高熱和有昏迷的疾病相鑒別。1。腦血管疾病、腦炎、低血糖昏迷、肝性昏迷、腎性昏迷2。急性感染性疾病、產(chǎn)褥熱等。3。自主功能抑制劑的應(yīng)用中暑的基本救治一、中暑的前期癥狀的治療：休息和對癥治療。1.患者應(yīng)立刻離開高溫環(huán)境，迅速到陰涼和通風(fēng)場所休息，并飲用清涼飲料或涼鹽開水。2.選用下列藥物口服，如人丹、十滴水、避瘟丹、解暑片、藿香正氣丸或涂清涼油。3.針刺合谷、太沖、風(fēng)池、足三里，采用人中刺激。4.提問略有升高者，可用冷敷或用冷水擦身，以助散熱。5.有早期循環(huán)衰竭及顯著脫水者，應(yīng)輸入大量生理鹽水或5%葡萄糖生理鹽水。興奮不安者，給予鎮(zhèn)靜劑。6.適當(dāng)吸氧。二、重癥中暑的一般救治1.院前的現(xiàn)場急救：迅速將病人轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，解開衣服，用冷濕毛巾敷頭部，較重者用冰塊裝入塑料袋敷于頭部、腋下、腹股溝等處，必要時甚至可將病人放在冷水中浸浴降溫。煽扇，或吹電風(fēng)扇，或用冷水擦身后再吹電扇。同時，給清醒病人飲用涼鹽開水或其他清涼飲料2.降溫治療降溫治療是中暑治療的最有力的治療措施，目前中暑的存活率可高達(dá)90%~100%，比19世紀(jì)早期的20%提高許多，這都?xì)w功于有力的降溫措施的實(shí)施。降溫的措施包括：物理降溫和藥物降溫物理降溫：環(huán)境的降溫、體表降溫、體內(nèi)中心降溫環(huán)境的降溫將環(huán)境降溫室內(nèi)溫度控制在20℃比較適宜；濕度在50%~70%；同時開窗配合電扇，保持良好的通風(fēng)環(huán)境，增加空氣對流?；蛘咴诳照{(diào)房間內(nèi)體表降溫將患者置于通風(fēng)陰涼或有空調(diào)設(shè)備的室內(nèi)，室溫保持在20℃左右。同時可用電風(fēng)扇吹風(fēng)全身用冷水浸透的毛巾試擦全身，不斷摩擦四肢軀干皮膚以保持皮膚血管擴(kuò)張而促進(jìn)散熱，置冰袋于患者頭部、頸兩側(cè)或腹股溝處。每15min更換一次。情況嚴(yán)重者還可做0~4℃冷水浴，即將患者浸于冷水中，保持頭部露出水面。體內(nèi)中心降溫可用4~10℃的5%葡萄糖鹽水1000ml經(jīng)股靜脈向心注入，或用4~10℃的10%葡萄糖鹽水1000ml灌腸。也可用胃管內(nèi)、腹膜內(nèi)灌注冷生理鹽水。特殊人群的降溫對年老體弱、病情危重及心功能不全者，為防止出現(xiàn)意外，以采用溫降體溫的做法。可采取究竟20%~30%擦浴冷水浸浴的溫度選擇25℃溫水浸浴。藥物降溫1.氯丙嗪用于中樞高熱和驚厥每次用量25~50mg，假如生理鹽水250~500ml,靜滴1~2h，一般在2~3h內(nèi)降溫。如滴完仍然未有體溫下降趨勢，可再用同等劑量重復(fù)一次。每日總量不宜超過5mg/kg。使用過程中，需要密切注意血壓、體溫的變化，如血壓下降過快，應(yīng)減慢滴速；當(dāng)收縮壓下降至12.0kPa時應(yīng)減慢滴速或停用氯丙嗪肌注幾乎無降溫作用，但降壓作用卻很明顯，不宜使用2.其他藥物乙酰丙嗪，每次用量20mg哌替啶每次用量50~100mg異丙嗪每次用量50mg氰化麥角堿每次用量0.6~0.9mg

臨床上，藥物降溫與物理降溫同時應(yīng)用，效果更好。中樞高熱患者的降溫目標(biāo)根據(jù)體溫調(diào)節(jié)點(diǎn)的概念，發(fā)熱與過熱有本質(zhì)的不同。發(fā)熱是主動性體溫升高過程，有一定的限度，即體溫的升高被局限在調(diào)定點(diǎn)以下。中暑是體溫被動性升高，沒有限度，體溫經(jīng)常超過體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)。對于中暑高熱物理降溫時體溫降到多少可以停止降溫，目前尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。《美國急診醫(yī)學(xué)》中提到，不論采取何種降溫措施，肛溫達(dá)到40℃即需停止繼續(xù)降溫。國內(nèi)有些學(xué)者提出肛溫38℃作為停止降溫的標(biāo)準(zhǔn)。3.糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡重癥中暑多數(shù)有高滲性脫水，可靜滴5%葡萄糖氯化鈉溶液或復(fù)方氯化鈉溶液，血容量低時可應(yīng)用全血、血漿或冷洞鮮血漿，禁用低分子右旋糖酐，以免加重出血傾向.補(bǔ)充的鈉鹽量=（血鈉的測得值-血鈉的正常值）×體重×0.6（女性0.5）+日需要量4.5g補(bǔ)水量=（血鈉測得值-血鈉正常值）×體重×4當(dāng)天補(bǔ)充一半，余量次日補(bǔ)完防治各種并發(fā)癥和多器官功能衰竭保護(hù)腦細(xì)胞，降低顱內(nèi)壓，控制腦損害所致的抽搐；及時糾正缺氧，保持呼吸道的通暢，合理地應(yīng)用機(jī)械通氣；糾正心衰，維持血壓的正常；4.其他治療納洛酮的應(yīng)用納洛酮為鴉片受體拮抗劑，在救治重癥中暑患者中，有明顯的降溫、促醒、升壓等效應(yīng)，可靜注0.4~1.2mg,0.5~1.0h重復(fù)應(yīng)用一次。此已成為重癥中暑治療的主要方法之一糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用維生素的補(bǔ)充急診中暑救治的流程圖立即一般評估立即中暑評估生命體征回顧病史血標(biāo)本：血常規(guī)、血型、確定中暑誘發(fā)因素

血糖、電解質(zhì)、中暑類型的確定

肝功能、ECG中暑嚴(yán)重程度的確定開辟靜脈通道意識水平的評估并發(fā)癥的評估急診中暑評估急診中暑評估包括個4關(guān)鍵因素確定是否為中暑確定中暑類型確定中暑的嚴(yán)重程度意識水平的評估確定是否為中暑根據(jù)中暑的三大聯(lián)癥判斷是否為中暑過高熱皮膚干熱無汗神經(jīng)、精神癥狀確定中暑類型建議根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查確定中暑類型確定中暑的嚴(yán)重程度確定失水的嚴(yán)重性輕度失水失水量為體重的2%~4%

中度失水失水量為體重的4%~6%

重度失水失水量為體重的6%以上

確定失鈉的嚴(yán)重性輕度缺鈉血清鈉在130~135mmol/L,每公斤體重缺氯化鈉0.5g中度缺鈉血清鈉在120~130mmol/L,每公斤體重缺氯化鈉0.5~0.75g重度缺鈉血清鈉在120mmol/L以下,每公斤體重缺氯化鈉0.75~1.25g意識水平的評估建議：根據(jù)哥拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale,GCS)判斷病人的意識水平。降溫護(hù)理注意事項(xiàng)1.病情監(jiān)護(hù)在降溫過程中應(yīng)注意病情監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸、神志等變化。體溫的觀察應(yīng)為核心體溫，即肛溫，而不是口溫、腋溫、耳膜溫度。當(dāng)肛溫降至38.5℃以下時應(yīng)暫停降溫，待溫度復(fù)升后再進(jìn)行。物理降溫后0.5h，重新測量體溫并記錄在體溫單上2.安全護(hù)理、防止凍傷降溫時要注意不要引起寒顫，以病人感覺涼爽舒適為度。防止皮膚凍傷，最好在冰袋于皮膚之間置一層濕布，頭戴冰帽的患者，而多用干紗布保護(hù)。3.心理護(hù)理消除病人緊張情緒準(zhǔn)確評估病人心理問題解除患者孤獨(dú)壓抑的心理營造安靜、整潔、舒適的治療修養(yǎng)環(huán)境4.做好病人及家屬的健康指導(dǎo)，防患未然橫紋肌溶解癥由于擠壓、運(yùn)動、高熱、藥物、炎癥等原因所致橫紋肌破壞和崩解，導(dǎo)致肌酸激酶、肌紅蛋白等肌細(xì)胞內(nèi)的成分進(jìn)入細(xì)胞外液及血循環(huán)，引起內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎衰竭等組織器官損害的臨床綜合征。氣溫或體溫過高或過低均可引起肌肉損傷，誘發(fā)橫紋肌溶解。熱射病是體溫過高導(dǎo)致橫紋肌溶解癥的另一原因。勞力型熱射病，高溫和運(yùn)動(體力勞動)疊加在一起，更容易發(fā)生橫紋肌溶解。低血鉀、低血鈉等電解質(zhì)紊亂，引起肌細(xì)胞ATP耗竭，進(jìn)而影響Na+-K+-ATP酶和Ca++-Na+的交換，同時影響Na+-K+泵的功能。最終的共同途徑是細(xì)胞外的鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子濃度升高。細(xì)胞內(nèi)鈣超載對肌動蛋白和肌球蛋白產(chǎn)生病理性影響，并激活細(xì)胞內(nèi)的蛋白酶，引起肌肉破壞和肌纖維壞死。橫紋肌溶解癥的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，局部表現(xiàn)主要是熱痙攣后的肌肉疼痛、腫脹、壓痛、肌無力，全身表現(xiàn)主要包括全身不適、乏力、發(fā)熱、心動過速、惡心、嘔吐等。橫紋肌溶解典型的“三聯(lián)征”包括肌痛、乏力和深色尿。肌酸激酶(CK)是反映肌細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo)，不僅用于診斷，還可以反映預(yù)后。一般CK在發(fā)生肌肉損傷后12h內(nèi)升高，1～3d達(dá)到高峰，3～5d后開始下降，如下降速度緩慢則提示可能存在進(jìn)行性的肌肉損傷。岳慧等人報(bào)告熱射病、橫紋肌溶解癥治療后好轉(zhuǎn)的病例，入院48h后CK開始下降，而死亡的病例入院后48、60、72h持續(xù)增高，提示血清CK測定可以作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。因此要重視血肌酸激酶的檢測和定期觀察。正常情況下，血清肌紅蛋白含量很少。當(dāng)大量肌肉組織破壞時，肌紅蛋白從細(xì)胞中釋放入血并從腎臟濾過，使血、尿肌紅蛋白濃度明顯升高，出現(xiàn)深紅棕色的肌紅蛋白尿，尿隱血試驗(yàn)陽性而鏡檢可無明顯紅細(xì)胞，尿沉渣檢查可見棕色色素管型和腎小管上皮細(xì)胞。橫紋肌溶解合并