乳腺原位癌治療指南

——乳腺原位癌診療專家共識(2016版)定義指癌細(xì)胞只出現(xiàn)在上皮層內(nèi)，而未破壞基底膜。包括乳腺小葉原位癌（LCIS）和導(dǎo)管原位癌（DCIS）。乳腺小葉原位癌：發(fā)展為浸潤性癌的風(fēng)險相對較小，具有癌變間期長、雙側(cè)乳房和多個象限發(fā)病的特點。一些研究發(fā)現(xiàn)，在診斷為LCIS的婦女中，終生發(fā)生癌變的概率為5%~32%，平均癌變率為8%。LCIS癌變發(fā)生于雙側(cè)乳房的機(jī)會均等，而不僅僅局限于原發(fā)LCIS部位。多數(shù)觀點認(rèn)為，LCIS是癌變的危險因素。LCIS多數(shù)進(jìn)展為浸潤性小葉癌，但是也可進(jìn)展為浸潤性導(dǎo)管癌。導(dǎo)管內(nèi)原位癌：被普遍認(rèn)為是浸潤性導(dǎo)管癌的前驅(qū)病變，DCIS不經(jīng)治療最終可能會發(fā)展為浸潤性導(dǎo)管癌。

發(fā)展為浸潤癌的風(fēng)險LCIS初診的治療手術(shù)治療：發(fā)現(xiàn)LCIS后需行病灶切除活檢是目前多數(shù)研究結(jié)果的共識。多形性LCIS可能有與DCIS相似的生物學(xué)行為，臨床醫(yī)生可以考慮病灶完整切除及切緣陰性，但是這樣保證切緣陰性的手術(shù)其有效性仍缺乏臨床數(shù)據(jù)。非手術(shù)治療：LCIS患者病灶切除后，如果沒有合并其他癌變，可以考慮觀察治療。此外，放射治療是不推薦的，也沒有數(shù)據(jù)支持對多形性LCIS進(jìn)行放射治療。

LCIS初診的治療預(yù)防性治療：包括藥物預(yù)防和預(yù)防性雙乳切除術(shù)。藥物預(yù)防：針對35歲以上、有發(fā)生乳腺癌高風(fēng)險(包括既往手術(shù)證實為乳腺小葉不典型增生、導(dǎo)管不典型增生、LCIS及DCIS)的女性，都可以考慮藥物的使用可能，討論可基于危險因素例如年齡、家族史、藥物史和生育史等。絕經(jīng)前藥物：他莫昔芬（20mg/天，口服5年）絕經(jīng)后藥物：他莫昔芬（20mg/天，口服5年）或雷諾昔芬（60mg/天，口服5年）或依西美坦（25mg/天，口服5年）或阿那曲唑（1mg/天，口服5年）。

DCIS初診的治療手術(shù)治療：全乳切除術(shù)：是一種治愈性處理方法。雖然無臨床研究評價全乳切除在DCIS中的療效，但NCCN專家委員會仍考慮其可有效降低局部復(fù)發(fā)率。腫物局部擴(kuò)大切除術(shù)：腫塊切除(不包括腋窩淋巴結(jié)清掃)+全乳放療(NCCN指南Ⅰ類推薦)與乳房切除術(shù)有相似的生存率。愿行保乳手術(shù)的患者，如切緣陽性可再次擴(kuò)大切除，乳房腫瘤切除術(shù)不能做到切緣陰性時應(yīng)行全乳切除。在全乳切除或腫瘤再次擴(kuò)大切除時發(fā)現(xiàn)有浸潤性病變的患者，應(yīng)按照浸潤性癌的原則進(jìn)行處理(包括淋巴結(jié)分期)。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)：如果明顯為單純DCIS的患者準(zhǔn)備接受全乳切除術(shù)或進(jìn)行保乳手術(shù)，可考慮在手術(shù)當(dāng)時進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢。對于明顯為單純DCIS的患者，在明確診斷沒有浸潤性癌以及不存在腫瘤轉(zhuǎn)移時，不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行全腋窩淋巴結(jié)清掃。

DCIS初診的治療放療：DCIS保乳手術(shù)后行全乳放療可以降低約50%的同側(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險。臨床醫(yī)師評估為復(fù)發(fā)風(fēng)險“低”的患者，可僅行保乳手術(shù)而不接受放療(NCCN指南2B類推薦)。部分中?；虻臀５幕颊?，放療后的局部復(fù)發(fā)率顯著低于未放療的患者。決定復(fù)發(fā)風(fēng)險：腫塊可觸及，體積大，分級高切緣近或陽性，年齡小于50歲。

原位癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險和處理保乳手術(shù)組的8~10年局部復(fù)發(fā)率為4%~20%，全乳切除術(shù)組為2%~9%，但保乳手術(shù)組+放療后的局部復(fù)發(fā)率可降低至與全乳切除術(shù)相同或略低水平。臨床上，對單純的LCIS，應(yīng)進(jìn)行降低風(fēng)險的隨訪。而手術(shù)治療后的DCIS患者，則應(yīng)接受每6~12個月1次的病情隨訪和體格檢查，持續(xù)5年后改為每年1次。每12個月應(yīng)進(jìn)行1次乳房X線攝片