不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)

——肯尼思.阿羅一、作者簡(jiǎn)介--肯尼思.阿羅

1921年8月23日生于紐約，美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家，斯坦福大學(xué)營(yíng)運(yùn)研究名譽(yù)教授，于1972年因在一般均衡理論和福利經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的突出貢獻(xiàn)與約翰·?？怂构餐瑯s獲諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)。

肯尼思.阿羅主要成就體現(xiàn)在對(duì)社會(huì)選擇理論的貢獻(xiàn)上，尤其突出的是“阿羅的不可能性定理”，以及對(duì)一般均衡的分析。另外肯尼思。阿羅也為經(jīng)濟(jì)學(xué)許多其他領(lǐng)域提供了理論支持，包括內(nèi)部增長(zhǎng)理論和信息經(jīng)濟(jì)學(xué)，被視作現(xiàn)代(第二次世界大戰(zhàn)后)經(jīng)典經(jīng)濟(jì)理論的創(chuàng)始人之一。求學(xué)經(jīng)歷：1940年他得紐約市立學(xué)院社會(huì)科學(xué)學(xué)士學(xué)位，同年，考取美國(guó)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)協(xié)會(huì)的保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)三級(jí)證書，1941年獲哥倫比亞大學(xué)數(shù)學(xué)學(xué)士學(xué)位，949年，阿羅在哥倫比亞大學(xué)獲得數(shù)學(xué)博士學(xué)位。主要著作：《社會(huì)選擇與個(gè)人價(jià)值》、《線性規(guī)劃與非線性規(guī)劃研究》、《對(duì)企業(yè)需求的時(shí)間體系分析》、《風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)理論文集》、《組織的限制》。此外，還有《最優(yōu)投資政策》等約100多篇論文。

本文1963年發(fā)表于《美國(guó)經(jīng)濟(jì)評(píng)論》，是有關(guān)于醫(yī)療保健的經(jīng)典文獻(xiàn)。2003年SARS發(fā)生后，世界衛(wèi)生組織通信以轉(zhuǎn)載的形式節(jié)選了阿羅教授的這篇文章。

三、內(nèi)容分析第一部分基本理論（一）競(jìng)爭(zhēng)性模型1、第一最優(yōu)定理如果存在一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)均衡且與成本或效用相關(guān)的商品可以在市場(chǎng)上定價(jià)，那么必然存在如下精確意義上的最優(yōu)均衡（帕累托最優(yōu)均衡）：任何其他的資源配置都不能使市場(chǎng)上所有的參與者的境況都改善。2、第二最優(yōu)定理如果生產(chǎn)過程中不存在規(guī)模報(bào)酬遞增，如果某些次要的條件得到滿足，那么每一個(gè)最優(yōu)狀態(tài)都是與某一個(gè)初始購(gòu)買力相對(duì)應(yīng)的最優(yōu)均衡。3、競(jìng)爭(zhēng)均衡和最優(yōu)狀態(tài)等價(jià)的前提條件（1）競(jìng)爭(zhēng)均衡的存在性(2)與成本和效用相關(guān)的所有商品的可銷售性?？射N售性是指，商品和服務(wù)的供求可以通過將價(jià)格機(jī)制來實(shí)現(xiàn)。（3）不存在規(guī)模報(bào)酬遞增前兩個(gè)條件保證競(jìng)爭(zhēng)均衡必須是最優(yōu)的，第三個(gè)條件保證每個(gè)最優(yōu)狀態(tài)是相對(duì)于某個(gè)收入分配的最優(yōu)均衡。（二）醫(yī)療保健市場(chǎng)1、醫(yī)療保健市場(chǎng)不滿足競(jìng)爭(zhēng)性前提風(fēng)險(xiǎn)和不確定性是醫(yī)療保健市場(chǎng)的重要因素。阿羅認(rèn)為，醫(yī)療保健市場(chǎng)的所有特性幾乎都源于普遍存在的不確定性。風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)和信息的不可銷售性，造成了風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)市場(chǎng)的缺失和信息無法完全市場(chǎng)化。2、影響某些風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)市場(chǎng)的缺失，使愿意為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)付費(fèi)的人和愿意承擔(dān)此風(fēng)險(xiǎn)的人的福利遭受損失。不僅如此，風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)市場(chǎng)的的缺失，還使人們提供或消費(fèi)有風(fēng)險(xiǎn)的商品的意愿下降，推動(dòng)低風(fēng)險(xiǎn)商品和服務(wù)的消費(fèi)。一個(gè)或多個(gè)競(jìng)爭(zhēng)性前提的失效導(dǎo)致的最直接、最明顯的后果就是從現(xiàn)有資源和技術(shù)中獲得福利下降，帕累托最優(yōu)沒實(shí)現(xiàn)。但是，實(shí)際上帶來的后果還不止這些。阿羅認(rèn)為，當(dāng)最優(yōu)狀態(tài)沒有實(shí)現(xiàn)是，社會(huì)至少會(huì)在一定程度上意識(shí)到現(xiàn)實(shí)和最優(yōu)狀態(tài)之間的差距，非市場(chǎng)的社會(huì)制度就會(huì)出現(xiàn)，并試圖填補(bǔ)這一差距。當(dāng)然，這一行動(dòng)不一定有結(jié)果。第二部分醫(yī)療保健市場(chǎng)的特征A需求的性質(zhì)1、最顯著特征：人們的醫(yī)療服務(wù)需求是不規(guī)則的、不可預(yù)測(cè)的。2、人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求與身體受到傷害有很大的相關(guān)性。B醫(yī)生的期望行為1、醫(yī)生之間幾乎不存在廣告和公開的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。2、醫(yī)生提出有他人或自己進(jìn)行進(jìn)一步治療被認(rèn)為與自立完全無關(guān)。3、治療不受費(fèi)用限制，根據(jù)病情確定。4、人們將醫(yī)生視為服務(wù)于法律或其它目的的專家，讓他們判定當(dāng)事人是否存在疾病和損傷。全社會(huì)都期望，醫(yī)生看重的是正確傳達(dá)信息，而不是取悅顧客。C產(chǎn)品的不確定性D供給條件1、進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)受到執(zhí)業(yè)許可的限制。2、入學(xué)限制和學(xué)習(xí)期間的淘汰制，限制了價(jià)格的下降。第三部分與確定性條件下競(jìng)爭(zhēng)性模型的比較A不可銷售的商品B報(bào)酬遞增與報(bào)酬遞增相關(guān)的問題在醫(yī)療領(lǐng)域特別是低密度或低收入地區(qū)的資源配置中起著一定的作用。醫(yī)院規(guī)模達(dá)到一定點(diǎn)后會(huì)出現(xiàn)報(bào)酬遞增；專家和一些醫(yī)療設(shè)備往往具有不可分性。C進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域?qū)Ω?jìng)爭(zhēng)行為的一個(gè)最顯著偏離是它的進(jìn)入限制。從醫(yī)療保健的供給方面看，醫(yī)學(xué)院是一個(gè)不容忽視的直接限制因素。評(píng)估進(jìn)入限制的重要性時(shí)，必須考慮如下幾個(gè)因素：（1）額外的進(jìn)入者通常質(zhì)量較低；（2）為實(shí)現(xiàn)真正的競(jìng)爭(zhēng)，不僅有必要取消對(duì)進(jìn)入數(shù)量的限制而且有必要取消對(duì)醫(yī)療教育的補(bǔ)貼。（3）從某種程度上說，讓學(xué)費(fèi)包括全部的教育成本將導(dǎo)致過少的進(jìn)入者，而不是過多的進(jìn)入者。D定價(jià)醫(yī)療行業(yè)的定價(jià)行為嚴(yán)重偏離競(jìng)爭(zhēng)準(zhǔn)則。C保險(xiǎn)所遇到的問題1、道德風(fēng)險(xiǎn)2、保險(xiǎn)賠付的替代辦法（預(yù)付、依據(jù)一個(gè)固定的方案的賠償、對(duì)任何可能發(fā)生的費(fèi)用提供保險(xiǎn)）在完美市場(chǎng)下，這三種形式的保險(xiǎn)是等同的。3、賠付的第三方控制4、管理成本在B部分描繪的純粹保險(xiǎn)理論忽略了一個(gè)非常重要的問題：經(jīng)營(yíng)一家保險(xiǎn)公司的成本。這個(gè)意味著保險(xiǎn)的銷售價(jià)格遠(yuǎn)高于精算得出的價(jià)格，也意味著保險(xiǎn)之間存在巨大的價(jià)格差別，例如個(gè)人保險(xiǎn)和集體保險(xiǎn)。5、預(yù)測(cè)與保險(xiǎn)從風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的觀點(diǎn)看，保險(xiǎn)對(duì)象風(fēng)險(xiǎn)的不確定性越大，保險(xiǎn)越有價(jià)值。這可用來解釋，相對(duì)于其他形式的醫(yī)療服務(wù)而言，住院和手術(shù)更需要保險(xiǎn)。6、不對(duì)等風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)理論上，從社會(huì)福利的角度出發(fā)，保險(xiǎn)需要采取最大可能的風(fēng)險(xiǎn)歧視政策。7、保險(xiǎn)覆蓋的范圍和缺口保險(xiǎn)機(jī)制仍然遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到他可能達(dá)到的全部覆蓋范圍。4.許可證和教育標(biāo)準(zhǔn)委托和代理是為消除信息不對(duì)稱而設(shè)計(jì)的各種社會(huì)制度。設(shè)立從業(yè)資格和教育標(biāo)準(zhǔn)是為了在盡可能的范圍內(nèi)減少消費(fèi)者心中對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量的不確定性。然而，社會(huì)對(duì)質(zhì)量保障的需要可由多種途徑滿足。一般來說，國(guó)家和其他社會(huì)機(jī)構(gòu)至少可以對(duì)職業(yè)資格或商品生產(chǎn)采取如下三種做法：（1）職業(yè)資格需要獲得許可，不合格的人將排斥在外。執(zhí)業(yè)許可可以比目前的從醫(yī)資格更為復(fù)雜，例如特別允許某些人從事某些種類醫(yī)療活動(dòng)。（2）由非排外的政府或者其他代理機(jī)構(gòu)認(rèn)證和登記。（3）根本什么都不做，有消費(fèi)者決定。在任何給定的情況下，究竟采取以上那種替代方案，要依賴于消費(fèi)者選擇的困難程度和判斷錯(cuò)誤的結(jié)果。顯然，在社會(huì)輿論中，對(duì)醫(yī)藥采取自由放任的做法是無法容忍的。認(rèn)證的提議從未被認(rèn)真討論過。阿羅支出，這些建議應(yīng)該根據(jù)減輕病人關(guān)于他購(gòu)買的商品質(zhì)量的不確定性的能力來判斷，而且從業(yè)資格的限制顯然是未能設(shè)計(jì)出一套保險(xiǎn)制度的結(jié)果。在這套制度中，對(duì)醫(yī)療知識(shí)和技能的缺乏所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該主要由病人來承擔(dān)，而不是醫(yī)生。?難點(diǎn)1、“不存在規(guī)模報(bào)酬遞增可以確保每個(gè)最優(yōu)狀態(tài)是對(duì)應(yīng)于某個(gè)收入分配的最優(yōu)均衡”如何理解？2、如果存在不確定性，那么足夠小的