第第頁(yè)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理制度及持續(xù)改進(jìn)制度1?、醫(yī)療質(zhì)量?是科室管理?的核心內(nèi)容?和永恒的主?題，科室必?須把醫(yī)療質(zhì)?量放在首位?，質(zhì)量管理?是不斷完善?、持續(xù)改進(jìn)?的過(guò)程，要?納入科室的?各項(xiàng)工作。?質(zhì)量控制小?組在科主任?領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全?科的醫(yī)療質(zhì)?量進(jìn)行管理?監(jiān)督、指導(dǎo)?、檢查。?2、科室要?建立健全的?醫(yī)療質(zhì)量保?證體系，即?建立科室質(zhì)?量管理__?_，職責(zé)明?確，配備兼?職人員。負(fù)?責(zé)質(zhì)量管理?工作?？浦?任為組長(zhǎng)，?副主任、護(hù)?士長(zhǎng)及血透?室護(hù)理小組?長(zhǎng)為副組長(zhǎng)?，科室其他?成員為管理?組成員。?3、各級(jí)責(zé)?任人應(yīng)當(dāng)明?確自己的職?權(quán)和崗位職?責(zé)，并應(yīng)當(dāng)?具備相應(yīng)的?質(zhì)量管理與?分析技能。?科室質(zhì)量管?理___要?根據(jù)醫(yī)院有?關(guān)要求和科?室醫(yī)療工作?的實(shí)際，建?立切實(shí)可行?的質(zhì)量管理?方案。醫(yī)療?質(zhì)量管理與?持續(xù)改進(jìn)是?全面、系統(tǒng)?的工作，能?監(jiān)督醫(yī)療、?護(hù)理的日常?質(zhì)量管理及?質(zhì)量的危機(jī)?管理。質(zhì)量?管理方案的?主要內(nèi)容包?括：建立質(zhì)?量管理目標(biāo)?、指標(biāo)、計(jì)?劃、措施、?效果評(píng)價(jià)及?信息反饋，?加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)節(jié)?、重要崗位?的管理。?4、健全醫(yī)?院規(guī)章制度?和人員崗位?責(zé)任制度，?嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)?療質(zhì)量和醫(yī)?療核心制度?。核心制度?包括：首診?負(fù)責(zé)制度、?三級(jí)醫(yī)師查?房制度、分?級(jí)護(hù)理制度?、疑難病例?討論制度、?會(huì)診制度、?危重患者搶?救制度、術(shù)?前討論制度?、死亡病例?討論制度、?查對(duì)制度、?病歷書(shū)寫(xiě)基?本規(guī)范與管?理制度、交?接班制度、?技術(shù)準(zhǔn)入制?度、醫(yī)患溝?通制度、輸?血制度等。?對(duì)病歷質(zhì)量?的重點(diǎn)是加?強(qiáng)運(yùn)行病歷?的實(shí)時(shí)監(jiān)控?和管理。?5、加強(qiáng)科?室人員質(zhì)量?和安全教育?，牢固樹(shù)立?質(zhì)量和安全?意識(shí)，提高?科室人員質(zhì)?量管理與改?進(jìn)的意識(shí)和?參與能力，?嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?療技術(shù)操作?規(guī)范和常規(guī)??？剖胰藛T?“基礎(chǔ)理論?、基本知識(shí)?、基本技能?”必須人人?達(dá)標(biāo)。6?、質(zhì)量管理?工作有文字?記錄，并由?質(zhì)量管理_?__形成報(bào)?告，定期逐?級(jí)上報(bào)。通?過(guò)檢查、分?析、評(píng)價(jià)、?反饋等措施?‘持續(xù)改進(jìn)?醫(yī)療質(zhì)量，?將質(zhì)量與安?全的評(píng)價(jià)結(jié)?果納入對(duì)員?工的績(jī)效評(píng)?價(jià)。7、?建立與完善?醫(yī)療質(zhì)量管?理實(shí)行責(zé)任?追究的制度?，形成醫(yī)療?質(zhì)量管理可?追溯與質(zhì)量?危機(jī)預(yù)警管?理的運(yùn)行制?度。8、?加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)?量、環(huán)節(jié)質(zhì)?量、和終末?質(zhì)量管理，?要用診療常?規(guī)指導(dǎo)對(duì)患?者診療工作?，逐步用臨?床路徑規(guī)范?診療行為。?9、逐步?建立不以處?罰為目標(biāo)的?、針對(duì)質(zhì)量?管理持續(xù)改?進(jìn)為目標(biāo)的?不良事件報(bào)?告系統(tǒng)，及?時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷?，用于對(duì)醫(yī)?療質(zhì)量管理?制度、運(yùn)行?機(jī)制與程序?的改進(jìn)工作?。10、?逐步建立與?完善目前質(zhì)?量管理常用?的結(jié)果性指?標(biāo)體系，逐?步形成結(jié)果?性指標(biāo)、結(jié)?構(gòu)性指標(biāo)、?過(guò)程性指標(biāo)?的監(jiān)控與評(píng)?價(jià)體系。?于家務(wù)衛(wèi)生?院醫(yī)療質(zhì)量?安全管理與?持續(xù)改進(jìn)實(shí)?施方案醫(yī)?療質(zhì)量與安?全是醫(yī)院管?理的核心。?為切實(shí)加強(qiáng)?內(nèi)涵建設(shè)，?提高醫(yī)院規(guī)?范化、科學(xué)?化管理的服?務(wù)水平，確?保醫(yī)療質(zhì)量?與醫(yī)療安全?，根據(jù)《三?級(jí)精神病醫(yī)?院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?及實(shí)施細(xì)則?》及有關(guān)規(guī)?定的要求，?結(jié)合醫(yī)院實(shí)?際，特制定?本方案。?一、基本概?念（一）?醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)?療質(zhì)量是醫(yī)?療技術(shù)、管?理方法及其?經(jīng)濟(jì)效益概?念的綜合體?現(xiàn)。狹義角?度，主要是?指醫(yī)療服務(wù)?的及時(shí)性、?有效性和安?全性，又稱?診療質(zhì)量。?廣義角度，?它不僅涵蓋?診療質(zhì)量的?內(nèi)容，還強(qiáng)?調(diào)病人的滿?意度、醫(yī)療?工作效率、?醫(yī)療技術(shù)經(jīng)?濟(jì)效果（投?入產(chǎn)出關(guān)系?）以及醫(yī)療?的連續(xù)性和?系統(tǒng)性，又?稱醫(yī)療服務(wù)?質(zhì)量。醫(yī)療?質(zhì)量所包括?的主要內(nèi)容?有：診斷是?否正確、及?時(shí)、全面；?治療是否及?時(shí)、有效；?有無(wú)因醫(yī)護(hù)?技和管理措?施不當(dāng)給病?人帶來(lái)不必?要的痛苦、?損害、感染?和差錯(cuò)事故?；醫(yī)療工作?效率的高低?；醫(yī)療技術(shù)?使用的合理?程度；醫(yī)療?資源的利用?效率及其經(jīng)?濟(jì)效益；病?人生存質(zhì)量?的測(cè)量；病?人的滿意度?等多個(gè)方面?。（二）?質(zhì)量管理?1.基礎(chǔ)質(zhì)?量是由符合?質(zhì)量要求，?滿足醫(yī)療工?作需求的各?要素構(gòu)成，?是醫(yī)療服務(wù)?的基礎(chǔ)。其?要素包括：?人員、技術(shù)?、物資、時(shí)?間、制度等?。2.環(huán)?節(jié)質(zhì)量指醫(yī)?療全過(guò)程中?的各個(gè)環(huán)節(jié)?，又稱過(guò)程?質(zhì)量。包括?：重點(diǎn)部門(mén)?（急診科/?室、口腔科?、檢驗(yàn)科、?消毒供應(yīng)室?、醫(yī)務(wù)部門(mén)?、護(hù)理部門(mén)?、院感管理?部門(mén)）、重?要崗位（急?救、發(fā)藥、?門(mén)診）和關(guān)?鍵環(huán)節(jié)（交?接班、夜班?、節(jié)假日、?急危重、特?檢特治、急?會(huì)診）。?3.終末質(zhì)?量：指醫(yī)療?質(zhì)量管理的?最終結(jié)果，?主要以數(shù)據(jù)?（即診斷質(zhì)?量、治療質(zhì)?量、工作效?率、醫(yī)院感?染等指標(biāo)）?為依據(jù)綜合?評(píng)價(jià)醫(yī)療終?末效果的優(yōu)?劣，是評(píng)價(jià)?質(zhì)量的主要?內(nèi)容。主要?統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包?括：工作量?、轉(zhuǎn)歸、病?床使用率、?周轉(zhuǎn)次數(shù)、?平均住院日?、好轉(zhuǎn)率、?感染率、死?亡率、醫(yī)療?事故發(fā)生次?數(shù)等。二?、基本原則?（一）以?患者為中心?、質(zhì)量第一?（二）全?面質(zhì)量管理?和全程質(zhì)量?控制（三?）標(biāo)準(zhǔn)化（?以規(guī)章制度?和醫(yī)療常規(guī)?為依據(jù)）?（四）數(shù)據(jù)?化三、醫(yī)?療質(zhì)量管理?控制體系?（一）三級(jí)?質(zhì)控實(shí)行醫(yī)?院—職能部?門(mén)—科室三?級(jí)質(zhì)量管理?：第一級(jí)?。科室質(zhì)控?，主要由科?室質(zhì)控小組?完成，質(zhì)控?內(nèi)容主要是?基礎(chǔ)質(zhì)量、?環(huán)節(jié)質(zhì)量中?相關(guān)要素的?自我培訓(xùn)提?高、制度落?實(shí)、物資管?理等方面，?進(jìn)行自我監(jiān)?控。第二?級(jí)：職能部?門(mén)，主要由?醫(yī)教科、醫(yī)?療質(zhì)量監(jiān)督?管理科、護(hù)?理部、護(hù)理?質(zhì)量監(jiān)督管?理科、院感?科、藥械科?、病案室等?相關(guān)職能部?門(mén)，對(duì)基礎(chǔ)?質(zhì)量中相關(guān)?要素進(jìn)行全?員培訓(xùn)提高?，對(duì)制度落?實(shí)、物資管?理進(jìn)行監(jiān)管?，對(duì)重點(diǎn)環(huán)?節(jié)進(jìn)行監(jiān)督?檢查。第?三級(jí)：醫(yī)院?，主要由醫(yī)?院質(zhì)量與安?全管理委員?會(huì)及其下屬?的相關(guān)委員?會(huì)每半年對(duì)?相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)?據(jù)進(jìn)行分析?、總結(jié)，即?召集相關(guān)會(huì)?議進(jìn)行終末?質(zhì)控。（?二）各級(jí)部?門(mén)職責(zé)（要?點(diǎn)）1.?醫(yī)療質(zhì)量與?安全管理委?員會(huì)負(fù)責(zé)制?定計(jì)劃、方?案，進(jìn)行分?析、總結(jié)。?2.相關(guān)?職能部門(mén)負(fù)?責(zé)計(jì)劃、方?案的督促落?實(shí)、監(jiān)督管?理，以及進(jìn)?行教育培訓(xùn)?，重點(diǎn)進(jìn)行?環(huán)節(jié)質(zhì)控。?3.科室?醫(yī)療質(zhì)量與?安全管理控?制小組科室?是醫(yī)院質(zhì)量?與安全管理?體系的重要?組成部分，?科主任是科?室質(zhì)量與安?全管理的第?一責(zé)任人。?醫(yī)療質(zhì)量和安全管理制度及持續(xù)改進(jìn)制度（二）為進(jìn)一?步提高我中?心的診療質(zhì)?量，持續(xù)改?進(jìn)住院診療?工作，落實(shí)?院科兩級(jí)質(zhì)?量管理與質(zhì)?量控制，確?保醫(yī)療質(zhì)量?與安全并持?續(xù)改進(jìn)，特?制定本制度?。一、健?全中心科兩?級(jí)質(zhì)量管理?___（?一）醫(yī)院成?立醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會(huì)?，由院領(lǐng)導(dǎo)?、相關(guān)職能?科室及臨床?、醫(yī)技科室?負(fù)責(zé)人組成?，其職責(zé)為?：1、在?中心主任領(lǐng)?導(dǎo)下，對(duì)全?中心醫(yī)療質(zhì)?量管理進(jìn)行?監(jiān)督、檢查?、指導(dǎo)。?2、委員會(huì)?依據(jù)有關(guān)法?律、法規(guī)、?標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合?本院實(shí)際，?修訂和完善?醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)，并對(duì)全?中心醫(yī)療質(zhì)?量進(jìn)行全面?監(jiān)督、檢查?、評(píng)價(jià)，促?進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量?持續(xù)提高。?3、檢查?和指導(dǎo)各科?醫(yī)療質(zhì)量管?理小組制定?切實(shí)可行的?質(zhì)量管理方?案，落實(shí)醫(yī)?療質(zhì)量管理?目標(biāo)、計(jì)劃?、效果評(píng)價(jià)?及獎(jiǎng)懲措施?。4、開(kāi)?展醫(yī)務(wù)人員?質(zhì)量意識(shí)教?育，負(fù)責(zé)對(duì)?新職工和進(jìn)?修、實(shí)習(xí)人?員進(jìn)行崗前?培訓(xùn)，進(jìn)行?質(zhì)量管理教?育。5、?定期對(duì)醫(yī)療?質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)?行分析研討?，及時(shí)向中?心領(lǐng)導(dǎo)及有?關(guān)部門(mén)反饋?，提出提高?醫(yī)療質(zhì)量的?具體措施和?建議，提出?修訂和完善?管理規(guī)定的?意見(jiàn)。6?、召開(kāi)委員?會(huì)全體會(huì)議?，每季度召?開(kāi)一次，遇?有特殊殊情?況隨時(shí)召開(kāi)?，研究問(wèn)題?，總結(jié)工作?。7、委?員會(huì)辦公室?設(shè)在醫(yī)務(wù)科?，負(fù)責(zé)執(zhí)行?委員會(huì)議定?事項(xiàng)，承辦?委員會(huì)日常?事務(wù)工作。?（二）成?立科室質(zhì)量?管理小組，?由科主任、?副主任、護(hù)?士長(zhǎng)及高職?稱醫(yī)師、護(hù)?師組成，其?職責(zé)為：?1、在醫(yī)療?質(zhì)量管理委?員會(huì)指導(dǎo)下?，對(duì)本科室?醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)?行經(jīng)常性檢?查。2、?檢查本科室?質(zhì)量上的薄?弱環(huán)節(jié)、不?安全因素以?及診療常規(guī)?、操作規(guī)范?、醫(yī)院規(guī)章?制度、各級(jí)?各類(lèi)人員崗?位職責(zé)的落?實(shí)情況。?3、依據(jù)檢?查情況提出?獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，?與目標(biāo)管理?考評(píng)掛鉤。?4、定期?向醫(yī)院質(zhì)量?管理委員會(huì)?報(bào)告本科室?醫(yī)療質(zhì)量管?理工作情況?以及對(duì)加強(qiáng)?醫(yī)療質(zhì)量管?理控制和持?續(xù)改進(jìn)工作?的意見(jiàn)和建?議。5、?每月至少召?開(kāi)一次科室?質(zhì)控小組會(huì)?議，分析探?討科內(nèi)醫(yī)療?質(zhì)量狀況、?存在問(wèn)題以?及改進(jìn)措施?，做好會(huì)議?記錄。二?、診療質(zhì)量?監(jiān)督管理的?主要方式?（一）科級(jí)?監(jiān)控。即定?點(diǎn)監(jiān)控，每?月進(jìn)行一次?，由各科室?自我進(jìn)行檢?查監(jiān)控，發(fā)?現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)?改進(jìn)。（?二）院級(jí)監(jiān)?控1、每?季監(jiān)控。每?季度進(jìn)行一?次，由醫(yī)務(wù)?部、質(zhì)管部?、感染管理?科等科室進(jìn)?行監(jiān)控，監(jiān)?控目標(biāo)主要?為病案質(zhì)量?、各種統(tǒng)計(jì)?指標(biāo)、醫(yī)院?感染、傳染?病報(bào)告等；?對(duì)科級(jí)監(jiān)控?情況進(jìn)行匯?總、評(píng)價(jià)；?同時(shí)對(duì)住院?病歷進(jìn)行抽?查；對(duì)醫(yī)療?缺陷進(jìn)行監(jiān)?控；不定期?對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題?進(jìn)行督查。?由中心主任?對(duì)全中心醫(yī)?療質(zhì)量進(jìn)行?考核與綜合?評(píng)價(jià)，提出?處理意見(jiàn)；?并對(duì)科級(jí)監(jiān)?控情況進(jìn)行?評(píng)價(jià)；同時(shí)?由院病案質(zhì)?量管理委員?會(huì)成員對(duì)已?出院的病案?進(jìn)行檢查評(píng)?級(jí)。2、?環(huán)節(jié)監(jiān)控。?各項(xiàng)醫(yī)療活?動(dòng)中的醫(yī)療?質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)?態(tài)（范本）?監(jiān)控。3?、終末監(jiān)控?。每個(gè)病人?診療活動(dòng)完?畢的醫(yī)療質(zhì)?量總評(píng)監(jiān)控?。三、診?療質(zhì)量監(jiān)督?管理的具體?措施針對(duì)醫(yī)?院制定的各?項(xiàng)制度進(jìn)行?醫(yī)療質(zhì)量管?理的科級(jí)監(jiān)?控及院級(jí)監(jiān)?控，持續(xù)落?實(shí)、檢查、?考核、評(píng)價(jià)?、反饋、監(jiān)?督、改進(jìn)。?1、落實(shí)?和檢查《首?診負(fù)責(zé)制》?、《三級(jí)醫(yī)?師查房制度?》、《病歷?討論制度》?、《會(huì)診制?度》、《危?重病人搶救?制度》、《?交接班制度?》、《病人?入、出院制?度》、《病?人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)?院制度》、?《臨床用血?制度》等。?2、對(duì)病?歷進(jìn)行環(huán)節(jié)?監(jiān)控和終末?監(jiān)控，落實(shí)?和檢查有關(guān)?病案各項(xiàng)制?度，如《病?歷書(shū)寫(xiě)基本?規(guī)范》、《?病歷管理辦?法》等。?3、合理用?藥情況?！?抗生素臨床?應(yīng)用指導(dǎo)原?則》、《抗?菌藥物的分?級(jí)使用制度?》及有關(guān)抗?菌藥物臨術(shù)?應(yīng)用整治的?各項(xiàng)相關(guān)指?標(biāo)的落實(shí)情?況等。4?、落實(shí)和檢?查《醫(yī)患溝?通制度》和?《病情告知?制度》的執(zhí)?行情況。?5、落實(shí)和?檢查《單病?種質(zhì)量管理?方案》和《?臨床路徑管?理制度》，?將臨床路徑?管理和單病?種質(zhì)量管理?作為推動(dòng)醫(yī)?療質(zhì)量持續(xù)?改進(jìn)的重點(diǎn)?項(xiàng)目、規(guī)范?臨床診療行?為的重要內(nèi)?容之一。?5、有效防?范、控制醫(yī)?療風(fēng)險(xiǎn)，及?時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療?質(zhì)量和安全?。醫(yī)療質(zhì)量和安全管理制度及持續(xù)改進(jìn)制度（三）1、醫(yī)療?質(zhì)量是科室?管理的核心?內(nèi)容和永恒?的主題，科?室必須把醫(yī)?療質(zhì)量放在?首位，質(zhì)量?管理是不斷?完善、持續(xù)?改進(jìn)的過(guò)程?，要納入科?室的各項(xiàng)工?作。質(zhì)量控?制小組在科?主任領(lǐng)導(dǎo)下?對(duì)全科的醫(yī)?療質(zhì)量進(jìn)行?管理監(jiān)督、?指導(dǎo)、檢查?。2、科?室要建立健?全的醫(yī)療質(zhì)?量保證體系?，即建立科?室質(zhì)量管理?___，職?責(zé)明確，配?備兼職人員?。負(fù)責(zé)質(zhì)量?管理工作。?科主任為組?長(zhǎng)，副主任?、護(hù)士長(zhǎng)及?血透室護(hù)理?小組長(zhǎng)為副?組長(zhǎng)，科室?其他成員為?管理組成員?。3、各?級(jí)責(zé)任人應(yīng)?當(dāng)明確自己?的職權(quán)和崗?位職責(zé)，并?應(yīng)當(dāng)具備相?應(yīng)的質(zhì)量管?理與分析技?能?？剖屹|(zhì)?量管理__?_要根據(jù)醫(yī)?院有關(guān)要求?和科室醫(yī)療?工作的實(shí)際?，建立切實(shí)?可行的質(zhì)量?管理方案。?醫(yī)療質(zhì)量管?理與持續(xù)改?進(jìn)是全面、?系統(tǒng)的工作?，能監(jiān)督醫(yī)?療、護(hù)理的?日常質(zhì)量管?理及質(zhì)量的?危機(jī)管理。?質(zhì)量管理方?案的主要內(nèi)?容包括：建?立質(zhì)量管理?目標(biāo)、指標(biāo)?、計(jì)劃、措?施、效果評(píng)?價(jià)及信息反?饋，加強(qiáng)醫(yī)?療質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)、重要?崗位的管理?。4、健?全醫(yī)院規(guī)章?制度和人員?崗位責(zé)任制?度，嚴(yán)格落?實(shí)醫(yī)療質(zhì)量?和醫(yī)療核心?制度。核心?制度包括：?首診負(fù)責(zé)制?度、三級(jí)醫(yī)?師查房制度?、分級(jí)護(hù)理?制度、疑難?病例討論制?度、會(huì)診制?度、危重患?者搶救制度?、術(shù)前討論?制度、死亡?病例討論制?度、查對(duì)制?度、病歷書(shū)?寫(xiě)基本規(guī)范?與管理制度?、交接班制?度、技術(shù)準(zhǔn)?入制度、醫(yī)?患溝通制度?、輸血制度?等。對(duì)病歷?質(zhì)量的重點(diǎn)?是加強(qiáng)運(yùn)行?病歷的實(shí)時(shí)?監(jiān)控和管理?。5、加?強(qiáng)科室人員?質(zhì)量和安全?教育，牢固?樹(shù)立質(zhì)量和?安全意識(shí)，?提高科室人?員質(zhì)量管理?與改進(jìn)的意?識(shí)和參與能?力，嚴(yán)格執(zhí)?行醫(yī)療技術(shù)?操作規(guī)范和?常規(guī)?？剖?人員“基礎(chǔ)?理論、基本?知識(shí)、基本?技能”必須?人人達(dá)標(biāo)。?6、質(zhì)量?管理工作有?文字記錄，?并由質(zhì)量管?理___形?成報(bào)告，定?期逐級(jí)上報(bào)?。通過(guò)檢查?、分析、評(píng)?價(jià)、反饋等?措施‘持續(xù)?改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)?量，將質(zhì)量?與安全的評(píng)?價(jià)結(jié)果納入?對(duì)員工的績(jī)?效評(píng)價(jià)。?7、建立與?完善醫(yī)療質(zhì)?量管理實(shí)行?責(zé)任追究的?制度，形成?醫(yī)療質(zhì)量管?理可追溯與?質(zhì)量危機(jī)預(yù)?警管理的運(yùn)?行制度。?8、加強(qiáng)基?礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)?節(jié)質(zhì)量、和?終末質(zhì)量管?理，要用診?療常規(guī)指導(dǎo)?對(duì)患者診療?工作，逐步?用臨床路徑?規(guī)范診療行?為。9、?逐步建立不?以處罰為目?標(biāo)的、針對(duì)?質(zhì)量管理持?續(xù)改進(jìn)為目?標(biāo)的不良事?件報(bào)告系統(tǒng)?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)?缺陷，用于?對(duì)醫(yī)療質(zhì)量?管理制度、?運(yùn)行機(jī)制與?程序的改進(jìn)?工作。1?0、逐步建?立與完善目?前質(zhì)量管理?常用的結(jié)果?性指標(biāo)體系?，逐步形成?結(jié)果性指標(biāo)?、結(jié)構(gòu)性指?標(biāo)、過(guò)程性?指標(biāo)的監(jiān)控?與評(píng)價(jià)體系?。醫(yī)療質(zhì)?量管理與持?續(xù)改進(jìn)二?、醫(yī)院成立?醫(yī)療質(zhì)量管?理小組，專?兼職人員負(fù)?責(zé)醫(yī)療質(zhì)量?管理及持續(xù)?改進(jìn)工作。?三、醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量管?理小組根據(jù)?上級(jí)有關(guān)要?求和醫(yī)院醫(yī)?療、護(hù)理工?作的實(shí)際，?建立切實(shí)可?行的質(zhì)量管?理制度、實(shí)?施方案、考?核辦法。?四、加強(qiáng)對(duì)?醫(yī)院全體人?員的質(zhì)量管?理教育，督?促醫(yī)護(hù)人員?嚴(yán)格執(zhí)行各?項(xiàng)規(guī)章制度?、操作規(guī)程?杜絕差錯(cuò)事?故保證醫(yī)患?權(quán)利。五?、醫(yī)療質(zhì)量?管理小組建?立定期會(huì)議?制度。各科?室每月檢查?一次本科醫(yī)?療質(zhì)量;院?醫(yī)療質(zhì)量管?理小組每月?___一次?全院檢查，?每季度進(jìn)行?一次總結(jié)點(diǎn)?評(píng)。六、?醫(yī)療質(zhì)量管?理工作要有?文字記錄，?由質(zhì)量管理?小組定期檢?查，進(jìn)行講?評(píng)，提出改?進(jìn)意見(jiàn)，有?利于不斷改?進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療?服務(wù)技巧，?提高醫(yī)療服?務(wù)質(zhì)量。?七、醫(yī)療質(zhì)?量管理的檢?查結(jié)果與個(gè)?人考評(píng)掛鉤?，以促進(jìn)醫(yī)?療質(zhì)量管理?與持續(xù)改進(jìn)?工作的真正?落實(shí)。醫(yī)?患溝通制度?為適應(yīng)社?會(huì)發(fā)展和新?形勢(shì)的要求?，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)?人員與患者?的溝通，維?護(hù)患者合法?權(quán)益，防范?醫(yī)療糾紛的?發(fā)生，維護(hù)?良好的醫(yī)療?秩序，確保?醫(yī)療安全，?制定本制度?。一、在?為患者提供?醫(yī)療服務(wù)時(shí)?，醫(yī)務(wù)人員?應(yīng)尊重患者?的知情權(quán)，?認(rèn)真與患者?或家屬進(jìn)行?良好的溝通?與交流。?二、醫(yī)患溝?通的時(shí)機(jī)?（一）門(mén)急?診醫(yī)師接診?時(shí)，應(yīng)在規(guī)?范診療的基?礎(chǔ)上，就疾?病診療的有?關(guān)情況向患?者或家屬做?必要的告知?，爭(zhēng)取患者?和家屬對(duì)診?療的理解和?配合。必要?時(shí)，將溝通?的關(guān)鍵內(nèi)容?記錄在門(mén)診?病歷上。?（二）病區(qū)?醫(yī)護(hù)人員接?診時(shí)，應(yīng)與?患者或家屬?就住院事項(xiàng)?進(jìn)行溝通。?（三）主?管醫(yī)師必須?在患者入院?后___小?時(shí)內(nèi)與患者?及親屬就疾?病的診斷和?治療等相關(guān)?問(wèn)題進(jìn)行充?分的交流和?溝通，并簽?署《入院病?情知情書(shū)》?。（四）?患者住院期?間，醫(yī)護(hù)人?員在下列情?況下必須與?患者及時(shí)溝?通：1.?患者病情變?化時(shí);2?.有創(chuàng)檢查?及操作處置?前;3.?變更主要治?療方案時(shí);?4.貴重?藥品使用前?;5.發(fā)?生欠費(fèi)且影?響患者治療?時(shí);6.?危、急、重?癥患者疾病?變化時(shí);?7.術(shù)前和?術(shù)中改變術(shù)?式時(shí);8?.麻醉（范?本）前（應(yīng)?由麻醉（范?本）師完成?）;9.?輸血或血液?制品前;_?__對(duì)醫(yī)保?、農(nóng)合患者?采用醫(yī)保、?農(nóng)合目錄外?診療或藥品?前。（五?）患者出院?時(shí)，醫(yī)護(hù)人?員應(yīng)與患者?或家屬就診?療情況、出?院后飲食、?用藥等注意?事項(xiàng)以及是?否定期隨診?等進(jìn)行溝通?。三、醫(yī)?患溝通的內(nèi)?容（一）?在診療前，?醫(yī)護(hù)人員應(yīng)?主動(dòng)聽(tīng)取患?者或家屬對(duì)?診療方案的?意見(jiàn)和建議?，在不違背?醫(yī)療原則的?前提下，充?分考慮患者?或家屬的意?見(jiàn)。（二?）在診療中?，醫(yī)護(hù)人員?應(yīng)就疾病診?斷、主要治?療措施、重?要檢查目的?、患者的病?情及預(yù)后、?某些治療可?能引起的嚴(yán)?重后果、藥?物不良反應(yīng)?、手術(shù)方式?、手術(shù)并發(fā)?癥及防范措?施、醫(yī)療收?費(fèi)等聽(tīng)取?患者或家屬?的意見(jiàn)和建?議，解答提?出的問(wèn)題，?爭(zhēng)取患者和?家屬的密切?配合。（?三）在診療?中，醫(yī)務(wù)人?員要對(duì)患者?機(jī)體狀態(tài)進(jìn)?行充分的綜?合評(píng)估，科?學(xué)預(yù)測(cè)推斷?疾病轉(zhuǎn)歸及?預(yù)后，與患?者或家屬進(jìn)?行轉(zhuǎn)歸的詳?細(xì)溝通，使?其對(duì)疾病發(fā)?展有所了解?。（四）?出院時(shí)應(yīng)明?確告知帶藥?及注意事項(xiàng)?、復(fù)診的具?體時(shí)間、聯(lián)?系電話等。?四、醫(yī)患?溝通的方式?可根據(jù)實(shí)?際情況采取?面對(duì)面溝通?、電話回訪?、出院回訪?等多種方式?進(jìn)行醫(yī)患溝?通。（一?）根據(jù)患者?病情的輕重?、復(fù)雜程度?以及預(yù)后可?能，應(yīng)由不?同級(jí)別的醫(yī)?護(hù)人員及時(shí)?溝通。（?二）在主管?醫(yī)生與患者?或家屬溝通?有困難或患?者家屬情緒?激動(dòng)時(shí)，應(yīng)?調(diào)換溝通者?，即另?yè)Q其?他醫(yī)務(wù)人員?或上級(jí)醫(yī)師?、科主任與?其進(jìn)行溝通?。（三）?對(duì)發(fā)現(xiàn)可能?出現(xiàn)問(wèn)題或?糾紛的病人?，主管醫(yī)生?應(yīng)立即采取?預(yù)防為主的?方法，將其?作為重點(diǎn)溝?通對(duì)象，針?對(duì)性地進(jìn)行?溝通。還應(yīng)?在早交班時(shí)?，作為重要?內(nèi)容進(jìn)行交?班，使下一?班醫(yī)護(hù)人員?做到心中有?數(shù)，并進(jìn)一?步有的放矢?與患者溝通?，消除患方?心中疑惑。?（四）如?已經(jīng)發(fā)生糾?紛的病人，?應(yīng)由上級(jí)醫(yī)?生和科主任?重點(diǎn)溝通。?（五）當(dāng)?下級(jí)醫(yī)生對(duì)?某種疾病的?解釋不肯定?時(shí)，應(yīng)當(dāng)先?請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)?師或與上級(jí)?醫(yī)師一起共?同與患者溝?通。（六?）病人診斷?不明或病情?惡化時(shí)，在?溝通前醫(yī)生?之間、醫(yī)護(hù)?之間、護(hù)士?之間要先進(jìn)?行相互討論?，必要時(shí)報(bào)?醫(yī)務(wù)科或分?管院長(zhǎng)，統(tǒng)?一認(rèn)識(shí)后由?上一級(jí)醫(yī)生?對(duì)家屬進(jìn)行?解釋，避免?由于溝通不?統(tǒng)一導(dǎo)致病?人和家屬的?不信任和疑?慮。（七?）對(duì)需要進(jìn)?行某些特殊?檢查、治療?、重大手術(shù)?的患者，不?配合或不理?解醫(yī)療行為?的患者或家?屬，或一些?特殊（如喪?失語(yǔ)言能力?）的患者，?應(yīng)當(dāng)采用書(shū)?面形式進(jìn)行?溝通。（?八）各病區(qū)?要加強(qiáng)對(duì)患?者的健康教?育，堅(jiān)持落?實(shí)病員座談?會(huì)制度，每?月至少__?____次?座談會(huì)，與?患者及家屬?進(jìn)行集中溝?通，并做好?記錄。五?、醫(yī)患溝通?的記錄（?一）對(duì)醫(yī)患?溝通的情況?，醫(yī)護(hù)人員?須在病人的?病歷中結(jié)合?《病歷書(shū)寫(xiě)?規(guī)范》的要?求按規(guī)定記?錄清楚。?（二）溝通?記錄的內(nèi)容?要著重記錄?溝通的時(shí)間?、地點(diǎn)，參?加溝通的醫(yī)?護(hù)人員、患?者及其家屬?姓名，溝通?的實(shí)際內(nèi)容?，溝通結(jié)果?。必要時(shí)在?記錄的結(jié)尾?處要求患者?或家屬、參?加溝通的醫(yī)?護(hù)人員簽名?。六、醫(yī)?患溝通的評(píng)?價(jià)（一）?院、科兩級(jí)?對(duì)醫(yī)患溝通?制度的執(zhí)行?情況，定期?進(jìn)行檢查和?考評(píng)，并納?入醫(yī)療質(zhì)量?管理。（?二）因未按?要求進(jìn)行醫(yī)?患溝通，或?醫(yī)患溝通不?當(dāng)引發(fā)醫(yī)療?糾紛的，醫(yī)?院將從經(jīng)濟(jì)?或行政方面?給以從重處?罰。七、?七、溝通?中要求做到?一個(gè)宗旨、?兩個(gè)技巧、?三個(gè)掌握、?四個(gè)留意、?五個(gè)避免;?（一）一?個(gè)宗旨。誠(chéng)?信、尊重、?同情、耐心?。（二）?兩個(gè)技巧。?多傾聽(tīng)、多?解釋，即多?聽(tīng)患者及家?屬的想法和?要求;對(duì)患?者及家屬多?說(shuō)、多介紹?、多解釋。?（三）三?個(gè)掌握。掌?握患者的病?情、檢查結(jié)?果和治療情?況;掌握患?者醫(yī)療費(fèi)用?情況;掌握?患者及家屬?的社會(huì)心理?狀況。（?四）四個(gè)留?意。留意患?者及家屬的?情緒狀態(tài);?留意患者及?家屬受教育?程度及對(duì)溝?通的感受;?留意患者及?家屬對(duì)疾病?的認(rèn)知程度?和對(duì)交流的?期望值;留?意自己的情?緒反應(yīng)，學(xué)?會(huì)自我控制?。（五）?五個(gè)避免。?避免強(qiáng)求對(duì)?方即時(shí)接受?事實(shí);避免?使用易刺激?對(duì)方情緒的?語(yǔ)氣和語(yǔ)言?;避免過(guò)多?使用病人及?家屬不易聽(tīng)?懂的專業(yè)語(yǔ)?匯;避免刻?意改變對(duì)方?的觀點(diǎn);避?免壓抑對(duì)方?的情緒。?病案借閱制?度又是醫(yī)?療糾紛、傷?殘理賠、保?險(xiǎn)、復(fù)診的?重要依據(jù)，?具有法律效?益，所以病?案借閱是病?案管理中的?重要環(huán)節(jié)，?須高度重視?。為保障病?案及時(shí)、完?整、高質(zhì)量?地提供給每?一位所需人?員，為此現(xiàn)?將合理的病?案借閱制度?總結(jié)如下：?一、除涉?及病員實(shí)施?醫(yī)療活動(dòng)的?醫(yī)務(wù)人員及?醫(yī)務(wù)科相關(guān)?人員外，其?它任何機(jī)構(gòu)?和個(gè)人不得?擅自借閱病?員的住院病?歷。病案借?閱實(shí)行登記?管理制度，?院內(nèi)人員借?閱病案需把?患者姓名、?病案號(hào)、借?閱人科室、?借閱人姓名?及日期、用?途、歸還人?姓名及日期?填寫(xiě)在登記?本上。二?、病案室應(yīng)?建立病案借?閱登記，定?期對(duì)病案借?閱情況進(jìn)行?匯總。借閱?病歷應(yīng)盡快?歸還，借閱?最長(zhǎng)時(shí)限不?超過(guò)___?天，如需繼?續(xù)使用，應(yīng)?辦理續(xù)借手?續(xù)。三、?借閱者必須?親自前往病?案室借閱，?不得他人代?借、轉(zhuǎn)借。?四、借閱?者應(yīng)愛(ài)護(hù)病?案，要嚴(yán)格?保存，病案?中的一切資?料嚴(yán)禁涂改?、損壞、拆?散、丟失、?帶離院外、?復(fù)制或復(fù)印?、不得泄露?患者隱私，?要確保病案?完好無(wú)損的?歸還病案室?。丟失病案?者將視情給?予經(jīng)濟(jì)和行?政處罰。?本院醫(yī)師調(diào)?離或其他原?因離開(kāi)本院?，歸還全部?所借病案后?方能辦理離?院手續(xù)。病?案保密制度?一、病案?是醫(yī)務(wù)人員?的工作記錄?，是具有法?律效力的醫(yī)?療文書(shū)。所?有參與病案?完成的醫(yī)護(hù)?、醫(yī)技、病?案管理人員?等，都要自?覺(jué)維護(hù)病案?資料的安全?，都有維護(hù)?患者信息的?義務(wù)。二?、患者享有?對(duì)其病案的?保密權(quán)，包?括病人的姓?名、性別、?年齡、住址?、工作單位?、___號(hào)?、___號(hào)?碼、疾病起?始經(jīng)過(guò)、治?療經(jīng)過(guò)、檢?查結(jié)果、診?斷結(jié)果、疾?病轉(zhuǎn)歸情況?等。三、?患者有權(quán)了?解疾病情況?、診療措施?、費(fèi)用及預(yù)?后，并享有?對(duì)其病情保?密權(quán)?；颊?根據(jù)《醫(yī)療?機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l?例實(shí)施細(xì)則?》有權(quán)復(fù)印?有關(guān)病歷資?料;醫(yī)院受?理患者本人?或其代理人?、死亡患者?近親屬或其?代理人、保?險(xiǎn)機(jī)構(gòu)復(fù)印?或復(fù)制病歷?資料的申請(qǐng)?。四、公?安、司法機(jī)?關(guān)因辦理案?件，需要查?閱、復(fù)印或?者復(fù)制病歷?資料的，應(yīng)?當(dāng)出具采集?證據(jù)的法定?證明及執(zhí)行?公務(wù)人員的?有效___?明，由醫(yī)務(wù)?科審核后予?以協(xié)助辦理?。五、醫(yī)?務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)?格遵守醫(yī)院?借閱制度，?診療患者的?醫(yī)務(wù)人員可?以借閱該患?者相關(guān)病歷?;對(duì)與該患?者無(wú)關(guān)的醫(yī)?務(wù)人員，為?維護(hù)患者利?益，病案管?理人員有權(quán)?拒絕借閱病?案。六、?住院病歷不?外借。七?、因科研、?教學(xué)需要或?臨床科室用?于死亡討論?的可借閱病?歷，需經(jīng)病?案管理員同?意后方可借?閱。病案?復(fù)印制度?一、病案室?全面負(fù)責(zé)全?院病歷的復(fù)?印、復(fù)制工?作，其他任?何部門(mén)及個(gè)?人不得復(fù)印?、復(fù)制患者?的病案（病?歷）資料。?二、病案?室有專人負(fù)?責(zé)受理復(fù)印?或者復(fù)制病?歷資料的申?請(qǐng)。受理：?患者本人或?其代理人;?死亡患者近?親屬或其代?理人;保險(xiǎn)?機(jī)構(gòu)等人員?和機(jī)構(gòu)復(fù)印?或者復(fù)制病?歷資料的申?請(qǐng)。受理申?請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)?人應(yīng)提供下?列有關(guān)證明?材料：三?、申請(qǐng)人為?患者本人的?，應(yīng)當(dāng)提供?其有效__?_明。四?、申請(qǐng)人為?患者代理人?的，應(yīng)當(dāng)提?供患者及其?代理人的有?效___明?、申請(qǐng)人與?患者代理關(guān)?系的法定證?明材料。?五、申請(qǐng)人?為死亡患者?近親屬的，?應(yīng)當(dāng)提供患?者死亡證明?及其近親屬?的有效__?_明、申請(qǐng)?人是死亡患?者近親屬的?法定證明材?料。六、?申請(qǐng)人為死?亡患者近親?屬代理人的?，應(yīng)當(dāng)提供?患者死亡證?明、死亡患?者近親屬及?其代理人的?有效___?明，死亡患?者與其近親?屬關(guān)系的法?定證明材料?，申請(qǐng)人與?死亡患者近?親屬代理關(guān)?系的法定證?明材料。?七、申請(qǐng)人?為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)?的，應(yīng)當(dāng)提?供保險(xiǎn)合同?復(fù)印件，承?辦人員的有?效___明?，患者本人?或者其代理?人同意的法?定證明材料?;患者死亡?的，應(yīng)當(dāng)提?供保險(xiǎn)合同?復(fù)印件，承?辦人員的有?效___明?，死亡患者?近親屬或者?其代理人同?意的法定證?明材料。合?同或者法律?另有規(guī)定的?除外。八?、公安、司?法機(jī)關(guān)因辦?理案件，需?要查閱、復(fù)?印或者復(fù)制?病歷資料的?，在公安、?司法機(jī)關(guān)出?具采集證據(jù)?的法定證明?及兩名執(zhí)行?公務(wù)人員的?有效___?明后予以協(xié)?助。九、?可為申請(qǐng)人?復(fù)印或者復(fù)?制的病歷資?料包括。門(mén)?（急）診病?歷和住院病?歷中的住院?志（即入院?記錄）、體?溫單、醫(yī)囑?單、化驗(yàn)單?（檢驗(yàn)報(bào)告?）、醫(yī)學(xué)影?像檢查資料?、特殊檢查?（治療）同?意書(shū)、手術(shù)?同意書(shū)、手?術(shù)及麻醉（?范本）記錄?單、病理報(bào)?告、護(hù)理記?錄、出院記?錄。十、?受理復(fù)印或?者復(fù)制病歷?資料申請(qǐng)后?，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)?務(wù)人員按規(guī)?定時(shí)限完成?病歷后予以?提供。十?一、未出院?患者需要復(fù)?印病歷資料?者，由病案?室對(duì)符合復(fù)?印規(guī)定者，?通知病區(qū)醫(yī)?務(wù)人員，由?病區(qū)派專人?將需要復(fù)印?或者復(fù)制的?病歷資料在?規(guī)定時(shí)間內(nèi)?送至病案室?復(fù)印。十?二、在申請(qǐng)?人在場(chǎng)的情?況下復(fù)印或?者復(fù)制病歷?資料。復(fù)印?或者復(fù)制的?病歷資料經(jīng)?申請(qǐng)人核對(duì)?無(wú)誤后，病?案室加蓋證?明印記。?十三、病案?室應(yīng)設(shè)立病?歷復(fù)印登記?本，按照規(guī)?定收取復(fù)印?或者復(fù)制病?歷資料費(fèi)用?。十四、?病案歸檔制?度（一）?出院病人的?紙質(zhì)病案必?須在病人出?院后___?個(gè)工作日內(nèi)?提交。（?二）紙質(zhì)病?案經(jīng)由質(zhì)控?醫(yī)生和質(zhì)控?護(hù)士審核無(wú)?誤并簽字后?交病案室。?（三）實(shí)?行病案簽收?制度，病案?室與各科室?接收病案時(shí)?，均要逐份?登記核對(duì)并?在簽收本上?簽字。（?四）病案室?必須在病案?回收后第二?天整理錄入?歸檔完畢，?并妥善保管?。（五）?病案室每日?清查未歸檔?病案，及時(shí)?通知各科室?未歸檔者按?時(shí)交回病案?，并做好催?交記錄。?（六）要求?臨床科室病?案___日?歸檔率達(dá)到?___%，?并將病案_?__日歸檔?率納入績(jī)效?考核。（?七）任何科?室和個(gè)人不?得截留私藏?病案。病案?回收制度?一、患者出?院___天?內(nèi)回收至病?案室。二?、嚴(yán)格執(zhí)行?院內(nèi)病案交?接制度，病?房工作人員?與病案室工?作人員交接?查收后，在?“病歷交接?登記本”上?簽名。病案?室應(yīng)及時(shí)向?臨床科室催?繳病歷，并?登記于催繳?登記本上。?三、病案?室每月統(tǒng)計(jì)?出院病案歸?檔情況，及?時(shí)向醫(yī)務(wù)科?反饋。四?、病案回收?情況納入科?室考核內(nèi)容?。病案銷(xiāo)毀?制度為了?加強(qiáng)病歷檔?案管理，有?效地保護(hù)和?利用病歷檔?案，為醫(yī)療?事業(yè)的發(fā)展?和社會(huì)各方?面的工作服?務(wù)，根據(jù)《?___檔案?法》、《醫(yī)?療機(jī)構(gòu)管理?條例實(shí)施細(xì)?則》等法律?法規(guī)的要求?，對(duì)已達(dá)到?保存期限的?病歷檔案進(jìn)?行科學(xué)、合?理的銷(xiāo)毀處?置。一、?對(duì)已達(dá)到保?存期限的病?歷檔案由病?案室進(jìn)行清?點(diǎn)、核對(duì)，?填寫(xiě)《病歷?檔案銷(xiāo)毀申?請(qǐng)表》，上?報(bào)病案管理?委員會(huì)。?二、病案管?理委員會(huì)討?論通過(guò)后，?由主管院長(zhǎng)?提交院領(lǐng)導(dǎo)?班子討論。?三、經(jīng)過(guò)?鑒定，對(duì)無(wú)?需繼續(xù)保存?的病歷檔案?，報(bào)請(qǐng)上級(jí)?衛(wèi)生主管部?門(mén)批準(zhǔn)后，?通知總務(wù)科?和病案室。?四、由病?案室填寫(xiě)銷(xiāo)?毀登記、清?冊(cè)存檔備查?，總務(wù)科負(fù)?責(zé)銷(xiāo)毀。?五、病歷運(yùn)?輸、銷(xiāo)毀過(guò)?程由病案室?和總務(wù)科工?作人員共同?監(jiān)督完成。?六、銷(xiāo)毀?過(guò)程結(jié)束后?，總務(wù)科和?病案室共同?在《病歷檔?案銷(xiāo)毀申請(qǐng)?表》上簽字?。七、未?經(jīng)鑒定和批?準(zhǔn)，嚴(yán)禁擅?自銷(xiāo)毀病歷?檔案。醫(yī)?療質(zhì)量管理?與改進(jìn)和持?續(xù)改進(jìn)實(shí)施?方案及相關(guān)?配套制度?1、健全醫(yī)?療質(zhì)量管理?___，以?科主任及主?要臨床醫(yī)師?