冠狀動脈左主干左前降支左回旋支右冠狀動脈冠狀動脈左主干冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱課件冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱課件概述定義：冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱。廣義冠心病所包括的病因范圍除了動脈粥樣硬化外還包括冠脈的痙攣、栓塞、炎癥、外傷和先天性畸形等，但非動脈粥樣硬化性的病因十分少見(<10%)，故窄義上的冠心病就是指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。概述定義：冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱。冠狀動脈冠狀動脈動脈粥樣硬化形成機(jī)制三種學(xué)說：

內(nèi)皮損傷及血小板對損傷的反應(yīng)

動脈平滑肌細(xì)胞增殖

脂質(zhì)浸潤泡沫細(xì)胞脂紋輕度病變動脈瘤纖維斑塊復(fù)合病變/破裂動脈粥樣硬化的進(jìn)程動脈粥樣硬化形成機(jī)制三種學(xué)說：

內(nèi)皮損傷及血小板對損冠心病的危險(xiǎn)因素高血壓高血脂

高血糖高度肥胖

精神因素飲食結(jié)構(gòu)胰島素抵抗吸煙活動量小年齡性別遺傳因素冠心病的危險(xiǎn)因素高血壓高血脂

高血糖冠心病分型隱匿型冠心病(無癥狀性心肌缺血)

心絞痛型缺血性心肌病(心力衰竭或心律失常型)

心肌梗塞型心性猝死

X綜合征(微血管性心絞痛)冠心病分型隱匿型冠心病(無癥狀性心肌缺血)

心絞痛型

心絞痛

心絞痛

心絞痛定義：是由暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑淖畛Ｒ姳憩F(xiàn)。通常見于冠狀動脈至少一支主要分支管腔狹窄在50%以上的患者，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時(shí)，冠脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引發(fā)心絞痛，休息或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可緩解。心絞痛定義：是由暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜非心臟性胸痛食道（反流性食管炎、食管痙攣等）胸壁或肺部疾?。ɡ吖茄住⒗哕浌茄?、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關(guān)節(jié)炎等；肺栓塞、肺動脈高壓、肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等）臨床醫(yī)師務(wù)須仔細(xì)鑒別非心臟性胸痛食道（反流性食管炎、食管痙攣等）臨床醫(yī)師務(wù)須仔一、病史及體格檢查

病史主要包括：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、緩解方式。部位：多發(fā)于胸骨后或左前胸，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及手指側(cè)。性質(zhì)：常呈緊縮感、絞窄感、壓迫感、灼燒感、胸悶、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不適，個(gè)體差異較大。持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)性發(fā)作，一般在數(shù)分鐘至十余分鐘，不會持續(xù)數(shù)秒或數(shù)小時(shí)。誘發(fā)因素：體力活動、情緒激動、寒冷、飽餐、吸煙等。緩解方式：休息或含化硝酸甘油后可在幾分鐘內(nèi)緩解。一、病史及體格檢查病史主要包括：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、體格檢查穩(wěn)定性心絞痛體格檢查常無明顯異常。心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗、有時(shí)可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音、第二心音逆分裂，偶可聞及雙肺底啰音。頸動脈雜音或周圍血管病變有助于動脈粥樣硬化診斷。體格檢查穩(wěn)定性心絞痛體格檢查常無明顯異常。二、基本實(shí)驗(yàn)室檢查了解冠心病危險(xiǎn)因素:空腹血糖、血脂檢查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要時(shí)查糖耐量試驗(yàn)。了解有無貧血(可能誘發(fā)心絞痛):血紅蛋白。甲狀腺:必要時(shí)檢查甲狀腺功能。行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關(guān)抗原、人類免疫缺陷病毒(HIV)檢查及梅毒血清試驗(yàn)，需在冠狀動脈造影前進(jìn)行。胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(CTnT或CTnI)、肌紅蛋白及肌酸激酶同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動脈綜合征相鑒別。二、基本實(shí)驗(yàn)室檢查了解冠心病危險(xiǎn)因素:空腹血糖、血脂檢查，包三、心電圖檢查所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，但如果有ST-T改變符合心肌缺血時(shí)，特別是在疼痛發(fā)作時(shí)檢出，則支持心絞痛的診斷。心電圖顯示陳舊性心肌梗死時(shí)，則心絞痛可能性增加。靜息心電圖有ST段壓低或T波倒置但胸痛發(fā)作時(shí)呈“假性正?；保灿欣诠谛牟⌒慕g痛的診斷。靜息心電圖ST-T改變要注意相關(guān)鑒別診斷。靜息心電圖無明顯異常者需進(jìn)行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。三、心電圖檢查所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV四、胸部X線檢查穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)動態(tài)心電圖、運(yùn)動平板動態(tài)心電圖、運(yùn)動平板四、超聲心動圖、核素心室造影對疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動圖或核素心室造影的建議。PETCT七、多層CT或電子束CT四、超聲心動圖、核素心室造影對疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲五、冠脈CTACT造影為顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法。有較高陰性預(yù)測價(jià)值，若CT冠狀動脈造影末見狹窄病變，一般可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查。冠脈CT造影對狹窄病變及程度的判斷有一定限度，特別當(dāng)鈣化存在時(shí)會顯著影響?yīng)M窄程度的判斷。五、冠脈CTACT造影為顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法六、冠脈造影（CAG）---“金標(biāo)準(zhǔn)”CAG是利用特制的冠狀動脈造影導(dǎo)管注入造影劑對冠狀動脈的解剖形態(tài)進(jìn)行的放射影像學(xué)檢查術(shù)，屬于介入性心臟病學(xué)的診斷技術(shù)。六、冠脈造影（CAG）---“金標(biāo)準(zhǔn)”CAG是利用特制的冠狀冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱課件CAG適應(yīng)征指導(dǎo)治療性CAG(1)穩(wěn)定性心絞痛：明確病變特性為介入治療提供可靠的影像學(xué)資料(2)不穩(wěn)定性心絞痛CAG可確定高危心肌區(qū)，為介入性或手術(shù)治療提供依據(jù)(3)AMI下列情況時(shí)應(yīng)考慮行CAG

CAG適應(yīng)征指導(dǎo)治療性CAG心梗急性期準(zhǔn)備行冠脈內(nèi)溶栓者；心梗急性期：準(zhǔn)備行急癥PTCA及支架置入術(shù)者；發(fā)病12小時(shí)內(nèi)。AMI繼發(fā)機(jī)械性并發(fā)癥準(zhǔn)備急診手術(shù)者；

AMI后心絞痛反復(fù)發(fā)作難以用藥控者；心梗急性期準(zhǔn)備行冠脈內(nèi)溶栓者；明確診斷性CAG(1)不明原因胸痛悶不能為抗心絞痛治療緩解者

(2)上腹疼痛排除消化道疾病，心電圖可疑心肌供血不足者

(3)有缺血性心絞痛癥狀，而其他檢查無心肌缺血客觀指征者

(4)非創(chuàng)檢查顯示心肌缺血而無臨床癥狀者

(5)過度換氣綜合征，心電圖有心肌缺血者

(6)不明原因的T波及或S-T呈缺血性改變者

(7)完全左束支阻滯疑有冠心病者

(8)某些高危職業(yè)(宇航.飛行員)需除外或肯定冠心病者明確診斷性CAG(1)不明原因胸痛悶不能為抗心絞痛治療緩解者重大手術(shù)前行CAG(1)年齡>45歲行瓣膜置換術(shù)者

(2)不明原因，年齡>45歲乳頭肌功能失

調(diào)，準(zhǔn)備手術(shù)治療者

(3)先心病疑有冠脈異常準(zhǔn)備手術(shù)者

(4)中老年人ECG異常準(zhǔn)備行較大手術(shù)者重大手術(shù)前行CAG(1)年齡>45歲行瓣膜置換術(shù)者

(2)不CAG報(bào)告書寫1.描述手術(shù)過程

2.狹窄程度分級

輕度：<50%

中度：50%-90%

重度：90-99%

完全閉塞

3.病變范圍.單支.多支.彌漫性

4.病變分型A.B.C三型

5.有無變異或畸形

6.側(cè)肢及交通支情況

7.結(jié)論及簽名CAG報(bào)告書寫1.描述手術(shù)過程

2.狹窄程度分級

輕度：血流儲備分?jǐn)?shù)(FractionalFlowReserve,FFR)

冠狀動脈造影及血管內(nèi)超聲均只能對病變狹窄程度進(jìn)行影像學(xué)評價(jià)狹窄到底對遠(yuǎn)端血流產(chǎn)生了多大影響（功能評價(jià)）卻不得而知

1993年NicoPijls等提出了通過壓力測定推算冠脈血流的新指標(biāo)--FFR血流儲備分?jǐn)?shù)(FractionalFlowReserveFFR的原理FFR：是指在冠狀動脈存在狹窄病變的情況下，該血管所供心肌區(qū)域能獲得的最大血流與同一區(qū)域理論上正常情況下所能獲得的最大血流之比。

FFR=Pa/Pd（Pd為指引導(dǎo)管測量的主動脈壓，Pa為壓力導(dǎo)絲測量的冠脈狹窄遠(yuǎn)端壓力。）值得注意的是，F(xiàn)FR是指最大充血狀態(tài)下，不存在“靜息FFR”這個(gè)概念。FFR的原理FFR：是指在冠狀動脈存在狹窄病變的情況下，該血FFR數(shù)值意義正常冠狀動脈對血流的阻力很小，F(xiàn)FR的正常值為1.0；當(dāng)心外膜冠脈有狹窄病變存在時(shí)，F(xiàn)FR<1.0。FFR有很清晰的閾值，F(xiàn)FR＜0.75的狹窄幾乎都會導(dǎo)致心肌缺血，F(xiàn)FR≥0.75的狹窄則造成心肌缺血的可能性非常小FFR數(shù)值意義正常冠狀動脈對血流的阻力很小，F(xiàn)FR的正常值為FFR對LMCA指導(dǎo)美國《FFR、IVUS和光學(xué)相干斷層成像（OCT）專家共識》：1、對穩(wěn)定性缺血性心臟病患者，冠脈造影LMCA臨界病變且FFR>0.80為藥物治療適應(yīng)癥。2、FFR<0.75可用于指導(dǎo)血運(yùn)重建的治療策略。3、FFR在0.75-0.80者根據(jù)其他臨床資料進(jìn)行個(gè)體化的臨床決策。FFR對LMCA指導(dǎo)美國《FFR、IVUS和光學(xué)相干斷層成像八、血管內(nèi)超聲（IVUS）--“新金標(biāo)準(zhǔn)”血管內(nèi)超聲是晚近發(fā)展的一種新型超聲顯像技術(shù)，以導(dǎo)管為基礎(chǔ)，將小型高頻超聲探頭（直徑1.6—2.2mm）安裝于導(dǎo)管頂端，應(yīng)用高頻超聲波來顯示血管組織結(jié)構(gòu)和幾何形態(tài)的微細(xì)解剖信息，準(zhǔn)確地測量血管狹窄程度，而且可以根據(jù)斑塊不同聲學(xué)特征判斷斑塊性質(zhì)、觀察血管壁的三層結(jié)構(gòu)及血管腔的形態(tài)，了解內(nèi)膜有無撕裂和夾層動脈瘤等情況，與冠脈造影r=0.93。八、血管內(nèi)超聲（IVUS）--“新金標(biāo)準(zhǔn)”血管內(nèi)超聲是晚近發(fā)兩大IVUS導(dǎo)管系統(tǒng)機(jī)械旋轉(zhuǎn)型導(dǎo)管：產(chǎn)生灰階圖像，指導(dǎo)PCI的技術(shù)手段。相共陣型導(dǎo)管：產(chǎn)生虛擬組織學(xué)圖像，評價(jià)斑塊特性和藥物干預(yù)斑塊進(jìn)程的替代評價(jià)指標(biāo)。兩大IVUS導(dǎo)管系統(tǒng)機(jī)械旋轉(zhuǎn)型導(dǎo)管：產(chǎn)生灰階圖像，指導(dǎo)PCI冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱課件冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱課件IVUS了解冠脈狹窄的功能意義及斑塊的結(jié)構(gòu)成份、形態(tài)特征。左主干病變：最小管腔面積<6mm2非左主干病變：最小管腔面積4mm2應(yīng)當(dāng)進(jìn)行介入治療IVUS了解冠脈狹窄的功能意義及斑塊的結(jié)構(gòu)成份、形態(tài)特征。光學(xué)相干斷層顯像術(shù)（OCT）

光學(xué)相干斷層顯像術(shù)（OCT）是血管內(nèi)超聲（IVUS）的光學(xué)同類技術(shù)，但與IVUS相比，高分辨率的OCT可在近似于組織學(xué)水平上，診斷和評價(jià)冠狀動脈斑塊，從而使醫(yī)生更好地理解冠狀動脈疾病的病理學(xué)特點(diǎn)，并針對不同患者的自身特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化治療。光學(xué)相干斷層顯像術(shù)（OCT）光學(xué)相干斷層顯像術(shù)（OCT）是OCT的軸向和橫向分辨率分別為10

μm和20

μm，其分辨率是IVUS的10倍。與IVUS相比，OCT可提供有關(guān)冠狀動脈管壁更加細(xì)微和清晰的信息

OCT的軸向和橫向分辨率分別為10

μm和20

μm，其分辨冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱課件冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱課件OCT可區(qū)別冠狀動脈血管壁內(nèi)膜和中膜，而IVUS往往對此區(qū)分不清。在OCT影像中，血管內(nèi)膜呈像更加清晰和明亮，血管中膜呈像較暗。因此，OCT可準(zhǔn)確測量血管內(nèi)膜厚度，測量結(jié)果與組織學(xué)相一致，此特性允許醫(yī)生在患者體內(nèi)精確地測量內(nèi)膜厚度，有助于判斷動脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)，為早期治療提供依據(jù)。OCT可區(qū)別冠狀動脈血管壁內(nèi)膜和中膜，而IVUS往往對此區(qū)分OCT呈現(xiàn)的動脈粥樣硬化斑塊左圖為纖維性斑塊，中圖為纖維鈣化（箭頭所示）斑塊，右圖為脂質(zhì)（*所示）斑塊。

OCT呈現(xiàn)的動脈粥樣硬化斑塊左圖為纖維性斑塊，中圖為纖維鈣OCT和IVUS對鈣化病變的評價(jià)作用比較

IVUS顯示的鈣化病變特點(diǎn)為靠近管腔處呈像較亮的鈣化組織，其后聲影被完全遮擋（左圖箭頭所示）；OCT可準(zhǔn)確判定鈣化病變的存在及其面積（右圖*所示）。

OCT和IVUS對鈣化病變的評價(jià)作用比較

IVUS顯示的鈣OCT和IVUS對斑塊破裂的識別作用比較在

IVUS圖像6~12點(diǎn)位置存在偏心斑塊，纖維帽似不連續(xù)，但無法確定斑塊是否破裂（左圖）；OCT明確顯示出半月形脂核，并確定纖維帽破裂（右圖箭頭所示）。

OCT和IVUS對斑塊破裂的識別作用比較在

IVUS圖像6

治療

治療

藥物性治療

改善預(yù)后藥物減輕癥狀、改善供血藥物非藥物性治療

血管重建治療藥物性治療一、改善預(yù)后的藥物1.抗血小板聚集藥物：所有患者只要沒有用藥禁忌證（胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏、有不能耐受阿司匹林病史）都應(yīng)該服用阿司匹林(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B)。ACS患者加用糖蛋白Ⅱ_b/Ⅲ_a受體拮抗劑一、改善預(yù)后的藥物1.抗血小板聚集藥物：所有患者只要沒有用藥2、β受體阻滯劑：β受體阻滯劑可降低MI后患者病死率并可減輕心肌缺血,無禁忌證的MI后穩(wěn)定性心絞痛患者均應(yīng)服用(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。心力衰竭患者使用β受體阻滯劑(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)從個(gè)體化，從小劑量開始，主機(jī)增加劑量，以心率＞50次/分為宜。2、β受體阻滯劑：β受體阻滯劑可降低MI后患者病死率并可減輕常用β受體阻滯劑常用β受體阻滯劑3.調(diào)脂治療:他汀類藥物調(diào)脂治療是近年來冠心病治療里程碑式的進(jìn)展,可明顯降低心血管事件和死亡。指南推薦所有冠心病患者均應(yīng)服用,使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平降至2.60mmol/L(100mg/dl)以下(Ⅰ類適應(yīng)證,證據(jù)水平A);對極高?；颊?如合并糖尿病或急性冠脈綜合征患者)應(yīng)強(qiáng)化他汀類藥物調(diào)脂治療,使LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dl)以下(Ⅱa類適應(yīng)證,證據(jù)水平A)。糖尿病或代謝綜合征合并低LDLC和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（Ⅱb類適應(yīng)證,證據(jù)水平A)。為達(dá)到更好地降脂目標(biāo)，在應(yīng)用他汀的基礎(chǔ)上可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布10mg/d。甘油三酯明顯升高患者可應(yīng)用貝特類藥物或煙酸。3.調(diào)脂治療:他汀類藥物調(diào)脂治療是近年來冠心病治療里程碑式的常用他汀類藥物常用他汀類藥物4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：ACEI類藥物能夠減輕左室重構(gòu)改善心功能、減少病死率前壁心?；蛴行墓Ｊ?、心衰和心動過速等高危病人受益更大。指南推薦所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血壓及心肌梗死后左室功能不全的患者均應(yīng)使用ACEI(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。有明確冠狀動脈疾病的所有患者使用ACEI(IIa類推薦，證據(jù)水平B)。4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：ACEI類藥物能夠減輕左室重構(gòu)二、減輕癥狀、改善供血藥物目前共有三類：

β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣離子拮抗劑二、減輕癥狀、改善供血藥物目前共有三類：三、非藥物治療（一）血管重建治療：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)和冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)等。對于慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，PCI和CABG是常用的治療方法。適用于藥物不能控制癥狀；無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在危險(xiǎn)；手術(shù)治療成功率高且相關(guān)并發(fā)癥、死亡率在可接受范圍內(nèi)；與藥物治療相比患者更傾向于手術(shù)治療，且已向患者充分告知治療后可出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的。三、非藥物治療（一）血管重建治療：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCPCIPCI手術(shù)圖片術(shù)前術(shù)后3.0*18mm支架手術(shù)圖片術(shù)前術(shù)后3.0*18mm支架術(shù)前閉塞病變術(shù)后2.5*29mm支架術(shù)前閉塞病變術(shù)后2.5*29mm支架術(shù)前術(shù)后3.0*12mm支架術(shù)前術(shù)后3.0*12mm支架冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱課件支架分類支架材料：不銹鋼支架、鎳、鈦、鉭或鈷鉻合金支架等按照涂層分類：

普通裸支架：

藥物支架：支架置入后再狹窄的發(fā)生率低。要求雙聯(lián)抗血小板藥物時(shí)間長，至少1年。優(yōu)點(diǎn)：支架后服用雙聯(lián)抗血小板藥物時(shí)間短缺點(diǎn)：再狹窄（再堵塞）發(fā)生率較高支架分類支架材料：不銹鋼支架、鎳、鈦、鉭或鈷鉻合金支架等優(yōu)點(diǎn)CABGCABGSTEMI溶栓治療適應(yīng)證：（1）STEMI癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)，心電圖兩個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)的或可能新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者。（2）STEMI癥狀出現(xiàn)12～24小時(shí)內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高。非ST段抬高心肌梗死及不穩(wěn)定心絞痛，溶栓治療不但無益，可能有害。STEMI溶栓治療適應(yīng)證：（1）STEMI癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)絕對禁忌證出血性卒中或原因不明的卒中6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤近期的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷（3周內(nèi)）近期胃腸道出血（1個(gè)月）主動脈夾層出血性疾病難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室穿刺）絕對禁忌證相對禁忌證6個(gè)月內(nèi)的TIA發(fā)作口服抗凝藥物血壓控制不良[收縮壓≥180mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或者舒張壓≥110mmHg]感染性心內(nèi)膜炎活動性肝腎疾病心肺復(fù)蘇無效相對禁忌證不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較NSTEMI抗栓治療1.抗血小板治療：（1）阿司匹林（2）ADP受體拮抗劑：氯吡格雷、噻氯匹定、替格瑞洛（3）糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑：鹽酸替羅非班。2．抗凝治療：（1）普通肝素（2）低分子肝素（3）Ⅹa抑制劑——磺達(dá)肝癸鈉（4）直接凝血酶抑制劑：比伐盧定（250mg/支）NSTEMI抗栓治療1.抗血小板治療：先天性心臟病介入治療先天性心臟病介入治療起搏治療病竇傳導(dǎo)阻滯單腔起搏器雙腔起搏器三腔起搏器無線起搏器起搏治療病竇三腔起搏器三腔起搏器無線起搏器無線起搏器室速室顫----ICD室速室顫----ICD雙腔ICD雙腔ICD無線ICD無線ICD射頻消融術(shù)房室結(jié)雙徑路旁道房速房顫房撲室速頻繁室早不良竇速射頻消融術(shù)房室結(jié)雙徑路專家介紹張玉順,男，西安市心血管病醫(yī)院名譽(yù)院長，教授，主任醫(yī)師，專家教授團(tuán)隊(duì)學(xué)術(shù)帶頭人。中國心臟學(xué)會常務(wù)委員、中華醫(yī)學(xué)會介入心臟病學(xué)組委員、中國醫(yī)師協(xié)會先天性心臟病工作委員會副主任委員兼秘書長、《心臟雜志》常務(wù)編委、《中國醫(yī)師進(jìn)修雜志》、《中國組織工程研究與臨床康復(fù)雜志》、《中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志》編委。原第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科教授，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院教授、心血管內(nèi)二科暨周圍血管科主任。專家介紹張玉順,男，西安市心血管病醫(yī)院名譽(yù)院長，教授，主任醫(yī)李學(xué)斌，男，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，1964年9月生，兼任中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏學(xué)會委員，中國心律學(xué)會常委，中國心電學(xué)會常委，中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志副主編，中國心臟起搏電生理雜志，臨床心電學(xué)雜志編委等職務(wù)。1988年承德醫(yī)學(xué)院獲學(xué)士學(xué)位，1997年獲北京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位。李學(xué)斌，男，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，1964年9月生，劉海波，男，冠心病診治中心主任醫(yī)師，教授，漢族。博士。碩士研究生導(dǎo)師。1963年10月8日生。江西黎川人。1987年畢業(yè)于同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)系。1994年獲中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)研究生院博士學(xué)位。先后于1996年及2000年赴日本循環(huán)器病中心及澳大利亞皇家珀斯醫(yī)院分別進(jìn)修學(xué)習(xí)冠心病基礎(chǔ)及介入診療各一年?，F(xiàn)任中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師。劉海波，男，冠心病診治中心主任醫(yī)師，教授，漢族。博士。碩士研張維東，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，1984年畢業(yè)于(河南)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，1991年北京心肺血管病研究中心(北京安貞醫(yī)院)碩士畢業(yè)，學(xué)術(shù)論著：涉及冠心病、心臟瓣膜病等論文(著)多篇，擅長心臟內(nèi)科常見疾病診治，尤其是冠心病、成人先天性心臟病、心臟瓣膜病的介入診治，以“耐心周到、技術(shù)高超”著稱，手術(shù)成功率高，并發(fā)癥少，疑難病例比例高，且盡可能減少患者花費(fèi)。張維東，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，1984年畢業(yè)于(河南)新鄉(xiāng)趙全明，男，主任醫(yī)師，教授，博士。1989年西安醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科碩士畢業(yè)，1997年底法國路易斯巴斯德大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士畢業(yè)，2000年晉升主任醫(yī)師。擅長各種心血管疾病的診斷和治療，重點(diǎn)從事冠心病、心律失常、老年性主動脈瓣狹窄的臨床和研究，在介入治療（如經(jīng)橈動脈行冠脈造影,PTCA和支架術(shù),起博器植入術(shù)，老年性主動脈瓣狹窄的介入治療）方面有較深造詣。趙全明，男，主任醫(yī)師，教授，博士。1989年西安醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科謝謝！謝謝！冠狀動脈左主干左前降支左回旋支右冠狀動脈冠狀動脈左主干冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱課件冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱課件概述定義：冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱。廣義冠心病所包括的病因范圍除了動脈粥樣硬化外還包括冠脈的痙攣、栓塞、炎癥、外傷和先天性畸形等，但非動脈粥樣硬化性的病因十分少見(<10%)，故窄義上的冠心病就是指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。概述定義：冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱。冠狀動脈冠狀動脈動脈粥樣硬化形成機(jī)制三種學(xué)說：

內(nèi)皮損傷及血小板對損傷的反應(yīng)

動脈平滑肌細(xì)胞增殖

脂質(zhì)浸潤泡沫細(xì)胞脂紋輕度病變動脈瘤纖維斑塊復(fù)合病變/破裂動脈粥樣硬化的進(jìn)程動脈粥樣硬化形成機(jī)制三種學(xué)說：

內(nèi)皮損傷及血小板對損冠心病的危險(xiǎn)因素高血壓高血脂

高血糖高度肥胖

精神因素飲食結(jié)構(gòu)胰島素抵抗吸煙活動量小年齡性別遺傳因素冠心病的危險(xiǎn)因素高血壓高血脂

高血糖冠心病分型隱匿型冠心病(無癥狀性心肌缺血)

心絞痛型缺血性心肌病(心力衰竭或心律失常型)

心肌梗塞型心性猝死

X綜合征(微血管性心絞痛)冠心病分型隱匿型冠心病(無癥狀性心肌缺血)

心絞痛型

心絞痛

心絞痛

心絞痛定義：是由暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑淖畛Ｒ姳憩F(xiàn)。通常見于冠狀動脈至少一支主要分支管腔狹窄在50%以上的患者，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時(shí)，冠脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引發(fā)心絞痛，休息或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可緩解。心絞痛定義：是由暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜非心臟性胸痛食道（反流性食管炎、食管痙攣等）胸壁或肺部疾?。ɡ吖茄住⒗哕浌茄?、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關(guān)節(jié)炎等；肺栓塞、肺動脈高壓、肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等）臨床醫(yī)師務(wù)須仔細(xì)鑒別非心臟性胸痛食道（反流性食管炎、食管痙攣等）臨床醫(yī)師務(wù)須仔一、病史及體格檢查

病史主要包括：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、緩解方式。部位：多發(fā)于胸骨后或左前胸，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及手指側(cè)。性質(zhì)：常呈緊縮感、絞窄感、壓迫感、灼燒感、胸悶、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不適，個(gè)體差異較大。持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)性發(fā)作，一般在數(shù)分鐘至十余分鐘，不會持續(xù)數(shù)秒或數(shù)小時(shí)。誘發(fā)因素：體力活動、情緒激動、寒冷、飽餐、吸煙等。緩解方式：休息或含化硝酸甘油后可在幾分鐘內(nèi)緩解。一、病史及體格檢查病史主要包括：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、體格檢查穩(wěn)定性心絞痛體格檢查常無明顯異常。心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗、有時(shí)可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音、第二心音逆分裂，偶可聞及雙肺底啰音。頸動脈雜音或周圍血管病變有助于動脈粥樣硬化診斷。體格檢查穩(wěn)定性心絞痛體格檢查常無明顯異常。二、基本實(shí)驗(yàn)室檢查了解冠心病危險(xiǎn)因素:空腹血糖、血脂檢查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要時(shí)查糖耐量試驗(yàn)。了解有無貧血(可能誘發(fā)心絞痛):血紅蛋白。甲狀腺:必要時(shí)檢查甲狀腺功能。行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關(guān)抗原、人類免疫缺陷病毒(HIV)檢查及梅毒血清試驗(yàn)，需在冠狀動脈造影前進(jìn)行。胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(CTnT或CTnI)、肌紅蛋白及肌酸激酶同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動脈綜合征相鑒別。二、基本實(shí)驗(yàn)室檢查了解冠心病危險(xiǎn)因素:空腹血糖、血脂檢查，包三、心電圖檢查所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，但如果有ST-T改變符合心肌缺血時(shí)，特別是在疼痛發(fā)作時(shí)檢出，則支持心絞痛的診斷。心電圖顯示陳舊性心肌梗死時(shí)，則心絞痛可能性增加。靜息心電圖有ST段壓低或T波倒置但胸痛發(fā)作時(shí)呈“假性正?；?，也有利于冠心病心絞痛的診斷。靜息心電圖ST-T改變要注意相關(guān)鑒別診斷。靜息心電圖無明顯異常者需進(jìn)行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。三、心電圖檢查所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV四、胸部X線檢查穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)動態(tài)心電圖、運(yùn)動平板動態(tài)心電圖、運(yùn)動平板四、超聲心動圖、核素心室造影對疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動圖或核素心室造影的建議。PETCT七、多層CT或電子束CT四、超聲心動圖、核素心室造影對疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲五、冠脈CTACT造影為顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法。有較高陰性預(yù)測價(jià)值，若CT冠狀動脈造影末見狹窄病變，一般可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查。冠脈CT造影對狹窄病變及程度的判斷有一定限度，特別當(dāng)鈣化存在時(shí)會顯著影響?yīng)M窄程度的判斷。五、冠脈CTACT造影為顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法六、冠脈造影（CAG）---“金標(biāo)準(zhǔn)”CAG是利用特制的冠狀動脈造影導(dǎo)管注入造影劑對冠狀動脈的解剖形態(tài)進(jìn)行的放射影像學(xué)檢查術(shù)，屬于介入性心臟病學(xué)的診斷技術(shù)。六、冠脈造影（CAG）---“金標(biāo)準(zhǔn)”CAG是利用特制的冠狀冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱課件CAG適應(yīng)征指導(dǎo)治療性CAG(1)穩(wěn)定性心絞痛：明確病變特性為介入治療提供可靠的影像學(xué)資料(2)不穩(wěn)定性心絞痛CAG可確定高危心肌區(qū)，為介入性或手術(shù)治療提供依據(jù)(3)AMI下列情況時(shí)應(yīng)考慮行CAG

CAG適應(yīng)征指導(dǎo)治療性CAG心梗急性期準(zhǔn)備行冠脈內(nèi)溶栓者；心梗急性期：準(zhǔn)備行急癥PTCA及支架置入術(shù)者；發(fā)病12小時(shí)內(nèi)。AMI繼發(fā)機(jī)械性并發(fā)癥準(zhǔn)備急診手術(shù)者；

AMI后心絞痛反復(fù)發(fā)作難以用藥控者；心梗急性期準(zhǔn)備行冠脈內(nèi)溶栓者；明確診斷性CAG(1)不明原因胸痛悶不能為抗心絞痛治療緩解者

(2)上腹疼痛排除消化道疾病，心電圖可疑心肌供血不足者

(3)有缺血性心絞痛癥狀，而其他檢查無心肌缺血客觀指征者

(4)非創(chuàng)檢查顯示心肌缺血而無臨床癥狀者

(5)過度換氣綜合征，心電圖有心肌缺血者

(6)不明原因的T波及或S-T呈缺血性改變者

(7)完全左束支阻滯疑有冠心病者

(8)某些高危職業(yè)(宇航.飛行員)需除外或肯定冠心病者明確診斷性CAG(1)不明原因胸痛悶不能為抗心絞痛治療緩解者重大手術(shù)前行CAG(1)年齡>45歲行瓣膜置換術(shù)者

(2)不明原因，年齡>45歲乳頭肌功能失

調(diào)，準(zhǔn)備手術(shù)治療者

(3)先心病疑有冠脈異常準(zhǔn)備手術(shù)者

(4)中老年人ECG異常準(zhǔn)備行較大手術(shù)者重大手術(shù)前行CAG(1)年齡>45歲行瓣膜置換術(shù)者

(2)不CAG報(bào)告書寫1.描述手術(shù)過程

2.狹窄程度分級

輕度：<50%

中度：50%-90%

重度：90-99%

完全閉塞

3.病變范圍.單支.多支.彌漫性

4.病變分型A.B.C三型

5.有無變異或畸形

6.側(cè)肢及交通支情況

7.結(jié)論及簽名CAG報(bào)告書寫1.描述手術(shù)過程

2.狹窄程度分級

輕度：血流儲備分?jǐn)?shù)(FractionalFlowReserve,FFR)

冠狀動脈造影及血管內(nèi)超聲均只能對病變狹窄程度進(jìn)行影像學(xué)評價(jià)狹窄到底對遠(yuǎn)端血流產(chǎn)生了多大影響（功能評價(jià)）卻不得而知

1993年NicoPijls等提出了通過壓力測定推算冠脈血流的新指標(biāo)--FFR血流儲備分?jǐn)?shù)(FractionalFlowReserveFFR的原理FFR：是指在冠狀動脈存在狹窄病變的情況下，該血管所供心肌區(qū)域能獲得的最大血流與同一區(qū)域理論上正常情況下所能獲得的最大血流之比。

FFR=Pa/Pd（Pd為指引導(dǎo)管測量的主動脈壓，Pa為壓力導(dǎo)絲測量的冠脈狹窄遠(yuǎn)端壓力。）值得注意的是，F(xiàn)FR是指最大充血狀態(tài)下，不存在“靜息FFR”這個(gè)概念。FFR的原理FFR：是指在冠狀動脈存在狹窄病變的情況下，該血FFR數(shù)值意義正常冠狀動脈對血流的阻力很小，F(xiàn)FR的正常值為1.0；當(dāng)心外膜冠脈有狹窄病變存在時(shí)，F(xiàn)FR<1.0。FFR有很清晰的閾值，F(xiàn)FR＜0.75的狹窄幾乎都會導(dǎo)致心肌缺血，F(xiàn)FR≥0.75的狹窄則造成心肌缺血的可能性非常小FFR數(shù)值意義正常冠狀動脈對血流的阻力很小，F(xiàn)FR的正常值為FFR對LMCA指導(dǎo)美國《FFR、IVUS和光學(xué)相干斷層成像（OCT）專家共識》：1、對穩(wěn)定性缺血性心臟病患者，冠脈造影LMCA臨界病變且FFR>0.80為藥物治療適應(yīng)癥。2、FFR<0.75可用于指導(dǎo)血運(yùn)重建的治療策略。3、FFR在0.75-0.80者根據(jù)其他臨床資料進(jìn)行個(gè)體化的臨床決策。FFR對LMCA指導(dǎo)美國《FFR、IVUS和光學(xué)相干斷層成像八、血管內(nèi)超聲（IVUS）--“新金標(biāo)準(zhǔn)”血管內(nèi)超聲是晚近發(fā)展的一種新型超聲顯像技術(shù)，以導(dǎo)管為基礎(chǔ)，將小型高頻超聲探頭（直徑1.6—2.2mm）安裝于導(dǎo)管頂端，應(yīng)用高頻超聲波來顯示血管組織結(jié)構(gòu)和幾何形態(tài)的微細(xì)解剖信息，準(zhǔn)確地測量血管狹窄程度，而且可以根據(jù)斑塊不同聲學(xué)特征判斷斑塊性質(zhì)、觀察血管壁的三層結(jié)構(gòu)及血管腔的形態(tài)，了解內(nèi)膜有無撕裂和夾層動脈瘤等情況，與冠脈造影r=0.93。八、血管內(nèi)超聲（IVUS）--“新金標(biāo)準(zhǔn)”血管內(nèi)超聲是晚近發(fā)兩大IVUS導(dǎo)管系統(tǒng)機(jī)械旋轉(zhuǎn)型導(dǎo)管：產(chǎn)生灰階圖像，指導(dǎo)PCI的技術(shù)手段。相共陣型導(dǎo)管：產(chǎn)生虛擬組織學(xué)圖像，評價(jià)斑塊特性和藥物干預(yù)斑塊進(jìn)程的替代評價(jià)指標(biāo)。兩大IVUS導(dǎo)管系統(tǒng)機(jī)械旋轉(zhuǎn)型導(dǎo)管：產(chǎn)生灰階圖像，指導(dǎo)PCI冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱課件冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱課件IVUS了解冠脈狹窄的功能意義及斑塊的結(jié)構(gòu)成份、形態(tài)特征。左主干病變：最小管腔面積<6mm2非左主干病變：最小管腔面積4mm2應(yīng)當(dāng)進(jìn)行介入治療IVUS了解冠脈狹窄的功能意義及斑塊的結(jié)構(gòu)成份、形態(tài)特征。光學(xué)相干斷層顯像術(shù)（OCT）

光學(xué)相干斷層顯像術(shù)（OCT）是血管內(nèi)超聲（IVUS）的光學(xué)同類技術(shù)，但與IVUS相比，高分辨率的OCT可在近似于組織學(xué)水平上，診斷和評價(jià)冠狀動脈斑塊，從而使醫(yī)生更好地理解冠狀動脈疾病的病理學(xué)特點(diǎn)，并針對不同患者的自身特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化治療。光學(xué)相干斷層顯像術(shù)（OCT）光學(xué)相干斷層顯像術(shù)（OCT）是OCT的軸向和橫向分辨率分別為10

μm和20

μm，其分辨率是IVUS的10倍。與IVUS相比，OCT可提供有關(guān)冠狀動脈管壁更加細(xì)微和清晰的信息

OCT的軸向和橫向分辨率分別為10

μm和20

μm，其分辨冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱課件冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱課件OCT可區(qū)別冠狀動脈血管壁內(nèi)膜和中膜，而IVUS往往對此區(qū)分不清。在OCT影像中，血管內(nèi)膜呈像更加清晰和明亮，血管中膜呈像較暗。因此，OCT可準(zhǔn)確測量血管內(nèi)膜厚度，測量結(jié)果與組織學(xué)相一致，此特性允許醫(yī)生在患者體內(nèi)精確地測量內(nèi)膜厚度，有助于判斷動脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)，為早期治療提供依據(jù)。OCT可區(qū)別冠狀動脈血管壁內(nèi)膜和中膜，而IVUS往往對此區(qū)分OCT呈現(xiàn)的動脈粥樣硬化斑塊左圖為纖維性斑塊，中圖為纖維鈣化（箭頭所示）斑塊，右圖為脂質(zhì)（*所示）斑塊。

OCT呈現(xiàn)的動脈粥樣硬化斑塊左圖為纖維性斑塊，中圖為纖維鈣OCT和IVUS對鈣化病變的評價(jià)作用比較

IVUS顯示的鈣化病變特點(diǎn)為靠近管腔處呈像較亮的鈣化組織，其后聲影被完全遮擋（左圖箭頭所示）；OCT可準(zhǔn)確判定鈣化病變的存在及其面積（右圖*所示）。

OCT和IVUS對鈣化病變的評價(jià)作用比較

IVUS顯示的鈣OCT和IVUS對斑塊破裂的識別作用比較在

IVUS圖像6~12點(diǎn)位置存在偏心斑塊，纖維帽似不連續(xù)，但無法確定斑塊是否破裂（左圖）；OCT明確顯示出半月形脂核，并確定纖維帽破裂（右圖箭頭所示）。

OCT和IVUS對斑塊破裂的識別作用比較在

IVUS圖像6

治療

治療

藥物性治療

改善預(yù)后藥物減輕癥狀、改善供血藥物非藥物性治療

血管重建治療藥物性治療一、改善預(yù)后的藥物1.抗血小板聚集藥物：所有患者只要沒有用藥禁忌證（胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏、有不能耐受阿司匹林病史）都應(yīng)該服用阿司匹林(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B)。ACS患者加用糖蛋白Ⅱ_b/Ⅲ_a受體拮抗劑一、改善預(yù)后的藥物1.抗血小板聚集藥物：所有患者只要沒有用藥2、β受體阻滯劑：β受體阻滯劑可降低MI后患者病死率并可減輕心肌缺血,無禁忌證的MI后穩(wěn)定性心絞痛患者均應(yīng)服用(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。心力衰竭患者使用β受體阻滯劑(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)從個(gè)體化，從小劑量開始，主機(jī)增加劑量，以心率＞50次/分為宜。2、β受體阻滯劑：β受體阻滯劑可降低MI后患者病死率并可減輕常用β受體阻滯劑常用β受體阻滯劑3.調(diào)脂治療:他汀類藥物調(diào)脂治療是近年來冠心病治療里程碑式的進(jìn)展,可明顯降低心血管事件和死亡。指南推薦所有冠心病患者均應(yīng)服用,使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平降至2.60mmol/L(100mg/dl)以下(Ⅰ類適應(yīng)證,證據(jù)水平A);對極高危患者(如合并糖尿病或急性冠脈綜合征患者)應(yīng)強(qiáng)化他汀類藥物調(diào)脂治療,使LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dl)以下(Ⅱa類適應(yīng)證,證據(jù)水平A)。糖尿病或代謝綜合征合并低LDLC和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（Ⅱb類適應(yīng)證,證據(jù)水平A)。為達(dá)到更好地降脂目標(biāo)，在應(yīng)用他汀的基礎(chǔ)上可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布10mg/d。甘油三酯明顯升高患者可應(yīng)用貝特類藥物或煙酸。3.調(diào)脂治療:他汀類藥物調(diào)脂治療是近年來冠心病治療里程碑式的常用他汀類藥物常用他汀類藥物4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：ACEI類藥物能夠減輕左室重構(gòu)改善心功能、減少病死率前壁心?；蛴行墓Ｊ贰⑿乃ズ托膭舆^速等高危病人受益更大。指南推薦所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血壓及心肌梗死后左室功能不全的患者均應(yīng)使用ACEI(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。有明確冠狀動脈疾病的所有患者使用ACEI(IIa類推薦，證據(jù)水平B)。4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：ACEI類藥物能夠減輕左室重構(gòu)二、減輕癥狀、改善供血藥物目前共有三類：

β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣離子拮抗劑二、減輕癥狀、改善供血藥物目前共有三類：三、非藥物治療（一）血管重建治療：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)和冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)等。對于慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，PCI和CABG是常用的治療方法。適用于藥物不能控制癥狀；無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在危險(xiǎn)；手術(shù)治療成功率高且相關(guān)并發(fā)癥、死亡率在可接受范圍內(nèi)；與藥物治療相比患者更傾向于手術(shù)治療，且已向患者充分告知治療后可出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的。三、非藥物治療（一）血管重建治療：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCPCIPCI手術(shù)圖片術(shù)前術(shù)后3.0*18mm支架手術(shù)圖片術(shù)前術(shù)后3.0*18mm支架術(shù)前閉塞病變術(shù)后2.5*29mm支架術(shù)前閉塞病變術(shù)后2.5*29mm支架術(shù)前術(shù)后3.0*12mm支架術(shù)前術(shù)后3.0*12mm支架冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱課件支架分類支架材料：不銹鋼支架、鎳、鈦、鉭或鈷鉻合金支架等按照涂層分類：

普通裸支架：

藥物支架：支架置入后再狹窄的發(fā)生率低。要求雙聯(lián)抗血小板藥物時(shí)間長，至少1年。優(yōu)點(diǎn)：支架后服用雙聯(lián)抗血小板藥物時(shí)間短缺點(diǎn)：再狹窄（再堵塞）發(fā)生率較高支架分類支架材料：不銹鋼支架、鎳、鈦、鉭或鈷鉻合金支架等優(yōu)點(diǎn)CABGCABGSTEMI溶栓治療適應(yīng)證：（1）STEMI癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)，心電圖兩個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)的或可能新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者。（2）STEMI癥狀出現(xiàn)12～24小時(shí)內(nèi)，而且仍