關于小腸穿孔的護理查房第一頁，共四十頁，2022年，8月28日病史介紹：病史：病人唐XX，男性，43歲，因“外傷至腹痛3小時”于10-2100：07入住ICU，入院時門診查上腹部CT未見異常，肝膽胰脾、胸部彩超無異常，腹部彩超：腹腔少量積液。診斷為“閉合性腹部損傷：空腔臟器破裂？急性腹膜炎?！庇?：47，患者出現(xiàn)休克狀態(tài)，腹痛加劇，心率快，脈搏細弱，四肢冰涼，血壓低。予4：00行剖腹探查術，術中見空腸破裂、腹腔積血3000ml。第二頁，共四十頁，2022年，8月28日行了小腸穿孔修補術，腹腔沖洗引流。術后回ICU繼續(xù)治療，術中術后共輸血血漿300ml，去白細胞懸浮紅細胞5U。術后第3天10-24轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入診斷:空腸破裂并出血、急性彌漫性腹膜炎、失血性貧血、低蛋白血癥。轉(zhuǎn)入后繼續(xù)與心電監(jiān)護、吸氧、禁食、胃腸減壓、抗感染、奧曲肽止血抑酶。25號拔尿管，26號停心電監(jiān)護及吸氧，停靜脈推注奧曲肽。現(xiàn)患者術后第7天，有肛門排氣排便，下床活動良好。第三頁，共四十頁，2022年，8月28日第四頁，共四十頁，2022年，8月28日第五頁，共四十頁，2022年，8月28日第六頁，共四十頁，2022年，8月28日第七頁，共四十頁，2022年，8月28日腸穿孔的定義

腸穿孔是指腸管病變穿透腸管壁導致腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔的過程，是許多腸道疾病的嚴重并發(fā)癥之一，引起嚴重的彌漫性腹膜炎，主要表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀體征，嚴重可導致休克和死亡。第八頁，共四十頁，2022年，8月28日病因1、十二指腸潰瘍穿孔

2、結(jié)直腸腫瘤穿孔

3、絞窄性腸梗阻穿孔。4、腸道炎癥性疾病穿孔

5、腸結(jié)核穿孔。6、腸傷寒穿孔。7、外傷

第九頁，共四十頁，2022年，8月28日腸穿孔病理生理腸道原發(fā)或繼發(fā)性疾病導致腸管壁壞死破裂穿孔，腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔內(nèi)，引起急性彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。第十頁，共四十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1、腹痛、腹脹。腹痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，并在深呼吸與咳嗽時加重。疼痛范圍與腹膜炎擴散的程度有關。2、全身感染中毒癥狀

發(fā)熱、寒戰(zhàn)，心率加快，血壓下降等中毒性休克表現(xiàn)。第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日3、腹部檢查

腹式呼吸減弱或消失，全腹有明顯的壓痛反跳痛，肌緊張板樣強直，叩診肝濁音階消失，可有移動性濁音，腸鳴音減弱或消失。第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日輔助檢查腸穿孔的輔助檢查根據(jù)病史、癥狀體征、X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，但診斷過程中一定要明確穿孔部位、穿孔病因來指導治療。1、實驗室檢查。1）、血常規(guī)2）、血生化檢查第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日2，影像學檢查1）、腹平片，可以顯示膈下游離氣體，明確診斷2）、超聲檢查意義不大，可發(fā)現(xiàn)積液。3）、CT檢查有重要的診斷價值。第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日治療治療原則：非手術治療：病情較輕者，腹膜炎體征趨于局限者，或全身條件差，難以耐受手術者，可選擇非手術治療。2、手術治療：①穿孔修補術②根治性手術第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日護理措施第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日1、密切觀察生命體征、神志變化及切口滲液情況。術后6h重點監(jiān)測血壓平穩(wěn)后取半臥位，尤其是血壓及心率的變化。減輕腹部切口張力有效緩解疼痛，有利于呼吸和循環(huán)、利于引流。鼓勵病人術后早期活動，防止腸粘連。

第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日

2、胃腸減壓護理

1）胃腸減壓期間應禁食、禁飲，一般應停服藥物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出，尤其是外科手術后胃腸減壓，胃管一般置于胃腸吻合的遠端，一旦胃管或胃輸管脫出應及時報告醫(yī)生，切勿再次下管。因下管時可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。（第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日

（3）保持胃管通暢：維持有效負壓（4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時引流液總量。觀察胃液顏色，有助于判斷胃內(nèi)有無出血情況，一般胃腸手術后24小時內(nèi)，胃液多呈暗紅色，2～3天后逐漸減少。若有鮮紅色液體吸出，說明術后有出血，應停止胃腸減壓，并通知醫(yī)生。引流裝置每日應更換一次。第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日

（5）加強口腔護理：預防口腔感染和呼吸道感染，必要時給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢，避免引起肺部感染。

（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復情況，并于術后12小時即鼓勵病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復。

第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日3、腹腔盆腔引流管的護理（1）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在變換體位時壓迫、扭曲或因牽拉引流管而脫出。另外，還可避免或減少因引流管的牽拉而引起疼痛。（2）保持引流通暢，若發(fā)現(xiàn)引流量突然減少，病人感到腹脹、伴發(fā)熱，應檢查引流管腔有無阻塞或引流管是否脫落。

第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日（3）注意觀察引流液的顏色、量、氣味及有無殘渣等，準確記錄24小時引流量，并注意引流液的量及形狀的變化，以判斷病人病情發(fā)展趨勢。（4）注意觀察引流管周圍皮膚有無紅腫、皮膚損傷等情況。第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日（5）疼痛觀察：引起病人引流口處疼痛常是引流液對周圍皮膚的刺激，或由于引流管過緊地壓迫局部組織引起繼發(fā)感染或遷移性膿腫所致，這種情況也可能會引起其他部位疼痛，局部固定點的疼痛一般是病變所在。劇烈腹痛突然減輕，應高度懷疑膿腔或臟器破裂，注意觀察病人腹部體征的變化。

第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日（6）每1周更換2次無菌袋，更換時應注意無菌操作，先消毒引流管口后再連接引流袋，以免引起逆行感染。第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日6、遵醫(yī)囑予以靜脈輸入抗菌藥物，切口疼痛予以止痛藥物7、術后常見并發(fā)癥的觀察與護理術后出血術后嚴密觀察血壓及脈搏變化，腹腔內(nèi)出血常表現(xiàn)為失血性休克癥狀，伴有腹脹、全腹壓痛、反跳痛明顯等腹膜刺激征。因此護理中要嚴密觀察患者腹部變化。第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日術后可能出現(xiàn)腹腔或切口感染。患者一般術后3～5天體溫逐漸恢復正常，切口疼痛消失。若此時體溫反而增高，局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，提示炎癥的存在。出現(xiàn)傷口感染，給予拆除部分縫線，充分引流每日傷口換藥，約2周后愈合。吻合口梗阻表現(xiàn)為患者拔除胃管或進食后腹脹，伴有嘔吐胃內(nèi)容物可混有膽汁液體。經(jīng)禁食、輸液等保守治療后水腫消失自行緩解。第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日8、做好基礎護理，皮膚護理及口腔護理，做到四勤，防止壓瘡形成，保持床單元清潔，促進舒適。9、心里護理關心病員，耐心解答病人的疑問。容易緊張、恐懼，應及時安慰病人。與病員及家屬有效溝通，促進恢復戰(zhàn)勝疾病信心。第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日護理診斷第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日護理問題癥狀、體征護理措施預期目標效果評價P1：疼痛：消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激及術后切口疼痛有關

主訴腹部切口疼痛。1禁食水，持續(xù)胃腸減壓減少胃腸內(nèi)容物流入腹腔2體位術后麻醉清醒后取半坐臥位，減少切口縫合處張力減輕疼痛和不適3對于切口疼痛處所致不適可采取有效措施如與人交談分散其注意力4為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。目標病人疼痛得到緩解或消失病人術后訴疼痛能忍受第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日護理問題癥狀、體征護理措施預期目標效果評價P2體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術后禁食水有關禁食、術中出血多，血色素低（10-2382g/L）、蛋白低（10-23總蛋白49.9，白蛋白33.3）措施：1觀察病情變化：嚴密觀察血壓脈搏呼吸尿量及引流量的情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量顏色和性質(zhì)2靜脈輸液根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水電解質(zhì)和酸堿平衡3根據(jù)醫(yī)囑給與病人脂肪乳等，保證病人的營養(yǎng)支持，同時在加強相應的護理目標病人體液保持平衡營養(yǎng)的到保障評價病人體液基本保持平衡，營養(yǎng)的到支持28日早復查：第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日護理問題癥狀、體征護理措施預期目標效果評價P3焦慮與恐懼與病人對疾病的恐懼擔心治療效果和預后有關

患者擔心預后。措施：1理解和關心病人，告知病人疾病和術后的相關知識2鼓勵病人表達自身感受和自我放松的方法3和病人家屬多溝通，家屬和朋友給與關心與支持使其積極配合治療

患者焦慮與恐懼得到緩解，情緒基本穩(wěn)定

病人焦慮與恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日護理問題癥狀、體征護理措施預期目標效果評價P4有感染的危險腹腔內(nèi)殘余膿腫于消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎有關及留置導管有關

留置管道多，血CRP10-23為42.7。1.體位，清醒后取半臥位，以利于漏出的消化液集聚于盆腔最低位和引流，同時也減少毒素的吸收。2、按醫(yī)囑應用抗生素，控制感染。3、保持腹腔及盆腔內(nèi)引流通暢，嚴格執(zhí)行無操作。目標體溫正常未發(fā)生感染病人一直有低燒，36.3-37.5.。27號37.5。10-28復查：第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日護理問題癥狀、體征護理措施預期目標效果評價P5清理呼吸道無效于痰液粘稠和留置胃管有關

患者咳嗽，能自行咳出較多白色粘痰。措施：1教會患者有效的深呼吸功能鍛煉。2霧化吸入

3協(xié)助做好口腔護理2次/日目標病人呼吸道通暢呼吸平穩(wěn)評價患者呼吸道通暢呼吸平穩(wěn)第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日護理問題癥狀、體征護理措施預期目標效果評價P6有皮膚完整性受損的危險與消瘦長期臥床有關

術后臥床時間長。措施：1協(xié)助病人翻身拍背，嚴格進行床旁交接班，搬動病人時避免托拉拽等動作，防止擦傷2及時更換潮濕污染的被服，保持床單位清潔，平整。

3遵醫(yī)囑給與營養(yǎng)支持。4協(xié)助早早期離床活動。目標病人住院期間皮膚完整評價患者在我科室期間皮膚完整第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日護理問題癥狀、體征護理措施預期目標效果評價P7活動無耐力，與失血、手術、禁食有關

面色蒼白、乏力，初期下床有頭暈不適。措施：

1教會患者及家屬下床活動的方法，做好安全宣教。

2遵醫(yī)囑給與營養(yǎng)支持。3關注患者的檢驗結(jié)果。。目標患者住院期間無虛脫或發(fā)生跌倒。評價患者及家屬能掌握下床活動的方法，無跌倒發(fā)生。第三十五頁，共四十頁，2022年，8月28日護理問題癥狀、體征護理措施預期目標效果評價P8潛在并發(fā)癥；出血

盆腔引流管每日有100ml/日。措施：

1早期臥床休息。避免劇烈的變換體位。密切觀察生命體征、術口敷料、引流管情況。聽取患者主訴，注意患者腹部情況，觀察患者有無突然腹脹。必要時止血處理目標患者住院期間無虛脫或發(fā)生跌倒。評價患者及家屬能掌握下床活動的方法，無跌倒發(fā)生。第三十六頁，共四十頁，2022年，8月28日護理問題癥狀、體征護理措施預期目標效果評價P9潛在并發(fā)癥::腸麻痹、腸梗阻。與