多器官功能障礙綜合征第二十九章2021/7/91多器官功能障礙綜合征第二十九章2021/7/91第一節(jié)概念MOFS/MODS/MSOF說明同一個過程MODS可來自感染和非感染原因。MODS可以原發(fā)，也可以是繼發(fā)的。MODS多始于肺，后累及肝、腸、腎。死亡率與衰竭器官數(shù)、衰竭時間呈正相關(guān)繼發(fā)于腹腔感染的死亡率高于創(chuàng)傷后MODS2021/7/92第一節(jié)概念MOFS/MODS/MSOF說明同一個過程第二節(jié)病因與病理生理

一、病因ICU內(nèi)膿毒癥或感染年齡>65歲全身性菌血癥、膿毒癥非細菌性菌血癥循環(huán)休克后，仍持續(xù)供氧不足存在壞死或損傷病灶嚴重創(chuàng)傷或重大手術(shù)肝功能衰竭末期2021/7/93第二節(jié)病因與病理生理一（一）肺功能障礙是MODS早期表現(xiàn)，肺與大氣相通；也是惟一接受全部心排血量的器官，是循環(huán)內(nèi)細菌、微粒和異物的過濾器，最易受到損傷。①肺泡Cap通透增高；②肺組織缺血、炎性介質(zhì)致II型細胞障礙；③內(nèi)皮細胞損傷影響肺血管調(diào)節(jié)④肺微血管循環(huán)障礙和血栓栓塞。二、病理生理2021/7/94（一）肺功能障礙二、病理生理2021/7/94（二）腎功能障礙MODS時腎功障礙主要是腎灌注不足，及毒素與活化炎性細胞和介質(zhì)直接引起的組織損傷。易發(fā)生障礙的情況：①先前有腎臟病者；②糖尿??；③高血壓或血管疾?、茳S疸；⑤多發(fā)性骨髓瘤；⑥老年患者。2021/7/95（二）腎功能障礙2021/7/95（三）胃腸道功能障礙因素：腸內(nèi)細菌經(jīng)腸壁外逸，引起全身或腹腔感染；腸黏膜屏障功能損害，菌群失調(diào)。病理生理：①腸壁通透增加，②胃內(nèi)病菌繁殖，常是醫(yī)源性的③不合理用廣譜抗生素④單核-巨噬細胞抑制；⑤腸內(nèi)高滲狀態(tài)和腸外營養(yǎng)，胃腸功能障礙。2021/7/96（三）胃腸道功能障礙2021/7/96（四）肝功能障礙代謝方面：高代謝，肝實質(zhì)損害，糖、酯、氨基酸、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、乳酸增高。單核吞噬系統(tǒng)損害：毒素清除障礙，炎性介質(zhì)釋放，肝功能降低凝血因子缺乏，PL減少、出血傾向、肝性腦病、昏迷、肝衰伴腦水腫，死因之一。2021/7/97（四）肝功能障礙2021/7/97（五）心功能障礙原有心臟病加重,膿毒休克誘發(fā)心室功能異常。舒張末和收縮末的容量增加.射血和每搏功下降冠脈血流減少,內(nèi)毒素心肌抑制,心肌抑制因子。2021/7/98（五）心功能障礙2021/7/98第三節(jié)發(fā)病機制一、細胞因子激活和介質(zhì)釋放細胞因子是炎癥細胞釋放的小分子肽.承擔機體防御、傷口愈合和有關(guān)代謝功能，對內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡發(fā)揮主要作用。一旦產(chǎn)生和釋放細胞因子過多，除直接對靶細胞發(fā)揮作用外，并可強化其他作用，擴大宿主反應，最終引起細胞和生理功能障礙和不可逆性。2021/7/99第三節(jié)發(fā)病機制一、細胞因子激活和介質(zhì)釋放2021/7/99腫瘤壞死因子TNF-α：在炎癥反應中起主要作用,同時也是引起膿毒癥和MODS的主要介質(zhì).引起發(fā)熱、低血壓、乳酸中毒、DIC、血管通透增加。血小板活化因子PAF:使休克和缺血加重.引起白細胞活化、支氣管收縮、血管通透增加，心肌抑制、低血壓、介導內(nèi)毒素引起的腸壞死2021/7/910腫瘤壞死因子TNF-α：在炎癥反應中起主要作用,同時也是引起補體碎片：感染、休克、組織損傷可激活補體反應。C3a、C5a生物活性活潑，可使堿性和肥大細胞釋放組胺，導致血管擴張和通透增加，激活和擴大炎癥反應激肽類：舒緩激肽和胰激肽。主要是擴張血管、增加毛細通透性和局部水腫，也是傷口疼痛的因素之一。并可引起炎癥反應擴大。2021/7/911補體碎片：感染、休克、組織損傷可激活補體反應。C3a、C5a花生酸類：創(chuàng)傷、感染激活磷脂酶，產(chǎn)生花生四烯酸，進一步代謝產(chǎn)生有活性的前列腺素類和白三烯類前列腺環(huán)素：由血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生，引起血管擴張，支氣管擴張、抑制血小板集聚。并具免疫抑制活性。白三烯類：產(chǎn)生自肥大細胞、巨嗜細胞、血管平滑肌。導致支氣管和血管收縮，通透性增加。2021/7/912花生酸類：創(chuàng)傷、感染激活磷脂酶，產(chǎn)生花生四烯酸，進一步代謝產(chǎn)二、缺血再灌注損傷低灌注和低氧,引起血流重分布,內(nèi)臟血管收縮,增加內(nèi)臟低灌注狀態(tài),增強全身炎癥反應。導致休克持續(xù)和不可逆,最終引起MODS。而血管擴張介質(zhì)，也引起血流再分布，出現(xiàn)功能性分流和“竊血”，使某些器官處于低灌注和缺血。微循環(huán)障礙，毛細血管阻塞、凝血、血管內(nèi)皮損傷，引起細胞功能障礙。2021/7/913二、缺血再灌注損傷2021/7/913血管收縮介質(zhì)兒茶酚胺血管緊張素抗利尿激素內(nèi)皮素血栓素A2血管擴張介質(zhì)NOPGE2前列環(huán)素IL-2緩激肽2021/7/914血管收縮介質(zhì)血管擴張介質(zhì)2021/7/914三、氧化劑在氧化還原反應中得到電子的物質(zhì)叫氧化劑。雖不是炎癥介質(zhì)，而是引起細胞損傷的效應劑。氧自由基在引起細胞、組織損傷中起主要作用。氧化劑危害：引起細胞壞死；抑制ATP合成；對DNA氧化損傷；降低細胞輔酶I水平；干擾細胞鈣調(diào)節(jié)作用；對氨基酸和蛋白質(zhì)氧化損傷2021/7/915三、氧化劑2021/7/915四、一氧化氮內(nèi)皮細胞衍生的血管松弛因子(EDRF),維持和調(diào)節(jié)血管張力。在神經(jīng)、免疫、腸道也起調(diào)節(jié)和效應作用內(nèi)生NO有助于小腸黏膜正常通透性；阻斷NO合成將增加腸黏膜通透性；缺血/再灌注或內(nèi)毒素損傷腸黏膜屏障，外源NO則可恢復正常上皮細胞結(jié)構(gòu)。若在病理狀態(tài)下阻斷NO合成，將加重腸黏膜損害。2021/7/916四、一氧化氮2021/7/916五、氧供DO2與氧耗VO2失衡正常靜息狀態(tài)，氧供與氧耗相匹配。DO2（400-600ml/min.m2)，相當于VO23-4倍VO2(100-150ml/min.m2)

，氧攝取率（O2ER）為0.25-0.33。即正常時

DO2400-600*

ERVO225-33%=VO2100-1502021/7/917五、氧供DO2與氧耗VO2失衡2021/7/917一旦發(fā)生能量消耗增加，或DO2下降，則打破正常的DO2-VO2的平衡關(guān)系

DO2400*

ERVO225%=VO2100DO2400*

ERVO225%≠VO2200DO2200*

ERVO225%≠VO2100為保持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，就要提高氧攝取率（O2ER）以支持基本氧耗，或持續(xù)于無氧代謝五、氧供DO2與氧耗VO2失衡2021/7/918一旦發(fā)生能量消耗增加，或DO2下降，則打破正常的DO2-VO五、氧供DO2與氧耗VO2失衡提高O2ER其臨床表現(xiàn)為混合靜脈血氧飽和度下降。如O2ER能滿足需要，則VO2仍保持恒定，并不依賴于DO2如病理生理繼續(xù)發(fā)展，盡管O2ER已達臨界水平，仍不能保持組織正常代謝，造成DO2/VO2失衡。因此提高心排、改善氧供、糾正缺氧是防止MODS發(fā)生的重要措施。2021/7/919五、氧供DO2與氧耗VO2失衡提高O2ER其臨床表現(xiàn)為混合靜六、熱休克反應與細胞凋亡應激反應的表達程序有二：急性反應保持全身的內(nèi)穩(wěn)態(tài)；熱休克反應是屬于細胞反應，熱休克蛋白合成于細胞內(nèi)，以保持細胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)，熱休克反應可保持拮抗內(nèi)毒素引起的細胞毒素。而內(nèi)毒素又可通過熱休克反應使細胞凋亡，增加細胞死亡。兩個有益的反應發(fā)生有害的相互作用，引起細胞障礙或死亡。休克引起的損傷后果-細胞凋亡，是導致器官功能障礙的主要機制之一。2021/7/920六、熱休克反應與細胞凋亡2021/7/920第四節(jié)臨床診斷與監(jiān)測一、臨床診斷及其分期MODS多有創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)病史，有SIRS全身炎癥反應綜合征表現(xiàn)；病情發(fā)展出現(xiàn)器功能惡化MODS診斷無統(tǒng)一標準，主要依據(jù)有：臨床癥狀與體癥依據(jù)病人生理學、生物化學測定，評估器官功能障礙程度和評分。表29-22021/7/921第四節(jié)臨床診斷與監(jiān)測一、臨床診斷及其分期2021/7/922021/7/9222021/7/922二、MODS嚴重程度評分法

MODS中6個器官系統(tǒng)障礙程度評估,采用0-4評分法2021/7/923二、MODS嚴重程度評分法2021/7/923呼吸監(jiān)測:臨床:體位、呼吸運動、頻率、幅度、發(fā)紺等呼吸功能：潮氣量、分鐘量、最大吸氣壓力等X線：肺野浸潤陰影、片狀營，床頭片24-48h復查動脈血氣：每日定時、多次復查其他：計算A-aDO2差，判斷彌散功能，必要時計算肺內(nèi)分流率（Qs/Qt)三、臨床監(jiān)測2021/7/924呼吸監(jiān)測:三、臨床監(jiān)測2021/7/924有創(chuàng)血流監(jiān)測:MAP、CVP、RAP、PAP、PAWP、CO、混合靜脈血氧飽和度SvO2、DO2、VO2缺氧、低血壓、電解質(zhì)連續(xù)心電監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)心律失常B超聲:心臟、腹腔、盆腔檢查，積液、感染灶等2021/7/925有創(chuàng)血流監(jiān)測:2021/7/925腎功能監(jiān)測:尿量、尿比重、血鉀、血及尿肌酐、尿素氮肝功能監(jiān)測：膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶凝血功能監(jiān)測：血小板、凝血酶及部分凝血酶時間、纖維蛋白原2021/7/926腎功能監(jiān)測:2021/7/926第五節(jié)預防、治療和預后一、預防創(chuàng)傷、休克、低血容量及時治療，保持組織氧合創(chuàng)傷、感染要清創(chuàng)引流，防止感染擴散。盡早進食進飲，提供充分營養(yǎng)支持，滿足代謝。盡早發(fā)現(xiàn)SIRS全身炎癥反應，積極治療提高機體免疫能力2021/7/927第五節(jié)預防、治療和預后一、預防2021/7/927二、治療消除MODS的病因和誘因，治療原發(fā)疾病如腹腔術(shù)后感染、膿腫、腸脹氣、腸麻痹營養(yǎng)支持：滿足高代謝、高分解狀態(tài)創(chuàng)傷代謝為高糖血癥、高胰島素血癥，伴抗胰島素和抗葡萄糖特點。盡早進食水，高熱量高營養(yǎng)飲食及腸外營養(yǎng)。2021/7/928二、治療2021/7/928改善和維持組織氧合，支持呼吸、循環(huán)滿意氧輸送。2021/7/929改善和維持組織氧合，支持呼吸、循環(huán)2021/7/929合理應用抗生素：

實驗性特異性治療：表29-4非特異性氧自由基清除劑：

二、治療2021/7/930合理應用抗生素：二、治療2021/7/9302021/7/9312021/7/931三、預后個2021/7/932三、預后2021/7/9322021/7/9332021/7/933多器官功能障礙綜合征第二十九章2021/7/934多器官功能障礙綜合征第二十九章2021/7/91第一節(jié)概念MOFS/MODS/MSOF說明同一個過程MODS可來自感染和非感染原因。MODS可以原發(fā)，也可以是繼發(fā)的。MODS多始于肺，后累及肝、腸、腎。死亡率與衰竭器官數(shù)、衰竭時間呈正相關(guān)繼發(fā)于腹腔感染的死亡率高于創(chuàng)傷后MODS2021/7/935第一節(jié)概念MOFS/MODS/MSOF說明同一個過程第二節(jié)病因與病理生理

一、病因ICU內(nèi)膿毒癥或感染年齡>65歲全身性菌血癥、膿毒癥非細菌性菌血癥循環(huán)休克后，仍持續(xù)供氧不足存在壞死或損傷病灶嚴重創(chuàng)傷或重大手術(shù)肝功能衰竭末期2021/7/936第二節(jié)病因與病理生理一（一）肺功能障礙是MODS早期表現(xiàn)，肺與大氣相通；也是惟一接受全部心排血量的器官，是循環(huán)內(nèi)細菌、微粒和異物的過濾器，最易受到損傷。①肺泡Cap通透增高；②肺組織缺血、炎性介質(zhì)致II型細胞障礙；③內(nèi)皮細胞損傷影響肺血管調(diào)節(jié)④肺微血管循環(huán)障礙和血栓栓塞。二、病理生理2021/7/937（一）肺功能障礙二、病理生理2021/7/94（二）腎功能障礙MODS時腎功障礙主要是腎灌注不足，及毒素與活化炎性細胞和介質(zhì)直接引起的組織損傷。易發(fā)生障礙的情況：①先前有腎臟病者；②糖尿??；③高血壓或血管疾病④黃疸；⑤多發(fā)性骨髓瘤；⑥老年患者。2021/7/938（二）腎功能障礙2021/7/95（三）胃腸道功能障礙因素：腸內(nèi)細菌經(jīng)腸壁外逸，引起全身或腹腔感染；腸黏膜屏障功能損害，菌群失調(diào)。病理生理：①腸壁通透增加，②胃內(nèi)病菌繁殖，常是醫(yī)源性的③不合理用廣譜抗生素④單核-巨噬細胞抑制；⑤腸內(nèi)高滲狀態(tài)和腸外營養(yǎng)，胃腸功能障礙。2021/7/939（三）胃腸道功能障礙2021/7/96（四）肝功能障礙代謝方面：高代謝，肝實質(zhì)損害，糖、酯、氨基酸、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、乳酸增高。單核吞噬系統(tǒng)損害：毒素清除障礙，炎性介質(zhì)釋放，肝功能降低凝血因子缺乏，PL減少、出血傾向、肝性腦病、昏迷、肝衰伴腦水腫，死因之一。2021/7/940（四）肝功能障礙2021/7/97（五）心功能障礙原有心臟病加重,膿毒休克誘發(fā)心室功能異常。舒張末和收縮末的容量增加.射血和每搏功下降冠脈血流減少,內(nèi)毒素心肌抑制,心肌抑制因子。2021/7/941（五）心功能障礙2021/7/98第三節(jié)發(fā)病機制一、細胞因子激活和介質(zhì)釋放細胞因子是炎癥細胞釋放的小分子肽.承擔機體防御、傷口愈合和有關(guān)代謝功能，對內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡發(fā)揮主要作用。一旦產(chǎn)生和釋放細胞因子過多，除直接對靶細胞發(fā)揮作用外，并可強化其他作用，擴大宿主反應，最終引起細胞和生理功能障礙和不可逆性。2021/7/942第三節(jié)發(fā)病機制一、細胞因子激活和介質(zhì)釋放2021/7/99腫瘤壞死因子TNF-α：在炎癥反應中起主要作用,同時也是引起膿毒癥和MODS的主要介質(zhì).引起發(fā)熱、低血壓、乳酸中毒、DIC、血管通透增加。血小板活化因子PAF:使休克和缺血加重.引起白細胞活化、支氣管收縮、血管通透增加，心肌抑制、低血壓、介導內(nèi)毒素引起的腸壞死2021/7/943腫瘤壞死因子TNF-α：在炎癥反應中起主要作用,同時也是引起補體碎片：感染、休克、組織損傷可激活補體反應。C3a、C5a生物活性活潑，可使堿性和肥大細胞釋放組胺，導致血管擴張和通透增加，激活和擴大炎癥反應激肽類：舒緩激肽和胰激肽。主要是擴張血管、增加毛細通透性和局部水腫，也是傷口疼痛的因素之一。并可引起炎癥反應擴大。2021/7/944補體碎片：感染、休克、組織損傷可激活補體反應。C3a、C5a花生酸類：創(chuàng)傷、感染激活磷脂酶，產(chǎn)生花生四烯酸，進一步代謝產(chǎn)生有活性的前列腺素類和白三烯類前列腺環(huán)素：由血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生，引起血管擴張，支氣管擴張、抑制血小板集聚。并具免疫抑制活性。白三烯類：產(chǎn)生自肥大細胞、巨嗜細胞、血管平滑肌。導致支氣管和血管收縮，通透性增加。2021/7/945花生酸類：創(chuàng)傷、感染激活磷脂酶，產(chǎn)生花生四烯酸，進一步代謝產(chǎn)二、缺血再灌注損傷低灌注和低氧,引起血流重分布,內(nèi)臟血管收縮,增加內(nèi)臟低灌注狀態(tài),增強全身炎癥反應。導致休克持續(xù)和不可逆,最終引起MODS。而血管擴張介質(zhì)，也引起血流再分布，出現(xiàn)功能性分流和“竊血”，使某些器官處于低灌注和缺血。微循環(huán)障礙，毛細血管阻塞、凝血、血管內(nèi)皮損傷，引起細胞功能障礙。2021/7/946二、缺血再灌注損傷2021/7/913血管收縮介質(zhì)兒茶酚胺血管緊張素抗利尿激素內(nèi)皮素血栓素A2血管擴張介質(zhì)NOPGE2前列環(huán)素IL-2緩激肽2021/7/947血管收縮介質(zhì)血管擴張介質(zhì)2021/7/914三、氧化劑在氧化還原反應中得到電子的物質(zhì)叫氧化劑。雖不是炎癥介質(zhì)，而是引起細胞損傷的效應劑。氧自由基在引起細胞、組織損傷中起主要作用。氧化劑危害：引起細胞壞死；抑制ATP合成；對DNA氧化損傷；降低細胞輔酶I水平；干擾細胞鈣調(diào)節(jié)作用；對氨基酸和蛋白質(zhì)氧化損傷2021/7/948三、氧化劑2021/7/915四、一氧化氮內(nèi)皮細胞衍生的血管松弛因子(EDRF),維持和調(diào)節(jié)血管張力。在神經(jīng)、免疫、腸道也起調(diào)節(jié)和效應作用內(nèi)生NO有助于小腸黏膜正常通透性；阻斷NO合成將增加腸黏膜通透性；缺血/再灌注或內(nèi)毒素損傷腸黏膜屏障，外源NO則可恢復正常上皮細胞結(jié)構(gòu)。若在病理狀態(tài)下阻斷NO合成，將加重腸黏膜損害。2021/7/949四、一氧化氮2021/7/916五、氧供DO2與氧耗VO2失衡正常靜息狀態(tài)，氧供與氧耗相匹配。DO2（400-600ml/min.m2)，相當于VO23-4倍VO2(100-150ml/min.m2)

，氧攝取率（O2ER）為0.25-0.33。即正常時

DO2400-600*

ERVO225-33%=VO2100-1502021/7/950五、氧供DO2與氧耗VO2失衡2021/7/917一旦發(fā)生能量消耗增加，或DO2下降，則打破正常的DO2-VO2的平衡關(guān)系

DO2400*

ERVO225%=VO2100DO2400*

ERVO225%≠VO2200DO2200*

ERVO225%≠VO2100為保持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，就要提高氧攝取率（O2ER）以支持基本氧耗，或持續(xù)于無氧代謝五、氧供DO2與氧耗VO2失衡2021/7/951一旦發(fā)生能量消耗增加，或DO2下降，則打破正常的DO2-VO五、氧供DO2與氧耗VO2失衡提高O2ER其臨床表現(xiàn)為混合靜脈血氧飽和度下降。如O2ER能滿足需要，則VO2仍保持恒定，并不依賴于DO2如病理生理繼續(xù)發(fā)展，盡管O2ER已達臨界水平，仍不能保持組織正常代謝，造成DO2/VO2失衡。因此提高心排、改善氧供、糾正缺氧是防止MODS發(fā)生的重要措施。2021/7/952五、氧供DO2與氧耗VO2失衡提高O2ER其臨床表現(xiàn)為混合靜六、熱休克反應與細胞凋亡應激反應的表達程序有二：急性反應保持全身的內(nèi)穩(wěn)態(tài)；熱休克反應是屬于細胞反應，熱休克蛋白合成于細胞內(nèi)，以保持細胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)，熱休克反應可保持拮抗內(nèi)毒素引起的細胞毒素。而內(nèi)毒素又可通過熱休克反應使細胞凋亡，增加細胞死亡。兩個有益的反應發(fā)生有害的相互作用，引起細胞障礙或死亡。休克引起的損傷后果-細胞凋亡，是導致器官功能障礙的主要機制之一。2021/7/953六、熱休克反應與細胞凋亡2021/7/920第四節(jié)臨床診斷與監(jiān)測一、臨床診斷及其分期MODS多有創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)病史，有SIRS全身炎癥反應綜合征表現(xiàn)；病情發(fā)展出現(xiàn)器功能惡化MODS診斷無統(tǒng)一標準，主要依據(jù)有：臨床癥狀與體癥依據(jù)病人生理學、生物化學測定，評估器官功能障礙程度和評分。表29-22021/7/954第四節(jié)臨床診斷與監(jiān)測一、臨床診斷及其分期2021/7/922021/7/9552021/7/922二、MODS嚴重程度評分法

MODS中6個器官系統(tǒng)障礙程度評估,采用0-4評分法2021/7/956二、MODS嚴重程度評分法2021/7/923呼吸監(jiān)測:臨床:體位、呼吸運動、頻率、