10/10輕度疼痛：非甾體類抗炎藥（NSAIDs）

輕度癌痛一般可以忍受，能正常生活、睡眠基本不受干擾，應(yīng)按照第一階梯治療。第一階梯治療原則上是口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥。非甾體類抗炎藥是與激素相對(duì)而言的，這一類藥物其化學(xué)結(jié)構(gòu)中缺乏激素所具有的甾環(huán)，故而得名。該類鎮(zhèn)痛藥作用于末梢，具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎的效果，能抑制下丘腦前列腺素合成酶的生成，減少前列腺素E的合成與釋放，對(duì)前列腺素含量較高的骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛非常有效。代表藥有阿司匹林、撲熱息痛、扶他林等。阿司匹林的開始劑量為250－500

mg/次，最大劑量

1000

mg/次，每4－

6

h重服用藥一次，即可達(dá)到止痛目的。撲熱息痛口服

1次0．3－

0．6

g／次，0．6－

1．8

g/d，療程不易超過

10

d。扶他林口服25

mg，每日

3次或栓劑

50mg／次，每日2次。在治療中還應(yīng)經(jīng)常更換藥物種類，如優(yōu)散痛、布洛芬等，以減少胃腸道并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

盡管這—類藥都是通過減少體內(nèi)前列腺素的合成起作用，但各種藥物之間還存在一些細(xì)微的差別，具體用什么，怎么用，還需要醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行指導(dǎo)。病人在應(yīng)用非甾體類抗炎藥過程中的一個(gè)常見的現(xiàn)象是，不少病人因害怕藥物的副反應(yīng)而不能連續(xù)服藥，往往“三天打漁，兩天曬網(wǎng)”，只在癥狀嚴(yán)重，疼痛不能忍受時(shí)才用藥，因而影響療效，病人產(chǎn)生“藥物有無療效”的疑問。

非甾體抗炎藥大部分是處方藥，少部分是非處方藥（如對(duì)乙酰氨基酚、芬必得及其復(fù)合制劑）。事實(shí)上，只要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑或按照藥品說明書，在正常劑量下短期服用產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的概率很小，而且一般不良反應(yīng)停藥后多數(shù)會(huì)自動(dòng)消失。阿司匹林（ASPIRIN）【簡介】

阿司匹林是歷史悠久的解熱鎮(zhèn)痛藥，它誕生于1899年3月6日。早在1853年夏爾，弗雷德里克·熱拉爾(Gerhardt)就用水楊酸與醋酐合成了乙酰水楊酸，但沒能引起人們的重視；1898年德國化學(xué)家菲霍夫曼又進(jìn)行了合成，并為他父親治療風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，療效極好；1899年由德萊塞介紹到臨床，并取名為阿司匹林(Aspirin)。到目前為止，阿司匹林已應(yīng)用百年，成為醫(yī)藥史上三大經(jīng)典藥物之一，至今它仍是世界上應(yīng)用最廣泛的解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎藥，也是作為比較和評(píng)價(jià)其他藥物的標(biāo)準(zhǔn)制劑。在體內(nèi)具有抗血栓的作用，它能抑制血小板的釋放反應(yīng)，抑制血小板的聚集，這與TXA2生成的減少有關(guān)。臨床上用于預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)作?！舅幚怼克幮W(xué)

本品屬于非甾體抗炎藥。

①鎮(zhèn)痛作用：主要是通過抑制前列腺素及其他能使痛覺對(duì)機(jī)械性或化學(xué)性刺激敏感的物質(zhì)(如緩激肽、組胺)的合成，屬于外周性鎮(zhèn)痛藥。但不能排除中樞鎮(zhèn)痛(可能作用于下視丘)的可能性；

②消炎作用；確切的機(jī)制尚不清楚，可能由于本品作用于炎癥組織，通過抑制前列腺素或其他能引起炎性反應(yīng)的物質(zhì)（如組胺）的合成而起消炎作用，抑制溶酶體酶的釋放及白細(xì)胞活力等也可能與其有關(guān)；

③解熱作用：可能通過作用于下視丘體溫調(diào)節(jié)中樞引起外周血管擴(kuò)張，皮膚血流增加、出汗、使散熱增加而起解熱作用，此種中樞性作用可能與前列腺素在下視丘的合成受到抑制有關(guān)；

④抗風(fēng)濕作用：本品抗風(fēng)濕的機(jī)制，除解熱、鎮(zhèn)痛作用外，主要在于消炎作用；

⑤對(duì)血小板聚集的抑制作用：是通過抑制血小板的前列腺素環(huán)氧酶(prostaglandincyclooxygenase)、從而防止血栓烷A2(thromboxaneA2TXA2)的生成而起作用(TXA2可促使血小板聚集)。此作用為不可逆性。

藥代動(dòng)力學(xué)

口服后吸收迅速、完全。在胃內(nèi)已開始吸收，在小腸上部可吸收大部分。吸收率與溶解度、胃腸道pH有關(guān)。食物可降低吸收速率，但不影響吸收量。腸溶片劑吸收慢。本品與碳酸氫鈉同服吸收較快。吸收后分布于各組織，也能滲入關(guān)節(jié)腔、腦脊液中。阿司匹林的蛋白結(jié)合率低，但水解后的水楊酸鹽蛋白結(jié)合率為65～90％。血藥濃度高時(shí)結(jié)合率相應(yīng)地降低。腎功能不良及妊娠時(shí)給合率也低。半衰期為15～20小鐘;水楊酸鹽的半衰期長短取決于劑量的大小和尿pH,一次服小劑量時(shí)約為2～3小時(shí);大劑量時(shí)可達(dá)20小時(shí)以上,反復(fù)用藥時(shí)可達(dá)5～18小時(shí)。一次口服阿司匹林0.65g后,在乳汁中的水楊酸鹽半衰期為3.8～12.5小時(shí)。本品在胃腸道、肝及血液內(nèi)大部分很快水解為水楊酸鹽，然后在肝臟代謝。代謝物主要為水楊尿酸(salicyluricacid)及葡糖醛酸結(jié)合物,小部分氧化為龍膽酸(gentisicacid)。一次服藥后1～2小時(shí)達(dá)血藥峰值。鎮(zhèn)痛、解熱時(shí)血藥濃度為25～50μg/ml;抗內(nèi)濕、消炎時(shí)為150～300μg/ml。血藥濃度達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)所需的時(shí)間隨每日劑量及血藥濃度的增加而增加，在大劑量用藥(如抗風(fēng)濕)時(shí)可長達(dá)7天。長期大劑量用藥的患者，因藥物主要代謝途經(jīng)已經(jīng)飽和，劑量微增即可導(dǎo)致血藥濃度較大的改變。本品大部分以結(jié)合的代謝物、小部分以游離的水楊酸從腎臟排泄。服用量較大時(shí)，未經(jīng)代謝的水楊酸的排泄量增多。個(gè)體間可有很大的差別。尿的pH對(duì)排泄速度有影響,在堿性尿中排泄速度加快，而且游離的水楊酸量增多，在酸性尿中則相反。【適應(yīng)癥】

1．鎮(zhèn)痛、解熱：緩解輕度或中度的疼痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛，也用于感冒和流感等退熱。本品公能緩解癥狀，不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因，故需同時(shí)應(yīng)用其他藥物對(duì)病因進(jìn)行治療。

2．抗炎、抗風(fēng)濕：為治療風(fēng)濕熱的常用藥物。用藥后可解熱，使關(guān)節(jié)疼痛等癥狀緩解，同時(shí)使血沉下降，但不能改變風(fēng)濕熱的基本病理變化，也不能治療和預(yù)防風(fēng)濕性心臟損害及其它并合癥。

3．關(guān)節(jié)炎：除風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎外．本品也用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，可改善癥狀，但須同時(shí)進(jìn)行病因治療。此外，本品也用于骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、幼年型關(guān)節(jié)炎以及其他非風(fēng)濕性炎癥的骨骼肌肉疼痛，也能緩解癥狀。但近年在這些疾病已很少應(yīng)用本品。

4．抗血栓：本品對(duì)血小板聚集有抑制作用，阻止血栓形成，臨床可用于預(yù)防暫時(shí)性腦缺血發(fā)作、心肌梗塞、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。

5．兒童皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征（川崎病）?！居梅ㄓ昧俊?．成人常用量口服。

①解熱、鎮(zhèn)痛，一次0.3—0.6g，一日3次，必要時(shí)每4小時(shí)1次。

②抗風(fēng)濕，一日3—5g(急性風(fēng)濕熱可用到7～8g)，分4次口服。

③抑制血小板聚集，尚無明確用量，多數(shù)主張應(yīng)用小劑量，如50—150mg，每24小時(shí)1次。

④治療膽道蛔蟲病，一次1g，一日2—3次，連用2—3日；陣發(fā)性絞疼停止24小時(shí)后停用，然后進(jìn)行驅(qū)蟲治療。

2．小兒常用量口服。

①解熱、鎮(zhèn)痛，每日按體表面積1.5g／平方米，分4～6次口服，或每次按體重5—10mg/kg，或每次每歲60mg，必要時(shí)4～6小時(shí)1次：②抗風(fēng)濕，每日按體重80～100mg/kg，分3—4次服，如1—2周未獲療效，可根據(jù)血藥濃度調(diào)整用量。有些病例需增至每日130mg／kg。

其他：小兒用于皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征(川崎病)，開始每日按體重80—100mg／kg，分3—4次服，熱退2—3天后改為每日30mg/kg，分2—4次服，連服2月或更久，血小板增多、血液呈高凝狀態(tài)期間，每日5—10mg/kg，1次頓服。

(1)解熱鎮(zhèn)痛：每次服0.3-0.6g，一日3次，或需要時(shí)服。

(2)抗風(fēng)濕：每次服0.5-1g，一日3-5次，服時(shí)宜嚼碎，可與碳酸鈣，氫氧化鋁或胃舒平合用，一療程3月；小兒一日0.1g/kg,分3次服，前3日用半量減少反應(yīng)。

(3)預(yù)防血栓、動(dòng)脈粥樣硬化及心肌梗塞:0.3/次,一日1次；預(yù)防暫時(shí)性腦缺血，每次0.6g，一日2次。

(4)治療膽道蛔蟲：每次1g，一日2-3次，連服2-3日。

(5)治療X線照射或放療引起的腹瀉，每次服0.6-0.9g，一日4次。

(6)治足癬，先用溫開水或1：5000高錳酸鉀溶液洗滌，然后本品粉末撒布患處，一般2-4次可愈。水楊酸類早晨給藥達(dá)峰時(shí)間長，半衰期長，晚間相反。合理給藥應(yīng)早晨用量略增加。晚間加服一次?！静涣挤磻?yīng)】一般用于解熱鎮(zhèn)痛的劑量很少引起不良反應(yīng)。長期大量用藥（治療風(fēng)濕熱）、尤其當(dāng)藥物血濃度＞200mg/m1時(shí)較易出現(xiàn)不良反應(yīng)。血藥濃度愈高，不良反應(yīng)愈明顯。（1）中樞神經(jīng)：出現(xiàn)可逆性耳鳴、聽力下降，多在服用一定療程，血藥濃度達(dá)200～300mg∕ml后出現(xiàn)。（2）過敏反應(yīng)：出現(xiàn)于0.2%的病人，表現(xiàn)為哮喘、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫或休克。多為易感者，服藥后迅速出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者可致死亡，稱為阿司匹林哮喘。有的是阿司匹林過敏、哮喘和鼻息肉三聯(lián)癥，往往與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。（3）肝、腎功能損害，與劑量大小有關(guān)，尤其是劑量過大使血藥濃度達(dá)250mg/ml時(shí)易發(fā)生。損害均是可逆性的，停藥后可恢復(fù)，但有引起腎乳頭壞死的報(bào)道。

【禁忌癥】下列情況應(yīng)禁用：①活動(dòng)性潰瘍病或其他原因引起的消化道出血；②血友病或血小板減少癥；③有阿司匹林或其他非甾體抗炎藥過敏史者，尤其是出現(xiàn)哮喘、神經(jīng)血管性水腫或休克者。【注意事項(xiàng)】（1）交叉過敏反應(yīng)。對(duì)本品過敏時(shí)也可能對(duì)另一種非甾體抗炎藥過敏。但非絕對(duì)，必須警惕交叉過敏的可能性。（2）對(duì)診斷的干擾：①長期每日用量超過2.4g時(shí)，硫酸銅尿糖試驗(yàn)可出現(xiàn)假陽性，葡萄糖酶尿糖試驗(yàn)可出現(xiàn)假陰性；②可干擾尿酮體試驗(yàn)；③當(dāng)血藥濃度超過130mg∕ml時(shí)，用比色法測定血尿酸可得假性高值，但用尿酸酶法則不受影響；④用熒光法測定尿5-羥吲哚醋酸（5-HIAA）時(shí)可受本品干擾；⑤尿香草基杏仁酸（VMA）的測定，由于所用方法不同，結(jié)果可高可低；⑥由于本品抑制血小板聚集，可使出血時(shí)間延長。劑量小到40mg/日也會(huì)影響血小板功能，但是臨床上尚未見小劑量(＜150mg/日)引起出血的報(bào)道；⑦肝功能試驗(yàn)，當(dāng)血藥濃度＞250mg/ml時(shí)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及血清堿性磷酸酶可有異常改變，劑量減小時(shí)可恢復(fù)正常。⑧大劑量應(yīng)用，尤其是血藥濃度＞300mg/ml時(shí)凝血酶原時(shí)間可延長；⑨每天用量超過5g時(shí)血清膽固醇可降低；⑩由于本品作用于腎小管，使鉀排泄增多，可導(dǎo)致血鉀降低；大劑量應(yīng)用本品時(shí)，用放射免疫法測定血清甲狀腺素（T4）及三碘甲腺原氨酸（T3）可得較低結(jié)果；由于本品與酚磺酞在腎小管競爭性排泄，而使酚磺酞排泄減少（即PSP排泄試驗(yàn)）。（3）下列情況應(yīng)慎用：①有哮喘及其他過敏性反應(yīng)時(shí)：②葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷者（本品偶見引起溶血性貧血）；③痛風(fēng)（本品可影響排尿酸藥的作用，小劑量時(shí)可能引起尿酸滯留）；④肝功能減退時(shí)可加重肝臟毒性反應(yīng)，加重出血傾向，肝功能不全和肝硬變患者易出現(xiàn)腎臟不良反應(yīng)；⑤心功能不全或高血壓。大量用藥時(shí)可能引起心力衰竭或肺水腫；⑥腎功不全時(shí)有加重腎臟毒性的危險(xiǎn)；⑦血小板減少者。（4）長期大量用藥時(shí)應(yīng)定期檢查紅細(xì)胞壓積、肝功能及血清水楊酸含量?！驹袐D及哺乳期婦女用藥】盡量避免使用。（1）本品易于通過胎盤。動(dòng)物試驗(yàn)在妊娠頭3個(gè)月應(yīng)用本品可致畸胎，如脊椎裂、頭顱裂、面部裂、腿部畸形，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)臟和骨骼的發(fā)育不全。也有報(bào)道在人類應(yīng)用本品后發(fā)生胎兒缺陷者。此外，在妊娠后3個(gè)月長期大量應(yīng)用本品可使妊娠期延長，也有增加過期產(chǎn)綜合癥及產(chǎn)前出血的危險(xiǎn)。在妊娠的最后2周應(yīng)用，可增加胎兒出血或新生兒出血的危險(xiǎn)。在妊娠晚期長期用藥也有可能使胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管收縮或早期閉鎖，導(dǎo)致新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓及心力衰竭。曾有報(bào)道，在妊娠晚期因過量應(yīng)用或?yàn)E用本品而增加了死胎或新生兒死亡的發(fā)生率（可能由于動(dòng)脈導(dǎo)管閉鎖、產(chǎn)前出血或體重過低）。但是應(yīng)用一般治療劑量尚未發(fā)現(xiàn)上述不良反應(yīng)。（2）本品可在乳汁中排泄，哺乳期婦女口服650mg，5～8小時(shí)后乳汁中藥物濃度可達(dá)173～483mg∕ml，故長期大劑量用藥時(shí)嬰兒有可能產(chǎn)生不良反應(yīng)。

【兒童用藥】

對(duì)幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的兒童建議初始劑量90mg/kg/day-130mg/kg/day，分次服用，需要時(shí)可適當(dāng)增加劑量（目標(biāo)血漿水楊酸鹽水平150mg/ml-300mg/ml）。高劑量時(shí)（血藥濃度>200mgg/ml）的毒性反應(yīng)發(fā)生率增加?！纠夏昊颊哂盟帯?/p>

老年患者由于腎功能下降，服用本品易出現(xiàn)毒性反應(yīng)。

【藥物相互作用】（1）與其他非甾體抗炎藥同用時(shí)療效并不加強(qiáng)，因?yàn)楸酒房梢越档推渌晴摅w抗炎藥的生物利用度。本品與對(duì)乙酰氨基酚長期大量同用有引起腎臟病變包括：腎乳頭壞死、腎癌或膀胱癌的可能。

（2）與任何可引起低凝血酶原血癥、血小板減少、血小板聚集功能降低或胃腸道潰瘍出血的藥物同用時(shí)，可有加重凝血障礙及引起出血的危險(xiǎn)。（3）與抗凝藥（雙香豆素、肝素等）、溶栓藥（鏈激酶、尿激酶）同用，可增加出血的危險(xiǎn)。（4）尿堿化藥（碳酸氫鈉等）、抗酸藥（長期大量應(yīng)用）可增加本品自尿中排泄，使血藥濃度下降。但當(dāng)本品血藥溶度已達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)而停用堿性藥物。又可使本品血藥濃度升高到毒性水平。碳酸酐酶抑制藥可使尿堿化，但可引起代謝性酸中毒。不僅能使血藥濃度降低，而且使本品透人腦組織中的量增多，從而增加毒性反應(yīng)。（5）尿酸化藥可減低本品排泄，使其血藥濃度升高，本品血藥濃度己達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)的患者加用尿酸化藥后可能導(dǎo)致本品血藥濃度升高，毒性反應(yīng)增加。（6）糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）可增加水楊酸鹽的排泄，同用時(shí)為了維持本品的血藥濃度，必要時(shí)應(yīng)增加本品的劑量。本品與激素長期同用，尤其是大量應(yīng)用時(shí)，有增加胃腸潰瘍和出血的危險(xiǎn)性。為此，目前臨床上不主張將此二種藥物同時(shí)應(yīng)用。（7）胰島素或口服降糖藥物的降糖效果可因與本品同用而加強(qiáng)和加速。（8）與甲氨（MTX）同用時(shí)，可減少甲氨蝶呤與蛋白的結(jié)合，減少其從腎臟的排泄，使血藥濃度升高而增加毒性反應(yīng)。（9）丙磺舒或磺吡酮（sulfinpyrazone）的排尿酸作用，可因同時(shí)應(yīng)用本品而降低；當(dāng)水楊酸鹽的血藥濃度＞50mg/ml時(shí)即明顯降低，＞100～150mg/ml時(shí)更甚。此外，丙磺舒可降低水楊酸鹽自腎臟的清除率，從而使后者的血藥濃度升高。

【藥物過量】過量或中毒表現(xiàn)：①輕度，即水楊酸反應(yīng)（salicylism），多見于風(fēng)濕病用本品治療者，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、耳鳴、耳聾、惡心、嘔吐、腹瀉、嗜睡、精神紊亂、多汗、呼吸深快、煩渴、手足不自主運(yùn)動(dòng)（多見于老年人）及視力障礙等；②重度，可出現(xiàn)血尿、抽搐、幻覺、重癥精神紊亂、呼吸困難及無名熱等；兒童患者精神及呼吸障礙更明顯；過量時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查可有腦電圖異常、酸堿平衡改變（呼吸性堿中毒及代謝性酸中毒）、低血糖或高血糖、酮尿、低鈉血癥、低鉀血癥及蛋自尿。處理：按常規(guī)方法解救。

中度疼痛：弱阿片類藥物（以可待因?yàn)榇怼⒌诙A梯）±NSAIDs±輔助藥物

中度癌痛常為持續(xù)性疼痛，睡眠已受到干擾，食欲有所減退。此類疼痛患者需應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，但用藥原則上應(yīng)采取逐步向第二階梯過渡的原則，即在給予非自體類抗炎鎮(zhèn)痛藥的同時(shí)，輔助給予鎮(zhèn)痛藥，如曲馬多或弱效阿片類鎮(zhèn)痛藥，如可待因、右旋丙氧芬等。晚間可服用安定藥和催眠藥等。曲馬多（Tramadol）

曲馬多，通用名鹽酸曲馬多，是一種非阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛處方藥，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)與疼痛相關(guān)的特異受體。無致平滑肌痙攣和明顯呼吸抑制作用，鎮(zhèn)痛作用可維持4h～6h，可延長巴比妥類藥物麻醉持續(xù)時(shí)間，與安定類藥物同用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，具有輕度的耐藥性和依賴性，可用于緩解癌癥、骨折、手術(shù)等導(dǎo)致的中度至重度疼痛。本品吸收迅速、完全，生物利用度高，口服給藥后吸收可達(dá)劑量的90%，口服100mg后，20min～30min起效，Tmax為2h，Cmax為(279.8±49.0)ng/ml，作用持續(xù)6h，在肺、脾、肝和腎分布含量高，在肝內(nèi)代謝，24h約有80%的本品及代謝產(chǎn)物從腎排出，T1/2為6h。曲馬多具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，藥物依賴性較低、濫用潛力較小的特點(diǎn)，使其作為一個(gè)臨床應(yīng)用比較廣泛的非麻醉性管制藥物倍受關(guān)注。其不良反應(yīng)多見于惡心、嘔吐、出汗、口干、眩暈、嗜睡、納差及排尿困難等。羥考酮(Oxycodone)

羥考酮屬阿片受體激動(dòng)劑，用于緩解中度疼痛?？诜盟幍逆?zhèn)痛效力為注射給藥的50%，普通片劑藥效4～6小時(shí)，緩釋片在給藥10小時(shí)后仍可維持高血藥濃度。在肝臟代謝為去甲羥可酮，與原形藥物一起從腎臟排出。常與解熱止痛藥或解痙藥配伍用于止痛或解痙。【適應(yīng)證】用于中度疼痛的止痛或解痙，常與解熱止痛藥或解痙藥配伍使用?！臼褂梅椒ā苛u考酮普通片劑口服5～15mg/次，3次/日或必要時(shí)服用；緩釋片每片5mg，可設(shè)最低劑量，口服5mg羥考酮緩釋片1小時(shí)后顯效，根據(jù)患者情況調(diào)整用藥劑量，2次/日。緩釋片不可嚼碎服用?！旧饔眉敖伞亢粑δ懿蝗?、顱腦損傷、哺乳期婦女、待產(chǎn)婦、嬰兒禁用；嚴(yán)重肝腎功能障礙者慎用?！静涣挤磻?yīng)】同嗎啡類似，包括眩暈、嘔吐、惡心、便秘等，但反應(yīng)較輕；過量使用可引起呼吸中樞抑制；長期連續(xù)使用可產(chǎn)生藥物依賴?！咀⒁馐马?xiàng)】1．可通過胎盤屏障或經(jīng)乳汁排泄而抑制胎兒或新生兒呼吸，妊娠期及哺乳期禁用。2．與其他麻醉劑、鎮(zhèn)靜催眠藥復(fù)合可加重中樞抑制作用。3．禁忌與抗膽堿藥配伍?？纱颍–odeine）

可待因（C18H21NO3,H2O=317.4）是從罌粟屬植物中分離出來的一種天然阿片類生物堿，之后不久證明其具有鎮(zhèn)痛作用。目前臨床使用的可待因是由阿片提取或者由嗎啡經(jīng)甲基化制成，為白色細(xì)小結(jié)晶，可溶于沸水或乙醚，易溶于乙醇，0.5%的水溶液pH>9，需遮光、密閉保存?？纱虻柠}類包括磷酸鹽、鹽酸鹽、硫酸鹽、樟腦磺酸鹽、氫溴酸鹽等。不同鹽類的物理性狀如下：鹽酸可待因（CodeineHydrochloride）：C18H21NO3,HCl,2H2O=371.9。細(xì)微的結(jié)晶或白色結(jié)晶性粉末?？扇苡谒?，微溶于無水乙醇，不溶于環(huán)乙烷中。避光保存。

磷酸可待因（CodeinePhosphate）：C18H21NO3,H3PO4,1/2H2O=406.4。臨床常用的磷酸可待因復(fù)方制劑通常由磷酸可待因與對(duì)乙酰氨基酚或阿司匹林復(fù)合制成。其半水化合物和倍半水化合物為白色結(jié)晶性粉末或細(xì)微的無色結(jié)晶，在干燥的空氣內(nèi)可逐漸風(fēng)化；溶于水，微溶于乙醇、氯仿及乙醚。4%水溶液的pH為4.0～5.0。避光保存。當(dāng)磷酸可待因與阿司匹林制成固體復(fù)方制劑時(shí)，即使在較低的濕度下，磷酸可待因也會(huì)在阿司匹林作用下發(fā)生乙?；?。

硫酸可待因（CodeineSulfate）：C18H21NO3,H2SO4,3H2O=750.9。白色針狀結(jié)晶或白色結(jié)晶粉末。溶于水，微溶于乙醇，不溶于氯仿和乙醚。在密閉容器中避光保存。硫酸可待因溶液較磷酸可待因溶液穩(wěn)定性強(qiáng)。

臨床上多用其磷酸鹽，如磷酸可待因片(Codeinephosphatetablet)、磷酸可待因注射液(Codeinephosphateinjection)、磷酸可待因糖漿(Codeinephosphatesyrup，每毫升含4.7～5.4mg/ml磷酸可待因)；復(fù)方磷酸可待因片（Compoundcodeinephosphatetablets）等。藥代動(dòng)力學(xué)特性：可待因在阿片中的含量約為0.5％～1％，口服后吸收快而完全，生物利用度為40%～70%，易于通過血腦屏障，又能通過胎盤屏障，血漿蛋白結(jié)合率一般在25%左右?？诜蠹s1小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，t1/2約為3～4小時(shí)，主要在肝臟與葡萄糖醛酸結(jié)合，約15%去甲基后代謝為嗎啡而發(fā)揮作用，主要以葡萄糖醛酸結(jié)合物的形式經(jīng)腎排出。肌注和皮下注射鎮(zhèn)痛起效時(shí)間為10～30分鐘，鎮(zhèn)痛最強(qiáng)作用時(shí)間，肌注為30～60分鐘。作用持續(xù)時(shí)間：鎮(zhèn)痛為4小時(shí)，鎮(zhèn)咳為4～6小時(shí)。

可待因具有鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，其鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的1/4；鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/12～1/7，但強(qiáng)于一般解熱鎮(zhèn)痛藥，作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相似；鎮(zhèn)靜作用不明顯；藥物成癮性弱于嗎啡?？纱蚴菑?qiáng)效中樞性鎮(zhèn)咳藥，鎮(zhèn)咳作用起效快，直接抑制延腦的咳嗽中樞而產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)咳作用，抑制支氣管腺體分泌，可使痰液粘稠，難以咳出，故不宜用于多痰的患者，多用于無痰干咳及劇烈、頻繁的咳嗽；有少量痰液的患者，宜與祛痰藥合用。鎮(zhèn)咳劑量時(shí)，對(duì)呼吸中樞抑制輕微，且無明顯便秘、尿潴留及體位性低血壓等副作用，耐受性及成癮性等作用均較嗎啡弱。

可待因?yàn)槿跣О⑵愃幬?，能與腦中的阿片受體結(jié)合，模擬內(nèi)阿片肽，并產(chǎn)生激動(dòng)作用。激活腦內(nèi)抗痛系統(tǒng)，阻斷痛覺傳導(dǎo)，產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛作用。多用于中度疼痛的治療，與解熱鎮(zhèn)痛藥并用有協(xié)同作用。其鎮(zhèn)痛效果部分源于代謝產(chǎn)物嗎啡，與嗎啡有交叉耐受性?！具m應(yīng)證】1．用于各種原因引起的干咳和刺激性咳嗽，尤適用于伴有胸痛的劇烈干咳。對(duì)有少量痰液的劇烈咳嗽，應(yīng)復(fù)合祛痰藥。2．用于中等程度疼痛，如偏頭痛、牙痛、痛經(jīng)和肌肉痛的短期鎮(zhèn)痛，還可用于減輕發(fā)熱和感冒伴有的嚴(yán)重頭痛、肌肉酸痛等；可待因及其復(fù)方制劑是癌痛病人第二階梯的主要止痛藥。3．在兒科手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方面是有效的鎮(zhèn)痛藥?？纱蛩碌呐c阿片類受體有關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，因此在年幼的患者包括新生兒中較為普遍地使用，尤其是在氣道管理和神經(jīng)學(xué)評(píng)估存在困難的情況下?！緫?yīng)用原則】可待因或其鹽類，尤其是磷酸可待因，通常作為口服止咳藥；片劑用于緩解輕至中度疼痛，多與非阿片類鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林或?qū)σ阴０被拥戎瞥蓮?fù)方制劑使用。兒童靜脈注射可待因可誘發(fā)組胺釋放，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、嚴(yán)重低血壓和呼吸暫停，因此兒童均不宜采用靜脈給藥。含可待因的止咳藥一般不推薦用于兒童，禁用于1歲以下的嬰兒和急性腹瀉的幼兒?！臼褂梅椒ā坑糜谥委煾煽葧r(shí)，成人及12歲以上青少年常用量：口服或皮下注射，15～30mg/次，3～4次/日或30～90mg/日；極量：100mg/次，250mg/日；5～12歲的兒童7.5～15mg/次，3～4次/日；1～5歲的兒童3mg/次，3～4次/日。用于緩解疼痛的劑量為30～60mg/次，1次/4小時(shí)，最大劑量不超過240mg/日；1～12歲的兒童500μg/kg/次，4～6次/日。兒童可經(jīng)口服、直腸或肌注給藥。鎮(zhèn)痛，口服，0.5～1.0mg/kg/次，3次/日或按體重3mg/kg/日。鎮(zhèn)咳為鎮(zhèn)痛劑量的1/3～1/2。磷酸可待因緩釋片必須整片吞服，不可截開或嚼碎?！旧饔眉敖伞?．本品可通過胎盤屏障，使用后致胎兒產(chǎn)生藥物依賴，引起新生兒的戒斷癥狀如過度啼哭、打噴嚏、打呵欠、腹瀉、嘔吐等，故妊娠期間禁用。分娩期應(yīng)用本品可引起新生兒呼吸抑制。2．對(duì)本品過敏的患者禁用。3．痰多粘稠者禁用，以防因抑制咳嗽反射，使大量痰液阻塞呼吸道，繼發(fā)感染而加重病情。4．本品可自乳汁排出，哺乳期婦女應(yīng)慎用。5．12歲以下兒童不宜使用。6．老年患者慎用。7．下列情況應(yīng)慎用：（1）支氣管哮喘；（2）急腹癥，在診斷未明確時(shí)可能因疼痛緩解而掩蓋疾病本質(zhì)造成誤診；（3）膽結(jié)石，可引起膽管痙攣；（4）原因不明的腹瀉，可使腸道蠕動(dòng)減弱、減輕腹瀉癥狀而誤診；（5）腦外傷或顱內(nèi)病變，本品可引起瞳孔變小，混淆臨床體征；（6）前列腺肥大，因本品易引起尿潴留而加重病情；（7）肝、腎功能不全?！静涣挤磻?yīng)】治療劑量的可待因產(chǎn)生不良反應(yīng)的可能性比嗎啡小，長期或大量服用可能產(chǎn)生下述不良反應(yīng)：1．常見不良反應(yīng)：幻覺等精神癥狀；呼吸減弱、減慢或不規(guī)則；心率失常。2．少見不良反應(yīng)：驚厥、耳鳴、精神抑郁、震顫或不能自控的肌肉收縮和肌肉強(qiáng)直等；可待因與嗎啡相似，具有劑量相關(guān)性的組胺釋放作用，極少數(shù)情況下靜脈用藥后可產(chǎn)生過敏反應(yīng)，如蕁麻疹、瘙癢、固定性紅斑、猩紅熱樣皮炎或顏面水腫等；偶見惡心、嘔吐、便秘和眩暈。3．長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥和藥物依賴，停藥時(shí)可引起戒斷綜合征。常用量所致依賴程度較嗎啡為弱，典型的癥狀為：雞皮疙瘩、食欲減退、腹瀉、牙痛、惡心嘔吐、流涕、寒戰(zhàn)、打噴嚏、打呵欠、睡眠障礙、胃痙攣、多汗、乏力、心動(dòng)過速、情緒激動(dòng)或原因不明的發(fā)熱。4．大劑量明顯抑制呼吸中樞，單次口服劑量超過60mg時(shí)，某些病人可出現(xiàn)煩躁不安等中樞神經(jīng)興奮癥狀，并且呈現(xiàn)劑量依賴性。5．逾量服用本品時(shí)，可很快出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如頭暈、嗜睡、昏迷、煩躁、精神錯(cuò)亂、瞳孔針尖樣縮小、嘔吐、瘙癢、共濟(jì)失調(diào)、皮膚腫脹、癲癇、低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸微弱、神志不清、呼吸深度抑制、發(fā)紺、少尿、體溫下降、皮膚濕冷和肌無力。還可導(dǎo)致肺水腫，嚴(yán)重缺氧、休克、循環(huán)衰竭、瞳孔散大，甚至死亡。6．小兒用藥過量可致驚厥，致死劑量500～1000mg。7．中毒后解救可采取洗胃或催吐等措施以排除胃中藥物，給予拮抗劑N-乙酰半胱氨酸或靜注納絡(luò)酮。不宜使用活性炭，以免影響拮抗劑的吸收，保持呼吸道通暢，必要時(shí)可行人工呼吸?！咀⒁馐马?xiàng)】1．與其他阿片類鎮(zhèn)痛藥相似，長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性和藥物依賴性。2．與中樞抑制藥并用時(shí)，可致相加作用。3．用藥期間應(yīng)避免駕駛車輛、操作機(jī)器、高空作業(yè)及飲用酒精類或含咖啡因的飲料。4．藥物相互作用：（1）與美沙酮或其他嗎啡類藥合用時(shí)，可加重中樞性呼吸抑制作用；（2）丙烯嗎啡能拮抗可待因的鎮(zhèn)痛作用和中樞性呼吸抑制作用；（3）與全麻藥或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥合用時(shí)，可加重中樞性呼吸抑制及產(chǎn)生低血壓；（4）與肌松藥合用時(shí)，呼吸抑制更為顯著；（5）長期飲酒或正在應(yīng)用其他肝酶誘導(dǎo)劑時(shí)，尤其是巴比妥類或其它抗痙攣藥的患者，連續(xù)服用，有發(fā)生肝臟毒性的危險(xiǎn)；（6）不宜與優(yōu)降寧等單胺氧化酶抑制劑合用，以免影響血壓；（7）與抗膽堿藥合用時(shí)，可加重便秘或尿潴留；（8）與抗凝血藥合用，可增加抗凝血作用，故要調(diào)整抗凝血藥的用量；（9）與抗病毒藥齊多夫定合用會(huì)增加毒性，應(yīng)避免同時(shí)服用；（10）與氯霉素同用時(shí)可增加其毒性；（11）奎尼丁可抑制可待因的鎮(zhèn)痛功效。5．長期服用本品應(yīng)定期進(jìn)行造血功能和肝、腎功能檢查。6．勿超劑量使用。7．應(yīng)置于小兒接觸不到的地方。芬太尼（Fentanyl）

為μ阿片受體激動(dòng)劑，作用與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的75～125倍。脂溶性強(qiáng)，易于通過血腦屏障，易于從腦重新分布到體內(nèi)其他組織（比如肌肉和脂肪組織）。起效快，靜脈注射100μg后1分鐘起效，4分鐘達(dá)峰，維持時(shí)間為17分鐘～2小時(shí)，肌肉注射100μg作用維持1～2小時(shí)。消除半衰期較長，t1/2為3～4小時(shí)。芬太尼主要在肝內(nèi)生物轉(zhuǎn)化，通過脫去甲基、羥基化和酰胺基水解，形成多種無藥理活性的代謝物，隨尿液和膽汁排出。不到8％以原形從腎臟排出?！具m應(yīng)證】用于手術(shù)前、中、后及其他情況的鎮(zhèn)痛，與麻醉藥合用作為輔助用藥?！緫?yīng)用原則】一般不單獨(dú)用于鎮(zhèn)痛，主要用于麻醉輔助用藥和全麻復(fù)合。【使用方法】

全麻輔助用藥或麻醉誘導(dǎo)、維持：肌肉注射或靜脈注射1～2μg/kg，每隔30～60分鐘追加50μg，應(yīng)輔助呼吸。兒童（2～12歲）麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射50～100μg，而后補(bǔ)充用量1μg/kg。與氟哌利多合用組成神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)，小量分次靜脈注射，其總量：芬太尼200～400μg，氟哌利多10～20mg。

【慎用及禁忌】本藥不宜與單胺氧化酶抑制劑合用，禁用于支氣管哮喘、呼吸抑制和重癥肌無力及高敏感性患者。孕婦及心律失常病人慎用?！静涣挤磻?yīng)】偶見眩暈、惡心、嘔吐。靜脈注射劑量過快或過大時(shí)，可致胸壁肌肉強(qiáng)直和延遲性呼吸抑制?！咀⒁馐马?xiàng)】本藥能引起呼吸抑制和窒息，需在呼吸和心血管功能監(jiān)測及輔助設(shè)施完備的情況下，由有資格和有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師給藥。務(wù)必在單胺氧化酶抑制藥（如呋喃唑酮、丙卡巴肼）停用14天以上方可給藥，而且應(yīng)先試用小劑量（1/4常用量），否則會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為多汗、肌肉僵直、血壓先升高后劇降、呼吸抑制、發(fā)紺、昏迷、高熱、驚厥，終致循環(huán)虛脫而死亡。快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉強(qiáng)直而影響通氣，可用肌肉松弛藥處理。由于其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，芬太尼反復(fù)注射或大劑量注射后，可在用藥后3～4小時(shí)出現(xiàn)延遲性呼吸抑制，臨床上應(yīng)引起警惕。雖然大量快速靜脈注射能使神智消失，但病人的應(yīng)激反應(yīng)依然存在，常伴有術(shù)中知曉。輔助用藥

輔助用藥具有輔助鎮(zhèn)痛作用，適用于三階梯治療中任何一個(gè)階段，有骨轉(zhuǎn)移性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛者尤需應(yīng)用。輔助用藥可增加療效、減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用量及不良反應(yīng)，改善終末期癌癥病人的其它癥狀。①常用輔助藥物：A、皮質(zhì)類固醇：強(qiáng)的松、地塞米松等B、抗抑郁藥：阿米替林、西酞普蘭等C、抗驚厥藥：卡馬西平、苯妥英鈉、加巴噴丁等D、NMDA受體拮抗劑：氯胺酮、美沙酮等E、α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥：可樂定等F、抗心律失常藥：利多卡因、慢心律等G、抗焦慮類：苯二氮卓類（由于此藥有潛在藥物依賴與停藥驚厥危險(xiǎn)，不鼓勵(lì)長期使用）②癌性疼痛的輔助藥物用法

A、軟組織痛：加用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素等

B、癌性骨痛：加用糖皮質(zhì)激素、NSAIDs、降鈣素、雙磷酸鹽、放射性核素

C、癌性神經(jīng)痛：加用糖皮質(zhì)激素、甲鈷胺、VitB12、阿米替林、卡馬西平、加巴噴丁、巴氯芬等D、內(nèi)臟痙攣痛：加用東莨菪堿、糖皮質(zhì)激素等重度疼痛：強(qiáng)阿片類藥物（以嗎啡為代表、第三階梯）±NSAIDs±輔助藥物

重度或難以忍受的劇烈疼痛睡眠和飲食受到嚴(yán)重干擾，晚間人睡困難、疼痛加劇。此時(shí)用一般鎮(zhèn)痛藥已基本無效，用其他鎮(zhèn)痛藥或弱效阿片類鎮(zhèn)痛藥已起不到鎮(zhèn)痛作用。重度的劇烈疼痛應(yīng)由第二階梯向第三階梯治療過渡，正規(guī)使用強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、鹽酸二氫埃托啡、美散酮、哌替啶、芬太尼、叔丁啡、丁丙諾啡、左嗎喃等。嗎啡（Morphine）

常用其鹽酸鹽或硫酸鹽，屬于阿片類生物堿，為阿片受體激動(dòng)劑。藥理作用：（1）通過模擬內(nèi)源性抗痛物質(zhì)腦啡肽的作用，激動(dòng)中樞神經(jīng)阿片受體而產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。對(duì)一切疼痛均有效，對(duì)持續(xù)性鈍痛效果強(qiáng)于間斷性銳痛和內(nèi)臟絞痛。（2）在鎮(zhèn)痛的同時(shí)有明顯的鎮(zhèn)靜作用，改善疼痛病人的緊張情緒。（3）可抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性，對(duì)呼吸中樞抑制程度為劑量依賴性，過大劑量可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。（4）可抑制咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。（5）可興奮平滑肌，使腸道平滑肌張力增加而導(dǎo)致便秘，可使膽道、輸尿管、支氣管平滑肌張力增加。（6）可促進(jìn)內(nèi)源性組織胺釋放而導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張、血壓下降，腦血管擴(kuò)張、顱內(nèi)壓增高。（7）有鎮(zhèn)吐、縮瞳等作用。

本藥口服后自胃腸道吸收，單次給藥鎮(zhèn)痛作用時(shí)間可持續(xù)4～6小時(shí)。皮下及肌肉注射后吸收迅速，皮下注射30分鐘后即可吸收60%，血漿蛋白結(jié)合率為26%～36%，吸收后可分布于肺、肝、脾、腎等組織，并可通過胎盤，僅少量通過血腦屏障，但已能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。本藥主要經(jīng)肝臟代謝，60%～70%在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合，10%脫甲基為去甲基嗎啡，20%為游離型。主要經(jīng)腎臟排泄，少量經(jīng)膽汁和乳汁排泄。普通片劑清除半衰期為1.7～3小時(shí)，緩釋片和控釋片其達(dá)峰效應(yīng)的時(shí)間較長，2～3小時(shí)，峰濃度較低，達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)血藥濃度波動(dòng)較小，清除半衰期為3.5～5小時(shí)?！具m應(yīng)證】

1．鎮(zhèn)痛：短期用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性劇痛，如手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷的劇烈疼痛；晚期癌癥病人的三階梯止痛。2．心肌梗死：用于血壓正常的心肌梗死患者，有鎮(zhèn)靜和減輕心臟負(fù)荷的作用，緩解恐懼情緒。3．心源性哮喘：暫時(shí)緩解肺水腫癥狀。4．麻醉和手術(shù)前給藥：使病人安靜并進(jìn)入嗜睡狀態(tài)?！緫?yīng)用原則】1．本藥為麻醉藥品，必須嚴(yán)格按國家有關(guān)規(guī)定管理，嚴(yán)格按適應(yīng)證使用。2．疼痛原因未明確前，不使用本藥，以防掩蓋癥狀貽誤診斷。3．本藥連續(xù)使用3～5日即產(chǎn)生耐受性，1周以上可致依賴性，僅用于疼痛原因明確的急性劇烈疼痛且短期使用或晚期癌性重度疼痛。對(duì)于晚期癌癥病人重度疼痛，按世界衛(wèi)生組織三階梯止痛原則，口服給藥、按時(shí)、按需、劑量個(gè)體化，一般不會(huì)造成成癮。4.本藥緩釋片和控釋片只用于晚期癌癥病人的鎮(zhèn)痛。5．本藥過量可致急性中毒，成人中毒量為60mg，致死量為250mg，嗎啡長期用藥可導(dǎo)致耐受，對(duì)于重度癌痛病人長期慢性用藥，其使用量可從低劑量逐步遞增超過上述劑量。【使用方法】1．成人口服給藥：（1）對(duì)于首次用藥和無耐受性病例，常用量為5～15mg/次，15～60mg/日。極量為30mg/次，100mg/日。（2）重度癌痛應(yīng)按時(shí)、按需口服，逐漸增量，個(gè)體化給藥。首次劑量范圍較大，3～6次/日。（3）緩釋片和控釋片應(yīng)根據(jù)癌痛的嚴(yán)重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史來決定，個(gè)體差異較大，首次用藥者一般10mg或20mg，每12小時(shí)1次，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果調(diào)整用藥劑量。2．成人皮下注射：常用量為5～15mg/次，15～40mg/日。極量為20mg/次，60mg/日。3．成人靜脈注射：鎮(zhèn)痛的常用量為5～10mg/次，對(duì)于重度癌痛首次劑量范圍可較大，3～6次/日。4．成人硬膜外注射：極量為5mg/次，若在胸段硬膜外用藥減為2～3mg/次。5．成人蛛網(wǎng)膜下隙注射：單次0.1～0.3mg，不重復(fù)給藥。6．老年人用量酌減。7．兒童不宜使用本藥?！旧饔眉敖伞?．慎用：（1）老年人和兒童。（2）心律失?；颊摺＃?）胃腸道術(shù)后腸蠕動(dòng)未恢復(fù)者。（4）驚厥或有驚厥發(fā)作史的患者。（5）精神失常有自殺傾向者。（6）肝、腎功能不全者。2．禁忌證：（1）對(duì)本藥或其他阿片類藥物過敏。（2）孕婦、哺乳期婦女、新生兒和嬰兒。（3）原因不明的疼痛。（4）休克尚未控制。（5）中毒性腹瀉。（6）炎性腸梗阻。（7）通氣不足、呼吸抑制。（8）支氣管哮喘。（9）慢性阻塞性肺疾病。（10）肺源性心臟病失代償。（11）顱內(nèi)高壓或顱腦損傷。（12）甲狀腺功能低下。（13）腎上腺皮質(zhì)功能不全。（14）前列腺肥大、排尿困難。（15）嚴(yán)重肝功能不全?！静涣挤磻?yīng)】1．心血管系統(tǒng)：可使外周血管擴(kuò)張，產(chǎn)生直立性低血壓。鞘內(nèi)和硬膜外給藥可致血壓下降。2．呼吸系統(tǒng)：直接抑制呼吸中樞、抑制咳嗽反射、嚴(yán)重呼吸抑制可致呼吸停止。偶有支氣管痙攣和喉頭水腫。3．腸道：惡心、嘔吐、便秘、腹部不適、腹痛、膽絞痛。4．泌尿系統(tǒng)：少尿、尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留。5．精神神經(jīng)系統(tǒng)：一過性黑朦、嗜睡、注意力分散、思維力減弱、淡漠、抑郁、煩躁不安、驚恐、畏懼、視力減退、視物模糊或復(fù)視、妄想、幻覺。6．內(nèi)分泌系統(tǒng)：長期用藥可致男性第二性征退化，女性閉經(jīng)、泌乳抑制。7．眼：瞳孔縮小如針尖狀。8．皮膚：蕁麻疹、瘙癢和皮膚水腫。9．戒斷反應(yīng)：對(duì)本藥有依賴或成癮者，突然停用或給予阿片受體拮抗藥可出現(xiàn)戒斷綜合征，表現(xiàn)為流淚、流涕、出汗、瞳孔散大、血壓升高、心率加快、體溫升高、嘔吐、腹痛、腹瀉、肌肉關(guān)節(jié)疼痛及神經(jīng)、精神興奮性增高，表現(xiàn)為驚恐、不安、打呵欠、震顫和失眠?！咀⒁馐马?xiàng)】1．兒童、老人體內(nèi)清除緩慢、半衰期長，易引起呼吸抑制。2．本藥能透過胎盤屏障影響胎兒，并可造成胎兒藥物依賴，新生兒出生后立即出現(xiàn)戒斷癥狀。3．用于內(nèi)臟絞痛如膽、腎絞痛時(shí)，應(yīng)與解痙藥阿托品聯(lián)合使用，療程宜短。4．停用單胺氧化酶抑制劑2～3周后，才可應(yīng)用本藥。5．緩釋片和控釋片服用時(shí)必須整片吞服，不可截開或嚼碎。6．本藥注射液不得與氯丙嗪、異丙嗪、氨茶堿、巴比妥類、苯妥英鈉、碳酸氫鈉、肝素鈉、哌替啶、磺胺嘧啶等藥物混合注射。7．硬膜外和鞘內(nèi)注射本藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測呼吸和循環(huán)功能。8．本藥與吩噻嗪類藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、三環(huán)類抗抑郁藥、抗組織胺藥、巴比妥類麻醉藥、哌替啶、可待因、美沙酮、芬太尼等合用時(shí)需減量。9．本藥急性中毒的主要癥狀為昏迷、呼吸抑制、瞳孔極度縮小、血壓下降、紫紺、尿少、體溫下降、皮膚濕冷、肌無力，最終可致休克、循環(huán)衰竭、瞳孔散大及死亡。對(duì)本藥毒性作用的敏感性，個(gè)體差異較大。二氫埃托啡（Dihydroetorphine）

二氫埃托啡是70年代末合成的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，1991年批準(zhǔn)上市，列入麻醉藥品管制。本品為白色片狀結(jié)晶，無臭，味甜。鹽酸鹽：C25H33NO4·HCl，分子量450.0。

本品為阿片受體的純激動(dòng)劑，與μ、δ、κ受體的親和力都遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于嗎啡，特別對(duì)μ受體的親和力大于δ和κ受體的上千倍。其鎮(zhèn)痛作用的量效關(guān)系與嗎啡一樣呈直線型，等效鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度比嗎啡強(qiáng)1000倍以上，藥效維持時(shí)間比嗎啡短，對(duì)呼吸抑制作用比嗎啡輕。本品還有鎮(zhèn)靜和解痙作用，可用于平滑肌痙攣引起的絞痛，反復(fù)用藥可產(chǎn)生耐藥性和依賴性，主要表現(xiàn)為精神依賴性。曾用于各種急慢性疼痛的鎮(zhèn)痛，因依賴性強(qiáng)，目前臨床上已基本不使用?！具m應(yīng)證】適用于各種急性重度疼痛的鎮(zhèn)痛，如重度創(chuàng)傷性疼痛和使用嗎啡、哌替啶無效的急性劇烈疼痛的鎮(zhèn)痛?！臼褂梅椒ā可嘞潞?，常用劑量：20～40μg/次，根據(jù)需要可于3～4小時(shí)后重復(fù)給藥；極量為60μg/次，180μg/日。肌注：10～20μg/次，根據(jù)需要可2～4小時(shí)1次；極量30μg/次，90μg/日。靜注：主要做麻醉輔助藥，0.1～0.2μg/kg/次，極量0.3μg/kg。內(nèi)窺鏡檢查術(shù)前肌注10μg/次，極量15μg/次。術(shù)后讓患者坐或臥30分鐘。【慎用及禁忌】1.對(duì)本品過敏者、孕婦、哺乳期婦女禁用。2.參見嗎啡。3.腦外傷神志不清者或肺功能不全者禁用。4.肝、腎功能不全者慎用。5.非劇烈疼痛（如牙痛、頭痛、風(fēng)濕痛、痔瘡?fù)椿蚓植拷M織小創(chuàng)傷痛等）不宜使用?！静涣挤磻?yīng)】可導(dǎo)致藥物依賴性(主要是精神依賴性)；一般不良反應(yīng)有頭暈、惡心、嘔吐、乏力、出汗、呼吸減慢、心悸、排尿困難、語言錯(cuò)亂和蕁麻疹等?！咀⒁馐马?xiàng)】本品依賴性大，使用時(shí)只可含化，不可將藥片吞服，否則影響止痛效果。過量致中毒時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人工呼吸，必要時(shí)可肌注或靜注鹽酸納絡(luò)酮0.4mg或氫溴酸烯丙嗎啡10mg解救。規(guī)定本品不得用作海洛因成癮時(shí)脫毒治療的替代藥。遮光密閉保存。哌替啶（Pethidine）

常用其鹽酸鹽，為人工合成阿片類鎮(zhèn)痛藥，其藥理作用與嗎啡相似，亦為阿片受體激動(dòng)劑，通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于嗎啡的1/10～1/8，維持時(shí)間較短，約2～4小時(shí)。本藥有呼吸抑制作用，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳作用較弱，能增強(qiáng)巴比妥類藥物的催眠作用。增加膽道、支氣管平滑肌張力的作用較嗎啡弱。有輕微的阿托品樣作用，可使心率加快。

本藥口服或注射均可吸收。肌肉注射后10分鐘即出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，持續(xù)2～4小時(shí)?？诜湛?，有首過效應(yīng)，血藥濃度較低，達(dá)峰時(shí)間為1～2小時(shí)，可出現(xiàn)兩個(gè)峰值，表觀分布容積為2.8～4.2L/kg，蛋白結(jié)合率為40%～60%，可透過胎盤屏障。主要經(jīng)肝臟代謝，半衰期為3～4小時(shí)，肝功能不全時(shí)可增至7小時(shí)以上。代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排出，少量經(jīng)乳汁排出，血漿清除率為10～17ml/(kg·min)?！具m應(yīng)證】1.各種急性重度疼痛，如創(chuàng)傷、燒傷、燙傷、手術(shù)后疼痛及分娩止痛等。2.心源性哮喘。3.麻醉前給藥。4.內(nèi)臟劇烈絞痛，如膽絞痛、腎絞痛需與阿托品合用。5.與氯丙嗪、異丙嗪等合用用于人工冬眠?！緫?yīng)用原則】1.本藥為國家特殊管理的麻醉藥品，必須嚴(yán)格按國家有關(guān)規(guī)定管理，嚴(yán)格按適應(yīng)證使用。2.疼痛原因未明確前