燒傷患者的護(hù)理普外一科：熊秀娟定義

指由各種致熱因子（熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線、電燒傷等）引起的始于皮膚，由表及里的一種損傷。急性滲出期:2-3h最快,8h達(dá)高峰,48h開始回吸收。感染期:淺度——蜂窩織炎深度——全身性感染，2-3天/2-3周修復(fù)期：傷后5-8天開始，伴感染期。淺度—自行修復(fù)

深Ⅱ°—?dú)埓嫔掀u融合

Ⅲ°—植皮休克期36-48小時感染期2--4周修復(fù)期臨床分期頭頸面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）軀干會陰27（9%*3）臀為5足為7小腿大腿13，21（9%*5+1%）

傷勢程度？燒傷面積+燒傷深度+有無合并傷及其程度一、傷后評估1、受傷史：時間、熱源、地點(diǎn)（密閉、煙霧吸入）等2、傷情評估休克期呼吸功能：有無吸入性損傷、交談、氧合能力評估血容量：意識、口渴、VS、發(fā)紺、少尿血尿、CVP↓、紅細(xì)胞比積↓燒傷面積和深度燒傷嚴(yán)重程度護(hù)理評估修復(fù)期營養(yǎng)狀況指標(biāo)：體重、血清蛋白、氮平衡檢測、皮下脂肪厚度測量運(yùn)動功能心理和社會支持狀況：認(rèn)知程度、心理承受能力、家屬心理狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況

護(hù)理評估一、傷后評估護(hù)理診斷疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關(guān)皮膚完整性受損：與創(chuàng)面燒傷、失去皮膚屏障有關(guān)體液不足：與體液滲出、血容量減少有關(guān)軀體移動障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關(guān)有感染的危險：與失去皮膚屏障、免疫低下有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關(guān)自我形象紊亂：與畸形、肢體功能改變有關(guān)急救處理：一、迅速脫離致熱源，保護(hù)受傷部位：

熱力、電擊傷、酸堿燒傷二、搶救生命：CPR等三、保持呼吸道通暢：吸入性損傷四、保護(hù)創(chuàng)面和保暖，防止二次污染、損傷五、其他救治：嚴(yán)重復(fù)合傷，糾正低血容量，鎮(zhèn)靜止痛、穩(wěn)定情緒護(hù)理措施吸入性損傷的護(hù)理1、保持呼吸道通暢2、霧化吸氧3、防止補(bǔ)液過量，少輸庫存血4、無菌操作5、監(jiān)測呼吸功能

鼓勵深呼吸，咳嗽咳痰翻身拍背霧化吸入及時清除分泌物必要時氣管插管、切開和機(jī)械輔助通氣護(hù)理措施休克期護(hù)理：保證有效循環(huán)量一、嚴(yán)密觀察病情二、液體療法：1、早期補(bǔ)液方案：注：晶體：膠體

=中重度2：1，特重1：1；

種類：

晶體首選平衡鹽液，膠體首選血漿晶體、膠體、水交替輸入；成人—1.5ml

兒童—1.8ml

嬰兒—2.0ml。

護(hù)理措施2、補(bǔ)液方法靜脈補(bǔ)液：

盡早實施、加強(qiáng)監(jiān)測

原則——先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢

心肺疾患防過速

暴露療法、炎熱—經(jīng)皮膚、肺的隱性失水護(hù)理措施休克期護(hù)理：神志清醒BP：收縮壓>90-100mmHgP

<100次/分CVP5-12cmH2OPCWP<18mmHg

尿量30-70ml/h血電解質(zhì)正常。靜脈補(bǔ)液評估標(biāo)準(zhǔn)病情觀察：生命體征.尿量.中心靜脈壓、補(bǔ)液量、呼吸功能呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理管理：定時吸痰.濕氣道.加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的管理護(hù)理措施病情觀察護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理目的：保護(hù)創(chuàng)面、防治感染、促進(jìn)愈合，最大限度恢復(fù)功能。1、創(chuàng)面的初期處理（清創(chuàng)）輕度：燒傷治療以創(chuàng)面處理為主重度：原則上在復(fù)蘇、補(bǔ)液基礎(chǔ)上進(jìn)行步驟：剃凈創(chuàng)周毛發(fā)，清潔創(chuàng)周皮膚滅菌水沖洗水皰的處理護(hù)理措施

暴露療法：適大面積、頭、會陰燒傷

環(huán)境：溫度28-32℃、濕度50%-60%

及時吸凈創(chuàng)面滲液環(huán)形焦痂：切開減壓（胸部、四肢）創(chuàng)面不覆蓋任何敷料或被單護(hù)理措施創(chuàng)面護(hù)理2、創(chuàng)面的包扎或暴露3、去痂、植皮：適于深度燒傷，愈合緩慢或不能自愈者。去痂：脫痂、手術(shù)切痂削痂蠶食脫痂法

——待痂下組織自溶、分離時逐步減去痂殼。植皮：根本上防治創(chuàng)面感染、敗血癥的有效措施。4、感染創(chuàng)面的處理：濕敷、半暴露、局部浸潤5、重度燒傷病人的基礎(chǔ)護(hù)理皮膚護(hù)理、痂下感染、疼痛護(hù)理護(hù)理措施創(chuàng)面護(hù)理感染

創(chuàng)面護(hù)理

翻身叩背

加強(qiáng)營養(yǎng)

消毒隔離寒戰(zhàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞↑高熱膿性分泌物并發(fā)癥的觀察和護(hù)理護(hù)理措施用藥飲食臥位觀察應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍：指在嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)情況下發(fā)生的胃、十二指腸黏膜急性病變。并發(fā)癥的觀察和護(hù)理