HAP的診治策略協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科HAP的診治策略協(xié)和醫(yī)院2HAP的概念Hospital-acquiredpneumonia(HAP)又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomialpneumonia,NP），是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時(shí)及以后發(fā)生的肺炎。Ventilator-associatedpneumonia(VAP)氣管插管后48–72小時(shí)發(fā)生的肺炎病情轉(zhuǎn)嚴(yán)重需接受氣管內(nèi)插管的HAP病人雖然不屬于VAP的范疇，但治療方案與VAP相同。Healthcare-associatedpneumonia(HCAP)

下列任何病人發(fā)生的肺炎過(guò)去的90天內(nèi)因感染加重而緊急住院>2d居住于養(yǎng)老院

,或一些長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)過(guò)去的30天內(nèi)接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或傷口感染護(hù)理在醫(yī)院或門診進(jìn)行血液透析治療ATS.AmJRespirCritCareMed

2005;171:3882HAP的概念Hospital-acquiredpneumHAP－流行病學(xué)第二位常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染（僅次于尿路感染）HAP發(fā)病率在不同國(guó)家、地區(qū)和醫(yī)院有較大的差異

國(guó)外：0.5～1%，其中機(jī)械通氣患者的發(fā)病率比非通氣患者高出20倍

國(guó)內(nèi)：1.3～3.4%占ICU所有感染的25%因此使用的抗菌藥物占>50%高罹患率和病死率：歸因病死率達(dá)33-50%常為多重感染：G-桿菌為主對(duì)抗菌藥物的耐藥使治療困難ChastreJ,FagonJY.AmJRespirCritCare2002;165:867TablanOC,etal.MMWRRecommRep2004;53(RR-3):1-36HAP－流行病學(xué)第二位常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染（僅次于尿路感染）發(fā)病機(jī)制致病菌定植于上呼吸道，發(fā)生亞臨床微小吸入（subclinicalmicroaspiration）胃腸道定植菌也起一小部分作用其他可能機(jī)制：醫(yī)源性竇道，血行傳播的感染等（hematogenousspreadofinfectionfromdistantsites）發(fā)病機(jī)制致病菌定植于上呼吸道，發(fā)生亞臨床微小吸入（subcl主要機(jī)制Aspiration（吸入）Colonization（定植）主要機(jī)制AspirationColonization病原學(xué)特點(diǎn)不同國(guó)家，不同地區(qū)，不同醫(yī)院HAP病原譜經(jīng)常存在差異，一般認(rèn)為：早發(fā)性HAP致病菌主要為社區(qū)獲得性病原體如肺鏈、流感嗜血桿菌、MSSA和非耐藥的革蘭陰性腸桿菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、肺克、沙雷氏菌和變形桿菌等）。遲發(fā)性HAP的致病菌主要考慮耐藥致病菌包括革蘭染色陰性桿菌(55-85%)、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，以及革蘭染色陽(yáng)性球菌(20-30%)，部分為MRSA。大多數(shù)HAP，特別是VAP，常由多種致病菌引起無(wú)論早發(fā)或遲發(fā)性VAP，如合并有危險(xiǎn)誘發(fā)因素則其病原菌分布應(yīng)同遲發(fā)HAP，同時(shí)尚要兼顧軍團(tuán)菌感染。病原學(xué)特點(diǎn)不同國(guó)家，不同地區(qū)，不同醫(yī)院HAP病原譜經(jīng)常存在差HAP病原菌分布（304例,311株菌）(28%)(16%)(10%)(7%)(6%)HAP病原菌分布（304例,311株菌）(28%)(16%早期HAP中期HAP晚期HAP肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP天數(shù)135101520早期HAP中期HAP晚期HAP肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA發(fā)病時(shí)間和病原菌的關(guān)系早發(fā)(<5d)晚發(fā)(5-30d)發(fā)病時(shí)間和病原菌的關(guān)系早發(fā)(<5d)輕度重度病情嚴(yán)重度和病原菌的關(guān)系輕度病情嚴(yán)重度和病原菌的關(guān)系HAP、VAP及HCAP

出現(xiàn)MDR病原體的危險(xiǎn)因素既往90天內(nèi)曾經(jīng)使用過(guò)抗菌藥物住院時(shí)間為5天或更長(zhǎng)在社區(qū)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療時(shí)，對(duì)抗生素耐藥出現(xiàn)的頻率高存在HCAP相關(guān)危險(xiǎn)因素因感染在90天內(nèi)加重而緊急送住院，時(shí)間在兩天及兩天以上家庭內(nèi)輸液治療（含抗生素）

30天內(nèi)有過(guò)持續(xù)透析家庭外傷治療家庭成員有耐多藥病原體感染免疫抑制性疾病和/或免疫抑制劑治療ATS.AmJRespirCareMed2005;171:388HAP、VAP及HCAP

出現(xiàn)MDR病原體的危險(xiǎn)因素既往9012HAP－臨床診斷胸部Ｘ線檢查顯示新近出現(xiàn)的片狀、斑片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)

性改變；肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音；咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰；發(fā)熱；WBC＞10×109/L或＜4×109/L。以上診斷需要排除肺不張、肺水腫、心力衰竭、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時(shí)X線檢查可以陰性。ATS,AmJRespirCritCareMed

2005;171:388HellingTS,etal.AmJSurg1996;171:57012HAP－臨床診斷ATS,AmJRespirCri臨床肺部感染評(píng)分指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng)總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為77%，特異性為42%

PuginJ，etal.AmRevRespirDis,1991;143:1121-9臨床肺部感染評(píng)分指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、X線胸片簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分參數(shù)

數(shù)值012＋1體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細(xì)胞，mm-3

≥4000且≤11000<4000或>11000氣道分泌物少量中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且無(wú)ARDS胸片無(wú)浸潤(rùn)影彌漫性(或斑片狀)浸潤(rùn)局灶性浸潤(rùn)注：總分為10分，CPIS≥5分提示存在VAP(機(jī)械通氣情況下)簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分15HAP微生物學(xué)(侵襲性手段)診斷定量培養(yǎng)域值:

支氣管鏡防污染毛刷標(biāo)本(>103CFU/ml)

支氣管肺泡灌洗液(>104CFU/ml)

氣管內(nèi)吸引物(>106CFU/ml)優(yōu)點(diǎn)抗菌藥物使用更恰當(dāng)和準(zhǔn)確改善生存率BaughmanRP.Chest.2000;117:203SFagonJY,etal.AnnInternMed2000;132:621CookD,etal.Chest.2000;117:195S15HAP微生物學(xué)(侵襲性手段)診斷定量培養(yǎng)域值:Baugh（一）可修正的危險(xiǎn)因素插管和機(jī)械通氣優(yōu)選非創(chuàng)傷性正壓通氣（NPPV）避免再次插管優(yōu)選經(jīng)口插管保持氣囊壓力>20mmHg經(jīng)常吸引會(huì)厭下分泌物傾倒管路中污染的沉淀物ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416（一）可修正的危險(xiǎn)因素插管和機(jī)械通氣ATS.AmJRe吸入、體位以及營(yíng)養(yǎng)半臥位(30-45°)優(yōu)選腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)定植不推薦常規(guī)預(yù)防應(yīng)激性出血、輸血以及高血糖H2拮抗劑或硫糖鋁限制輸液(Restrictedtransfusiontriggerpolicy)強(qiáng)化胰島素治療ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416（一）可修正的危險(xiǎn)因素吸入、體位以及營(yíng)養(yǎng)ATS.AmJRespirCritHAP臨床評(píng)估2008HAP臨床評(píng)估2008200820082008200820082008HAP初始抗生素治療重要性HAP初始抗生素治療的重要性：正確的初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療能有效地降低患者的死亡率及住院天數(shù)。不恰當(dāng)?shù)目股刂委熍cHAP及VAP死亡率密切相關(guān)。在明確感染病原菌之前進(jìn)行初始適當(dāng)和（或）有效的抗生素治療與癥狀的好轉(zhuǎn)密切相關(guān)。不恰當(dāng)初始治療可導(dǎo)致耐藥菌發(fā)生。

HAP初始抗生素治療重要性HAP初始抗生素治療的重要性：

抗生素起始不適當(dāng)治療

重癥HAP或敗血癥患者的死亡率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000***Kollef,1998Harbarth,2003***Rello,1997Alvarez-Lerma,1996**起始適當(dāng)治療起始不適當(dāng)治療*死亡率是指粗死亡率或感染相關(guān)死亡率．**包括HAP患者．***血源性感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535.VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.死亡率Valles,2003***24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%抗生素起始不適當(dāng)治療

重癥HAP或敗血癥患延遲治療也是不適當(dāng)治療在獲得細(xì)菌學(xué)資料前早期進(jìn)行適當(dāng)治療能夠改善預(yù)后ATB=抗生素;BAL=支氣管肺泡灌洗AdaptedfromLunaCMetal.Chest1997;111:676-685.%死亡率70%91%38%71%p<0.01p=NS適當(dāng)治療不適當(dāng)治療BAL前BAL后延遲治療也是不適當(dāng)治療在獲得細(xì)菌學(xué)資料前早期進(jìn)行適當(dāng)抗生素耐藥不適當(dāng)治療死亡面臨的困境死亡面臨的困境HAP抗生素治療策略ATS-IDSA關(guān)于HAP初始治療的建議和原則：初始迅速給予足量廣譜經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，力圖覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌（包括MRSA），以提高首次用藥的成功率。如果患者近期使用過(guò)抗生素，換用其他類抗生素。根據(jù)下呼吸道病原學(xué)報(bào)告和/或臨床反應(yīng)降階梯治療。對(duì)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行有效的評(píng)估以確定治療方案。HAP抗生素治療策略ATS-IDSA關(guān)于HAP初始治療的建議HAP診療策略取得LRT標(biāo)本培養(yǎng)(定量或者半定量)&顯微鏡檢查48-72小時(shí)臨床改善降階梯治療，如果可能.治療7-8天和再評(píng)估尋找其它病原體,并發(fā)癥,其它診斷或者感染部位2&3天:培養(yǎng)結(jié)果&臨床反應(yīng)評(píng)估:(體溫,WBC,胸部X線片,氧合，膿痰,血液動(dòng)力學(xué)改變以及器官功能）是無(wú)除非臨床懷疑程度低或者LRT標(biāo)本顯微鏡檢查陰性，應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療:ATS分組和當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)資料培養(yǎng)-考慮停藥調(diào)整抗感染方案,尋找其它病原體,并發(fā)癥,其它診斷或者感染部位培養(yǎng)+培養(yǎng)+培養(yǎng)-策略HAP診療策略取得LRT標(biāo)本培養(yǎng)(定量或者半定量)&顯微鏡HAP的常見(jiàn)致病菌耐藥率藥物菌株舒普深(R%)亞胺培南/西司他丁(R%)頭孢吡肟(R%)頭孢他啶(R%)哌拉西林/三唑巴坦(R%)氨曲南(R%)銅綠假單胞菌（2123）4.223.815.8克雷伯菌屬（2533）4.3012.526.56.7-不動(dòng)桿菌屬（1686）03.715.842.724.354.0腸桿菌屬（1182）9.90.513.438.817.1-嗜麥芽窄食單胞菌（448）13.397.756.937.558.887.3沙雷菌屬（24）00-常用抗生素對(duì)常見(jiàn)致病菌的耐藥率 2006-2007衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥檢測(cè)數(shù)據(jù)HAP的常見(jiàn)致病菌耐藥率藥物舒普深亞胺培南/西司他丁(R%)

抗生素

劑量(肝腎功能正常的成年患者)抗假單胞菌頭孢菌素類頭孢吡肟頭孢他定碳青霉烯類亞胺培南美羅培南-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑類哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙類慶大霉素妥布霉素阿米卡星抗假單胞菌喹諾酮類左旋氧氟沙星環(huán)丙沙星萬(wàn)古霉素利奈唑胺

1-2g每8-12h2g每8h

500mg每6h或1g每8h1g每8h4.5g每6h7mg/kg每天

7mg/kg每天

20mg/kg每天

750mg每天

400mg每8h15mg/kg每12h600mg每12hATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-4162005ATS指南HAP,VAP,HCAP起始經(jīng)驗(yàn)性治療的成人靜脈用藥劑量抗生素劑量抗假單胞菌頭孢菌素類ATS謝謝大家！謝謝大家！HAP的診治策略協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科HAP的診治策略協(xié)和醫(yī)院32HAP的概念Hospital-acquiredpneumonia(HAP)又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomialpneumonia,NP），是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時(shí)及以后發(fā)生的肺炎。Ventilator-associatedpneumonia(VAP)氣管插管后48–72小時(shí)發(fā)生的肺炎病情轉(zhuǎn)嚴(yán)重需接受氣管內(nèi)插管的HAP病人雖然不屬于VAP的范疇，但治療方案與VAP相同。Healthcare-associatedpneumonia(HCAP)

下列任何病人發(fā)生的肺炎過(guò)去的90天內(nèi)因感染加重而緊急住院>2d居住于養(yǎng)老院

,或一些長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)過(guò)去的30天內(nèi)接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或傷口感染護(hù)理在醫(yī)院或門診進(jìn)行血液透析治療ATS.AmJRespirCritCareMed

2005;171:3882HAP的概念Hospital-acquiredpneumHAP－流行病學(xué)第二位常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染（僅次于尿路感染）HAP發(fā)病率在不同國(guó)家、地區(qū)和醫(yī)院有較大的差異

國(guó)外：0.5～1%，其中機(jī)械通氣患者的發(fā)病率比非通氣患者高出20倍

國(guó)內(nèi)：1.3～3.4%占ICU所有感染的25%因此使用的抗菌藥物占>50%高罹患率和病死率：歸因病死率達(dá)33-50%常為多重感染：G-桿菌為主對(duì)抗菌藥物的耐藥使治療困難ChastreJ,FagonJY.AmJRespirCritCare2002;165:867TablanOC,etal.MMWRRecommRep2004;53(RR-3):1-36HAP－流行病學(xué)第二位常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染（僅次于尿路感染）發(fā)病機(jī)制致病菌定植于上呼吸道，發(fā)生亞臨床微小吸入（subclinicalmicroaspiration）胃腸道定植菌也起一小部分作用其他可能機(jī)制：醫(yī)源性竇道，血行傳播的感染等（hematogenousspreadofinfectionfromdistantsites）發(fā)病機(jī)制致病菌定植于上呼吸道，發(fā)生亞臨床微小吸入（subcl主要機(jī)制Aspiration（吸入）Colonization（定植）主要機(jī)制AspirationColonization病原學(xué)特點(diǎn)不同國(guó)家，不同地區(qū)，不同醫(yī)院HAP病原譜經(jīng)常存在差異，一般認(rèn)為：早發(fā)性HAP致病菌主要為社區(qū)獲得性病原體如肺鏈、流感嗜血桿菌、MSSA和非耐藥的革蘭陰性腸桿菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、肺克、沙雷氏菌和變形桿菌等）。遲發(fā)性HAP的致病菌主要考慮耐藥致病菌包括革蘭染色陰性桿菌(55-85%)、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，以及革蘭染色陽(yáng)性球菌(20-30%)，部分為MRSA。大多數(shù)HAP，特別是VAP，常由多種致病菌引起無(wú)論早發(fā)或遲發(fā)性VAP，如合并有危險(xiǎn)誘發(fā)因素則其病原菌分布應(yīng)同遲發(fā)HAP，同時(shí)尚要兼顧軍團(tuán)菌感染。病原學(xué)特點(diǎn)不同國(guó)家，不同地區(qū)，不同醫(yī)院HAP病原譜經(jīng)常存在差HAP病原菌分布（304例,311株菌）(28%)(16%)(10%)(7%)(6%)HAP病原菌分布（304例,311株菌）(28%)(16%早期HAP中期HAP晚期HAP肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP天數(shù)135101520早期HAP中期HAP晚期HAP肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA發(fā)病時(shí)間和病原菌的關(guān)系早發(fā)(<5d)晚發(fā)(5-30d)發(fā)病時(shí)間和病原菌的關(guān)系早發(fā)(<5d)輕度重度病情嚴(yán)重度和病原菌的關(guān)系輕度病情嚴(yán)重度和病原菌的關(guān)系HAP、VAP及HCAP

出現(xiàn)MDR病原體的危險(xiǎn)因素既往90天內(nèi)曾經(jīng)使用過(guò)抗菌藥物住院時(shí)間為5天或更長(zhǎng)在社區(qū)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療時(shí)，對(duì)抗生素耐藥出現(xiàn)的頻率高存在HCAP相關(guān)危險(xiǎn)因素因感染在90天內(nèi)加重而緊急送住院，時(shí)間在兩天及兩天以上家庭內(nèi)輸液治療（含抗生素）

30天內(nèi)有過(guò)持續(xù)透析家庭外傷治療家庭成員有耐多藥病原體感染免疫抑制性疾病和/或免疫抑制劑治療ATS.AmJRespirCareMed2005;171:388HAP、VAP及HCAP

出現(xiàn)MDR病原體的危險(xiǎn)因素既往9042HAP－臨床診斷胸部Ｘ線檢查顯示新近出現(xiàn)的片狀、斑片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)

性改變；肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音；咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰；發(fā)熱；WBC＞10×109/L或＜4×109/L。以上診斷需要排除肺不張、肺水腫、心力衰竭、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時(shí)X線檢查可以陰性。ATS,AmJRespirCritCareMed

2005;171:388HellingTS,etal.AmJSurg1996;171:57012HAP－臨床診斷ATS,AmJRespirCri臨床肺部感染評(píng)分指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng)總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為77%，特異性為42%

PuginJ，etal.AmRevRespirDis,1991;143:1121-9臨床肺部感染評(píng)分指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、X線胸片簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分參數(shù)

數(shù)值012＋1體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細(xì)胞，mm-3

≥4000且≤11000<4000或>11000氣道分泌物少量中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且無(wú)ARDS胸片無(wú)浸潤(rùn)影彌漫性(或斑片狀)浸潤(rùn)局灶性浸潤(rùn)注：總分為10分，CPIS≥5分提示存在VAP(機(jī)械通氣情況下)簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分45HAP微生物學(xué)(侵襲性手段)診斷定量培養(yǎng)域值:

支氣管鏡防污染毛刷標(biāo)本(>103CFU/ml)

支氣管肺泡灌洗液(>104CFU/ml)

氣管內(nèi)吸引物(>106CFU/ml)優(yōu)點(diǎn)抗菌藥物使用更恰當(dāng)和準(zhǔn)確改善生存率BaughmanRP.Chest.2000;117:203SFagonJY,etal.AnnInternMed2000;132:621CookD,etal.Chest.2000;117:195S15HAP微生物學(xué)(侵襲性手段)診斷定量培養(yǎng)域值:Baugh（一）可修正的危險(xiǎn)因素插管和機(jī)械通氣優(yōu)選非創(chuàng)傷性正壓通氣（NPPV）避免再次插管優(yōu)選經(jīng)口插管保持氣囊壓力>20mmHg經(jīng)常吸引會(huì)厭下分泌物傾倒管路中污染的沉淀物ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416（一）可修正的危險(xiǎn)因素插管和機(jī)械通氣ATS.AmJRe吸入、體位以及營(yíng)養(yǎng)半臥位(30-45°)優(yōu)選腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)定植不推薦常規(guī)預(yù)防應(yīng)激性出血、輸血以及高血糖H2拮抗劑或硫糖鋁限制輸液(Restrictedtransfusiontriggerpolicy)強(qiáng)化胰島素治療ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416（一）可修正的危險(xiǎn)因素吸入、體位以及營(yíng)養(yǎng)ATS.AmJRespirCritHAP臨床評(píng)估2008HAP臨床評(píng)估2008200820082008200820082008HAP初始抗生素治療重要性HAP初始抗生素治療的重要性：正確的初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療能有效地降低患者的死亡率及住院天數(shù)。不恰當(dāng)?shù)目股刂委熍cHAP及VAP死亡率密切相關(guān)。在明確感染病原菌之前進(jìn)行初始適當(dāng)和（或）有效的抗生素治療與癥狀的好轉(zhuǎn)密切相關(guān)。不恰當(dāng)初始治療可導(dǎo)致耐藥菌發(fā)生。

HAP初始抗生素治療重要性HAP初始抗生素治療的重要性：

抗生素起始不適當(dāng)治療

重癥HAP或敗血癥患者的死亡率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000***Kollef,1998Harbarth,2003***Rello,1997Alvarez-Lerma,1996**起始適當(dāng)治療起始不適當(dāng)治療*死亡率是指粗死亡率或感染相關(guān)死亡率．**包括HAP患者．***血源性感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535.VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.死亡率Valles,2003***24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%抗生素起始不適當(dāng)治療

重癥HAP或敗血癥患延遲治療也是不適當(dāng)治療在獲得細(xì)菌學(xué)資料前早期進(jìn)行適當(dāng)治療能夠改善預(yù)后ATB=抗生素;BAL=支氣管肺泡灌洗AdaptedfromLunaCMetal.Chest1997;111:676-685.%死亡率70%91%38%71%p<0.01p=NS適當(dāng)治療不適當(dāng)治療BAL前BAL后延遲治療也是不適當(dāng)治療在獲得細(xì)菌學(xué)資料前早期進(jìn)行適當(dāng)抗生素耐藥不適當(dāng)治療死亡面臨的困境死亡面臨的困境HAP抗生素治療策略ATS-IDSA關(guān)于HAP初始治療的建議和原則：初始迅速給予足量廣譜經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，力圖覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌（包括MRSA），以提高首次用藥的成功率。如果患者近期使用過(guò)抗生素，換用其他類抗生素。根據(jù)下呼吸道病原學(xué)報(bào)告和/或臨床反應(yīng)降階梯治療。對(duì)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行有效的評(píng)估以確定治療方案。HAP抗生素治療策略ATS-IDSA關(guān)于HAP初始治療的建議HAP診療策略取得LRT標(biāo)本培養(yǎng)(定量或者半定量)&顯微鏡檢查48-72小時(shí)臨床改善降階梯