PAGE……………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用…………………………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用……………編號(hào)：ccccccccccccc國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目技術(shù)服務(wù)家庭檔案縣級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)：省縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)：省縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）基礎(chǔ)信息丈夫姓名民族出生年月年齡文化程度身份證號(hào)碼cccccccccccccccccc職業(yè)1農(nóng)民2工人3服務(wù)業(yè)4經(jīng)商5家務(wù)6教師/公務(wù)員/職員7其他戶口所在地屬省市（州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居）戶口性質(zhì)1農(nóng)業(yè)戶口（含界定為農(nóng)村居民者）2非農(nóng)業(yè)戶口妻子姓名民族出生年月年齡文化程度身份證號(hào)碼cccccccccccccccccc職業(yè)1農(nóng)民2工人3服務(wù)業(yè)4經(jīng)商5家務(wù)6教師/公務(wù)員/職員7其他戶口所在地屬省市（州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居）戶口性質(zhì)1農(nóng)業(yè)戶口（含界定為農(nóng)村居民者）2非農(nóng)業(yè)戶口妻子現(xiàn)住址省市（州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居）郵編結(jié)婚時(shí)間聯(lián)系電話填寫日期年月日醫(yī)師簽名國(guó)家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)編制

…………………………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用……………免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查知情同意書為了您將來(lái)的寶寶更加健康、您的家庭更加幸福，政府為符合生育政策、計(jì)劃懷孕的農(nóng)村夫婦免費(fèi)提供一次孕前優(yōu)生健康檢查。孕前優(yōu)生健康檢查建議在計(jì)劃受孕前4-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，內(nèi)容包括優(yōu)生健康教育、病史詢問(wèn)、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、咨詢指導(dǎo)等服務(wù)，主要目的是查找可能導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)因素，有助于夫婦了解雙方的健康狀況，得到較為全面的健康指導(dǎo)，使計(jì)劃懷孕夫婦在良好的心理、生理狀態(tài)下受孕，積極預(yù)防出生缺陷的發(fā)生，幫助夫婦實(shí)現(xiàn)生育一個(gè)健康寶寶的美好愿望。孕前優(yōu)生健康檢查針對(duì)眾多孕前風(fēng)險(xiǎn)因素中較重要或較常見(jiàn)的因素進(jìn)行檢查，各項(xiàng)檢查結(jié)果反映的是夫婦雙方現(xiàn)階段身體狀況。由于懷孕、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)復(fù)雜的生理過(guò)程，還會(huì)存在其他不確定因素，因此盡管此次檢查結(jié)果正常，或者發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素采取相關(guān)預(yù)防措施后，仍有生育出生缺陷兒及發(fā)生其他不良妊娠結(jié)局（自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等）的可能，懷孕后仍需定期接受孕期檢查和保健。如果您愿意參加本次檢查，請(qǐng)?jiān)谥橥鈺虾灻?。您的個(gè)人信息將會(huì)得到嚴(yán)格保密。對(duì)上述情況，本人完全理解。經(jīng)認(rèn)真考慮，本人同意接受免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查，并愿意和能夠按要求接受隨訪服務(wù)。夫婦簽名：丈夫日期年月日妻子日期年月日服務(wù)人員簽名：日期年月日

孕前檢查表（妻子）……………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用…………………………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用……………一般情況疾病史是否患有或曾經(jīng)患過(guò)以下疾?。啥噙x）□否□貧血□高血壓□心臟病□糖尿病□癲癇□甲狀腺疾病□慢性腎炎□腫瘤□結(jié)核□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原體感染等□精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遺傳病等：□無(wú)□有,注明具體病名是否有以下婦科疾?。啥噙x）□否□子宮附件炎癥□不孕不育癥□其他用藥史目前是否服藥□否□是，藥物名稱是否注射過(guò)疫苗（可多選）□否□風(fēng)疹疫苗□乙肝疫苗□其他現(xiàn)用避孕措施或目前終止避孕者原避孕措施□從未采用□宮內(nèi)節(jié)育器□皮下埋植劑□口服避孕藥□避孕套□外用藥□自然避孕□其他避孕措施持續(xù)使用時(shí)間：月目前終止避孕者原避孕措施停用時(shí)間年月孕育史初潮年齡歲末次月經(jīng)年月日月經(jīng)周期是否規(guī)律□否□是（經(jīng)期天周期天）月經(jīng)量□多□中□少痛經(jīng)□無(wú)□輕□重是否曾經(jīng)懷孕□無(wú)□有：懷孕次活產(chǎn)次（足月活產(chǎn)次，早產(chǎn)次）是否有以下不良妊娠結(jié)局（可多選）□無(wú)□死胎死產(chǎn)次□自然流產(chǎn)次□人工流產(chǎn)次（如畸形兒、遺傳病、唐氏綜合征）□無(wú)□是，病種詳細(xì)情況現(xiàn)有子女?dāng)?shù)人子女身體狀況□健康□疾病,注明具體病名……………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用……………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用……………家族史夫妻是否近親結(jié)婚□無(wú)□是，請(qǐng)注明何種血緣關(guān)系祖父母/外祖父母、父母兩代家族內(nèi)近親結(jié)婚史□無(wú)□是，請(qǐng)注明何種血緣關(guān)系家族成員是否有人患以下疾?。啥噙x）□無(wú)□地中海貧血□白化病□血友病□G6PD缺乏癥□先天性心臟病□唐氏綜合征□其他出生缺陷患者與本人關(guān)系飲食營(yíng)養(yǎng)、生活習(xí)慣、環(huán)境毒害物接觸是否進(jìn)食肉、蛋類□否□是是否厭食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸煙□否□是（每天支）是否存在被動(dòng)吸煙□否□偶爾□經(jīng)常（平均每天被動(dòng)吸煙時(shí)間：分鐘）是否飲酒□否□偶爾□經(jīng)常（每天ml）是否使用可卡因等毒麻藥品□否□是（請(qǐng)注明名稱）是否口臭□否□是是否牙齦出血□否□是生活或工作環(huán)境中是否接觸以下因素（可多選）□否□放射線□高溫□噪音□有機(jī)溶劑（如新裝修、油漆）□密切接觸貓狗等家畜、寵物振動(dòng)□重金屬（鉛、汞等）□農(nóng)藥□其他社會(huì)心理因素是否感到生活/工作壓力□無(wú)□很少□有一點(diǎn)□比較大□很大與親友、同事的關(guān)系是否緊張□無(wú)□很少□有一點(diǎn)□比較大□很大是否感到經(jīng)濟(jì)壓力□無(wú)□很少□有一點(diǎn)□比較大□很大是否做好懷孕準(zhǔn)備□否□是其他（請(qǐng)描述）詢問(wèn)日期：年月日醫(yī)師簽名：…………………………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用……………身高cm體重Kg體重指數(shù)心率次/分血壓/mmHg精神狀態(tài)0正常1異常（請(qǐng)描述）智力0正常1異常（打√）(□常識(shí)□判斷□記憶□計(jì)算）五官0正常1異常特殊體態(tài)0正常1異常特殊面容0正常1異常皮膚毛發(fā)0正常1異常甲狀腺0正常1異常肺部0正常1異常心臟節(jié)律是否整齊0是1否心臟雜音0無(wú)1有□肝、脾0未觸及1觸及四肢脊柱0正常1異常其他（請(qǐng)描述）檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：第二性征陰毛0正常1異常乳房0正常1異常婦科檢查外陰0未見(jiàn)異常1異常陰道0未見(jiàn)異常1異常分泌物0正常1異常宮頸0光滑1異常子宮□大小0正常1大2小□活動(dòng)0好1差□包塊0無(wú)1有□雙側(cè)附件0未見(jiàn)異常1異常檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：臨床檢驗(yàn)（檢驗(yàn)報(bào)告附后）白帶檢查□線索細(xì)胞0陰性1陽(yáng)性9可疑□念珠菌感染0陰性1陽(yáng)性9可疑□滴蟲(chóng)感染0陰性1陽(yáng)性9可疑□清潔度0Ⅰ1Ⅱ2Ⅲ3Ⅳ□胺臭味實(shí)驗(yàn)0陰性1陽(yáng)性□PH值0<4.51≥4.5淋球菌篩查0陰性1陽(yáng)性9可疑沙眼衣原體篩查0陰性1陽(yáng)性9可疑血細(xì)胞分析Hbg/LRBC×1012/LPLT×109/LWBC×109/LN%E%B%L%M%尿液常規(guī)檢查0未見(jiàn)異常1異常血型□ABO1A型2B型3AB型40型□Rh0陽(yáng)性1陰性血糖mmol/L乙肝血清學(xué)檢查0陰性1陽(yáng)性9可疑HBs-AgHBs-AbHBe-AgHBe-AbHBc-Ab肝腎功能檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）U/L肌酐（Cr）umol/L……………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用……………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用……………甲狀腺功能檢測(cè)促甲狀腺激素（TSH）ulU/ml風(fēng)疹病毒IgG0陰性1陽(yáng)性9可疑梅毒螺旋體篩查0陰性1陽(yáng)性9可疑巨細(xì)胞病毒IgG0陰性1陽(yáng)性9可疑IgM0陰性1陽(yáng)性9可疑弓形體IgG0陰性1陽(yáng)性9可疑IgM0陰性1陽(yáng)性9可疑其他（請(qǐng)描述）檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：婦科B超檢查（B超圖像附后）婦科B超檢查0=正常1=異常2=不能確定（選“異?！焙汀安荒艽_定”請(qǐng)描述）婦科B超檢查號(hào)檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：其他檢查(各地自定檢查內(nèi)容)主要結(jié)果：主要結(jié)果：檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：……………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用………………………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用…………………………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用…………………………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生……………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用……………臨床實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查檢驗(yàn)報(bào)告粘貼處婦科B超圖像粘貼處臨床實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查檢驗(yàn)報(bào)告粘貼處婦科B超圖像粘貼處

孕前檢查表（丈夫）……………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用…………………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用……………………一般情況疾病史是否患有或曾經(jīng)患過(guò)以下疾?。啥噙x）□否□貧血□高血壓□心臟病□糖尿病□癲癇□甲狀腺疾病□慢性腎炎□腫瘤□結(jié)核□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原體感染等□精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遺傳病等：□無(wú)□有,注明具體病名是否有以下男科疾?。啥噙x）□否□睪丸炎、附睪炎□精索靜脈曲張□不育癥□腮腺炎□其他用藥史目前是否服藥□否□是，藥物名稱是否注射過(guò)疫苗（可多選）□否□乙肝疫苗□其他家族史祖父母/外祖父母、父母兩代家族內(nèi)近親結(jié)婚史□無(wú)□是，請(qǐng)注明何種血緣關(guān)系家族成員是否有人患以下疾?。啥噙x）□無(wú)□地中海貧血□白化病□血友病□G6PD缺乏癥□先天性心臟病□唐氏綜合征□其他出生缺陷患者與本人關(guān)系飲食營(yíng)養(yǎng)、生活習(xí)慣、環(huán)境毒害物接觸是否進(jìn)食肉、蛋類□否□是是否厭食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸煙□否□是（每天支）是否存在被動(dòng)吸煙□否□偶爾□經(jīng)常（平均每天被動(dòng)吸煙時(shí)間：分鐘）是否飲酒□否□偶爾□經(jīng)常（每天ml）……………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用……………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用……………是否使用可卡因等毒麻藥品□否□是（請(qǐng)注明名稱）生活或工作環(huán)境中是否接觸以下因素（可多選）□否□放射線□高溫□噪音□有機(jī)溶劑（如新裝修、油漆）□密切接觸貓狗等家畜、寵物振動(dòng)□重金屬（鉛、汞等）□農(nóng)藥□其他社會(huì)心理因素是否感到生活/工作壓力□無(wú)□很少□有一點(diǎn)□比較大□很大與親友、同事的關(guān)系是否緊張□無(wú)□很少□有一點(diǎn)□比較大□很大是否感到經(jīng)濟(jì)壓力□無(wú)□很少□有一點(diǎn)□比較大□很大是否做好懷孕準(zhǔn)備□否□是其他（請(qǐng)描述）詢問(wèn)日期：年月日醫(yī)師簽名：體格檢查身高cm體重Kg體重指數(shù)心率次/分血壓/mmHg精神狀態(tài)0正常1異常（請(qǐng)描述）智力0正常1異常(□常識(shí)□判斷□記憶□計(jì)算）五官0正常1異常特殊體態(tài)0正常1異常特殊面容0正常1異常皮膚毛發(fā)0正常1異常甲狀腺0正常1異常肺部0正常1異常心臟節(jié)律是否整齊0是1否心臟雜音0無(wú)1有□肝、脾0未觸及1觸及四肢脊柱0正常1異常其他（請(qǐng)描述）檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：第二性征陰毛0正常1異常喉結(jié)0有1無(wú)男科檢查陰莖0未見(jiàn)異常1異常包皮0正常1過(guò)長(zhǎng)2包莖睪丸0捫及體積（ml）左右1左側(cè)未捫及2右側(cè)未捫及附睪0正常1異常輸精管0未見(jiàn)異常1異常精索靜脈曲張0無(wú)1有（部位程度）檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：……………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用……………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用……………臨床檢驗(yàn)（檢驗(yàn)報(bào)告附后）血型ABO1A型2B型3AB型40型Rh0陽(yáng)性1陰性尿液常規(guī)檢查0未見(jiàn)異常1異常梅毒螺旋體篩查0陰性1陽(yáng)性9可疑乙肝血清學(xué)檢查0陰性1陽(yáng)性9可疑HBs-AgHBs-AbHBe-AgHBe-AbHBc-Ab肝腎功能檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）U/L肌酐（Cr）umol/L其他（請(qǐng)描述）檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：其他檢查(各地自定檢查內(nèi)容)主要結(jié)果：主要結(jié)果：檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：…………………………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用……………臨床實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查檢驗(yàn)報(bào)告粘貼處臨床實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查檢驗(yàn)報(bào)告粘貼處……………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用……………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用……………孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評(píng)估建議（三聯(lián)）告知書（第一聯(lián):交受檢者本人）妻子姓名年齡聯(lián)系電話丈夫姓名年齡聯(lián)系電話家庭住址省（區(qū)、市）縣(區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村(居委會(huì))1.在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議定期接受健康教育與指導(dǎo)。具體建議：2.夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評(píng)估。在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來(lái)接受孕前優(yōu)生健康檢查。具體建議：3.在已接受的檢查項(xiàng)目中，發(fā)現(xiàn)對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議進(jìn)一步咨詢及查治。具體發(fā)現(xiàn)及建議：醫(yī)師簽名：日期年月日受檢人簽名：妻子日期年月日丈夫日期年月日

……………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用……………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用……………孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評(píng)估建議（三聯(lián)）告知書（第二聯(lián):縣級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)保存）妻子姓名年齡聯(lián)系電話丈夫姓名年齡聯(lián)系電話家庭住址省（區(qū)、市）縣(區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村(居委會(huì))1.在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議定期接受健康教育與指導(dǎo)。具體建議：2.夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評(píng)估。在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來(lái)接受孕前優(yōu)生健康檢查。具體建議：3.在已接受的檢查項(xiàng)目中，發(fā)現(xiàn)對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議進(jìn)一步咨詢及查治。具體發(fā)現(xiàn)及建議：醫(yī)師簽名：日期年月日受檢人簽名：妻子日期年月日丈夫日期年月日

……………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用……………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用……………孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評(píng)估建議（三聯(lián)）告知書（第三聯(lián):鄉(xiāng)級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)保存）妻子姓名年齡聯(lián)系電話丈夫姓名年齡聯(lián)系電話家庭住址?。▍^(qū)、市）縣(區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村(居委會(huì))1.在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議定期接受健康教育與指導(dǎo)。具體建議：2.夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評(píng)估。在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來(lái)接受孕前優(yōu)生健康檢查。具體建議：3.在已接受的檢查項(xiàng)目中，發(fā)現(xiàn)對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議進(jìn)一步咨詢及查治。具體發(fā)現(xiàn)及建議：醫(yī)師簽名：日期年月日受檢人簽名：妻子日期年月日丈夫日期年月日

……………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用……………編號(hào)：cccccccccccc……………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用……………早孕隨訪記錄表(由縣級(jí)保存)姓名年齡（周歲）聯(lián)系電話家庭住址?。▍^(qū)、市）縣(市、區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街)村(居)隨訪機(jī)構(gòu)?。▍^(qū)、市）縣(市、區(qū))末次月經(jīng)時(shí)間年月日末次月經(jīng)日期是否準(zhǔn)確0否1是服用葉酸及開(kāi)始時(shí)間0未服用1停經(jīng)前至少3個(gè)月2停經(jīng)前1-2月3停經(jīng)后服用方法0未服用1規(guī)律服用2不規(guī)律服用是否進(jìn)食肉、蛋類0否1是是否厭食蔬菜0否1是丈夫有吸煙習(xí)慣，是否戒煙0不吸煙1是2減少3不變4增加?jì)D女本人有吸煙習(xí)慣，是否戒煙0不吸煙1是2減少3不變4增加?jì)D女本人有飲酒習(xí)慣，是否戒酒0不飲酒1是2減少3不變4增加停經(jīng)后是否接觸下列有害因素0否1是（可多選，打√）□貓、狗□農(nóng)藥□放射線□被動(dòng)吸煙□其他停經(jīng)后是否有下列癥狀或疾病0否1是（可多選，打√）□陰道流血□發(fā)熱38.5℃以上□腹瀉□腹痛□□病毒性肝炎□其他停經(jīng)后是否用過(guò)藥物0否1是（請(qǐng)注明藥物名稱）確診早孕機(jī)構(gòu)1本機(jī)構(gòu)確診2轉(zhuǎn)錄其他機(jī)構(gòu)確診結(jié)果（□縣級(jí)以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)□縣級(jí)以上計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)□鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院□鄉(xiāng)級(jí)計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)□其他機(jī)構(gòu)）3其他情況尿妊娠試驗(yàn)結(jié)果0未做1陽(yáng)性2陰性3可疑B超檢查結(jié)果0未做1已妊娠2未妊娠3不能確定4其他如為不能確定或其他，請(qǐng)描述對(duì)孕前優(yōu)生健康檢查的評(píng)價(jià)0非常滿意1滿意2一般3差4非常差日期：年月日隨訪者簽名：

……………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用……………編號(hào)：cccccccccccc……………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用……………妊娠結(jié)局記錄表(由縣級(jí)保存)姓名年齡（周歲）聯(lián)系電話家庭住址省（區(qū)、市）縣(市、區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街)村(居)隨訪機(jī)構(gòu)?。▍^(qū)、市）縣(市、區(qū))本次妊娠結(jié)局（可多選，只選一項(xiàng)或兩項(xiàng)時(shí)從首格填寫，后格空著）：1正?；町a(chǎn)2早產(chǎn)3低出生體重兒4出生缺陷兒（請(qǐng)?zhí)顚憽冻錾毕輧旱怯洷怼罚?自然流產(chǎn)6醫(yī)學(xué)性人工流產(chǎn)7治療性引產(chǎn)8異位妊娠9死胎死產(chǎn)10其他妊娠結(jié)局為1、2、3、4、7、9的繼續(xù)填寫以下內(nèi)容：胎嬰兒性別1男2女3兩性畸形4不詳出生體重克是否為多胞胎1是2否分娩日期年月日分娩孕周周分娩地點(diǎn)?。▍^(qū)、市）縣(市、區(qū))分娩機(jī)構(gòu)1醫(yī)療機(jī)構(gòu)2家中3其他（請(qǐng)注明）分娩方式1陰道順產(chǎn)2陰道助產(chǎn)3剖宮產(chǎn)4其他嬰兒42天內(nèi)存活狀況0非活產(chǎn)1存活2出生后7天內(nèi)死亡3出生后8-28天內(nèi)死亡4出生28天后死亡如為多胞胎，請(qǐng)按此表再次填寫嬰兒情況。 日期：年月日隨訪者簽名：

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