抗菌藥物臨床應用管理

與合理應用抗菌藥物金華廣福醫(yī)院金壽補1醫(yī)學資料抗菌藥物臨床應用管理

與合理應用抗菌藥物金華廣福醫(yī)院1醫(yī)學資抗菌藥物臨床應用管理主要規(guī)章

●2004.10.6衛(wèi)生部發(fā)布

?抗菌藥物臨床應用指導原那么?

●2021.3.23衛(wèi)生部發(fā)布

?關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知?〔38號〕

●2021.12.14衛(wèi)生部印發(fā)

?外科手術部位感染預防與控制技術指南?〔試行〕

?導管相關血流感染預防與控制技術指南?〔試行〕

?導管相關尿路感染預防與控制技術指南?〔試行〕

●2021.1.7衛(wèi)生部印發(fā)

?多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南?

●2021.4.8衛(wèi)生部發(fā)布

?2021年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案?

●2021.3.6衛(wèi)生部發(fā)布

?2021年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案?2醫(yī)學資料抗菌藥物臨床應用管理主要規(guī)章

●2004.10.6衛(wèi)主要規(guī)章

●2021年“專項整治〞取得階段性成效

●2021年“專項整治〞

在2021年根底對?？漆t(yī)院規(guī)定進一步細化

●抗菌藥物臨床應用管理應當

常態(tài)化、制度化、標準化、法制化

●2021.5.8以衛(wèi)生部令84號發(fā)布

?抗菌藥物臨床應用管理方法?

●2021.7.19浙江省衛(wèi)生廳印發(fā)

?浙江省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄?3醫(yī)學資料主要規(guī)章

●2021年“管理方法〞“專項整治〞要點

目的目標

通過“加強管理〞

↓

標準行為

↓

合理應用

↓

控制延緩耐藥

↓

提高醫(yī)療質量

↓

保障醫(yī)療平安4醫(yī)學資料“管理方法〞“專項整治〞要點

目的目標

通過“加強管理〞

↓要點1：明確責任人

院長是醫(yī)院第一責任人

分管院長是具體責任人

科主任是科室責任人5醫(yī)學資料要點1：明確責任人

院長是醫(yī)院第一責任人

要點2：組織構造

藥事管理與藥物治療學委員會

↓

抗菌藥物管理工作組

〔醫(yī)務、藥學、感染性疾病、

臨床微生物、護理、院感負責人、

相關專業(yè)高級職稱專家組成〕

↓

醫(yī)務、藥學部門負責日常工作

↓

臨床科室是具體執(zhí)行部門6醫(yī)學資料要點2：組織構造

藥事管理與藥物治療學委員會

↓

抗菌藥物管要點3：建立四個保障體系

二級及以上醫(yī)院

1、建立感染性疾病科、配備專業(yè)醫(yī)師

進展技術指導

2、設立專業(yè)臨床藥師提供技術支持

3、建立臨床微生物室

提供病原學診斷和細菌耐藥監(jiān)測

4、信息化手段促進抗菌藥物合理應用7醫(yī)學資料要點3：建立四個保障體系

二級及以上醫(yī)院

1、建要點4：限制抗菌藥物品規(guī)

●三級綜合性、兒童醫(yī)院≤50種

●二級綜合性、口腔、腫瘤醫(yī)院≤35種

●婦產科醫(yī)院〔婦幼保健院〕≤40種

●精神病醫(yī)院≤10種

●同一通用名注射、口服劑型

各不得超過“一品二規(guī)〞

●具有相似或者一樣藥理學特征的抗菌藥物

不得重復采購

8醫(yī)學資料要點4：限制抗菌藥物品規(guī)

●三級綜合性、兒童醫(yī)●頭霉素類不得超過2個品規(guī)

●三代及四代頭孢〔含復方〕

口服劑型不得超過5個品規(guī)

注射劑型不得超過8個品規(guī)

●碳青霉烯類注射劑型不得超過3個品規(guī)

●氟喹諾酮類口服、注射劑型各不超過4個品規(guī)

●深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種

●臨時采購：同一通用名5次/年

超5次應討論是否列入目錄

列入目錄品種數不得增加9醫(yī)學資料●頭霉素類不得超過2個品規(guī)

●三代及四代頭孢〔含復方〕

要點5：實行抗菌藥物分級管理

經培訓考核授予抗菌藥物處方權的醫(yī)師

●非限制使用級——初級職稱以上醫(yī)師

預防、治療輕度或局部感染首選

●限制使用級——中級以上醫(yī)師

嚴重感染、免疫功能低下合并感染、

病原菌只對限制級敏感時方可選用

●特殊使用級——高級職稱

嚴格控制

使用特殊級需經“工作小組〞指定的專業(yè)技術人員會診同意前方可開具處方使用

門診不得應用特殊使用級抗菌藥品

越級使用24小時內補辦手續(xù)10醫(yī)學資料要點5：實行抗菌藥物分級管理

經培訓考核授予抗菌要點6：從預防用藥作為切入點

●I類切口手術預防使用抗菌藥物比例不超過30%h≤3

●7種I類手術原那么不預防用藥

腹股溝疝修補術〔含補片〕

甲狀腺疾病手術

乳腺疾病手術

關節(jié)鏡檢查手術

頸動脈內膜剝膜手術

顱骨腫物切除手術

血管途徑介入診斷手術

●外科手術預防應用抗菌藥物

按“38號〞文件規(guī)定藥物選用、用藥時機、用藥時間11醫(yī)學資料要點6：從預防用藥作為切入點

●I要點7：細化控制指標

●相關控制指標

①綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%

抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

〔綜合醫(yī)院兒科、婦產科、口腔科抗菌藥物臨床應用相關指標參照兒童醫(yī)院、婦產醫(yī)院〔含婦幼保健院〕、口腔醫(yī)院的標準執(zhí)行〕

②口腔醫(yī)院

住院患者抗菌藥物使用率不超過70%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%

抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。12醫(yī)學資料要點7：細化控制指標

●相關控制指標

①綜合醫(yī)院住院患者抗③腫瘤醫(yī)院

住院患者抗菌藥物使用率不超過40%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%

抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天30DDDs以下。

④兒童醫(yī)院

住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%

抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天20DDDs以下

〔按成人規(guī)定日劑量標準計算〕。13醫(yī)學資料③腫瘤醫(yī)院

住院患者抗菌藥物使用率不超過40%

門診患者抗菌⑤精神病醫(yī)院

住院患者抗菌藥物使用率不超過5%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%

抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天5DDDs以下。

⑥婦產醫(yī)院〔含婦幼保健院〕

住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

14醫(yī)學資料⑤精神病醫(yī)院

住院患者抗菌藥物使用率不超過5%

門診患者抗菌要點8：做到有樣必采努力實現目標治療

住院患者承受抗菌藥物使用前

●使用限制類樣本送檢率不低于50%

●使用特殊類樣本送檢率不低于80%

標準采樣及時送檢標準檢驗15醫(yī)學資料要點8：做到有樣必采努力實現目標治療

住院患者承受抗菌藥要點9：實行專項處方點

●每月對25%醫(yī)師處方、醫(yī)囑進展點評50份/人

●點評結果作為醫(yī)師定期考核、

科室績效考核依據

●對3次以上〔無正當理由〕出現

超常處方醫(yī)師提出警告

●醫(yī)師出現以下情形之一，取消處方權

1、抗菌藥物考核不合格的；

2、限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的；

3、未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；

4、開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。16醫(yī)學資料要點9：實行專項處方點

●每月要點10：實行動態(tài)監(jiān)測、評估、預警

●內容：

1、抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用全額

2、使用量、金額分別排前10位品種

3、住院患者使用率、使用強度

4、I類切口和介入診療預防使用率

5、特別級使用率使用強度

6、門、急診抗菌藥物各處方比例

●排名、內容公式報告異常、情況調查處理

●對象：全院、科室、個人17醫(yī)學資料要點10：實行動態(tài)監(jiān)測、評估、預警

●內容：

1、抗菌藥要點11：細菌耐藥監(jiān)測

醫(yī)療機構應當開展細菌耐藥監(jiān)測工作，建立細菌耐藥預警機制，并采取以下相應措施：

1、主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員；

2、主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應當慎重經歷用藥；

3、主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用；

4、主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應當暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復臨床應用。18醫(yī)學資料要點11：細菌耐藥監(jiān)測

醫(yī)療機要點12：嚴厲的獎懲制度

對于存在抗菌藥物臨床不合理應用的視情

醫(yī)院：由衛(wèi)生行政部門給予警告、限期整改、通報批評

問題嚴重的追究醫(yī)院負責人責任

科室：由醫(yī)院給予警告、限期整改

問題嚴重的撤銷科主任行政職務

醫(yī)師：由衛(wèi)生行政/醫(yī)院予以警告、限期整改、取消處方權、降級使用、暫停執(zhí)業(yè)、撤消?醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書?等，構成犯罪的依法追究刑事責任19醫(yī)學資料要點12：嚴厲的獎懲制度

對于存在抗菌藥物臨床合理應用抗菌藥物

1、耐藥監(jiān)測結果指導合理用藥

幾個術語

敏感〔S〕：

表示檢測菌所致感染，該菌能用推薦的微生物制劑常規(guī)劑量給藥后，在體內到達的濃度所抑制或殺滅，除非存在禁忌癥

新定義：

說明當使用推薦劑量治療感染部位時，菌株通?？梢员辉摽咕幬飫┝克竭_的濃度抑制20醫(yī)學資料合理應用抗菌藥物

1、耐耐藥〔R〕：

檢測菌不能被測定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內到達的濃度所抑制和/或MIC落在可存在某些特定耐藥機制〔如β-內酰胺酶〕的范圍，并且治療研究顯示其臨床療效并不可靠21醫(yī)學資料耐藥〔R〕：

檢測菌不能被測定藥物常規(guī)劑量給藥后在中介〔I〕：

●對某藥中介的菌株，其MIC值按近于該藥的血藥濃度或組織濃度，與敏感的菌株相比，用該藥治療效果不好

●對于那些可以在某些生理部位具有臨床效果，或者可用“高于正常劑量〞的藥物進展治療

●中介作為一個緩沖域，用來防止由微小的試驗誤差可能造成較大的錯誤結果，此點對于那些毒性較大的藥物尤為重要22醫(yī)學資料中介〔I〕：

●對某藥中介的菌株，其MIC值按近于該藥的血藥折點

●體外試驗和耐藥的標準

是由所謂的“折點〞來界定的

●折點是指具體的MIC值

●折點是根據MIC的頻度

細菌耐藥的機制、抗菌藥物的

PK/PD、臨床的相關性作出的

●美國臨床與實驗室標準化研究所〔CLSI〕

不斷根據臨床資料更新折點的界定23醫(yī)學資料折點

●體外試驗和耐藥的標準

是由所謂的“折點〞折點新概念：

歐洲藥敏試驗聯合委員會〔EUCAST〕用新名詞流行病學〔或野生型〕臨界值

更廣泛用于描述3種不同含義的折點

野生型臨界值

PK/PD臨界值

臨床臨界值

而折點這個名詞主要用于臨床實驗室的最終報告24醫(yī)學資料折點新概念：

歐洲藥敏試驗聯合委員會〔EUCAST〕用新名詞腸桿菌科菌——頭孢菌素折點〔MICug/ml〕CLS12009（舊）CLS12010（新）SIRSTR頭孢曲松≤816-32≥64≤12≥24頭孢噻肟≤816-32≥64≤12≥24頭孢他啶≤816≥32≤48≥16頭孢吡肟≤816≥32無變化氨曲南≤816≥32≤48≥1625醫(yī)學資料腸桿菌科菌——頭孢菌素折點〔MICug/ml〕CLS12折點的局限性

●由于體外藥敏結果是取決于基因型的表現

●細菌在體外對抗菌藥物耐藥體內必定耐藥

●在體外敏感的體內就不一定敏感

在經歷治療/目標治療時

48-72h進展評估尤為重要！26醫(yī)學資料折點的局限性

多重耐藥〔MDR〕

定義：主要是指對臨床使用的三類或三類以上

抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌

常見的有：

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕

耐萬古霉素腸球菌〔VRE〕

產超廣譜β-內酰胺酶〔ESBLs〕細菌

耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌〔CR-AB〕

多重耐藥銅綠假單胞菌〔MDR-PA〕27醫(yī)學資料多重耐藥〔MDR〕

定義泛耐藥〔PDR〕

定義：對現有的〔或可獲得的〕所有抗菌藥物

耐藥稱為泛耐藥

如泛耐藥不動桿菌對氨基糖苷類、青霉素、頭孢菌素、碳青酶烯類、四環(huán)素類、喹諾酮及磺胺類等耐藥28醫(yī)學資料泛耐藥〔PDR〕MDR及PDR其他定義

●多重耐藥的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌或肺炎克雷伯菌定義為：

對7類抗假單胞菌抗生素〔抗假單胞菌的青霉素、頭孢菌素、碳青酶烯類、單環(huán)類、喹諾酮類、氨基糖苷類及多粘菌素〕中至少5類耐藥

●如對7類抗假單胞菌抗生素均耐藥，那么成為泛耐藥

●藥敏試驗中耐藥和中介均歸為耐藥29醫(yī)學資料MDR及PDR其他定義

耐藥機理

主要外排膜泵基因突變

其次外膜滲透性改變和產生超廣譜酶

最多見G+的MDR-TB和MDR-MRSA

ICU鮑曼不動桿菌和綠膿假單胞菌

僅對碳青酶烯類敏感

嗜麥芽窄食單胞菌幾乎對復方新諾明

以外的全部抗菌藥耐藥30醫(yī)學資料耐藥機理

主要外排

耐藥機理

細菌特別是致病菌，因經常與抗菌藥物接觸細菌細胞內的質粒、染色體、轉因子、整合子等上可有耐藥基因或多耐藥基因的積聚，并籍結合、轉導和轉化而在不同細菌G+和G-菌間彼此頻繁交換，耐藥基因一旦獲得較長期存留，耐藥基因轉移在MDR形成中起主導作用31醫(yī)學資料耐藥機理

耐藥機理

在正常情況下由于染色體介導的耐藥性，耐藥菌往往帶有一定缺陷，而質粒介導產生的耐藥菌那么與敏感菌一樣，可迅速生長繁殖。但無論質粒或染色體介導的耐藥性，一般只發(fā)生于少數細菌中，難與占壓倒優(yōu)勢的敏感菌競爭，故其危害性不大。

只有當敏感菌因抗菌藥物的選擇性壓力而被大量殺滅后，耐藥菌才得到迅速繁殖而成優(yōu)勢菌，并導致各種感染的發(fā)生，因此耐藥菌及MDR的發(fā)生和開展是抗菌藥物廣泛應用，特別是無指征濫用的結果32醫(yī)學資料

臨床細菌耐藥對策

●尋找新抗感染藥物

——新藥開發(fā)難度越來越大，10年10億元，2年耐藥

●限制人以外使用

——減少對人類的影響

●加強抗菌藥物的臨床管理

——合理使用抗菌藥物

抗菌藥物臨床應用指導原那么

抗菌藥物臨床應用專項整治

抗菌藥物臨床應用管理方法

●加強醫(yī)院感染控制

——減少耐藥菌株院內傳播

●根據耐藥監(jiān)測輪換應用抗菌藥物33醫(yī)學資料臨床細菌耐藥對策合理應用抗菌藥物

減少耐藥菌產生

抗菌藥物附加損害

系指抗菌藥物治療造成的

生態(tài)負面作用

而選擇出耐藥菌以及

發(fā)生多重耐藥細菌的感染或定植

34醫(yī)學資料合理應用抗菌藥物

抗菌藥物附加損害導致的耐藥菌株

●耐甲氧錫林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕

●耐萬古霉素腸球菌〔VRE〕

●產超廣譜β-內酰胺酶〔ESBLs〕菌株

●產頭孢菌素酶〔Ampc〕細菌

●多重耐藥〔MDR〕不動桿菌

●高致病性難辨梭狀芽孢桿菌

●真菌感染35醫(yī)學資料抗菌藥物附加損害導致的耐藥菌株

●耐甲氧錫林金黃色葡萄球菌喹諾酮類三代頭孢MRSAVRE產ESBLs菌株難辨梭狀芽孢桿菌（CDAD）MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌四代頭孢碳青霉烯類抗菌藥物與附加損害的相關性36醫(yī)學資料喹三MRSAMDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌四代頭孢碳青霉烯有研究認為：

●喹諾酮類的附加損害面最大，是產ESBLs的危險因素

●三代頭孢臨床應用量占各類之首，與產ESBLs菌株產生具明顯相關性

●碳青霉烯類附加損害與MDR銅綠相關且對派拉/他唑和他啶耐藥顯著相關及與MDR不動桿菌相關37醫(yī)學資料有研究認為：

●喹諾酮類的附加損害面最大，是產ESBLs抗菌藥物附加損害的時效性難辨梭狀芽孢桿菌（CDAD）控制細菌感染延緩耐藥菌產生是臨床醫(yī)師的職責真菌的定植和感染MRSAVRE產ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌近期附加損害（個體患者）處方醫(yī)師關注中長期附加損害（院內生態(tài)環(huán)境）應引起處方醫(yī)師高度重視38醫(yī)學資料抗菌藥物附加損害的時效性難辨梭狀芽孢桿菌控制細菌感染延緩耐減少抗菌藥物附加損害

三措施

●控制喹諾酮類臨床應用

●加強三代頭孢合理應用

●碳青霉烯類保護性使用39醫(yī)學資料減少抗菌藥物附加損害

嚴格控制氟喹諾酮類臨床應用

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2021]38號

●嚴格控制氟喹諾酮類作為外科圍手術期預防用藥

僅限泌尿外科前列腺手術，可用環(huán)丙沙星

●嚴格控制氟喹諾酮類品規(guī)數

口服、注射劑型各不超過4個品規(guī)

●“氟喹諾酮類藥物的經歷型治療可用于腸道感染、

社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染…〞

“可用于〞≠合理選用40醫(yī)學資料嚴格控制氟喹諾酮類臨床應用

以氟喹諾酮類藥物經歷治療尿路感染為例討論

●急性單純性上、下尿路感染

病原菌80%以上為大腸埃希菌

●復雜性尿路感染仍以大腸埃希菌多見約30-50%

●金華市中心醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測〔2021年〕

ESBL+大腸埃希菌占大腸埃希菌的59.1%

對左氧、環(huán)丙耐藥率接近60%

對呋喃妥因耐藥率<10%中介約10%

ESBL-大腸埃希菌

對左氧、環(huán)丙耐藥率分別約25%、30%

對呋喃妥因耐藥率<5%中介約10%41醫(yī)學資料以氟喹諾酮類藥物經歷治療尿路感染為例討論

●急性單純性上●“2021年泌尿外科指南〞

“在大腸桿菌耐藥率低于10%的地區(qū)

推薦使用喹諾酮類藥物7-10天作為一線治療方案〞

●“指導原那么〞中膀胱炎、腎盂腎炎“宜選〞藥物

除病原菌為銅綠假單胞菌外，沒有喹諾酮類列入●結論：

尿路感染經歷治療不宜選用氟喹諾酮類

急性單純性下尿路感染初發(fā)患者宜按“指導原那么〞

首選呋喃妥因或磷霉素口服給藥療程3-5天42醫(yī)學資料●“2021年泌尿外科指南〞

“在大腸桿菌耐藥率低于加強三代頭孢菌素臨床合理應用

三代頭孢消耗量占各類抗菌藥物之首

濫用不合理應用導致產ESBLs菌株逐年攀升

合理應用三代頭孢已備受關注

以呼吸系統(tǒng)感染治療為例開展討論43醫(yī)學資料加強三代頭孢菌素臨床合理應用

三代頭孢消耗量占各類抗1、上呼吸道感染

臨床應用三代頭孢甚為多見尤為門診

病例：診斷：上呼吸道感染

處方：注射用頭孢曲松1g

5%GS250ml

用法：靜滴一日一次×344醫(yī)學資料1、上呼吸道感染

臨床應用三代頭孢甚為多見尤病例討論1關于診斷問題

●上呼吸道感染〔URI〕是一個統(tǒng)稱

它包括以急性鼻竇炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、

中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會厭炎等

●籠統(tǒng)診斷URI客觀上極易為濫用抗菌藥物創(chuàng)造條件

●不同感染部位的病原學有同有異

必需對URI作出明確的定位診斷

●凡籠統(tǒng)診斷為URI的處方應視為不合理處方

建議醫(yī)院計算機系統(tǒng)在診斷目錄中刪除

“上呼吸道感染〞的診斷名稱45醫(yī)學資料病例討論1關于病例討論2

普通感冒：

●上呼吸道感染中的普通感冒絕大多數為病毒感染

沒有應用抗菌藥物指證

●對癥治療居首要地位

●鼻分泌物呈粘稠不透明或變色

仍可能病毒性鼻竇炎，無需應用抗菌藥

除非這種病癥持續(xù)7-10天無改善

或反而加重或伴發(fā)熱、白細胞增高、C反響蛋白增高等，才考慮細菌感染，在尋找感染部位的同時，加用抗菌藥物46醫(yī)學資料病例討論2

病例討論3

●咽炎和扁桃體咽炎、喉炎、鼻竇炎、中耳炎

單純性病毒引起的無應用抗菌藥物指征

●細菌性感染引起方有應用抗菌藥物指征

但并非首選三代頭孢，絕大多數情況下

應首選青霉素類，如青霉素G、羥氨芐青霉素

阿莫西林或一、二代頭孢

〔市中心醫(yī)院2021年耐藥監(jiān)測顯示：肺炎鏈球菌對

青霉素G耐藥率≤15%其他鏈球菌即≤5%〕

●只有急性會厭炎：由于b型流感嗜血桿菌對氨芐青霉素

耐藥率較高，而本病兇險、進展較快，才將頭孢三代

作為首選

●臨床對“上呼吸道感染〞大量應用三代頭孢是導致MRSA

產ESBLs菌株增加原因之一，應嚴加控制三代頭孢無

指征應用47醫(yī)學資料

2、下呼吸道感染

氣管支氣管炎

●本病以病毒感染多見，多數病例為自限性

●本病是僅次于上呼吸道感染〔URI〕的易容易濫用抗菌藥物的疾病

●國外將本病歸入咳嗽性疾病并明確其主要病原是病毒或系反響性氣道疾患

●病程<7日患者很少有抗菌藥物指征48醫(yī)學資料2、下呼吸道感染

氣管支氣管支氣管炎有經歷應用抗菌藥物的指征：

●明確為急性細菌性、肺炎支原體、衣原體感染

以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾患者

●病毒病原患者病程≥7日：

咳嗽明顯加重伴痰量增多或〔和〕膿痰增多者

外周血白細胞升高者

●細菌性氣管支氣管首選青霉素類

肺炎支〔衣〕原體選用大環(huán)內酯類

三代頭孢很少有用藥指征

只有對肺炎鏈球菌青霉素中介

或肺克等腸桿菌科細菌感染時

才考慮選用三代頭孢49醫(yī)學資料氣管支氣管炎有經歷應用抗菌藥物的指征：

●明確為急性細菌性3、社區(qū)獲得性肺炎〔CAP〕

社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

不同人群CAP患者初始經歷性抗感染治療的建議不同人群

常見衣原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇

青壯年、無基礎疾病患者

肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等

（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強力霉素）；（3）大環(huán)內酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）

50醫(yī)學資料3、社區(qū)獲得性肺炎〔CAP〕

社區(qū)獲得性不同人群

常見衣原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇

老年人或有基礎疾病患者

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等

（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯用大環(huán)內酯類；（2）β－內酰胺類/β－內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯用大環(huán)內酯類；（3）呼吸喹諾酮類

需人院治療、但不必收住ICU的患者

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等

（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯用靜脈注射大環(huán)內酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β－內酰胺類/β－內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯用注射大環(huán)內酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯用注射大環(huán)內酯類

51醫(yī)學資料不同人群常見衣原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇老年人或有不同人群

常見衣原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇

需入住ICU的重癥患者

A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素

肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等

（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯合靜脈注射大環(huán)內酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯合氨基糖苷類；（3）靜脈注射β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯合靜脈注射大環(huán)內酯類；（4）厄他培南聯合靜脈注射大環(huán)內酯類

B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素

A組常見病原體＋銅綠假單胞菌

（1）具有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯合靜脈注射大環(huán)內酯類，必要時還可同時聯用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類抗生素聯合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯合氨基糖苷類

52醫(yī)學資料不同人群常見衣原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇需入住ICCAP“指南〞初始經歷治療

●對無需住院治療的沒有推薦應用三代頭孢

●對需入院但不必收住ICU的4種經歷用藥方案中只有第4種方案應用三代頭孢

●我國成人CAP致病肺炎鏈球菌

對青霉素不敏感率包括中介和與耐藥在20%左右

中心醫(yī)院監(jiān)測耐藥率<15%

青霉素中介水平〔MIC0.1-1.0mg/L〕的肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素〔240U靜滴1次/4-6h〕〕

●只有高水平肺炎鏈球菌耐藥或存在高危險因素時，選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素53醫(yī)學資料CAP“指南〞初始經歷治療

●對無病例討論

某男性患者65歲無高血壓、糖尿病史，因“感冒〞服用中成藥及“消炎藥〞〔不詳〕7天后流涕緩解，但發(fā)熱加重、咳嗽加重、咳膿性痰、不易咳出而就診。

檢查：體溫38.2℃聽診右下肺聞及濕性羅音伴痰鳴音

呼吸26次/分血壓正常

血常規(guī)WBC9.6×109/LN75%生化正常

胸部X線右下肺斑片狀浸潤性陰影

提示右下肺感染

擬診社區(qū)獲得性肺炎〔CAP〕收住入院54醫(yī)學資料病住院治療經過：

1、痰培養(yǎng)+藥敏

2、藥物治療

①5%GS注射液250ml

注射用頭孢曲松鈉2g

用法：一日一次靜滴

②乳酸左氧氟沙星注射液100ml:0.5g

用法：一日一次靜滴

③鹽酸氨溴索葡萄糖注射液100ml

用法：一日二次靜滴55醫(yī)學資料住院治療經過：

1、痰培養(yǎng)+藥敏

2、藥物治療

病情演變：

1、經歷治療三天后，患者臨床病癥明顯好轉，

咳痰較易但仍膿性痰

T37.8℃WBC8.9×109/LN72%

聽診右下肺仍聞及濕性羅音

2、入院第四天痰標本送檢報告

肺炎克雷伯菌對曲松、左氧敏感

繼續(xù)按原用藥方案治療

3、入院第五天T升至38.7℃咳嗽加劇咳膿性痰、

氣急、呼吸28次/分、聽診右下肺濕羅音、痰鳴音

WBC10.2×109/LN78%

病情出現反復加重，為什么？56醫(yī)學資料病情演變：

1、經歷治療三天后，患者臨床病癥明顯好轉，

討論：

1、繼發(fā)真菌排除

2、院內獲得性感染？

3、使用三代頭孢、左氧5天，會不會肺炎產ESBLs

而對三代頭孢、左氧耐藥？

4、痰培養(yǎng)+藥敏連續(xù)三天送檢

5、調整用藥方案

哌拉西林/他唑巴坦4.5g靜滴q8h

阿米卡星0.6g靜滴qd

停左氧，不推薦使用碳青霉烯類57醫(yī)學資料討論：

1、繼發(fā)真菌排除

2、院內獲得性感染？

3、使用三代結果：

1、調整用藥方案第二天后，病情得到控制且逐步好轉

2、調整用藥方案后第4天痰培養(yǎng)報告

產ESBLs肺炎克雷伯菌

對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南等敏感

而對左氧氟沙星、頭孢曲松耐藥

3、用藥2周后病癥會全部消失，復查胸部X線感染病灶

根本吸收

不因頭孢曲松一天一次給藥方便而濫用！58醫(yī)學資料結果：

1、調整用藥方案第二天后，病情得到控制且逐步好轉

2產超廣譜β-內酰胺酶細菌感染防治專家共識

●“產超ESBLs細菌可以在治療過程中開展而來，對最初別離敏感細菌經〔3-4d〕三代頭孢菌素的治療后，有可能開展為耐藥〞

●“不管體外試驗結果如何，所有的產ESBLs細菌均應視為對第三、四代頭孢菌素耐藥〞

為此當使用三代頭孢抗感染治療出現病情反復時，臨床醫(yī)師應考慮細菌已開展成為產ESBLs的細菌59醫(yī)學資料產超廣譜β-內酰胺酶細菌感染防治專家共識

●“產超ESBL碳青霉烯類保護性使用1

●碳青霉烯類暴露定義：

既往90天內使用過碳青霉烯類抗生素者

〔包括亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南等〕

●碳青霉烯類暴露后的生態(tài)影響

醫(yī)院生態(tài)：微生物別離率和耐藥率的改變

個體生態(tài)：菌群失衡導致疾病

篩選誘導出高耐藥菌株〔定植、感染、播散〕

如：耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌〔CRPA〕

耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌〔CRAB〕

嗜麥芽窄食單胞菌〔SM〕60醫(yī)學資料碳青霉烯類保護性使用1

●碳青霉烯類保護性使用2

●2021年金華市中心醫(yī)院檢出泛耐藥腸桿菌科細菌69株

〔其中肺炎克雷伯菌占26%、粘質沙雷菌占28%、

奇異變形桿菌占16%、其他腸桿菌科細菌占30%〕

2021年檢出泛耐藥腸桿菌科細菌10株

2021年檢出泛耐藥腸桿菌科細菌6株

2006-2021年檢出泛耐藥腸桿菌科細菌0株

●大量應用碳青霉烯類藥物的選擇性壓力下

攜帶耐碳青霉烯類藥物的基因可能會

在不同菌之間傳播更合理使用碳青霉烯

藥物已擺在臨床不容無視的問題61醫(yī)學資料碳青霉烯類保護性使用2

●2碳青霉烯類保護性作用3

從產超廣譜β-內酰胺酶細菌感染治療開展討論

產ESBLs細菌

●主要存在于臨床別離的革蘭陰性桿菌

多見于腸桿菌科細菌

并以大腸埃希菌和克雷伯菌為常見62醫(yī)學資料碳青霉烯類保護性作用3

從產超廣譜●產ESBLs細菌主要在醫(yī)院內引起感染和流行

也可以向外院傳播

●ESBLs細菌感染的危險因素

重癥監(jiān)護病房

住院日延長〔≥7d〕

機械通氣、導尿管和動脈導管的留置

嚴重疾病狀態(tài)〔如器官移植〕

年齡≥60歲

不適當聯合使用抗菌藥物或三代頭孢菌素63醫(yī)學資料●產ESBLs細菌主要在醫(yī)院內引起感染和流行

也可以向碳青霉烯類保護性使用4

產ESBLs+大腸埃希64醫(yī)學資料碳青霉烯類保護性使用4

65醫(yī)學資料65醫(yī)學資料產ESBL+肺炎克雷伯菌66醫(yī)學資料產ESBL+肺炎克雷伯菌66醫(yī)學資料67醫(yī)學資料67醫(yī)學資料碳青霉烯類保護性使用5

產ESBLs大腸桿菌科細菌〔大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌〕輕、中度感染的抗菌藥物治療2010專家共識推薦方案：首選：復方β-內酰胺類阿莫西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉維酸次選：阿米卡星/妥布霉素+頭孢西丁/頭孢美唑療效不佳換用碳青霉烯類不推薦氨芐西林/舒巴坦根據中心醫(yī)院2011監(jiān)測結果不推薦：氨芐西林/舒巴坦（阿莫西林/棒酸）用于產ESBLs大腸桿菌感染治療的原因是產ESBLs的大腸埃希菌、肺克對氨芐西林/舒巴坦耐藥率均已超過70%68醫(yī)學資料碳青霉烯類保護性使用5

碳青霉烯類保護性使用5

嚴重的產ESBLs腸桿菌科細菌感染的抗菌藥物治療

●2021專家共識推薦方案：首選碳青霉烯類

或聯合治療方案

●結合中心醫(yī)院監(jiān)測建議方案：

碳青霉烯類雖有最高的敏感性，

但作為最后的選擇建議只用于危及生命

的嚴重感染者

而首選：頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦聯合阿米卡星治療69醫(yī)學資料碳青霉烯類保護性使用5

嚴重的產碳青霉烯類保護性使用6

碳青霉烯類

●不應為社區(qū)獲得性感染的一線用藥

●不用于革蘭陽性菌的社區(qū)或院內獲得感染

●碳青霉烯類用于“降階梯治療〞應當嚴格掌握適應癥70醫(yī)學資料碳青霉烯類保護性使用6

碳青霉烯類

●結束語

合理應用抗菌藥物

1、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物

2、做到有樣必采，科學經歷治療轉化為目標治療

3、掌握各類〔種〕抗菌藥物特點和用藥本卷須知

4、熟悉“指導原那么〞、“指南〞、“共識〞及當地〔院〕耐藥監(jiān)測結果，二者有機結合制訂抗感染治療方案

5、掌握抗菌藥物藥效學〔PD〕/藥動學〔PK〕優(yōu)化給藥方案〔給藥途徑、劑量、頻次〕

6、抵御耐藥合理應用抗菌藥物做好預防71醫(yī)學資料結束語

謝謝！72醫(yī)學資料謝謝！72醫(yī)學資料抗菌藥物臨床應用管理

與合理應用抗菌藥物金華廣福醫(yī)院金壽補73醫(yī)學資料抗菌藥物臨床應用管理

與合理應用抗菌藥物金華廣福醫(yī)院1醫(yī)學資抗菌藥物臨床應用管理主要規(guī)章

●2004.10.6衛(wèi)生部發(fā)布

?抗菌藥物臨床應用指導原那么?

●2021.3.23衛(wèi)生部發(fā)布

?關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知?〔38號〕

●2021.12.14衛(wèi)生部印發(fā)

?外科手術部位感染預防與控制技術指南?〔試行〕

?導管相關血流感染預防與控制技術指南?〔試行〕

?導管相關尿路感染預防與控制技術指南?〔試行〕

●2021.1.7衛(wèi)生部印發(fā)

?多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南?

●2021.4.8衛(wèi)生部發(fā)布

?2021年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案?

●2021.3.6衛(wèi)生部發(fā)布

?2021年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案?74醫(yī)學資料抗菌藥物臨床應用管理主要規(guī)章

●2004.10.6衛(wèi)主要規(guī)章

●2021年“專項整治〞取得階段性成效

●2021年“專項整治〞

在2021年根底對?？漆t(yī)院規(guī)定進一步細化

●抗菌藥物臨床應用管理應當

常態(tài)化、制度化、標準化、法制化

●2021.5.8以衛(wèi)生部令84號發(fā)布

?抗菌藥物臨床應用管理方法?

●2021.7.19浙江省衛(wèi)生廳印發(fā)

?浙江省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄?75醫(yī)學資料主要規(guī)章

●2021年“管理方法〞“專項整治〞要點

目的目標

通過“加強管理〞

↓

標準行為

↓

合理應用

↓

控制延緩耐藥

↓

提高醫(yī)療質量

↓

保障醫(yī)療平安76醫(yī)學資料“管理方法〞“專項整治〞要點

目的目標

通過“加強管理〞

↓要點1：明確責任人

院長是醫(yī)院第一責任人

分管院長是具體責任人

科主任是科室責任人77醫(yī)學資料要點1：明確責任人

院長是醫(yī)院第一責任人

要點2：組織構造

藥事管理與藥物治療學委員會

↓

抗菌藥物管理工作組

〔醫(yī)務、藥學、感染性疾病、

臨床微生物、護理、院感負責人、

相關專業(yè)高級職稱專家組成〕

↓

醫(yī)務、藥學部門負責日常工作

↓

臨床科室是具體執(zhí)行部門78醫(yī)學資料要點2：組織構造

藥事管理與藥物治療學委員會

↓

抗菌藥物管要點3：建立四個保障體系

二級及以上醫(yī)院

1、建立感染性疾病科、配備專業(yè)醫(yī)師

進展技術指導

2、設立專業(yè)臨床藥師提供技術支持

3、建立臨床微生物室

提供病原學診斷和細菌耐藥監(jiān)測

4、信息化手段促進抗菌藥物合理應用79醫(yī)學資料要點3：建立四個保障體系

二級及以上醫(yī)院

1、建要點4：限制抗菌藥物品規(guī)

●三級綜合性、兒童醫(yī)院≤50種

●二級綜合性、口腔、腫瘤醫(yī)院≤35種

●婦產科醫(yī)院〔婦幼保健院〕≤40種

●精神病醫(yī)院≤10種

●同一通用名注射、口服劑型

各不得超過“一品二規(guī)〞

●具有相似或者一樣藥理學特征的抗菌藥物

不得重復采購

80醫(yī)學資料要點4：限制抗菌藥物品規(guī)

●三級綜合性、兒童醫(yī)●頭霉素類不得超過2個品規(guī)

●三代及四代頭孢〔含復方〕

口服劑型不得超過5個品規(guī)

注射劑型不得超過8個品規(guī)

●碳青霉烯類注射劑型不得超過3個品規(guī)

●氟喹諾酮類口服、注射劑型各不超過4個品規(guī)

●深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種

●臨時采購：同一通用名5次/年

超5次應討論是否列入目錄

列入目錄品種數不得增加81醫(yī)學資料●頭霉素類不得超過2個品規(guī)

●三代及四代頭孢〔含復方〕

要點5：實行抗菌藥物分級管理

經培訓考核授予抗菌藥物處方權的醫(yī)師

●非限制使用級——初級職稱以上醫(yī)師

預防、治療輕度或局部感染首選

●限制使用級——中級以上醫(yī)師

嚴重感染、免疫功能低下合并感染、

病原菌只對限制級敏感時方可選用

●特殊使用級——高級職稱

嚴格控制

使用特殊級需經“工作小組〞指定的專業(yè)技術人員會診同意前方可開具處方使用

門診不得應用特殊使用級抗菌藥品

越級使用24小時內補辦手續(xù)82醫(yī)學資料要點5：實行抗菌藥物分級管理

經培訓考核授予抗菌要點6：從預防用藥作為切入點

●I類切口手術預防使用抗菌藥物比例不超過30%h≤3

●7種I類手術原那么不預防用藥

腹股溝疝修補術〔含補片〕

甲狀腺疾病手術

乳腺疾病手術

關節(jié)鏡檢查手術

頸動脈內膜剝膜手術

顱骨腫物切除手術

血管途徑介入診斷手術

●外科手術預防應用抗菌藥物

按“38號〞文件規(guī)定藥物選用、用藥時機、用藥時間83醫(yī)學資料要點6：從預防用藥作為切入點

●I要點7：細化控制指標

●相關控制指標

①綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%

抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

〔綜合醫(yī)院兒科、婦產科、口腔科抗菌藥物臨床應用相關指標參照兒童醫(yī)院、婦產醫(yī)院〔含婦幼保健院〕、口腔醫(yī)院的標準執(zhí)行〕

②口腔醫(yī)院

住院患者抗菌藥物使用率不超過70%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%

抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。84醫(yī)學資料要點7：細化控制指標

●相關控制指標

①綜合醫(yī)院住院患者抗③腫瘤醫(yī)院

住院患者抗菌藥物使用率不超過40%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%

抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天30DDDs以下。

④兒童醫(yī)院

住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%

抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天20DDDs以下

〔按成人規(guī)定日劑量標準計算〕。85醫(yī)學資料③腫瘤醫(yī)院

住院患者抗菌藥物使用率不超過40%

門診患者抗菌⑤精神病醫(yī)院

住院患者抗菌藥物使用率不超過5%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%

抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天5DDDs以下。

⑥婦產醫(yī)院〔含婦幼保健院〕

住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

86醫(yī)學資料⑤精神病醫(yī)院

住院患者抗菌藥物使用率不超過5%

門診患者抗菌要點8：做到有樣必采努力實現目標治療

住院患者承受抗菌藥物使用前

●使用限制類樣本送檢率不低于50%

●使用特殊類樣本送檢率不低于80%

標準采樣及時送檢標準檢驗87醫(yī)學資料要點8：做到有樣必采努力實現目標治療

住院患者承受抗菌藥要點9：實行專項處方點

●每月對25%醫(yī)師處方、醫(yī)囑進展點評50份/人

●點評結果作為醫(yī)師定期考核、

科室績效考核依據

●對3次以上〔無正當理由〕出現

超常處方醫(yī)師提出警告

●醫(yī)師出現以下情形之一，取消處方權

1、抗菌藥物考核不合格的；

2、限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的；

3、未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；

4、開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。88醫(yī)學資料要點9：實行專項處方點

●每月要點10：實行動態(tài)監(jiān)測、評估、預警

●內容：

1、抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用全額

2、使用量、金額分別排前10位品種

3、住院患者使用率、使用強度

4、I類切口和介入診療預防使用率

5、特別級使用率使用強度

6、門、急診抗菌藥物各處方比例

●排名、內容公式報告異常、情況調查處理

●對象：全院、科室、個人89醫(yī)學資料要點10：實行動態(tài)監(jiān)測、評估、預警

●內容：

1、抗菌藥要點11：細菌耐藥監(jiān)測

醫(yī)療機構應當開展細菌耐藥監(jiān)測工作，建立細菌耐藥預警機制，并采取以下相應措施：

1、主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員；

2、主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應當慎重經歷用藥；

3、主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用；

4、主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應當暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復臨床應用。90醫(yī)學資料要點11：細菌耐藥監(jiān)測

醫(yī)療機要點12：嚴厲的獎懲制度

對于存在抗菌藥物臨床不合理應用的視情

醫(yī)院：由衛(wèi)生行政部門給予警告、限期整改、通報批評

問題嚴重的追究醫(yī)院負責人責任

科室：由醫(yī)院給予警告、限期整改

問題嚴重的撤銷科主任行政職務

醫(yī)師：由衛(wèi)生行政/醫(yī)院予以警告、限期整改、取消處方權、降級使用、暫停執(zhí)業(yè)、撤消?醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書?等，構成犯罪的依法追究刑事責任91醫(yī)學資料要點12：嚴厲的獎懲制度

對于存在抗菌藥物臨床合理應用抗菌藥物

1、耐藥監(jiān)測結果指導合理用藥

幾個術語

敏感〔S〕：

表示檢測菌所致感染，該菌能用推薦的微生物制劑常規(guī)劑量給藥后，在體內到達的濃度所抑制或殺滅，除非存在禁忌癥

新定義：

說明當使用推薦劑量治療感染部位時，菌株通常可以被該抗菌藥物劑量所到達的濃度抑制92醫(yī)學資料合理應用抗菌藥物

1、耐耐藥〔R〕：

檢測菌不能被測定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內到達的濃度所抑制和/或MIC落在可存在某些特定耐藥機制〔如β-內酰胺酶〕的范圍，并且治療研究顯示其臨床療效并不可靠93醫(yī)學資料耐藥〔R〕：

檢測菌不能被測定藥物常規(guī)劑量給藥后在中介〔I〕：

●對某藥中介的菌株，其MIC值按近于該藥的血藥濃度或組織濃度，與敏感的菌株相比，用該藥治療效果不好

●對于那些可以在某些生理部位具有臨床效果，或者可用“高于正常劑量〞的藥物進展治療

●中介作為一個緩沖域，用來防止由微小的試驗誤差可能造成較大的錯誤結果，此點對于那些毒性較大的藥物尤為重要94醫(yī)學資料中介〔I〕：

●對某藥中介的菌株，其MIC值按近于該藥的血藥折點

●體外試驗和耐藥的標準

是由所謂的“折點〞來界定的

●折點是指具體的MIC值

●折點是根據MIC的頻度

細菌耐藥的機制、抗菌藥物的

PK/PD、臨床的相關性作出的

●美國臨床與實驗室標準化研究所〔CLSI〕

不斷根據臨床資料更新折點的界定95醫(yī)學資料折點

●體外試驗和耐藥的標準

是由所謂的“折點〞折點新概念：

歐洲藥敏試驗聯合委員會〔EUCAST〕用新名詞流行病學〔或野生型〕臨界值

更廣泛用于描述3種不同含義的折點

野生型臨界值

PK/PD臨界值

臨床臨界值

而折點這個名詞主要用于臨床實驗室的最終報告96醫(yī)學資料折點新概念：

歐洲藥敏試驗聯合委員會〔EUCAST〕用新名詞腸桿菌科菌——頭孢菌素折點〔MICug/ml〕CLS12009（舊）CLS12010（新）SIRSTR頭孢曲松≤816-32≥64≤12≥24頭孢噻肟≤816-32≥64≤12≥24頭孢他啶≤816≥32≤48≥16頭孢吡肟≤816≥32無變化氨曲南≤816≥32≤48≥1697醫(yī)學資料腸桿菌科菌——頭孢菌素折點〔MICug/ml〕CLS12折點的局限性

●由于體外藥敏結果是取決于基因型的表現

●細菌在體外對抗菌藥物耐藥體內必定耐藥

●在體外敏感的體內就不一定敏感

在經歷治療/目標治療時

48-72h進展評估尤為重要！98醫(yī)學資料折點的局限性

多重耐藥〔MDR〕

定義：主要是指對臨床使用的三類或三類以上

抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌

常見的有：

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕

耐萬古霉素腸球菌〔VRE〕

產超廣譜β-內酰胺酶〔ESBLs〕細菌

耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌〔CR-AB〕

多重耐藥銅綠假單胞菌〔MDR-PA〕99醫(yī)學資料多重耐藥〔MDR〕

定義泛耐藥〔PDR〕

定義：對現有的〔或可獲得的〕所有抗菌藥物

耐藥稱為泛耐藥

如泛耐藥不動桿菌對氨基糖苷類、青霉素、頭孢菌素、碳青酶烯類、四環(huán)素類、喹諾酮及磺胺類等耐藥100醫(yī)學資料泛耐藥〔PDR〕MDR及PDR其他定義

●多重耐藥的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌或肺炎克雷伯菌定義為：

對7類抗假單胞菌抗生素〔抗假單胞菌的青霉素、頭孢菌素、碳青酶烯類、單環(huán)類、喹諾酮類、氨基糖苷類及多粘菌素〕中至少5類耐藥

●如對7類抗假單胞菌抗生素均耐藥，那么成為泛耐藥

●藥敏試驗中耐藥和中介均歸為耐藥101醫(yī)學資料MDR及PDR其他定義

耐藥機理

主要外排膜泵基因突變

其次外膜滲透性改變和產生超廣譜酶

最多見G+的MDR-TB和MDR-MRSA

ICU鮑曼不動桿菌和綠膿假單胞菌

僅對碳青酶烯類敏感

嗜麥芽窄食單胞菌幾乎對復方新諾明

以外的全部抗菌藥耐藥102醫(yī)學資料耐藥機理

主要外排

耐藥機理

細菌特別是致病菌，因經常與抗菌藥物接觸細菌細胞內的質粒、染色體、轉因子、整合子等上可有耐藥基因或多耐藥基因的積聚，并籍結合、轉導和轉化而在不同細菌G+和G-菌間彼此頻繁交換，耐藥基因一旦獲得較長期存留，耐藥基因轉移在MDR形成中起主導作用103醫(yī)學資料耐藥機理

耐藥機理

在正常情況下由于染色體介導的耐藥性，耐藥菌往往帶有一定缺陷，而質粒介導產生的耐藥菌那么與敏感菌一樣，可迅速生長繁殖。但無論質?；蛉旧w介導的耐藥性，一般只發(fā)生于少數細菌中，難與占壓倒優(yōu)勢的敏感菌競爭，故其危害性不大。

只有當敏感菌因抗菌藥物的選擇性壓力而被大量殺滅后，耐藥菌才得到迅速繁殖而成優(yōu)勢菌，并導致各種感染的發(fā)生，因此耐藥菌及MDR的發(fā)生和開展是抗菌藥物廣泛應用，特別是無指征濫用的結果104醫(yī)學資料

臨床細菌耐藥對策

●尋找新抗感染藥物

——新藥開發(fā)難度越來越大，10年10億元，2年耐藥

●限制人以外使用

——減少對人類的影響

●加強抗菌藥物的臨床管理

——合理使用抗菌藥物

抗菌藥物臨床應用指導原那么

抗菌藥物臨床應用專項整治

抗菌藥物臨床應用管理方法

●加強醫(yī)院感染控制

——減少耐藥菌株院內傳播

●根據耐藥監(jiān)測輪換應用抗菌藥物105醫(yī)學資料臨床細菌耐藥對策合理應用抗菌藥物

減少耐藥菌產生

抗菌藥物附加損害

系指抗菌藥物治療造成的

生態(tài)負面作用

而選擇出耐藥菌以及

發(fā)生多重耐藥細菌的感染或定植

106醫(yī)學資料合理應用抗菌藥物

抗菌藥物附加損害導致的耐藥菌株

●耐甲氧錫林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕

●耐萬古霉素腸球菌〔VRE〕

●產超廣譜β-內酰胺酶〔ESBLs〕菌株

●產頭孢菌素酶〔Ampc〕細菌

●多重耐藥〔MDR〕不動桿菌

●高致病性難辨梭狀芽孢桿菌

●真菌感染107醫(yī)學資料抗菌藥物附加損害導致的耐藥菌株

●耐甲氧錫林金黃色葡萄球菌喹諾酮類三代頭孢MRSAVRE產ESBLs菌株難辨梭狀芽孢桿菌（CDAD）MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌四代頭孢碳青霉烯類抗菌藥物與附加損害的相關性108醫(yī)學資料喹三MRSAMDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌四代頭孢碳青霉烯有研究認為：

●喹諾酮類的附加損害面最大，是產ESBLs的危險因素

●三代頭孢臨床應用量占各類之首，與產ESBLs菌株產生具明顯相關性

●碳青霉烯類附加損害與MDR銅綠相關且對派拉/他唑和他啶耐藥顯著相關及與MDR不動桿菌相關109醫(yī)學資料有研究認為：

●喹諾酮類的附加損害面最大，是產ESBLs抗菌藥物附加損害的時效性難辨梭狀芽孢桿菌（CDAD）控制細菌感染延緩耐藥菌產生是臨床醫(yī)師的職責真菌的定植和感染MRSAVRE產ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌近期附加損害（個體患者）處方醫(yī)師關注中長期附加損害（院內生態(tài)環(huán)境）應引起處方醫(yī)師高度重視110醫(yī)學資料抗菌藥物附加損害的時效性難辨梭狀芽孢桿菌控制細菌感染延緩耐減少抗菌藥物附加損害

三措施

●控制喹諾酮類臨床應用

●加強三代頭孢合理應用

●碳青霉烯類保護性使用111醫(yī)學資料減少抗菌藥物附加損害

嚴格控制氟喹諾酮類臨床應用

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2021]38號

●嚴格控制氟喹諾酮類作為外科圍手術期預防用藥

僅限泌尿外科前列腺手術，可用環(huán)丙沙星

●嚴格控制氟喹諾酮類品規(guī)數

口服、注射劑型各不超過4個品規(guī)

●“氟喹諾酮類藥物的經歷型治療可用于腸道感染、

社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染…〞

“可用于〞≠合理選用112醫(yī)學資料嚴格控制氟喹諾酮類臨床應用

以氟喹諾酮類藥物經歷治療尿路感染為例討論

●急性單純性上、下尿路感染

病原菌80%以上為大腸埃希菌

●復雜性尿路感染仍以大腸埃希菌多見約30-50%

●金華市中心醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測〔2021年〕

ESBL+大腸埃希菌占大腸埃希菌的59.1%

對左氧、環(huán)丙耐藥率接近60%

對呋喃妥因耐藥率<10%中介約10%

ESBL-大腸埃希菌

對左氧、環(huán)丙耐藥率分別約25%、30%

對呋喃妥因耐藥率<5%中介約10%113醫(yī)學資料以氟喹諾酮類藥物經歷治療尿路感染為例討論

●急性單純性上●“2021年泌尿外科指南〞

“在大腸桿菌耐藥率低于10%的地區(qū)

推薦使用喹諾酮類藥物7-10天作為一線治療方案〞

●“指導原那么〞中膀胱炎、腎盂腎炎“宜選〞藥物

除病原菌為銅綠假單胞菌外，沒有喹諾酮類列入●結論：

尿路感染經歷治療不宜選用氟喹諾酮類

急性單純性下尿路感染初發(fā)患者宜按“指導原那么〞

首選呋喃妥因或磷霉素口服給藥療程3-5天114醫(yī)學資料●“2021年泌尿外科指南〞

“在大腸桿菌耐藥率低于加強三代頭孢菌素臨床合理應用

三代頭孢消耗量占各類抗菌藥物之首

濫用不合理應用導致產ESBLs菌株逐年攀升

合理應用三代頭孢已備受關注

以呼吸系統(tǒng)感染治療為例開展討論115醫(yī)學資料加強三代頭孢菌素臨床合理應用

三代頭孢消耗量占各類抗1、上呼吸道感染

臨床應用三代頭孢甚為多見尤為門診

病例：診斷：上呼吸道感染

處方：注射用頭孢曲松1g

5%GS250ml

用法：靜滴一日一次×3116醫(yī)學資料1、上呼吸道感染

臨床應用三代頭孢甚為多見尤病例討論1關于診斷問題

●上呼吸道感染〔URI〕是一個統(tǒng)稱

它包括以急性鼻竇炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、

中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會厭炎等

●籠統(tǒng)診斷URI客觀上極易為濫用抗菌藥物創(chuàng)造條件

●不同感染部位的病原學有同有異

必需對URI作出明確的定位診斷

●凡籠統(tǒng)診斷為URI的處方應視為不合理處方

建議醫(yī)院計算機系統(tǒng)在診斷目錄中刪除

“上呼吸道感染〞的診斷名稱117醫(yī)學資料病例討論1關于病例討論2

普通感冒：

●上呼吸道感染中的普通感冒絕大多數為病毒感染

沒有應用抗菌藥物指證

●對癥治療居首要地位

●鼻分泌物呈粘稠不透明或變色

仍可能病毒性鼻竇炎，無需應用抗菌藥

除非這種病癥持續(xù)7-10天無改善

或反而加重或伴發(fā)熱、白細胞增高、C反響蛋白增高等，才考慮細菌感染，在尋找感染部位的同時，加用抗菌藥物118醫(yī)學資料病例討論2

病例討論3

●咽炎和扁桃體咽炎、喉炎、鼻竇炎、中耳炎

單純性病毒引起的無應用抗菌藥物指征

●細菌性感染引起方有應用抗菌藥物指征

但并非首選三代頭孢，絕大多數情況下

應首選青霉素類，如青霉素G、羥氨芐青霉素

阿莫西林或一、二代頭孢

〔市中心醫(yī)院2021年耐藥監(jiān)測顯示：肺炎鏈球菌對

青霉素G耐藥率≤15%其他鏈球菌即≤5%〕

●只有急性會厭炎：由于b型流感嗜血桿菌對氨芐青霉素

耐藥率較高，而本病兇險、進展較快，才將頭孢三代

作為首選

●臨床對“上呼吸道感染〞大量應用三代頭孢是導致MRSA

產ESBLs菌株增加原因之一，應嚴加控制三代頭孢無

指征應用119醫(yī)學資料

2、下呼吸道感染

氣管支氣管炎

●本病以病毒感染多見，多數病例為自限性

●本病是僅次于上呼吸道感染〔URI〕的易容易濫用抗菌藥物的疾病

●國外將本病歸入咳嗽性疾病并明確其主要病原是病毒或系反響性氣道疾患

●病程<7日患者很少有抗菌藥物指征120醫(yī)學資料2、下呼吸道感染

氣管支氣管支氣管炎有經歷應用抗菌藥物的指征：

●明確為急性細菌性、肺炎支原體、衣原體感染

以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾患者

●病毒病原患者病程≥7日：

咳嗽明顯加重伴痰量增多或〔和〕膿痰增多者

外周血白細胞升高者

●細菌性氣管支氣管首選青霉素類

肺炎支〔衣〕原體選用大環(huán)內酯類

三代頭孢很少有用藥指征

只有對肺炎鏈球菌青霉素中介

或肺克等腸桿菌科細菌感染時

才考慮選用三代頭孢121醫(yī)學資料氣管支氣管炎有經歷應用抗菌藥物的指征：

●明確為急性細菌性3、社區(qū)獲得性肺炎〔CAP〕

社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

不同人群CAP患者初始經歷性抗感染治療的建議不同人群

常見衣原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇

青壯年、無基礎疾病患者

肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等

（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強力霉素）；（3）大環(huán)內酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）

122醫(yī)學資料3、社區(qū)獲得性肺炎〔CAP〕

社區(qū)獲得性不同人群

常見衣原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇

老年人或有基礎疾病患者

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等

（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯用大環(huán)內酯類；（2）β－內酰胺類/β－內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯用大環(huán)內酯類；（3）呼吸喹諾酮類

需人院治療、但不必收住ICU的患者

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等

（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯用靜脈注射大環(huán)內酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β－內酰胺類/β－內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯用注射大環(huán)內酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯用注射大環(huán)內酯類

123醫(yī)學資料不同人群常見衣原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇老年人或有不同人群

常見衣原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇

需入住ICU的重癥患者

A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素

肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等

（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯合靜脈注射大環(huán)內酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯合氨基糖苷類；（3）靜脈注射β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯合靜脈注射大環(huán)內酯類；（4）厄他培南聯合靜脈注射大環(huán)內酯類

B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素

A組常見病原體＋銅綠假單胞菌

（1）具有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯合靜脈注射大環(huán)內酯類，必要時還可同時聯用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類抗生素聯合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯合氨基糖苷類

124醫(yī)學資料不同人群常見衣原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇需入住ICCAP“指南〞初始經歷治療

●對無需住院治療的沒有推薦應用三代頭孢

●對需入院但不必收住ICU的4種經歷用藥方案中只有第4種方案應用三代頭孢

●我國成人CAP致病肺炎