心血管介入治療新技術(shù)李擁軍河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心內(nèi)科可編輯課件心血管介入治療新技術(shù)李擁軍可編輯課件1內(nèi)容提要新型藥物支架經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)左心耳封堵術(shù)經(jīng)皮腎動脈交感神經(jīng)消融術(shù)4年CohortADevice可編輯課件內(nèi)容提要新型藥物支架4年CohortADevice可編2生物可吸收支架的臨床需求血管結(jié)構(gòu)的支撐只是暫時的需要*VisionPotentialBenefits理念愿景可能的好處不在體內(nèi)留下支架，改善患者長期的臨床結(jié)果I1使血管恢復至更加天然的狀態(tài)，恢復收縮舒張功能消除慢性血管刺激及炎癥的來源對未來可能的血管治療選擇沒有任何限制縮短DAPT的治療時長2允許進行無創(chuàng)影像學檢查(CCTA)提高患者生存質(zhì)量可編輯課件生物可吸收支架的臨床需求血管結(jié)構(gòu)的支撐只是暫時的需要*Vis3

生物可吸收支架動物體內(nèi)的降解過程

1Month6Months12Months18Months典型豬冠脈組織學圖片可編輯課件

生物可吸收支架動物體內(nèi)的降解過程

1Month6Mon42years重量降低數(shù)據(jù)提示，術(shù)后2-3年支架材料的重量下降100%盡管2年的物質(zhì)損失數(shù)據(jù)表明，BVS已幾乎完全吸收，節(jié)桿的輪廓還存在節(jié)桿周邊區(qū)域無炎癥反應生物可吸收支架的長期反應AlcianBlueStain:Proteoglycan3years豬冠脈組織學圖片,2x3年后：節(jié)桿完全由細胞組織取代4年CohortADevice4年后：已看不出節(jié)桿的痕跡可編輯課件2years重量降低數(shù)據(jù)提示，術(shù)后2-3年支架材料的重量下5晚期管腔增大

患者血管晚期管腔增大，TLR減低ABSORBCohortBSerialAnalysis**ABSORBCohortAUnpairedAnalysis*N=25N=25N=18管腔面積6.53mm26.36mm26.85mm2N=33N=33N=33ScaffoldArea1.7%管腔面積7.2%LateLoss=0.19mm管腔面積6.04mm25.19mm25.46mm2ScaffoldArea11.8%管腔面積10.85%LateLoss=0.43mm術(shù)后即刻6個月2年可編輯課件晚期管腔增大

患者血管晚期管腔增大，TLR減低ABSORBC67ABSORBA研究前瞻性、開放性、單組研究。30例患者在4家中心入選器械尺寸：3.0x12mm治療：單個原發(fā)性病變臨床和成像終點的描述性分析隨訪時間表：主要研究人員：PatrickSerruys,JohnOrmiston

QCA,OCT,IVUS,VHMSCT隨訪6個月12個月18個月24個月36個月48個月60個月基線臨床EuropeNewZealand可編輯課件7ABSORBA研究前瞻性、開放性、單組研究。主要研究人員78

在6個月到5年之間沒有新的MACE

長達5年內(nèi)未出現(xiàn)血栓非分層6個月30例患者12個月29例患者*3年29例患者*5年29例患者*心源性死亡n(%)0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)MIn(%)

Q-波MI0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%) 非Q-波MI1(3.3%)**1(3.4%)**1(3.4%)**1(3.4%)**缺血性TLRn(%) PCI0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%) CABG 0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)分層MACEn(%)1(3.3%)**1(3.4%)**1(3.4%)**1(3.4%)**分層TLFn(%)1(3.3%)**1(3.4%)**1(3.4%)**1(3.4%)**可編輯課件8

在6個月到5年之間沒有新的MACE

長達5年內(nèi)未出現(xiàn)血栓89ABSORBB研究前瞻性、開放性、單組研究。101例患者在2家中心入選器械尺寸：3.0x18mm治療：最多2個原發(fā)性病變臨床和成像終點的描述性分析隨訪時間表：主要研究人員：JohnOrmiston,PatrickSerruys基線6個月12個月18個月24個月36個月48個月60個月

B1組(n=45)MSCT跟蹤臨床B2組(n=56)歐洲新西蘭澳大利亞可編輯課件9ABSORBB研究前瞻性、開放性、單組研究。主要研究人員910ABSORBB研究

無支架血栓形成非分層心源性死亡(%)心肌梗死n(%)Q-波MI非Q-波MI缺血引起的TLRn(%)PCICABG分層MACEn(%)30天6個月n=101n=10100002(2.0)3(3.0)2(2.0)3(3.0)2(2.0)02(2.0)0002(2.0)5(5.0)MACE：心源性死亡、MI、缺血引起的TLRTVF：心源性死亡、MI、缺血引起的TLR、缺血引起的TVR12個月n=10103(3.0)3(3.0)07(6.9)04(4.0)4(4.0)24個月n=100*03(3.0)3(3.0)09(9.0)分層TVFn(%)2(2.0)5(5.0)7(6.9)9(9.0)06(6.0)6(6.0)*1例患者錯過了2年隨訪分層TLFn(%)5(5.0)7(6.9)9(9.0)2(2.0)可編輯課件10ABSORBB研究

無支架血栓形成非分層心源性死亡10可吸收支架:PCI手術(shù)的第四次革命1977球囊擴張(PTCA)金屬裸支架(BMS)冠脈藥物洗脫支架

(DES)Absorb

全生物可吸收血管支架(BVS)197719882001今天術(shù)后即刻完全吸收后可編輯課件可吸收支架:PCI手術(shù)的第四次革命19771977198811首次手術(shù),年輕患者*當術(shù)后無創(chuàng)檢查可能對患者有益時有再次接受介入治療風險的患者有金屬過敏的患者生物可吸收支架的優(yōu)勢無創(chuàng)影像學檢查

如（CCTA）可用于期或晚期BVS患者隨

訪年輕患者可能將來會需要行介入手術(shù)，永久植入物會阻礙或使手術(shù)變得更加復雜生物可吸收支架將為未來的介入手術(shù)保留更多的治療選擇大約有8.6%的人有鎳合金過敏1，從支架中釋放的鎳和鉬所致過敏反應可能是觸發(fā)支架內(nèi)再狹窄的機制之一2可編輯課件首次手術(shù),年輕患者*當術(shù)后無創(chuàng)檢查可能對患者有益時有再次12經(jīng)導管主動脈瓣膜置入術(shù)

（Transcatheteraorticvalveimplantation,TAVI）April16,2002，首例報道可編輯課件經(jīng)導管主動脈瓣膜置入術(shù)

（Transcatheteraor13主動脈瓣狹窄的治療策略癥狀性重度AS重度/癥狀性中度AS同時行CABG、主動脈或其它瓣膜手術(shù)無癥狀重度AS運動試驗出現(xiàn)低血壓反應無癥狀極重度AS（AVA<0.6cm2、MGP>40mmHg，或最大流速>4m/s）治療指征主要并發(fā)癥外科AVRTAVI死亡率（3%）卒中（2%）重度、癥狀性、鈣化性三葉AS解剖適合TAVR預期壽命>12個月，外科手術(shù)風險30天死亡率50%及其他因素：虛弱、放射治療史、主動脈瓷化、嚴重肝肺疾病死亡率（3%-5%）卒中（6%-7%）路徑并發(fā)癥（17%）起搏器2%-9%（Sapien）19%-43%（CoreValve）可編輯課件主動脈瓣狹窄的治療策略癥狀性重度AS治療指征主要并發(fā)癥外科A14TAVI器械的發(fā)展23mm26mm31mmCribier-EdwardsEdwardsSapien始于2002年，已經(jīng)>30000例MedtronicCoreValve始于2004年，已經(jīng)>20000例NewNovaflex(18F/19F)EdwardseSheath:16Frfor23mm18Frfor26mm23mm26mm29mm可編輯課件TAVI器械的發(fā)展23mmCribier-EdwardsM15EdwardsSapien：經(jīng)股動脈和心尖路徑TransfemoralTransapical可編輯課件EdwardsSapien：經(jīng)股動脈和心尖路徑Transf16MedtronicCoreValve：股動脈鎖骨下動脈直接主動脈路徑可編輯課件MedtronicCoreValve：股動脈可編輯課件17NEJM2010;363:1597-1607可編輯課件NEJM2010;363:1597-1607可編輯課件18評價：高危AVR總共篩選3105例患者HighriskInoperable評價經(jīng)股動脈路徑評價經(jīng)股動脈路徑是否是否經(jīng)股動脈路徑（TF）經(jīng)心尖路徑（TA）1:1隨機分組1:1隨機分組1:1隨機分組TF-TAVIAVRTA-TAVIAVRTF-TAVI標準治療主要終點：1年全因全因死亡率（非劣效）主要終點：1年全因全因死亡率共同終點：全因死亡率及再次入院N=104N=179N=179N=103N=248N=244VSVSVSN=358N=699NotinstudyN=1057PARTNER研究設(shè)計隊列A隊列B癥狀性主動脈瓣狹窄NEJM2010;363:1597-1607可編輯課件評價：高危AVRHighriskInoperable評價經(jīng)19TAVI明顯改善無法AVR患者預后NEJM2010;363:1597-1607可編輯課件TAVI明顯改善無法AVR患者預后NEJM2010;3620手術(shù)高危的AS患者

TVAI和AVR療效相當NEJM2010;363:1597-1607可編輯課件手術(shù)高危的AS患者

TVAI和AVR療效相當NEJM20121患者入選標準鈣化性AS超聲標準（AVA基礎(chǔ)值要求為術(shù)前45天內(nèi)測得）1名介入醫(yī)生和2名經(jīng)驗豐富的心胸外科醫(yī)生同意患者癥狀確定來自于AS，而非源于合并的其他疾病，且NYHA分級≥II級-瓣口面積<0.8cm2或EOA指數(shù)<0.5cm2/m2-平均跨瓣壓差>40mmHg，或-最大流速>4m/s2012ACCF/AATS/SCAI/STSExpertConsensusDocumentonTranscatheterAorticValveReplacement可編輯課件患者入選標準鈣化性AS超聲標準（AVA基礎(chǔ)值要求為術(shù)前45天22≤30天的AMI（WHO定義）主動脈瓣為單瓣或二瓣，或非鈣化性混合型主動脈病變（AS+AR>3+）篩查期30天內(nèi)血流動力學或呼吸功能不穩(wěn)定任何原因需外科急救伴或不伴梗阻的肥厚型心肌病LVEF<20%嚴重肺動脈高壓或左室功能障礙超聲證實心內(nèi)的大塊血栓或附著物有抗凝禁忌或過敏患者排除標準≤超聲測量瓣環(huán)<18mm或>25mmMRI證實6個月內(nèi)的CVA或TIA腎功能不全（CR>3mg/dl）或需透析的終末期腎病預期壽命<12月嚴重無自主能力的癡呆嚴重主動脈疾病嚴重二尖瓣返流可編輯課件≤30天的AMI（WHO定義）患者排除標準≤超聲測量瓣環(huán)<123TVAI總結(jié)為主動脈瓣疾病的治療帶來了根本性的變革，為傳統(tǒng)的外科AVR提供了替代治療在AS患病人群中的廣泛應用有賴于技術(shù)的革新和臨床試驗的結(jié)果TAVI僅推薦用于外科手術(shù)禁忌或高危外科手術(shù)的患者，尚不推薦用于：TAVI團隊的建立專用于TAVI手術(shù)患者的評分系統(tǒng)（制定中）可接受的外科手術(shù)風險二瓣化生物瓣治療失敗嚴重二尖瓣環(huán)鈣化或嚴重MR中度AS其他：嚴重AR和主動脈瓣下狹窄可編輯課件TVAI總結(jié)為主動脈瓣疾病的治療帶來了根本性的變革，為傳統(tǒng)的24左心耳封堵術(shù)可編輯課件左心耳封堵術(shù)可編輯課件25動物試驗證實了左心耳封堵術(shù)的可行性Circulation2002:221725條狗成功置入PLAATO封堵器可編輯課件動物試驗證實了左心耳封堵術(shù)的可行性Circulation226封堵術(shù)VS華法林的非劣勢隨機對照臨床研究入選患者：非瓣膜性房顫患者美國和歐洲共59個醫(yī)學中心封堵術(shù)組：463名，45d、6m和1y行TEE檢查華法林組：244名，INR的目標值范圍2-3臨床隨訪5年安全終點：出血、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有效終點：卒中、死亡、體循環(huán)栓塞WATCHMAN-LAA封堵術(shù)預防卒中

PROTECT-AF研究Lancet2009:534可編輯課件封堵術(shù)VS華法林的非劣勢隨機對照臨床研究WATCHMAN-L27PROTECTAF研究共707例，華法林組244例，Watchman463例Watchman植入成功率88%Watchman組件發(fā)生率3.0/人年，對照4.9/人年(P>0.05)Watchman降低卒中相對風險29%(P>0.05)Lancet2009:534可編輯課件PROTECTAF研究Lancet2009:534可28PROTECTAF研究：成功植入者的比較Lancet2009:534可編輯課件PROTECTAF研究：成功植入者的比較Lancet229Watchman封堵器置入術(shù)后5年JACC2010Vol.55:24可編輯課件Watchman封堵器置入術(shù)后5年JACC2010Vol30PREVAIL研究華法林組138例，Watchman269例，所有患者均有抗凝指征隨訪18個月，一級終點：卒中、體循環(huán)栓塞和死亡左心耳封堵組一級終點發(fā)生率為6.4%華法林抗凝組一級終點發(fā)生率為6.3%JAmCollCardiol2014;64:1–12可編輯課件PREVAIL研究華法林組138例，Watchman26931左心耳封堵術(shù)的安全性進一步提高JAmCollCardiol2014;64:1–12PREVAIL研究可編輯課件左心耳封堵術(shù)的安全性進一步提高JAmCollCardi32AMPLATZERCardiacPlug

左心耳封堵器可編輯課件AMPLATZERCardiacPlug

左心耳封堵器3352名抗凝治療禁忌癥的非瓣膜病房顫患者98.1%的患者成功接受了左心耳封堵術(shù)器械栓塞發(fā)生率1.9%心包積液發(fā)生率1.9%平均隨訪20個月JAmCollCardiol2013;62:96可編輯課件52名抗凝治療禁忌癥的非瓣膜病房顫患者JAmCollC34AMPLATZERCardiacPlug

左心耳封堵降低卒中率JAmCollCardiol2013;62:96可編輯課件AMPLATZERCardiacPlug

左心耳封堵降35腎動脈交感神經(jīng)消融術(shù)可編輯課件腎動脈交感神經(jīng)消融術(shù)可編輯課件36SIMPLICITYHTN-1研究45名頑固性高血壓患者1名術(shù)中出血腎動脈夾層隨訪12個月消融可顯著降低血壓Lancet2009;373:1275–81可編輯課件SIMPLICITYHTN-1研究45名頑固性高血壓患者L37SIMPLICITYHTN-2多中心前瞻性隨機對照研究106名難治性高血壓病患者隨機分到手術(shù)組和藥物治療組比較6個月后兩組間血壓下降值Lancet2010;376:1903–09可編輯課件SIMPLICITYHTN-2多中心前瞻性隨機對照研究La38腎交感消融顯著降低血壓SIMPLICITYHTN-2Lancet2010;376:1903–09可編輯課件腎交感消融顯著降低血壓SIMPLICITYHTN-2Lan39Lancet2010;376:1903–09SIMPLICITYHTN-2大部分患者收縮壓下降超過10mmHg可編輯課件Lancet2010;376:1903–09SIMPL40SIMPLICITYHTN-3多中心前瞻性隨機對照研究525名難治性高血壓病患者，2:1隨機分到手術(shù)組和假手術(shù)組假手術(shù)組只進行腎動脈造影比較6個月后兩組間血壓下降值NEnglJMed2014;370:1393-401可編輯課件SIMPLICITYHTN-3多中心前瞻性隨機對照研究N41兩組間收縮壓下降值無統(tǒng)計學差異NEnglJMed2014;370:1393-401可編輯課件兩組間收縮壓下降值無統(tǒng)計學差異NEnglJMed2042結(jié)論腎交感神經(jīng)消融不能降低血壓可編輯課件結(jié)論腎交感神經(jīng)消融不能降低血壓可編輯課件43謝謝可編輯課件謝謝可編輯課件44心血管介入治療新技術(shù)李擁軍河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心內(nèi)科可編輯課件心血管介入治療新技術(shù)李擁軍可編輯課件45內(nèi)容提要新型藥物支架經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)左心耳封堵術(shù)經(jīng)皮腎動脈交感神經(jīng)消融術(shù)4年CohortADevice可編輯課件內(nèi)容提要新型藥物支架4年CohortADevice可編46生物可吸收支架的臨床需求血管結(jié)構(gòu)的支撐只是暫時的需要*VisionPotentialBenefits理念愿景可能的好處不在體內(nèi)留下支架，改善患者長期的臨床結(jié)果I1使血管恢復至更加天然的狀態(tài)，恢復收縮舒張功能消除慢性血管刺激及炎癥的來源對未來可能的血管治療選擇沒有任何限制縮短DAPT的治療時長2允許進行無創(chuàng)影像學檢查(CCTA)提高患者生存質(zhì)量可編輯課件生物可吸收支架的臨床需求血管結(jié)構(gòu)的支撐只是暫時的需要*Vis47

生物可吸收支架動物體內(nèi)的降解過程

1Month6Months12Months18Months典型豬冠脈組織學圖片可編輯課件

生物可吸收支架動物體內(nèi)的降解過程

1Month6Mon482years重量降低數(shù)據(jù)提示，術(shù)后2-3年支架材料的重量下降100%盡管2年的物質(zhì)損失數(shù)據(jù)表明，BVS已幾乎完全吸收，節(jié)桿的輪廓還存在節(jié)桿周邊區(qū)域無炎癥反應生物可吸收支架的長期反應AlcianBlueStain:Proteoglycan3years豬冠脈組織學圖片,2x3年后：節(jié)桿完全由細胞組織取代4年CohortADevice4年后：已看不出節(jié)桿的痕跡可編輯課件2years重量降低數(shù)據(jù)提示，術(shù)后2-3年支架材料的重量下49晚期管腔增大

患者血管晚期管腔增大，TLR減低ABSORBCohortBSerialAnalysis**ABSORBCohortAUnpairedAnalysis*N=25N=25N=18管腔面積6.53mm26.36mm26.85mm2N=33N=33N=33ScaffoldArea1.7%管腔面積7.2%LateLoss=0.19mm管腔面積6.04mm25.19mm25.46mm2ScaffoldArea11.8%管腔面積10.85%LateLoss=0.43mm術(shù)后即刻6個月2年可編輯課件晚期管腔增大

患者血管晚期管腔增大，TLR減低ABSORBC5051ABSORBA研究前瞻性、開放性、單組研究。30例患者在4家中心入選器械尺寸：3.0x12mm治療：單個原發(fā)性病變臨床和成像終點的描述性分析隨訪時間表：主要研究人員：PatrickSerruys,JohnOrmiston

QCA,OCT,IVUS,VHMSCT隨訪6個月12個月18個月24個月36個月48個月60個月基線臨床EuropeNewZealand可編輯課件7ABSORBA研究前瞻性、開放性、單組研究。主要研究人員5152

在6個月到5年之間沒有新的MACE

長達5年內(nèi)未出現(xiàn)血栓非分層6個月30例患者12個月29例患者*3年29例患者*5年29例患者*心源性死亡n(%)0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)MIn(%)

Q-波MI0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%) 非Q-波MI1(3.3%)**1(3.4%)**1(3.4%)**1(3.4%)**缺血性TLRn(%) PCI0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%) CABG 0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)分層MACEn(%)1(3.3%)**1(3.4%)**1(3.4%)**1(3.4%)**分層TLFn(%)1(3.3%)**1(3.4%)**1(3.4%)**1(3.4%)**可編輯課件8

在6個月到5年之間沒有新的MACE

長達5年內(nèi)未出現(xiàn)血栓5253ABSORBB研究前瞻性、開放性、單組研究。101例患者在2家中心入選器械尺寸：3.0x18mm治療：最多2個原發(fā)性病變臨床和成像終點的描述性分析隨訪時間表：主要研究人員：JohnOrmiston,PatrickSerruys基線6個月12個月18個月24個月36個月48個月60個月

B1組(n=45)MSCT跟蹤臨床B2組(n=56)歐洲新西蘭澳大利亞可編輯課件9ABSORBB研究前瞻性、開放性、單組研究。主要研究人員5354ABSORBB研究

無支架血栓形成非分層心源性死亡(%)心肌梗死n(%)Q-波MI非Q-波MI缺血引起的TLRn(%)PCICABG分層MACEn(%)30天6個月n=101n=10100002(2.0)3(3.0)2(2.0)3(3.0)2(2.0)02(2.0)0002(2.0)5(5.0)MACE：心源性死亡、MI、缺血引起的TLRTVF：心源性死亡、MI、缺血引起的TLR、缺血引起的TVR12個月n=10103(3.0)3(3.0)07(6.9)04(4.0)4(4.0)24個月n=100*03(3.0)3(3.0)09(9.0)分層TVFn(%)2(2.0)5(5.0)7(6.9)9(9.0)06(6.0)6(6.0)*1例患者錯過了2年隨訪分層TLFn(%)5(5.0)7(6.9)9(9.0)2(2.0)可編輯課件10ABSORBB研究

無支架血栓形成非分層心源性死亡54可吸收支架:PCI手術(shù)的第四次革命1977球囊擴張(PTCA)金屬裸支架(BMS)冠脈藥物洗脫支架

(DES)Absorb

全生物可吸收血管支架(BVS)197719882001今天術(shù)后即刻完全吸收后可編輯課件可吸收支架:PCI手術(shù)的第四次革命19771977198855首次手術(shù),年輕患者*當術(shù)后無創(chuàng)檢查可能對患者有益時有再次接受介入治療風險的患者有金屬過敏的患者生物可吸收支架的優(yōu)勢無創(chuàng)影像學檢查

如（CCTA）可用于期或晚期BVS患者隨

訪年輕患者可能將來會需要行介入手術(shù)，永久植入物會阻礙或使手術(shù)變得更加復雜生物可吸收支架將為未來的介入手術(shù)保留更多的治療選擇大約有8.6%的人有鎳合金過敏1，從支架中釋放的鎳和鉬所致過敏反應可能是觸發(fā)支架內(nèi)再狹窄的機制之一2可編輯課件首次手術(shù),年輕患者*當術(shù)后無創(chuàng)檢查可能對患者有益時有再次56經(jīng)導管主動脈瓣膜置入術(shù)

（Transcatheteraorticvalveimplantation,TAVI）April16,2002，首例報道可編輯課件經(jīng)導管主動脈瓣膜置入術(shù)

（Transcatheteraor57主動脈瓣狹窄的治療策略癥狀性重度AS重度/癥狀性中度AS同時行CABG、主動脈或其它瓣膜手術(shù)無癥狀重度AS運動試驗出現(xiàn)低血壓反應無癥狀極重度AS（AVA<0.6cm2、MGP>40mmHg，或最大流速>4m/s）治療指征主要并發(fā)癥外科AVRTAVI死亡率（3%）卒中（2%）重度、癥狀性、鈣化性三葉AS解剖適合TAVR預期壽命>12個月，外科手術(shù)風險30天死亡率50%及其他因素：虛弱、放射治療史、主動脈瓷化、嚴重肝肺疾病死亡率（3%-5%）卒中（6%-7%）路徑并發(fā)癥（17%）起搏器2%-9%（Sapien）19%-43%（CoreValve）可編輯課件主動脈瓣狹窄的治療策略癥狀性重度AS治療指征主要并發(fā)癥外科A58TAVI器械的發(fā)展23mm26mm31mmCribier-EdwardsEdwardsSapien始于2002年，已經(jīng)>30000例MedtronicCoreValve始于2004年，已經(jīng)>20000例NewNovaflex(18F/19F)EdwardseSheath:16Frfor23mm18Frfor26mm23mm26mm29mm可編輯課件TAVI器械的發(fā)展23mmCribier-EdwardsM59EdwardsSapien：經(jīng)股動脈和心尖路徑TransfemoralTransapical可編輯課件EdwardsSapien：經(jīng)股動脈和心尖路徑Transf60MedtronicCoreValve：股動脈鎖骨下動脈直接主動脈路徑可編輯課件MedtronicCoreValve：股動脈可編輯課件61NEJM2010;363:1597-1607可編輯課件NEJM2010;363:1597-1607可編輯課件62評價：高危AVR總共篩選3105例患者HighriskInoperable評價經(jīng)股動脈路徑評價經(jīng)股動脈路徑是否是否經(jīng)股動脈路徑（TF）經(jīng)心尖路徑（TA）1:1隨機分組1:1隨機分組1:1隨機分組TF-TAVIAVRTA-TAVIAVRTF-TAVI標準治療主要終點：1年全因全因死亡率（非劣效）主要終點：1年全因全因死亡率共同終點：全因死亡率及再次入院N=104N=179N=179N=103N=248N=244VSVSVSN=358N=699NotinstudyN=1057PARTNER研究設(shè)計隊列A隊列B癥狀性主動脈瓣狹窄NEJM2010;363:1597-1607可編輯課件評價：高危AVRHighriskInoperable評價經(jīng)63TAVI明顯改善無法AVR患者預后NEJM2010;363:1597-1607可編輯課件TAVI明顯改善無法AVR患者預后NEJM2010;3664手術(shù)高危的AS患者

TVAI和AVR療效相當NEJM2010;363:1597-1607可編輯課件手術(shù)高危的AS患者

TVAI和AVR療效相當NEJM20165患者入選標準鈣化性AS超聲標準（AVA基礎(chǔ)值要求為術(shù)前45天內(nèi)測得）1名介入醫(yī)生和2名經(jīng)驗豐富的心胸外科醫(yī)生同意患者癥狀確定來自于AS，而非源于合并的其他疾病，且NYHA分級≥II級-瓣口面積<0.8cm2或EOA指數(shù)<0.5cm2/m2-平均跨瓣壓差>40mmHg，或-最大流速>4m/s2012ACCF/AATS/SCAI/STSExpertConsensusDocumentonTranscatheterAorticValveReplacement可編輯課件患者入選標準鈣化性AS超聲標準（AVA基礎(chǔ)值要求為術(shù)前45天66≤30天的AMI（WHO定義）主動脈瓣為單瓣或二瓣，或非鈣化性混合型主動脈病變（AS+AR>3+）篩查期30天內(nèi)血流動力學或呼吸功能不穩(wěn)定任何原因需外科急救伴或不伴梗阻的肥厚型心肌病LVEF<20%嚴重肺動脈高壓或左室功能障礙超聲證實心內(nèi)的大塊血栓或附著物有抗凝禁忌或過敏患者排除標準≤超聲測量瓣環(huán)<18mm或>25mmMRI證實6個月內(nèi)的CVA或TIA腎功能不全（CR>3mg/dl）或需透析的終末期腎病預期壽命<12月嚴重無自主能力的癡呆嚴重主動脈疾病嚴重二尖瓣返流可編輯課件≤30天的AMI（WHO定義）患者排除標準≤超聲測量瓣環(huán)<167TVAI總結(jié)為主動脈瓣疾病的治療帶來了根本性的變革，為傳統(tǒng)的外科AVR提供了替代治療在AS患病人群中的廣泛應用有賴于技術(shù)的革新和臨床試驗的結(jié)果TAVI僅推薦用于外科手術(shù)禁忌或高危外科手術(shù)的患者，尚不推薦用于：TAVI團隊的建立專用于TAVI手術(shù)患者的評分系統(tǒng)（制定中）可接受的外科手術(shù)風險二瓣化生物瓣治療失敗嚴重二尖瓣環(huán)鈣化或嚴重MR中度AS其他：嚴重AR和主動脈瓣下狹窄可編輯課件TVAI總結(jié)為主動脈瓣疾病的治療帶來了根本性的變革，為傳統(tǒng)的68左心耳封堵術(shù)可編輯課件左心耳封堵術(shù)可編輯課件69動物試驗證實了左心耳封堵術(shù)的可行性Circulation2002:221725條狗成功置入PLAATO封堵器可編輯課件動物試驗證實了左心耳封堵術(shù)的可行性Circulation270封堵術(shù)VS華法林的非劣勢隨機對照臨床研究入選患者：非瓣膜性房顫患者美國和歐洲共59個醫(yī)學中心封堵術(shù)組：463名，45d、6m和1y行TEE檢查華法林組：244名，INR的目標值范圍2-3臨床隨訪5年安全終點：出血、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有效終點：卒中、死亡、體循環(huán)栓塞WATCHMAN-LAA封堵術(shù)預防卒中

PROTECT-AF研究Lancet2009:534可編輯課件封堵術(shù)VS華法林的非劣勢隨機對照臨床研究WATCHMAN-L71PROTECTAF研究共707例，華法林組244例，Watchman463例Watchman植入成功率88%Watchman組件發(fā)生率3.0/人年，對照4.9/人年(P>0.05)Watchman降低卒中相對風險29%(P>0.05)Lancet2009:534可編輯課件PROTECTAF研究Lancet2009:534可72PROTECTAF研究：成功植入者的比較Lancet