肝衰竭并發(fā)癥與MODS幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！肝衰竭并發(fā)癥與MODS幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)1肝衰竭的定義由多種病因引起肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害合成,解毒及生物轉(zhuǎn)化等功能嚴(yán)重障礙臨床綜合征黃疸凝血功能障礙肝性腦病腹水肝衰竭的定義由多種病因引起肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害2肝衰竭的病因中國(guó)病毒性肝炎,以乙型肝炎為主藥物及中毒性歐美藥物-急性,亞急性肝衰酒精性-慢性肝衰竭兒童遺傳代謝性肝衰竭的病因中國(guó)3肝衰竭的常見(jiàn)病原學(xué)

病原學(xué)病因病毒感染性肝炎病毒A、B、C、D、E、非A-E,巨細(xì)胞病毒皰疹病毒,EB病毒,腺病毒酒精性*藥物性醋氨酚,海洛因,酮康唑,丙戊酸鈉,迷幻藥中毒性毒蕈,四氯化碳缺血性靜脈閉塞性疾病,缺血性肝炎細(xì)胞代謝異常肝豆?fàn)詈俗冃?妊娠脂肪肝,Reye’s綜合征,中暑肝臟腫瘤*Sorkinein2001肝衰竭的常見(jiàn)病原學(xué)病原學(xué)病4常見(jiàn)少見(jiàn)或罕見(jiàn)肝炎病毒代謝異常-甲,乙,丙,丁,戊-肝豆?fàn)詈俗冃?糖原累積癥非肝炎病毒缺血,缺氧-CMV,EB,腸道病毒-心原性肝病,布-加氏綜合征藥物及毒物自身免疫性肝損害-異煙肼,利福平,醋氨酚等-酒精,四氯化碳,毒蕈等肝移植,部分肝切除,肝臟腫瘤先天性膽道閉鎖細(xì)菌及寄生蟲(chóng)其他-嚴(yán)重細(xì)菌感染,血吸蟲(chóng)等創(chuàng)傷,熱射病肝衰竭的病因常見(jiàn)少見(jiàn)或罕見(jiàn)肝炎病毒代謝異常-甲,乙,5肝衰竭的病因重型病毒性肝炎妊娠急性脂肪肝中毒性肝炎酒精性肝炎代謝性疾病肝臟腫瘤北京地壇醫(yī)院ICU2001-02年88例統(tǒng)計(jì)肝衰竭的病因重型病毒性肝炎北京地壇醫(yī)院ICU2001-026國(guó)外肝移植病種構(gòu)成WiesnerRH4831例肝移植統(tǒng)計(jì)國(guó)外肝移植病種構(gòu)成WiesnerRH4831例肝移植統(tǒng)7肝衰竭的分類急性肝衰竭acuteliverfailure,ALF亞急性肝衰竭subacuteliverfailure,SALF肝功能急劇減退-黃疸,低凝血癥,肝性腦病慢性肝衰竭chronicliverfailure,CLF肝細(xì)胞損害慢性進(jìn)展性加重腹水或其他門脈高壓癥,肝腎綜合征肝衰竭的分類急性肝衰竭8肝衰竭的分類命名定義急性肝衰竭*急性起病,2周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭*起病較急,15天-24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭在慢性肝病,肝硬化基礎(chǔ)上肝功能進(jìn)行減退*按既往有無(wú)慢性肝病基礎(chǔ)分為兩個(gè)亞型I型–既往無(wú)慢性肝病史II型–在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的肝衰竭肝衰竭的分類命名定義急性肝衰竭*急性起病,2周內(nèi)出現(xiàn)9急性肝衰竭黃疸迅速進(jìn)展的肝性腦病低凝血癥多臟器功能不全肝細(xì)胞大面積壞死或其他病因肝功能嚴(yán)重障礙可逆性臨床綜合征急性肝衰竭黃疸肝細(xì)胞大面積壞死10急性肝衰竭的診斷多種病因凝血功能低下PTA≤40%TBil≥171mol/L或17.1mol/L·d近來(lái)主張分為“腦病型〞和“非腦病型〞爆發(fā)性以肝性腦病為特征病死率80%~100%急性肝衰竭的診斷多種病因11AcuteandacuteonchronicliverfailureTime(years)LiverfunctionAcuteliverfailure(<6-10%)Acuteonchronicliverfailure(90-95%)100%acutedecompensationLTxLTxCriticalliverfunction/cellmassAcuteandacuteonchronicliv12急性肝衰竭的分型急性肝衰竭(ALF)既往無(wú)肝病史爆發(fā)性肝衰竭(FHF)亞急性肝衰竭(SAHF)慢性肝病急性衰竭(ACLF)有慢性肝病根底代償良好的慢性肝病急性肝衰竭的分型急性肝衰竭(ALF)13AHF/ALF的定義SAHFHAHFAHFFLFSFLFAHFLOHFFHF1993O’Grady*1986Bernuau*1986Gimson1970Trey124812首發(fā)癥狀/黃疸*至肝性腦病的時(shí)間(W)Hyper-acute,LateonsetAHF/ALF的定義SAHFHAHFAHFFLFSFLFA14ACLF的定義2002年,Jalan&Williams既往代償良好的慢性肝病惡化最常見(jiàn)誘因?yàn)槟摱景Y或上消化道出血等2~4周內(nèi)以ALF起病主要表現(xiàn)為黃疸,HE或腎功衰竭常發(fā)生MODSSOFA評(píng)分9~10分APACHEII評(píng)分20~22分ACLF的定義2002年,Jalan&William15臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查三高一低高度乏力高度消化道病癥中毒性鼓腸,腹水高度黃疸低凝血癥一高三低高TBil低ALT酶膽別離低PTA低CHO/CHE臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查三高一低一高三低16我國(guó)重型肝炎的分期早期無(wú)明顯的腦病無(wú)現(xiàn)腹水TBIL≥171mol/LPTA≤40％或病理證實(shí)中期有II°肝性腦病或明顯腹水出血傾向(出血點(diǎn)或瘀斑)PTA≤30％2000,西安,第10屆全國(guó)病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議我國(guó)重型肝炎的分期早期中期2000,西安,第10屆全國(guó)病17我國(guó)重型肝炎的分期晚期嚴(yán)重低凝血癥+難治性并發(fā)癥肝腎綜合征消化道出血嚴(yán)重出血傾向(注射部位瘀斑等)嚴(yán)重感染難以糾正的電解質(zhì)紊亂II°以上肝性腦病,腦水腫PTA≤20％2000,西安,第10屆全國(guó)病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議我國(guó)重型肝炎的分期晚期嚴(yán)重低凝血癥+難治性并發(fā)癥2018肝衰竭的分期早期中期晚期癥狀黃疸低凝血癥出血傾向30%PTA<40%明顯出血傾向20%PTA<30%嚴(yán)重出血傾向PTA<20%肝性腦病-II°III°腹水-可有明顯腹水+/-并發(fā)癥(難治性)--肝腎綜合征上消化道大出血嚴(yán)重感染水電解質(zhì)紊亂等極度乏力明顯厭食,頻繁嘔吐,頑固性腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀進(jìn)行性加深,TBIL>171mol/L或每天上升17mol/L肝衰竭的分期早期中期晚期癥狀黃疸低凝血癥出血傾向明顯出血傾向19肝性腦病肝性腦病20肝性腦病分類病因內(nèi)源性肝細(xì)胞廣泛壞死-肝功嚴(yán)重障礙外源性門-體性腦病-腸源性毒性物質(zhì)血氨濃度氮性/非氮性/混合性肝性腦病分類病因21分型命名亞型亞組A急性肝衰竭相關(guān)HEB門體分流但無(wú)明顯肝臟疾病的HEC肝硬化和門脈高壓或門體分流的HE發(fā)作性有誘因自發(fā)性持續(xù)性輕重輕微HE世界胃腸病聯(lián)合會(huì)對(duì)HE命名的建議分型命名亞型亞組A急性肝衰竭相關(guān)HEB門體分流但無(wú)明顯肝臟22ClinicalSyndromesTypeAEncephalopathyassociatedwithAcuteLiverFailureTypeBEncephalopathyassociatedwithportal-systemicbypassandnointrinsichepatocellulardiseaseTypeCEncephalopathyassociatedwithCirrhosisandPortalHypertension

ConcensusinHepaticEncephalopathy,WCOG,2001;inpressClinicalSyndromesTypeAConcen23肝性腦病分型A(Acute)型急性肝細(xì)胞壞死-肝功嚴(yán)重障礙B(Bypass)型門腔靜脈分流術(shù)后-門體性腦病C(Cirrhosis)型肝硬化失代償期歐洲工作小組,2002肝性腦病分型A(Acute)型歐洲工作小組,200224肝性腦病分期分期癥狀撲翼震顫Ⅰ前驅(qū)期性格改變,行為失常(-)Ⅱ前期意識(shí)錯(cuò)亂,構(gòu)音不清,計(jì)算書(shū)寫障礙(+)反射亢進(jìn)Ⅲ昏睡期嗜睡,可喚醒,問(wèn)話無(wú)反應(yīng)(+)錐體束征Ⅳ昏迷期昏迷,譫語(yǔ),狂躁,抽搐(-)反射消失肝性腦病分期分期癥狀撲翼震顫Ⅰ前驅(qū)期性格改變,行25肝性腦病發(fā)病機(jī)制50年代,氨中毒學(xué)說(shuō)70年代初,Fischer,假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)70年代中期,氨基酸代謝失衡學(xué)說(shuō)74年Zieve循環(huán)毒素學(xué)說(shuō)84年,Schafer&Jones,GABA/BZ學(xué)說(shuō)-氨基丁酸/benzodiazepine復(fù)合體肝性腦病發(fā)病機(jī)制50年代,氨中毒學(xué)說(shuō)26肝性腦病發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說(shuō)干擾腦能量代謝-CoA,

ATP,酮戊二酸↓谷氨酸興奮性遞質(zhì)↓谷氨酰胺滲透物質(zhì)↑-腦水腫GABA/BZ復(fù)合體學(xué)說(shuō)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)受體↑GABA,Barbitol,

BZ

Cl

神經(jīng)傳導(dǎo)抑制肝性腦病發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說(shuō)27循環(huán)毒素學(xué)說(shuō)氨,硫醇,短鏈脂肪酸協(xié)同毒性作用假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)興奮性-多巴胺,去甲腎,乙酰膽堿谷氨酸,門冬氨酸抑制性-酪氨酸,苯丙氨酸酪氨酸脫羧酶酪胺羥化酶-羥酪胺苯丙氨酸脫羧酶苯乙胺羥化酶苯乙醇胺肝性腦病發(fā)病機(jī)制循環(huán)毒素學(xué)說(shuō)肝性腦病發(fā)病機(jī)制28肝性腦病發(fā)病機(jī)制氨基酸代謝失衡學(xué)說(shuō)BCAA:AAA=3~3.5:1BCAA-纈氨酸,亮氨酸,異亮氨酸AAA-色氨酸,酪胺酸,苯丙氨酸色氨酸衍生5-羥色胺(拮抗去甲腎)肝硬化-BCAA↓:AAA↑FHF-BCAA(-):AAA↑肝性腦病發(fā)病機(jī)制氨基酸代謝失衡學(xué)說(shuō)29肝腎綜合征肝腎綜合征30肝腎綜合癥診斷主要標(biāo)準(zhǔn)急、慢性肝病晚期肝衰竭和門脈高壓,腎小球?yàn)V過(guò)率降低(血CRE>132.6μmol/L或24小時(shí)肌酐去除率<40ml/min*)無(wú)休克,無(wú)持續(xù)性細(xì)菌感染及應(yīng)用腎毒性藥物；無(wú)胃腸道喪失液體(反復(fù)嘔吐或持續(xù)性腹瀉);或無(wú)腎臟喪失液體(過(guò)度利尿,幾天內(nèi)肝硬化不伴水腫病人體重每天下降>500g或有水腫病人體重每天下降>1000g)InternationalAscitesClub,1996肝腎綜合癥診斷主要標(biāo)準(zhǔn)急、慢性肝病晚期肝衰竭和門脈高壓,腎31肝腎綜合癥診斷主要標(biāo)準(zhǔn)停用利尿劑,用1.5L生理鹽水?dāng)U容后,腎功能無(wú)持久改善(血CRE≤132.6μmol/L或24小時(shí)肌酐去除率≤40ml/min),尿蛋白≤5g/L,并且無(wú)阻塞性尿路疾病或?qū)嵸|(zhì)性腎損害的超聲依據(jù)InternationalAscitesClub,1996肝腎綜合癥診斷主要標(biāo)準(zhǔn)停用利尿劑,用1.5L生理鹽水?dāng)U容32肝腎綜合癥診斷輔助標(biāo)準(zhǔn)尿量<500ml/d尿鈉<10mmol/L尿滲透壓>血滲透壓尿紅細(xì)胞<10/HP血鈉濃度<130mmol/LInternationalAscitesClub,1996肝腎綜合癥診斷輔助標(biāo)準(zhǔn)尿量<500ml/dIntern33肝腎綜合癥臨床表現(xiàn)肝腎綜合征在水負(fù)荷的情況下腎排水困難,尿量減少以至氮質(zhì)去除減低腎血流量恢復(fù)正常尿量增多后,血BUN和Cr可迅速降至正常肝源性腎小管壞死利尿反響差,進(jìn)展性少尿,進(jìn)展性BUN&Cr↑,嚴(yán)重低鈉,深度昏迷,低血壓,無(wú)尿假設(shè)能恢復(fù),將出現(xiàn)明顯的多尿期肝腎綜合癥臨床表現(xiàn)肝腎綜合征34肝腎綜合癥鑒別診斷肝腎綜合征腎前性氮質(zhì)血癥肝源性腎小管壞死誘因可能存在液體丟失急性肝壞死尿Na10mmol/L10mmol/L30mmol/L尿Na排泄分?jǐn)?shù)1%1%2%尿量少尿少尿少尿尿/血滲透壓1.51.51.3尿/血肌酐303020尿沉渣正常正常管型,碎屑腎組織形態(tài)體積增大結(jié)構(gòu)正常體積形態(tài)正常腎小管擴(kuò)張,上皮細(xì)胞變性或增生擴(kuò)容反應(yīng)無(wú)好不定血管收縮劑改善-無(wú)改善尿Na排泄分?jǐn)?shù)(FENa)=(尿/血Na:尿/血肌酐)100%肝腎綜合癥鑒別診斷肝腎綜合征腎前性氮質(zhì)血癥肝源性腎小管壞死誘35國(guó)際腹水學(xué)會(huì)

肝腎綜合癥分型Ⅰ型-急進(jìn)型血Cr升高2倍,且>2.5mg肌酐去除率20ml/min2周內(nèi)發(fā)生,存活多不超過(guò)1個(gè)月Ⅱ型-緩進(jìn)型血Cr>1.5mg/dL肌酐去除率﹤40ml/min預(yù)后較好國(guó)際腹水學(xué)會(huì)

肝腎綜合癥分型Ⅰ型-急進(jìn)型36肝腎綜合癥發(fā)病機(jī)理未滿學(xué)說(shuō)(underfilling)1960年,經(jīng)典的灌注缺乏假說(shuō)泛溢學(xué)說(shuō)(overflow)70年代周圍動(dòng)脈擴(kuò)張學(xué)說(shuō)1988年,Schrier等選擇性肝腎假說(shuō)1997年,WonGF等,直接肝腎相互作用假說(shuō)肝腎綜合癥發(fā)病機(jī)理未滿學(xué)說(shuō)(underfilling)37肝腎綜合癥發(fā)病機(jī)理未滿學(xué)說(shuō)(underfilling)局部因素和低蛋白血癥有效動(dòng)脈血容量(EABV)↓泛溢學(xué)說(shuō)(overflow)高血容量和肝腎反射,腎血管收縮心鈉素↑,逃脫機(jī)制,排鈉↑,EABV↓肝腎綜合癥發(fā)病機(jī)理未滿學(xué)說(shuō)(underfilling)38肝腎綜合癥發(fā)病機(jī)理周圍動(dòng)脈擴(kuò)張學(xué)說(shuō)灌注缺乏繼發(fā)于外周血管擴(kuò)張SNS,RAAS活性反射性增強(qiáng),腎臟潴鈉EABV與腎血流量失衡血管擴(kuò)張因子肝細(xì)胞功能障礙,肝竇高壓和門體分流內(nèi)源性血管擴(kuò)張因子增多內(nèi)臟和外周血管阻力降低肝腎綜合癥發(fā)病機(jī)理周圍動(dòng)脈擴(kuò)張學(xué)說(shuō)39肝腎綜合癥發(fā)病機(jī)理選擇性肝腎假說(shuō)/直接肝腎相互作用假說(shuō)體液因子來(lái)源于肝臟作用于腎臟的腎血管擴(kuò)張因子的合成釋放減少,腎血流灌注減低神經(jīng)支配聯(lián)系肝腎間存在特殊分布的神經(jīng)反射弧,肝臟通過(guò)肝腎反射調(diào)節(jié)腎功能肝腎綜合癥發(fā)病機(jī)理選擇性肝腎假說(shuō)/直接肝腎相互作用假說(shuō)40腸道細(xì)菌內(nèi)毒素易位與感染并發(fā)癥腸道細(xì)菌內(nèi)毒素易位41感染與內(nèi)毒素血癥腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素易位(translocation)腸壁粘膜屏障功能↓,微生態(tài)紊亂肝臟清道夫Kupffer’s細(xì)胞功能↓明確G-菌感染病灶-自發(fā)性腹膜炎G-菌體潰解產(chǎn)生大量?jī)?nèi)毒素LPS是MODS的加速器具有細(xì)胞因子生成與補(bǔ)體激活雙重效應(yīng)感染與內(nèi)毒素血癥腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素易位(translocat42感染與內(nèi)毒素血癥感染自發(fā)性腹膜炎Spesis腸源性內(nèi)毒素血癥(IETM)內(nèi)毒素-細(xì)胞因子軸損傷繼發(fā)性肝損傷SIRS-MODS感染與內(nèi)毒素血癥感染43自發(fā)性腹膜炎的診斷發(fā)熱,WBC或中性粒細(xì)胞增高腹肌緊張,壓痛和/或反跳痛(+)腹水常規(guī)檢查外觀黃色混濁或呈毛玻璃樣Rivalta’s試驗(yàn)(+)白細(xì)胞總數(shù)0.3×109/L,PMN0.25LDH>血清正常值上限的2/3血清白蛋白-腹水白蛋白階差11g/L自發(fā)性腹膜炎的診斷發(fā)熱,WBC或中性粒細(xì)胞增高44全身性感染的定義SepsisSIRS+感染SevereSepsis全身性感染并發(fā)臟器功能不全,低血壓,低灌注等表現(xiàn)SepticShock全身性感染在經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇后仍然存在不能糾正的低血壓全身性感染的定義Sepsis45感染SEPSISSHOCK

98

年進(jìn)展主要進(jìn)展-提出SIRS感染的不同階段感染-全身炎癥反響(sepsis)嚴(yán)重感染-伴發(fā)臟器功能不全感染性休克-伴有低血壓(septicshock)頑固性休克-對(duì)充分補(bǔ)液無(wú)反響的低血壓每提高一個(gè)階段,死亡率隨之增加感染SEPSISSHOCK

98年進(jìn)展主要進(jìn)展-46腸源性內(nèi)毒素血癥(IETM)較輕的IETM不斷地引起級(jí)聯(lián)反響反復(fù),持續(xù)的肝細(xì)胞損害及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)肝纖維化,肝硬化和肝癌嚴(yán)重的IETM引起過(guò)度的炎癥反響伴隨嚴(yán)重肝壞死肝炎重癥化,甚至導(dǎo)致ALF腸源性內(nèi)毒素血癥(IETM)較輕的IETM47肝炎中細(xì)胞因子水平變化1998年,張劍平&徐道振病毒性肝炎患者血清TNF-,IL-2R重型肝炎肝炎后肝硬化慢性肝炎急性肝炎1998年,魏育林&崔振宇LPS-重肝動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蛢?nèi)毒素-炎性介質(zhì)/細(xì)胞因子過(guò)量釋放加重肝損傷并傷及其他臟器造成SIRS/MODS,MOF和死亡肝炎中細(xì)胞因子水平變化1998年,張劍平&徐道振48系統(tǒng)性炎癥反響綜合征(SIRS)

systemicinflammatoryresponsesyndrome1991年,8月,Chicago,ACCP/SCCM美國(guó)胸科醫(yī)生學(xué)會(huì)和危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)SIRS的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)性炎癥反響綜合征(SIRS)機(jī)體對(duì)多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的反響多臟器功能不全綜合征(MODS)系統(tǒng)性炎癥反響綜合征(SIRS)

systemicinf49SIRS

診斷標(biāo)準(zhǔn)1991,ACCP/SCCM體溫>38.0℃或<36.0℃ 心率>90bpm呼吸頻率>20次/分或PaCO2<32mmHgWBC>1.2或<0.4萬(wàn)或幼稚細(xì)胞>10%2001,SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS循環(huán)中IL-6,降鈣素原或C反響蛋白水平升高可能提示炎癥反響存在危重病醫(yī)學(xué)會(huì)/歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/外科感染學(xué)會(huì)SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)1991,ACCP/SCCM危重病醫(yī)學(xué)會(huì)50內(nèi)毒素(LPS)誘導(dǎo)的促炎介質(zhì)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)(Cascade)內(nèi)毒素作用于巨噬細(xì)胞釋放TNF,TNF誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放IL-1,后者又作用于巨噬細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放IL-6和IL-8,促炎介質(zhì)少時(shí)只產(chǎn)生局部作用，量大時(shí)足以產(chǎn)生敗血癥休克內(nèi)毒素(LPS)誘導(dǎo)的促炎介質(zhì)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)(Cascade)內(nèi)51SIRS的分期SIRSsystemicinflammatoryresponsesyndrome系統(tǒng)性炎癥反響綜合征促炎因子TNF-,IL-1,IL-6,IL-8等CARScompensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome代償性抗炎反響綜合征抗炎因子IL-2,IL-4,IL-10,IL-13,IL-14,TGF-等MARSmixedantagonistresponsesyndrome混合性拮抗反響綜合征SIRS的分期SIRS52代償性抗炎反響綜合征

CARS1996年,BoneRC提出感染或創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)源性抗炎反響免疫功能降低和對(duì)感染易感性增加免疫功能廣泛抑制immuneparalysis對(duì)感染高度敏感因持續(xù)嚴(yán)重的感染而死亡代償性抗炎反響綜合征

CARS1996年,BoneRC53混合性拮抗反響綜合征

MARSCARS的病人中表現(xiàn)出明顯的SIRS特征促炎與抗炎細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡大量炎癥介質(zhì)瀑布樣釋放內(nèi)源性抗炎介質(zhì)缺乏以抵消其作用導(dǎo)致SIRS內(nèi)源性抗炎介質(zhì)釋放過(guò)多導(dǎo)致CARS混合性拮抗反響綜合征

MARSCARS的病人中表現(xiàn)出明顯的54SARS患者血清細(xì)胞因子的系列變化SARS患者血清細(xì)胞因子的系列變化55出血并發(fā)癥出血并發(fā)癥56出血并發(fā)癥彌漫性出血低凝血癥DIC門脈高壓性出血食道/胃底靜脈曲張破裂(PHT)門脈高壓性胃病(PHG)急性出血性胃黏膜病變(應(yīng)激性潰瘍)出血并發(fā)癥彌漫性出血57原因發(fā)病機(jī)制內(nèi)皮損傷肝臟解毒能力下降-毒素蓄積腸源性內(nèi)毒素血癥血小板減少脾功能亢進(jìn),血小板功能異常,DIC凝血因子減少合成材料(蛋白質(zhì),VitK)缺乏合成功能障礙消耗增加(DIC),降解加速(纖溶酶激活)纖溶亢進(jìn)DIC,纖溶酶滅活減緩,FDP增多異常纖維蛋白原形成肝素樣物質(zhì)增多肥大細(xì)胞肝素生成增多肝素酶生成減少,肝素滅活減少?gòu)浡猿鲅蚣鞍l(fā)病機(jī)制原因發(fā)病機(jī)制內(nèi)皮損傷肝臟解毒能力下降-毒素蓄積血小58肝衰竭合并DIC原因根本病因感染(病毒,G-菌),手術(shù)操作,肝衰竭發(fā)病機(jī)制壞死肝細(xì)胞釋放凝血活酶樣物質(zhì)微血管內(nèi)皮損傷凝血因子減少,血小板減少或功能異常誘發(fā)因素單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)抑制缺血,缺氧,酸中毒肝衰竭合并DIC原因根本病因59肝病合并DIC的臨床表現(xiàn)

高凝期明顯導(dǎo)管或注射針頭栓堵反復(fù)發(fā)作的瘀斑,血腫手術(shù)操作性出血切口大量滲血,插管部位出血自發(fā)性出血肝素治療有效?肝病合并DIC的臨床表現(xiàn)高凝期明顯60DIC實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)PLT<50×109/L或進(jìn)展性下降,或血漿PLT活化產(chǎn)物升高(-TG,PF4,TXB2,GMP-140)血漿FIB含量<1.0g/L或進(jìn)展性下降,或﹥4g/L3P(+)或血漿FDP﹥60mg/L,或D-dimer升高PT縮短或延長(zhǎng)5s以上或呈動(dòng)態(tài)變化纖溶酶含量及活性降低血漿FⅧ:C活性﹤50%(肝病必備)-血小板球蛋白,血小板IV因子,血栓素B2,P-選擇素,纖維蛋白降解物,D-二聚體DIC實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)PLT<50×109/L或進(jìn)展性61DIC與重癥肝炎的鑒別要點(diǎn)DIC重肝微循環(huán)衰竭早,多見(jiàn)晚,少見(jiàn)黃疸輕,少見(jiàn)重,極常見(jiàn)腎功能損傷早,多見(jiàn)晚,少見(jiàn)紅細(xì)胞破壞多見(jiàn)(50%~90%)罕見(jiàn)FⅧ:C降低正常血小板活化及代謝產(chǎn)物增加多數(shù)正常FPA明顯增加正?；蜉p度增加D-dimer增加正?；蜉p度增加DIC與重癥肝炎的鑒別要點(diǎn)DIC重肝微循環(huán)衰竭早,多62門脈高壓性出血

門脈高壓的發(fā)生機(jī)理前向性血流學(xué)說(shuō)-高動(dòng)力高動(dòng)力循環(huán),門脈血流量增加后向性血流學(xué)說(shuō)-高阻力肝內(nèi)阻力增高,門靜脈被動(dòng)性充血機(jī)械性阻塞,血管狹窄閉塞肝動(dòng)脈與門靜脈,肝靜脈小支間分流門脈高壓性出血

門脈高壓的發(fā)生機(jī)理前向性血流學(xué)說(shuō)-高動(dòng)力63門脈高壓性出血

PHT的機(jī)制侵蝕學(xué)說(shuō)(erosionhypothesis)吞咽硬物或胃,食道反流爆破學(xué)說(shuō)(explosionhypothesis)曲張靜脈內(nèi)流體靜壓過(guò)高,血流增多靜脈擴(kuò)張管壁變薄靜脈壁強(qiáng)度破裂原因是曲張靜脈壁的張力過(guò)高門脈高壓性出血

PHT的機(jī)制侵蝕學(xué)說(shuō)(erosionhy64門脈高壓性胃病

充血性胃病(PHG)的機(jī)制腸源性血管活性物質(zhì)水平增高胰高血糖素,組胺小腸肽(VIP),前列腺素胃粘膜血流動(dòng)力學(xué)改變高流量低灌注胃粘膜屏障能力(抗酸機(jī)制)↓門脈高壓性胃病

充血性胃病(PHG)的機(jī)制腸源性血管活性65電解質(zhì)紊亂與代謝障礙電解質(zhì)紊亂與代謝障礙66電解質(zhì)紊亂常見(jiàn)類型低鈉血癥稀釋性低鈉真性低鈉(鈉泵衰竭,頑固性低鈉)低血鉀及代謝性堿中毒攝入缺乏喪失過(guò)多(醫(yī)源性因素)代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂常見(jiàn)類型低鈉血癥67嚴(yán)重代謝障礙蛋白代謝血漿白蛋白,前白蛋白及酶合成能力↓脂肪代謝血脂全面↓糖代謝持續(xù)低血糖能量代謝動(dòng)脈血酮體比值(草酰乙酸/-羥丁酸)嚴(yán)重代謝障礙蛋白代謝68ALF的并發(fā)癥肝性腦病,腦水腫肝腎綜合癥原發(fā)性腹膜炎,Sepsis出血,DIC水電解質(zhì),酸堿平衡紊亂血流動(dòng)力學(xué)紊亂,肺損傷MODSALF的并發(fā)癥肝性腦病,腦水腫69肝性腦病肝腎綜合癥自發(fā)性腹膜炎出血水電解質(zhì)酸堿失衡血流動(dòng)力學(xué)紊亂腦水腫急性肺損傷SepsisDIC肝衰竭肝肝自出水血流動(dòng)力學(xué)紊亂腦水腫急性肺損傷SepsisDIC肝70ALF腦水腫急性不可逆的過(guò)程星狀膠質(zhì)細(xì)胞腫脹-ICP增高-腦疝過(guò)去曾認(rèn)為是HE的結(jié)果腦水腫可與HE同時(shí)存在亦可以在表現(xiàn)出HE之前單獨(dú)存在新近認(rèn)為引起或加重HE的機(jī)制之一ALF腦水腫急性不可逆的過(guò)程71肝性腦病腦水腫谷氨酰胺假說(shuō)有機(jī)滲透性溶質(zhì)–滲透性腦水腫血腦屏障受損炎性細(xì)胞因子膽汁酸(外表活性劑)Na+-K+-ATP酶抑制,主動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)障礙腦缺血腦血流量/動(dòng)靜脈氧差↓肝性腦病腦水腫谷氨酰胺假說(shuō)72顱內(nèi)高壓的臨床征兆血壓-脈搏別離相持續(xù)性或陣發(fā)性收縮期高血壓心動(dòng)過(guò)緩去腦強(qiáng)直肌張力增高,角弓反張瞳孔對(duì)光反響遲鈍或消失腦干呼吸潮式呼吸,間停呼吸顱內(nèi)高壓的臨床征兆血壓-脈搏別離相73血流動(dòng)力學(xué)紊亂1974年,Gazzard進(jìn)展性低血壓與低氧血癥肝細(xì)胞壞死相關(guān)聯(lián)的臨終前事件1999年,Simpson低血壓和肺損傷－TNF-等炎性因子2002年，Jalan和Williams血流動(dòng)力學(xué)紊亂－NO等血管擴(kuò)張因子血流動(dòng)力學(xué)紊亂1974年,Gazzard74血液動(dòng)力學(xué)紊亂周圍動(dòng)脈擴(kuò)張肝肺綜合征血容量不足高容量低灌注低氧血癥脆性循環(huán)缺血缺氧缺血血液動(dòng)力學(xué)紊亂周圍動(dòng)脈擴(kuò)張肝肺綜合征血容量不足高容量低灌注低75血管活性物質(zhì)與細(xì)胞因子傳統(tǒng)的血管活性物質(zhì)胰高血糖素,組胺,血管活性腸肽(VIP)近年重視的血管內(nèi)皮擴(kuò)張因子一氧化氮(NO)2002年,Jalan&Williams,促炎環(huán)境ACLF誘因誘發(fā)的瀑布樣事件直接的以及伴隨的肝損傷的間接作用形成發(fā)生循環(huán)失調(diào)并最終導(dǎo)致MOF血管活性物質(zhì)與細(xì)胞因子傳統(tǒng)的血管活性物質(zhì)76急性肺損傷與ARDS肺損傷(acutelunginjury,ALI)各種原因引起的呼吸衰竭,推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)急性起病氧合障礙-PaO2/FiO2300,不管是否使用PEEPX線胸片-示雙肺滲出PCWP18或無(wú)左房壓升高的臨床表現(xiàn)急性肺損傷與ARDS肺損傷(acutelunginj77急性肺損傷與ARDSARDS-ALI的嚴(yán)重形式診斷標(biāo)準(zhǔn)同ALI,但PaO2/FiO2200病理學(xué)彌漫性肺泡損傷(DAD)病理生理學(xué)蛋白性肺泡水腫-肺實(shí)變通氣不均一性-“小肺〞氣體交換障礙-低氧血癥急性肺損傷與ARDSARDS-ALI的嚴(yán)重形式78ARDS的機(jī)理內(nèi)毒素誘發(fā)ARDSLPS結(jié)合蛋白,內(nèi)毒素結(jié)合復(fù)合物TNF,IL-1,IL-8,PAF等細(xì)胞因子釋放“呼吸爆發(fā)〞經(jīng)“呼吸爆發(fā)〞產(chǎn)生NO,氧自由基引起肺損傷,ARDS感染可能促進(jìn)這一進(jìn)程ARDS的機(jī)理內(nèi)毒素誘發(fā)ARDS79多臟器功能不全

Multipleorgandisfunctionsyndrome(MODS)定義各種病因引起的兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)或臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合癥特點(diǎn)發(fā)病前,大多臟器功能良好假設(shè)治愈存活,臟器功能大多恢復(fù)正常分類早發(fā)型－創(chuàng)傷性休克,發(fā)生于3~4天內(nèi)遲發(fā)型－感染,發(fā)生于1周左右或以后多臟器功能不全

Multipleorgandisfunc80MODS

發(fā)病機(jī)理同源性發(fā)病學(xué)說(shuō)由共同病因引起同時(shí)或先后發(fā)生序貫性發(fā)病學(xué)說(shuō)由某一臟器開(kāi)場(chǎng),而后序貫累及其他臟器各臟器功能相互影響中肝臟是關(guān)鍵器官肝腎綜合癥,肝性腦病,肝肺綜合癥,肝心綜合癥,肝胃綜合癥網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能,滅活能力MODS發(fā)病機(jī)理同源性發(fā)病學(xué)說(shuō)81肝衰與MODS的共同體液介質(zhì)重肝發(fā)病的繼發(fā)性損傷學(xué)說(shuō)內(nèi)毒素-細(xì)胞因子-肝損傷1999年,Simpson,細(xì)胞因子在肝衰竭發(fā)病中起重要作用對(duì)遠(yuǎn)達(dá)組織發(fā)揮激素樣作用引起低血壓,肺損傷,腦水腫MODS發(fā)病學(xué)說(shuō)二次打擊-細(xì)胞因子瀑布樣釋放-SIRS肝衰與MODS的共同體液介質(zhì)重肝發(fā)病的繼發(fā)性損傷學(xué)說(shuō)82多臟器功能不全綜合征

MODSSIRS,CARS免疫失衡的嚴(yán)重后果炎癥反響失控保護(hù)性作用轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨砥茐男宰饔脫p傷局部組織細(xì)胞同時(shí)打擊遠(yuǎn)隔器官導(dǎo)致MODS多臟器功能不全綜合征

MODSSIRS,CARS免疫失衡83MODS/MOF

診斷標(biāo)準(zhǔn)

MODS/MOF診斷標(biāo)準(zhǔn)84TheSequentialOrganfailureAssessment(SOFA)ScoreScore01234RespirationPaO2/FiO2﹥400301-400201-300101-200≤100CoagulationPLT(×109/L)﹥150101-15051-10021-50≤20LiverTBil(mol/L)﹤2020-3233-101102-204﹥240CardiovascularHypotension(mmHg)(g/kg/min)MAP≥70MAP﹤70Dopamine≤5ordobutamineDopamine﹥5orepiornorepi≤0.1Dopamine﹥15orepiornorepi﹥0.1CNSGlagowComaScore1513-1410-126-9﹤6RenalCr(mol/L)orUrineoutput(ml/d)﹤110110-170171-299300-440or﹤500﹥440or﹤200TheSequentialOrganfailureA85肝衰竭合并MODS1994年,Andresen14例FHF患者,APACHEII評(píng)分平均21.5±6分乙型肝炎4例,非甲非乙型肝炎5例急性妊娠脂肪肝3例,藥物性肝炎2例入住ICU時(shí)已存在或入住后1.5天出現(xiàn)MOF者12例,12例患者均死亡IVo肝性腦病12例,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥13例腎功能衰竭10例,心血管并發(fā)癥9例呼吸并發(fā)癥5例,血液并發(fā)癥1例肝衰竭合并MODS1994年,Andresen86肝衰竭合并MODS1995年Andresen15例收住ICU的ALF患者13例死亡入院APACHEII評(píng)分為22±7.5分預(yù)測(cè)肝衰竭病死率每日APACHEII評(píng)分,多器官衰竭和器官衰竭評(píng)分敏感性均為100%特異性分別為69.2%,76.9%和76.9%多器官衰竭和器官衰竭評(píng)分預(yù)測(cè)正確性為80%肝衰竭合并MODS1995年Andresen87肝衰竭合并MODS1995年Baudouin24例醋氨酚中毒性肝衰竭患者中9例發(fā)生肺損傷急性肺損傷往往伴有循環(huán)衰竭和腦水腫急性肺損傷患者的APACHEII評(píng)分和病死率為29分vs16分,89%vs13%1999年Mitchell收住LFU醋氨酚中毒性肝衰竭患者20例APACHEII評(píng)分﹥15分者中13例死亡5例承受肝移植存活(將肝移植患者視為死亡患者)APACHEII評(píng)分﹥15預(yù)測(cè)死亡的敏感性為82%,特異性為98%肝衰竭合并MODS1995年Baudouin88MOF緊急肝移植術(shù)后存活率1996年P(guān)itre37例急性肝壞死伴MOF3個(gè)器官/系統(tǒng)衰竭13例ELT術(shù)后近期死亡者22例(60%)與擇期肝移植的6個(gè)月和1年存活率對(duì)照為37.8%vs78%和25.9%vs73.5%不良因子的預(yù)測(cè)指標(biāo)術(shù)前存在感染,心衰2個(gè)器官/系統(tǒng)衰竭M(jìn)OF緊急肝移植術(shù)后存活率1996年P(guān)itre89北京地壇醫(yī)院88例危重肝衰的并發(fā)癥并發(fā)癥例數(shù)(%)HRS44（50%）出血并發(fā)癥(上消化道出血、皮下粘膜彌漫性出血)25（28.4%）DIC5（5.7%）感染并發(fā)癥(自發(fā)性腹膜炎、肺炎、敗血癥)50（56.8%）低鈉血癥(≤125mmol/L)20（27.3%）Ⅱ°以上HE46（52.3%）低氧血癥30（34.1%）ARDS7（8.0%）循環(huán)功能不全(低血壓、肺水腫及心力衰竭)37（42.0%）MODS52（59.1%）北京地壇醫(yī)院88例危重肝衰的并發(fā)癥并發(fā)癥例數(shù)(%)HRS490BDFACSCalibur流式細(xì)胞儀CBA檢測(cè)重肝合并MODS患者的血清細(xì)胞因子水平BDFACSCalibur流式細(xì)胞儀CBA檢測(cè)重肝91肝衰竭的治療病因及對(duì)癥支持治療多不能代償肝功能肝移植FHF緊急肝移植1年存活率80%;5年存活率60%

人工肝提供暫時(shí)支持,以期肝細(xì)胞再生肝移植圍術(shù)期的肝功能支持肝衰竭的治療病因及對(duì)癥支持治療92重型病毒性肝炎的治療內(nèi)科治療綜合治療促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素(HGF)前列腺素E1(PGE1療法)抗病毒治療重型病毒性肝炎的治療內(nèi)科治療93重型病毒性肝炎的治療綜合治療支持治療胸腺肽支鏈氨基酸,新鮮凍干血漿/人血白蛋白抗病毒治療膦甲酸鈉拉米夫定重型病毒性肝炎的治療綜合治療94代謝支持營(yíng)養(yǎng)支持代謝支持盲目營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給支持正常代謝途徑抑制不利旁路代謝熱價(jià)平衡正氮平衡代謝支持營(yíng)養(yǎng)支持代謝支持盲目營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給支持正常代謝途徑抑制不利95代謝支持非蛋白熱卡葡萄糖4~6g/kg/d高糖-胰島素-門冬氨酸鉀鎂脂肪0.5~1.0g/kg/d蛋白熱卡蛋白1.5~2.0g/kg/d高支鏈氨基酸2~3g/kg/d生長(zhǎng)激素代謝支持非蛋白熱卡96肝性腦病腦水腫治療根底治療BCAA/乳果糖(pH<6,NH3-NH4+)脫氨谷氨酸類,精氨酸,L-鳥(niǎo)氨酸-L-門冬氨酸對(duì)抗假性傳導(dǎo)遞質(zhì)？脫水,降顱內(nèi)壓甘露醇,甘油果糖,皮質(zhì)激素+襻利尿劑頑固性腦水腫–戊巴比妥,硫賁妥鈉肝性腦病腦水腫治療根底治療97門脈高壓性出血的治療降門脈壓藥物血管加壓素,垂體后葉素生長(zhǎng)抑素類似物非選擇性受體阻滯劑硝酸酯類其他血管擴(kuò)張劑三腔管壓迫止血內(nèi)窺鏡治療,介入治療,外科手術(shù)門脈高壓性出血的治療降門脈壓藥物98肝病DIC治療以補(bǔ)為主,缺什么補(bǔ)什么新鮮血漿,凝血因子,血小板,纖維蛋白原小劑量肝素12.5mg/625bid或應(yīng)用低分子肝素繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)出血纖溶抑制劑止血其他抗凝措施低右,丹參,PGE1肝病DIC治療以補(bǔ)為主,缺什么補(bǔ)什么99重癥感染的降階梯療法早期經(jīng)歷性抗感染治療根據(jù)微生物流行病學(xué)資料采用覆蓋可能致病菌的廣譜抗生素抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力48-72h后目標(biāo)性治療根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反響評(píng)估療效選擇窄譜抗生素,療程一般7-10d阻止細(xì)菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費(fèi)重癥感染的降階梯療法早期經(jīng)歷性抗感染治療100抗生素選用原那么避開(kāi)細(xì)菌的耐藥機(jī)制超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)防止使用的抗菌藥物青霉素,頭孢菌素,氨曲南可以選擇的抗菌藥物碳青霉烯類抗生素(MEM,IMP)-內(nèi)酰胺/酶抑制劑(CSL,PTA)氨基糖苷類抗生素(AMK)抗生素選用原那么避開(kāi)細(xì)菌的耐藥機(jī)制101抗生素選用原那么低內(nèi)毒素誘導(dǎo)型抗生素Imipenem(BPB2)Aminoglycosids氟喹諾酮類內(nèi)毒素弱誘導(dǎo)劑,釋放內(nèi)毒素潛能低減少細(xì)胞因子TNF-,IL-6的釋放抗生素選用原那么低內(nèi)毒素誘導(dǎo)型抗生素102ALF合并MODS的治療

ICU集中管理生命體征,血流動(dòng)力學(xué),ICP監(jiān)測(cè)及時(shí)給予呼吸支持,循環(huán)支持,CRRT支持療法通過(guò)靜脈補(bǔ)給替代肝臟合成功能障礙維護(hù)胃腸道功能保護(hù)胃粘膜,維護(hù)腸道屏障功能清理腸道,減少毒素吸收ALF合并MODS的治療ICU集中管理103抗介質(zhì)治療特異性抗體和拮抗劑非特異性抗介質(zhì)糖皮質(zhì)激素〔GC〕非甾類抗炎藥胸腺肽1(T1)連續(xù)性血液凈化(CBP)抗介質(zhì)治療特異性抗體和拮抗劑104抗介質(zhì)治療的背景促炎因子TNF-,IL-1,IL-6,IL-8等抗炎因子IL-2,IL-4,IL-10,IL-13,IL-14,PGE2TGF-等在SIRS的不同階段發(fā)揮作用抗介質(zhì)治療的背景促炎因子105特異性抗體和拮抗劑

LPSLPS多抗毒血清,抗核心LPS單抗HA-1A和E5LPS拮抗物(殺菌/通透性增加蛋白,BPI)可溶性CD14受體,CD14受體拮抗劑TNFTNF單抗,sTNFRp55和p75,IgG連接TNF受體IL-1sIL-1R,IL-1raIL-6McAbNO合成抑制劑,單克隆抗體PAF特異性PAF受體拮抗劑粘附因子抗CD18單抗,抗內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子(ICAM-1)抗E選擇素單抗CY1718特異性抗體和拮抗劑LPSLPS多抗毒血清,抗核心LPS單106特異性抗體和拮抗劑細(xì)胞因子多樣性和多項(xiàng)性“瀑布樣釋放〞級(jí)聯(lián)反響復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)早期應(yīng)用,防止炎癥逐級(jí)放大聯(lián)合應(yīng)用,多層次地阻斷炎癥效應(yīng)臨床試驗(yàn)在一定程度阻斷一個(gè)層面/一條途徑未能降低MODS的發(fā)病率和病死率特異性抗體和拮抗劑細(xì)胞因子多樣性和多項(xiàng)性107糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制抑制促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生,強(qiáng)烈抑制TNF的表達(dá)與多種抗炎細(xì)胞因子有協(xié)同作用小劑量短程應(yīng)用小劑量地塞米松明顯抑制TNF釋放用量偏大有明顯的非特異性免疫抑制作用抗生素給藥前使用,抑制LPS介導(dǎo)的細(xì)胞因子表達(dá)應(yīng)用時(shí)機(jī)有效防止LPS引起的炎癥反響不能有效殺傷致病菌反而使感染擴(kuò)散糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制108T

淋巴細(xì)胞CD8+CD4+Th2Th1TNF-IL-1IL-6IL-8IFN-,IL-2IL-10IL-4單核細(xì)胞抑制TH1促進(jìn)B淋巴細(xì)胞增殖CytotoxicTCellsTHelperCell細(xì)胞免疫應(yīng)答與細(xì)胞因子T淋巴細(xì)胞CD8+CD4+Th2Th1TNF-IFN-109Ta1降低重肝的內(nèi)毒素及細(xì)胞因子水平1999深圳人民醫(yī)院黃自存Ta1降低重肝的內(nèi)毒素及細(xì)胞因子水平1999深圳人民醫(yī)院110日達(dá)仙治療重度感染病人

內(nèi)毒素和細(xì)胞因子變化

術(shù)前術(shù)后4天術(shù)后1周TNFIL-6LPSIL-2IL-10ng/ml復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院華山醫(yī)院外科虞先浚日達(dá)仙治療重度感染病人

內(nèi)毒素和細(xì)胞因子變化術(shù)前TNFI111胸腺素1降低內(nèi)毒素和促炎因子水平LPS,TNF-,IL-6提高抗炎因子水平IL-10,IL-4,IL-2抑制內(nèi)毒素引起的細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反響對(duì)抗過(guò)度炎癥反響引起的廣泛組織損傷防治MODS胸腺素1降低內(nèi)毒素和促炎因子水平112胸腺素1抗感染機(jī)制未明提高抗炎因子水平促進(jìn)MARS抑制免疫,不利于控制感染糾正Sepsis,內(nèi)毒素休克通過(guò)Th1分泌的IFN-和淋巴毒素(LT)增強(qiáng)巨噬細(xì)胞,中性白細(xì)胞活性應(yīng)用原那么早期,大劑量應(yīng)用胸腺素1抗感染機(jī)制未明113T1抗感染的機(jī)理T1抗感染的機(jī)理114Ta1的適應(yīng)證乙型肝炎丙型肝炎腫瘤感染擴(kuò)大適應(yīng)證SIRSSepsisMODS有待于開(kāi)展多中心臨床試驗(yàn)Ta1的適應(yīng)證115抗休克6h內(nèi)到達(dá)液體復(fù)蘇目標(biāo)CVP到達(dá)8-12cmH2O;MAP≥65mmHg尿量≥0.5ml·kg-1·h-1;ScvO2或SvO2≥0.70輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容到達(dá)0.30以上輸注多巴酚丁胺(最大劑量只20g·kg-1·min-1)升壓藥的應(yīng)用暫時(shí)使用升壓藥以維持生命和器官灌注去甲腎上腺素和多巴胺是首選升壓藥小劑量多巴胺對(duì)嚴(yán)重感染患者無(wú)腎功能保護(hù)作用低心排量,使用多巴酚丁胺增加心排血量抗休克6h內(nèi)到達(dá)液體復(fù)蘇目標(biāo)116其他抗氧自由基VitC,VitE,谷胱甘肽,N-乙酰半胱氨酸腺苷蛋氨酸,丹參Co抗腸源性血管活性物質(zhì)奧曲肽-胰高血糖素H2受體拮抗劑-組織胺非選擇性受體阻滯劑其他抗氧自由基117人工肝支持治療人工肝支持治療118肝衰竭的治療病因及對(duì)癥支持治療多不能代償肝功能人工肝早期人工肝目的控制并發(fā)癥,維持生存,等待肝細(xì)胞再生合成功能障礙-靜脈補(bǔ)給替代解毒,排泄障礙所致的毒素蓄積-人工肝支持肝移植肝衰竭的治療病因及對(duì)癥支持治療多不能代償肝功能119ThankYouVeryMuch!ThankYouVeryMuch!120肝衰竭并發(fā)癥與MODS幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！肝衰竭并發(fā)癥與MODS幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)121肝衰竭的定義由多種病因引起肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害合成,解毒及生物轉(zhuǎn)化等功能嚴(yán)重障礙臨床綜合征黃疸凝血功能障礙肝性腦病腹水肝衰竭的定義由多種病因引起肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害122肝衰竭的病因中國(guó)病毒性肝炎,以乙型肝炎為主藥物及中毒性歐美藥物-急性,亞急性肝衰酒精性-慢性肝衰竭兒童遺傳代謝性肝衰竭的病因中國(guó)123肝衰竭的常見(jiàn)病原學(xué)

病原學(xué)病因病毒感染性肝炎病毒A、B、C、D、E、非A-E,巨細(xì)胞病毒皰疹病毒,EB病毒,腺病毒酒精性*藥物性醋氨酚,海洛因,酮康唑,丙戊酸鈉,迷幻藥中毒性毒蕈,四氯化碳缺血性靜脈閉塞性疾病,缺血性肝炎細(xì)胞代謝異常肝豆?fàn)詈俗冃?妊娠脂肪肝,Reye’s綜合征,中暑肝臟腫瘤*Sorkinein2001肝衰竭的常見(jiàn)病原學(xué)病原學(xué)病124常見(jiàn)少見(jiàn)或罕見(jiàn)肝炎病毒代謝異常-甲,乙,丙,丁,戊-肝豆?fàn)詈俗冃?糖原累積癥非肝炎病毒缺血,缺氧-CMV,EB,腸道病毒-心原性肝病,布-加氏綜合征藥物及毒物自身免疫性肝損害-異煙肼,利福平,醋氨酚等-酒精,四氯化碳,毒蕈等肝移植,部分肝切除,肝臟腫瘤先天性膽道閉鎖細(xì)菌及寄生蟲(chóng)其他-嚴(yán)重細(xì)菌感染,血吸蟲(chóng)等創(chuàng)傷,熱射病肝衰竭的病因常見(jiàn)少見(jiàn)或罕見(jiàn)肝炎病毒代謝異常-甲,乙,125肝衰竭的病因重型病毒性肝炎妊娠急性脂肪肝中毒性肝炎酒精性肝炎代謝性疾病肝臟腫瘤北京地壇醫(yī)院ICU2001-02年88例統(tǒng)計(jì)肝衰竭的病因重型病毒性肝炎北京地壇醫(yī)院ICU2001-02126國(guó)外肝移植病種構(gòu)成WiesnerRH4831例肝移植統(tǒng)計(jì)國(guó)外肝移植病種構(gòu)成WiesnerRH4831例肝移植統(tǒng)127肝衰竭的分類急性肝衰竭acuteliverfailure,ALF亞急性肝衰竭subacuteliverfailure,SALF肝功能急劇減退-黃疸,低凝血癥,肝性腦病慢性肝衰竭chronicliverfailure,CLF肝細(xì)胞損害慢性進(jìn)展性加重腹水或其他門脈高壓癥,肝腎綜合征肝衰竭的分類急性肝衰竭128肝衰竭的分類命名定義急性肝衰竭*急性起病,2周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭*起病較急,15天-24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭在慢性肝病,肝硬化基礎(chǔ)上肝功能進(jìn)行減退*按既往有無(wú)慢性肝病基礎(chǔ)分為兩個(gè)亞型I型–既往無(wú)慢性肝病史II型–在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的肝衰竭肝衰竭的分類命名定義急性肝衰竭*急性起病,2周內(nèi)出現(xiàn)129急性肝衰竭黃疸迅速進(jìn)展的肝性腦病低凝血癥多臟器功能不全肝細(xì)胞大面積壞死或其他病因肝功能嚴(yán)重障礙可逆性臨床綜合征急性肝衰竭黃疸肝細(xì)胞大面積壞死130急性肝衰竭的診斷多種病因凝血功能低下PTA≤40%TBil≥171mol/L或17.1mol/L·d近來(lái)主張分為“腦病型〞和“非腦病型〞爆發(fā)性以肝性腦病為特征病死率80%~100%急性肝衰竭的診斷多種病因131AcuteandacuteonchronicliverfailureTime(years)LiverfunctionAcuteliverfailure(<6-10%)Acuteonchronicliverfailure(90-95%)100%acutedecompensationLTxLTxCriticalliverfunction/cellmassAcuteandacuteonchronicliv132急性肝衰竭的分型急性肝衰竭(ALF)既往無(wú)肝病史爆發(fā)性肝衰竭(FHF)亞急性肝衰竭(SAHF)慢性肝病急性衰竭(ACLF)有慢性肝病根底代償良好的慢性肝病急性肝衰竭的分型急性肝衰竭(ALF)133AHF/ALF的定義SAHFHAHFAHFFLFSFLFAHFLOHFFHF1993O’Grady*1986Bernuau*1986Gimson1970Trey124812首發(fā)癥狀/黃疸*至肝性腦病的時(shí)間(W)Hyper-acute,LateonsetAHF/ALF的定義SAHFHAHFAHFFLFSFLFA134ACLF的定義2002年,Jalan&Williams既往代償良好的慢性肝病惡化最常見(jiàn)誘因?yàn)槟摱景Y或上消化道出血等2~4周內(nèi)以ALF起病主要表現(xiàn)為黃疸,HE或腎功衰竭常發(fā)生MODSSOFA評(píng)分9~10分APACHEII評(píng)分20~22分ACLF的定義2002年,Jalan&William135臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查三高一低高度乏力高度消化道病癥中毒性鼓腸,腹水高度黃疸低凝血癥一高三低高TBil低ALT酶膽別離低PTA低CHO/CHE臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查三高一低一高三低136我國(guó)重型肝炎的分期早期無(wú)明顯的腦病無(wú)現(xiàn)腹水TBIL≥171mol/LPTA≤40％或病理證實(shí)中期有II°肝性腦病或明顯腹水出血傾向(出血點(diǎn)或瘀斑)PTA≤30％2000,西安,第10屆全國(guó)病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議我國(guó)重型肝炎的分期早期中期2000,西安,第10屆全國(guó)病137我國(guó)重型肝炎的分期晚期嚴(yán)重低凝血癥+難治性并發(fā)癥肝腎綜合征消化道出血嚴(yán)重出血傾向(注射部位瘀斑等)嚴(yán)重感染難以糾正的電解質(zhì)紊亂II°以上肝性腦病,腦水腫PTA≤20％2000,西安,第10屆全國(guó)病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議我國(guó)重型肝炎的分期晚期嚴(yán)重低凝血癥+難治性并發(fā)癥20138肝衰竭的分期早期中期晚期癥狀黃疸低凝血癥出血傾向30%PTA<40%明顯出血傾向20%PTA<30%嚴(yán)重出血傾向PTA<20%肝性腦病-II°III°腹水-可有明顯腹水+/-并發(fā)癥(難治性)--肝腎綜合征上消化道大出血嚴(yán)重感染水電解質(zhì)紊亂等極度乏力明顯厭食,頻繁嘔吐,頑固性腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀進(jìn)行性加深,TBIL>171mol/L或每天上升17mol/L肝衰竭的分期早期中期晚期癥狀黃疸低凝血癥出血傾向明顯出血傾向139肝性腦病肝性腦病140肝性腦病分類病因內(nèi)源性肝細(xì)胞廣泛壞死-肝功嚴(yán)重障礙外源性門-體性腦病-腸源性毒性物質(zhì)血氨濃度氮性/非氮性/混合性肝性腦病分類病因141分型命名亞型亞組A急性肝衰竭相關(guān)HEB門體分流但無(wú)明顯肝臟疾病的HEC肝硬化和門脈高壓或門體分流的HE發(fā)作性有誘因自發(fā)性持續(xù)性輕重輕微HE世界胃腸病聯(lián)合會(huì)對(duì)HE命名的建議分型命名亞型亞組A急性肝衰竭相關(guān)HEB門體分流但無(wú)明顯肝臟142ClinicalSyndromesTypeAEncephalopathyassociatedwithAcuteLiverFailureTypeBEncephalopathyassociatedwithportal-systemicbypassandnointrinsichepatocellulardiseaseTypeCEncephalopathyassociatedwithCirrhosisandPortalHypertension

ConcensusinHepaticEncephalopathy,WCOG,2001;inpressClinicalSyndromesTypeAConcen143肝性腦病分型A(Acute)型急性肝細(xì)胞壞死-肝功嚴(yán)重障礙B(Bypass)型門腔靜脈分流術(shù)后-門體性腦病C(Cirrhosis)型肝硬化失代償期歐洲工作小組,2002肝性腦病分型A(Acute)型歐洲工作小組,2002144肝性腦病分期分期癥狀撲翼震顫Ⅰ前驅(qū)期性格改變,行為失常(-)Ⅱ前期意識(shí)錯(cuò)亂,構(gòu)音不清,計(jì)算書(shū)寫障礙(+)反射亢進(jìn)Ⅲ昏睡期嗜睡,可喚醒,問(wèn)話無(wú)反應(yīng)(+)錐體束征Ⅳ昏迷期昏迷,譫語(yǔ),狂躁,抽搐(-)反射消失肝性腦病分期分期癥狀撲翼震顫Ⅰ前驅(qū)期性格改變,行145肝性腦病發(fā)病機(jī)制50年代,氨中毒學(xué)說(shuō)70年代初,Fischer,假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)70年代中期,氨基酸代謝失衡學(xué)說(shuō)74年Zieve循環(huán)毒素學(xué)說(shuō)84年,Schafer&Jones,GABA/BZ學(xué)說(shuō)-氨基丁酸/benzodiazepine復(fù)合體肝性腦病發(fā)病機(jī)制50年代,氨中毒學(xué)說(shuō)146肝性腦病發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說(shuō)干擾腦能量代謝-CoA,

ATP,酮戊二酸↓谷氨酸興奮性遞質(zhì)↓谷氨酰胺滲透物質(zhì)↑-腦水腫GABA/BZ復(fù)合體學(xué)說(shuō)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)受體↑GABA,Barbitol,

BZ

Cl

神經(jīng)傳導(dǎo)抑制肝性腦病發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說(shuō)147循環(huán)毒素學(xué)說(shuō)氨,硫醇,短鏈脂肪酸協(xié)同毒性作用假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)興奮性-多巴胺,去甲腎,乙酰膽堿谷氨酸,門冬氨酸抑制性-酪氨酸,苯丙氨酸酪氨酸脫羧酶酪胺羥化酶-羥酪胺苯丙氨酸脫羧酶苯乙胺羥化酶苯乙醇胺肝性腦病發(fā)病機(jī)制循環(huán)毒素學(xué)說(shuō)肝性腦病發(fā)病機(jī)制148肝性腦病發(fā)病機(jī)制氨基酸代謝失衡學(xué)說(shuō)BCAA:AAA=3~3.5:1BCAA-纈氨酸,亮氨酸,異亮氨酸AAA-色氨酸,酪胺酸,苯丙氨酸色氨酸衍生5-羥色胺(拮抗去甲腎)肝硬化-BCAA↓:AAA↑FHF-BCAA(-):AAA↑肝性腦病發(fā)病機(jī)制氨基酸代謝失衡學(xué)說(shuō)149肝腎綜合征肝腎綜合征150肝腎綜合癥診斷主要標(biāo)準(zhǔn)急、慢性肝病晚期肝衰竭和門脈高壓,腎小球?yàn)V過(guò)率降低(血CRE>132.6μmol/L或24小時(shí)肌酐去除率<40ml/min*)無(wú)休克,無(wú)持續(xù)性細(xì)菌感染及應(yīng)用腎毒性藥物；無(wú)胃腸道喪失液體(反復(fù)嘔吐或持續(xù)性腹瀉);或無(wú)腎臟喪失液體(過(guò)度利尿,幾天內(nèi)肝硬化不伴水腫病人體重每天下降>500g或有水腫病人體重每天下降>1000g)InternationalAscitesClub,1996肝腎綜合癥診斷主要標(biāo)準(zhǔn)急、慢性肝病晚期肝衰竭和門脈高壓,腎151肝腎綜合癥診斷主要標(biāo)準(zhǔn)停用利尿劑,用1.5L生理鹽水?dāng)U容后,腎功能無(wú)持久改善(血CRE≤132.6μmol/L或24小時(shí)肌酐去除率≤40ml/min),尿蛋白≤5g/L,并且無(wú)阻塞性尿路疾病或?qū)嵸|(zhì)性腎損害的超聲依據(jù)InternationalAscitesClub,1996肝腎綜合癥診斷主要標(biāo)準(zhǔn)停用利尿劑,用1.5L生理鹽水?dāng)U容152肝腎綜合癥診斷輔助標(biāo)準(zhǔn)尿量<500ml/d尿鈉<10mmol/L尿滲透壓>血滲透壓尿紅細(xì)胞<10/HP血鈉濃度<130mmol/LInternationalAscitesClub,1996肝腎綜合癥診斷輔助標(biāo)準(zhǔn)尿量<500ml/dIntern153肝腎綜合癥臨床表現(xiàn)肝腎綜合征在水負(fù)荷的情況下腎排水困難,尿量減少以至氮質(zhì)去除減低腎血流量恢復(fù)正常尿量增多后,血BUN和Cr可迅速降至正常肝源性腎小管壞死利尿反響差,進(jìn)展性少尿,進(jìn)展性BUN&Cr↑,嚴(yán)重低鈉,深度昏迷,低血壓,無(wú)尿假設(shè)能恢復(fù),將出現(xiàn)明顯的多尿期肝腎綜合癥臨床表現(xiàn)肝腎綜合征154肝腎綜合癥鑒別診斷肝腎綜合征腎前性氮質(zhì)血癥肝源性腎小管壞死誘因可能存在液體丟失急性肝壞死尿Na10mmol/L10mmol/L30mmol/L尿Na排泄分?jǐn)?shù)1%1%2%尿量少尿少尿少尿尿/血滲透壓1.51.51.3尿/血肌酐303020尿沉渣正常正常管型,碎屑腎組織形態(tài)體積增大結(jié)構(gòu)正常體積形態(tài)正常腎小管擴(kuò)張,上皮細(xì)胞變性或增生擴(kuò)容反應(yīng)無(wú)好不定血管收縮劑改善-無(wú)改善尿Na排泄分?jǐn)?shù)(FENa)=(尿/血Na:尿/血肌酐)100%肝腎綜合癥鑒別診斷肝腎綜合征腎前性氮質(zhì)血癥肝源性腎小管壞死誘155國(guó)際腹水學(xué)會(huì)

肝腎綜合癥分型Ⅰ型-急進(jìn)型血Cr升高2倍,且>2.5mg肌酐去除率20ml/min2周內(nèi)發(fā)生,存活多不超過(guò)1個(gè)月Ⅱ型-緩進(jìn)型血Cr>1.5mg/dL肌酐去除率﹤40ml/min預(yù)后較好國(guó)際腹水學(xué)會(huì)

肝腎綜合癥分型Ⅰ型-急進(jìn)型156肝腎綜合癥發(fā)病機(jī)理未滿學(xué)說(shuō)(underfilling)1960年,經(jīng)典的灌注缺乏假說(shuō)泛溢學(xué)說(shuō)(overflow)70年代周圍動(dòng)脈擴(kuò)張學(xué)說(shuō)1988年,Schrier等選擇性肝腎假說(shuō)1997年,WonGF等,直接肝腎相互作用假說(shuō)肝腎綜合癥發(fā)病機(jī)理未滿學(xué)說(shuō)(underfilling)157肝腎綜合癥發(fā)病機(jī)理未滿學(xué)說(shuō)(underfilling)局部因素和低蛋白血癥有效動(dòng)脈血容量(EABV)↓泛溢學(xué)說(shuō)(overflow)高血容量和肝腎反射,腎血管收縮心鈉素↑,逃脫機(jī)制,排鈉↑,EABV↓肝腎綜合癥發(fā)病機(jī)理未滿學(xué)說(shuō)(underfilling)158肝腎綜合癥發(fā)病機(jī)理周圍動(dòng)脈擴(kuò)張學(xué)說(shuō)灌注缺乏繼發(fā)于外周血管擴(kuò)張SNS,RAAS活性反射性增強(qiáng),腎臟潴鈉EABV與腎血流量失衡血管擴(kuò)張因子肝細(xì)胞功能障礙,肝竇高壓和門體分流內(nèi)源性血管擴(kuò)張因子增多內(nèi)臟和外周血管阻力降低肝腎綜合癥發(fā)病機(jī)理周圍動(dòng)脈擴(kuò)張學(xué)說(shuō)159肝腎綜合癥發(fā)病機(jī)理選擇性肝腎假說(shuō)/直接肝腎相互作用假說(shuō)體液因子來(lái)源于肝臟作用于腎臟的腎血管擴(kuò)張因子的合成釋放減少,腎血流灌注減低神經(jīng)支配聯(lián)系肝腎間存在特殊分布的神經(jīng)反射弧,肝臟通過(guò)肝腎反射調(diào)節(jié)腎功能肝腎綜合癥發(fā)病機(jī)理選擇性肝腎假說(shuō)/直接肝腎相互作用假說(shuō)160腸道細(xì)菌內(nèi)毒素易位與感染并發(fā)癥腸道細(xì)菌內(nèi)毒素易位161感染與內(nèi)毒素血癥腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素易位(translocation)腸壁粘膜屏障功能↓,微生態(tài)紊亂肝臟清道夫Kupffer’s細(xì)胞功能↓明確G-菌感染病灶-自發(fā)性腹膜炎G-菌體潰解產(chǎn)生大量?jī)?nèi)毒素LPS是MODS的加速器具有細(xì)胞因子生成與補(bǔ)體激活雙重效應(yīng)感染與內(nèi)毒素血癥腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素易位(translocat162感染與內(nèi)毒素血癥感染自發(fā)性腹膜炎Spesis腸源性內(nèi)毒素血癥(IETM)內(nèi)毒素-細(xì)胞因子軸損傷繼發(fā)性肝損傷SIRS-MODS感染與內(nèi)毒素血癥感染163自發(fā)性腹膜炎的診斷發(fā)熱,WBC或中性粒細(xì)胞增高腹肌緊張,壓痛和/或反跳痛(+)腹水常規(guī)檢查外觀黃色混濁或呈毛玻璃樣Rivalta’s試驗(yàn)(+)白細(xì)胞總數(shù)0.3×109/L,PMN0.25LDH>血清正常值上限的2/3血清白蛋白-腹水白蛋白階差11g/L自發(fā)性腹膜炎的診斷發(fā)熱,WBC或中性粒細(xì)胞增高164全身性感染的定義SepsisSIRS+感染SevereSepsis全身性感染并發(fā)臟器功能不全,低血壓,低灌注等表現(xiàn)SepticShock全身性感染在經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇后仍然存在不能糾正的低血壓全身性感染的定義Sepsis165感染SEPSISSHOCK

98

年進(jìn)展主要進(jìn)展-提出SIRS感染的不同階段感染-全身炎癥反響(sepsis)嚴(yán)重感染-伴發(fā)臟器功能不全感染性休克-伴有低血壓(septicshock)頑固性休克-對(duì)充分補(bǔ)液無(wú)反響的低血壓每提高一個(gè)階段,死亡率隨之增加感染SEPSISSHOCK

98年進(jìn)展主要進(jìn)展-166腸源性內(nèi)毒素血癥(IETM)較輕的IETM不斷地引起級(jí)聯(lián)反響反復(fù),持續(xù)的肝細(xì)胞損害及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)肝纖維化,肝硬化和肝癌嚴(yán)重的IETM引起過(guò)度的炎癥反響伴隨嚴(yán)重肝壞死肝炎重癥化,甚至導(dǎo)致ALF腸源性內(nèi)毒素血癥(IETM)較輕的IETM167肝炎中細(xì)胞因子水平變化1998年,張劍平&徐道振病毒性肝炎患者血清TNF-,IL-2R重型肝炎肝炎后肝硬化慢性肝炎急性肝炎1998年,魏育林&崔振宇LPS-重肝動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蛢?nèi)毒素-炎性介質(zhì)/細(xì)胞因子過(guò)量釋放加重肝損傷并傷及其他臟器造成SIRS/MODS,MOF和死亡肝炎中細(xì)胞因子水平變化1998年,張劍平&徐道振168系統(tǒng)性炎癥反響綜合征(SIRS)

systemicinflammatoryresponsesyndrome1991年,8月,Chicago,ACCP/SCCM美國(guó)胸科醫(yī)生學(xué)會(huì)和危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)SIRS的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)性炎癥反響綜合征(SIRS)機(jī)體對(duì)多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的反響多臟器功能不全綜合征(MODS)系統(tǒng)性炎癥反響綜合征(SIRS)

systemicinf169SIRS

診斷標(biāo)準(zhǔn)1991,ACCP/SCCM體溫>38.0℃或<36.0℃ 心率>90bpm呼吸頻率>20次/分或PaCO2<32mmHgWBC>1.2或<0.4萬(wàn)或幼稚細(xì)胞>10%2001,SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS循環(huán)中IL-6,降鈣素原或C反響蛋白水平升高可能提示炎癥反響存在危重病醫(yī)學(xué)會(huì)/歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/外科感染學(xué)會(huì)SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)1991,ACCP/SCCM危重病醫(yī)學(xué)會(huì)170內(nèi)毒素(LPS)誘導(dǎo)的促炎介質(zhì)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)(Cascade)內(nèi)毒素作用于巨噬細(xì)胞釋放TNF,TNF誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放IL-1,后者又作用于巨噬細(xì)胞及血