基于風(fēng)險規(guī)避原則的護理

不良事件管理內(nèi)容提要護理不良事件概述——認(rèn)識風(fēng)險1護理不良事件案例——應(yīng)對風(fēng)險2護理不良事件方法——預(yù)防風(fēng)險3一、制度保障：前饋管理二、環(huán)節(jié)控制：三、終末稽核：后饋管理護理質(zhì)量的管理框架

環(huán)節(jié)控制終末稽核急重癥管理藥品管理毒麻藥管理跌倒風(fēng)險管理口服藥風(fēng)險管理醫(yī)囑、手術(shù)交接急救車管理標(biāo)示管理流程細(xì)節(jié)住院環(huán)境健康教育一級質(zhì)控二級質(zhì)控三級質(zhì)控制度保障不良事件培訓(xùn)理論技術(shù)培訓(xùn)護士條例風(fēng)險識別事前預(yù)防專項管理三級質(zhì)控教育培訓(xùn)護理質(zhì)量管理醫(yī)療品質(zhì)的核心價值——

病人安全保護我的安全治好我的病好好對待我人們的法律意識的不斷提高與護士法律意識的相對不足，形成了鮮明的對比護士的心聲?上班：簡簡單單下班：安安全全“天不怕，地不怕，”就怕下了班護士長還給打電話

“外患不可測”

“外患”

與

“內(nèi)憂”

“內(nèi)憂可以防也”指人類無法把握與不能確定的事故發(fā)生所導(dǎo)致?lián)p失的不確定性，也可以理解為實際情況與預(yù)期結(jié)果的偏離。特征：客觀性、永恒性、不定性、危害性1、風(fēng)險的概念美國杜克大大學(xué)定義：：“遭遭受受損損失失的的可可能能性性””這這種種損損失失可可以以是是病病人人的的，，也也可可以以是是醫(yī)醫(yī)院院為為此此付付出出的的賠賠償償代代價價，，甚甚至至影影響響到到醫(yī)醫(yī)院院丟丟掉掉市市場場份份額額。。醫(yī)療療風(fēng)風(fēng)險險的的概概念念護理理風(fēng)風(fēng)險險：：指指在在護護理理過過程程中中不不安安全全因因素素直直接接或或間間接接導(dǎo)導(dǎo)致致病病人人死死亡亡或或傷傷殘殘后后果果的的可可能能性性。。特征征：：風(fēng)風(fēng)險險水水平平高高、、風(fēng)風(fēng)險險不不確確定定性性、、風(fēng)險險復(fù)復(fù)雜雜性性、、風(fēng)風(fēng)險險后后果果嚴(yán)嚴(yán)重重、、存在在于于護護理理工工作作的的各個個環(huán)節(jié)節(jié)。護理理風(fēng)風(fēng)險險的的概概念念醫(yī)學(xué)科科學(xué)的的局限限性疾病自自身特特點醫(yī)院管管理因因素藥品和和醫(yī)療療器械械因素素醫(yī)務(wù)人人員因因素患者因因素醫(yī)療護護理風(fēng)風(fēng)險的的成因因1、高度度的的的責(zé)任任意識識：護理工工作面面對著著“人人”這這一特特殊服服務(wù)對對象，，護理理差錯錯事故故直接接關(guān)系系到病病人的的疾苦苦和生生命安安危，，是影影響醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量的的重要要因素素，一一旦出出現(xiàn)事事故，，差錯錯造成成的損損失將將是無無法換換回和和彌補補的。。2、疾病病的復(fù)復(fù)雜性性3、病人人的多多元性性護理工工作的的特殊殊性錯誤很很多都都發(fā)生生在常規(guī)工作中錯誤有時是是因為現(xiàn)今今醫(yī)療技術(shù)復(fù)雜造成錯誤有時是是因為醫(yī)患患溝通不良造成錯誤很多是是由于醫(yī)務(wù)務(wù)人員不專心、不不用心造成錯誤很多是是因為缺乏乏安全的照照護環(huán)境引起錯誤很多是是因為醫(yī)護護人員專業(yè)能力不足所致錯誤有時是是因為醫(yī)院院系統(tǒng)管理不當(dāng)所所致發(fā)生錯誤的的原因護理不良事事件是指在在護理工作作中，不在在計劃中、、為預(yù)計到到或通常不希望望發(fā)生的事事件，常稱稱為護理差差錯或護理理事故。護理不良事事件是指傷傷害事件并并非由疾病病所致。零缺陷是護護理安全管管理的理想想追求2、護理不良良事件常見不良護護理不良事事件的種類類管道滑脫給藥差錯跌倒自殺壓瘡意外傷害常見的不良事件是個人原因因如遺忘、、粗心大意意引起防范對策為為點名批評評、通報、、懲罰等弊端：個人問題與與系統(tǒng)完全全隔開不良事件的的隱瞞，不不能分享經(jīng)經(jīng)驗傳統(tǒng)看待不不良事件觀觀點原因次數(shù)百分比（%）評估不足8625.67溝通不良7321.79疾病因素5215.52管理不當(dāng)4914.63培訓(xùn)不到位226.57違規(guī)操作216.27能力不足205.97個人自律205.97服務(wù)不一致175.05環(huán)境因素133.88發(fā)生不良事事件的主要要原因（335例）項目（例數(shù)）百分比親身經(jīng)歷發(fā)生不良事件有30761.0沒有19639.0工作5年以下8427.4工作5-10年4915.9工作10-20年10935.5工作20年以上6521.2重慶市調(diào)查查503名護士出現(xiàn)心理煩躁、壓抑苦悶怕家屬或知道后吵鬧不休、投訴怕領(lǐng)導(dǎo)知道后批評、扣獎金擔(dān)心自己丟面子不敢公開承認(rèn)自己的差錯護士發(fā)生不良事件后的心理狀況項目例數(shù)參統(tǒng)人數(shù)所占比例（%）發(fā)生不良事件后不上報的可能性極其可能213265.63可能825.00無所謂13.13不可能13.13極其不可能13.132012年是否有不良事件未上報是1031.25否2268.75發(fā)生不良事件后不上報的原因上報系統(tǒng)不完善00.00不知道上報程序26.25上報程序復(fù)雜412.50未造成病人傷害，可以不上報1237.50不想將事件擴大1237.50保護科內(nèi)護士618.75不清楚是否夠得上不良事件928.13事件發(fā)生后與病人良好溝通，病人表示原諒1546.88怕領(lǐng)導(dǎo)知道后，認(rèn)為管理不到位515.63怕扣科室獎金26.25面子上過不去39.38當(dāng)時沒想起要報，過了就忘了13.13調(diào)查我院32名護士長任何何的的經(jīng)經(jīng)驗驗都都來來源源于于教教訓(xùn)訓(xùn)不良良事事件件上上報報管管理理制制度度一、、定定義義二、、上上報報范范圍圍三、、管管理理方方法法1、制制度度建建設(shè)設(shè)護理理不不良良事事件件管管理理制制度度1、護理理不不良良事事件件分分為為護護理理缺缺陷陷、、護護理理差差錯錯、、護護理理事事故故、、護護理理并并發(fā)發(fā)癥癥、、護護理理投投訴訴及及其其他他意意外外突突發(fā)發(fā)事事件件。。2、護護理理部部制制定定處處理理護護理理不不良良事事件件的的預(yù)預(yù)案案，，并并不不斷斷修修改改完完善善。。3.、發(fā)發(fā)生生護護理理不不良良事事件件后后，，當(dāng)當(dāng)班班護護士士應(yīng)應(yīng)立立即即向向護護士士長長匯匯報報，，迅迅速速采采取取補補救救措措施施，，盡盡量量避避免免或或減減輕輕對對病病人人健健康康的的損損害害，，或或?qū)p損害害降降低低到到最最低低程程度度。。同同時時，，各各種種相相關(guān)關(guān)記記錄錄、、檢檢驗驗報報告告、、藥藥品品、、器器械械等等均均應(yīng)應(yīng)妥妥善善保保管管，，不不得得擅擅自自涂涂改改、、銷銷毀毀，，必必要要時時封封存存，，以以備備鑒鑒定定。。4、科室發(fā)發(fā)生不良良事件后后，護士士長在24小時內(nèi)口口頭報總總護士長長及護理理部；3個工作日日之內(nèi)，，護士長長及時調(diào)調(diào)查不良良事件發(fā)發(fā)生的經(jīng)經(jīng)過、原原因、后后果，并并組織討討論、分分析、制制定整改改措施及及處理意意見，填填寫《護理不良良事件上上報表》上報護理理部；護護理部接接到上報報后，在在2個工作日日內(nèi)組織織安全管管理小組組調(diào)查核核實，并并提出處處理意見見；護理理部每周周在例會會上對上上周不良良事件進進行通報報及討論論，并通通過溝通通信箱提提出防范范相關(guān)不不良事件件的措施施及要求求。5、對于情情節(jié)或后后果嚴(yán)重重的差錯錯事故、、投訴等等應(yīng)立即即上報，，護理部部及時指指定人員員協(xié)助調(diào)調(diào)查處理理。6、執(zhí)行非非懲罰性性護理不不良事件件報告制制度，鼓鼓勵積極極上報未未造成不不良后果果但存在在安全隱隱患的事事件以及及有效杜杜絕差錯錯的事例例。如不不按規(guī)定定報告、、有意隱隱瞞已發(fā)發(fā)生的護護理不良良事件，，一經(jīng)查查實，視視情節(jié)輕輕重給予予處理。。對于已已上報的的不良事事件，情情節(jié)或后后果特別別嚴(yán)重的的、護士士責(zé)任心心不強的的、服務(wù)務(wù)態(tài)度惡惡劣的，，按照相相關(guān)規(guī)定定處理。。如護士士長有意意隱瞞嚴(yán)嚴(yán)重不良良事件，，給予經(jīng)經(jīng)濟處罰罰，情節(jié)節(jié)嚴(yán)重者者給予待待崗處理理。7、醫(yī)院護護理管理理委員會會每季度度對不良良事件進進行討論論、分析析，提出出整改意意見。選選取部分分典型、、特殊的的不良事事件在護護士長例例會上交交流。如何何上上報報不不良良事事件件密切切觀觀察察病病情情及及時時采采取取措措施施、、把把損損害害降降到到最最小小嚴(yán)重重不不良良事事件件一般般不不良良事事件件立即即上上報報護護士士長長立即即上上報報護護士士長長護士士長長立立即即上上報報總總護護士士長長、、護護理理管管理理委委員員會會、、護護理理部部，，并并內(nèi)內(nèi)填填寫寫《護理理不不良良事事件件報報告告單單》報護護理理部部護士士長長24小時時內(nèi)內(nèi)口口頭頭上上報報總總護護士士長長、、護護理理管管理理委委員員會會、、護護理理部部，，并并于于3個工工作作日日內(nèi)內(nèi)填填寫寫《護理理不不良良事事件件上上報報單單》總護護士士長長立立即即電電話話上上報報護護理理部部并并與與護護理理管管理理委委員員會會人人員員到到現(xiàn)現(xiàn)場場調(diào)調(diào)查查核核實實定人人必必要要時時護護理理部部指指員員參參與與應(yīng)應(yīng)急急處處理理總護護士士長長護護理理管管理理委委員員會會人人員員于于2個工工作作日日內(nèi)內(nèi)到到現(xiàn)現(xiàn)場場調(diào)調(diào)查查核核實實，，并并上上報報護護理理部部提出出整整改改措措施施研究證實，不不良事件報告告系統(tǒng)是經(jīng)濟濟而有效的捕捕捉錯誤的方方法從錯誤中學(xué)習(xí)習(xí)是病人安全全的第一步不以懲罰為手手段的異常事事件報告系統(tǒng)統(tǒng)是建立醫(yī)療療體系的第一一步3、為什么要上上報不良事件件報告原則亡羊補牢未雨稠繆不良事件上報報制度的意義義良好的上報機機制及時的反饋健全規(guī)章制度度事后管理預(yù)防管理激勵上報總結(jié)經(jīng)驗完善管理、提提高認(rèn)識強制報告重大事故嚴(yán)重差錯報告形式主動報告差錯、缺陷、隱患、及薄弱環(huán)節(jié)85/15法則≥85%不良事件與出出錯的流程（（系統(tǒng)）有關(guān)關(guān)≤15%問題為員工可可控或個體行行為有關(guān)容易犯錯是人人的天性；不不能改變?nèi)说牡奶煨?；能夠夠改的是工作作流程改進關(guān)鍵流程程和環(huán)節(jié)注重預(yù)防性前前瞻性管理運用科學(xué)管理理分析方法鼓勵全員參與與質(zhì)量管理護理持續(xù)質(zhì)量量改進出錯的天性與與解決的途徑徑關(guān)于不良事件件方面的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：第三章患患者安全跌跌倒、墜床床、壓瘡有跌倒、墜床床等意外事件件報告制度、、處理預(yù)案與與工作流程。。有主動報告醫(yī)醫(yī)療安全（不不良）事件的的制度與工作作流程（★））第五章護護理管理與持持續(xù)改進4節(jié)有主動報告護護理不良事件件制度與激勵勵措施，有針針對不良事件件成因分析及及討論。每年至少每百百張床位報告告≥10件（C）每年至少每百百張床位報告告≥15件（B）每年至少每百百張床位報告告≥20件（A）三甲醫(yī)院復(fù)審審要求二、護理不良良事件案例—應(yīng)對風(fēng)險護理風(fēng)險管理理程序風(fēng)險識別風(fēng)險處理風(fēng)險衡量與評評價管理效果評價價海恩法則：一起重大的飛飛行事故背后后有29起事故征兆，，每個征兆背背后還有300起事故故苗頭頭29*300=8700一、任任何一一起重重大事事故的發(fā)發(fā)生是是量的的積累的結(jié)結(jié)果；；二、再再好的的技術(shù)術(shù)，再再完美的的章程程，在在實際際操作層層面，，也無無法取取代人自自身的的素質(zhì)質(zhì)和責(zé)任心心。護理風(fēng)風(fēng)險管管理把問題題解決決在萌萌芽狀狀態(tài)。。海恩法法則：：1、首先先任何何生產(chǎn)產(chǎn)過程程都要要進行行程序序化，，這樣樣使整整個生生產(chǎn)過過程都都可以以進行行考量量，這這是發(fā)發(fā)現(xiàn)事事故征征兆的的前提提；2.對每一一個程程序都都要劃劃分相相應(yīng)的的責(zé)任任，可可以找找到相相應(yīng)的的負(fù)責(zé)責(zé)人，，要讓讓他們們認(rèn)識識到安安全生生產(chǎn)的的重要要性，，以及及安全全事故故帶來來的巨巨大危危害性性；3.根據(jù)生生產(chǎn)程程序的的可能能性，，列出出每一一個程程序可可能發(fā)發(fā)生的的事故故，以以及發(fā)發(fā)生事事故的的先兆兆，培培養(yǎng)員員工對對事故故先兆兆的敏敏感性性；4.在每一一個程程序上上都要要制定定定期期的檢檢查制制度，，及早早發(fā)現(xiàn)現(xiàn)事故故的征征兆；；5.在任何何程序序上一一旦發(fā)發(fā)現(xiàn)生生產(chǎn)安安全事事故的的隱患患，要要及時時的報報告，，要及及時的的排除除；6.在生產(chǎn)產(chǎn)過程程中，，即使使有一一些小小事故故發(fā)生生，可可能是是避免免不了了或者者經(jīng)常常發(fā)生生，也也應(yīng)引引起足足夠的的重視視，要要及時時排除除。當(dāng)當(dāng)事人人即使使不能能排除除，也也應(yīng)該該向安安全負(fù)負(fù)責(zé)人人報告告，以以便找找出這這些小小事故故的隱隱患，，及時時排除除，避避免安安全事事故的的發(fā)生生。冰山一角理理論不良事件僅為冰山一角如果不重視征兆和苗頭排查，最終會成為重大事故的隱患。人不可能不不犯錯大部分的醫(yī)醫(yī)療不良事件并非全全是因為個人的原因因75%的醫(yī)療問題題來自于管理缺陷？？醫(yī)療不良事事件或醫(yī)療疏失是是由一連串串失誤所造成成（乳酪理理論）“瑞士奶酪酪”原理理奶酪模型型看病開藥、打打預(yù)防針針（注意意落實））會診：好好兩個場場（注意意跟進））還原現(xiàn)現(xiàn)場護理風(fēng)險險管理2013年1月25日，醫(yī)囑囑黃體酮酮20mg肌注，取取藥護士士到藥房房將黃體體酮、縮縮宮素等等藥物一一同取回回，護士士XXX配藥時，，將顏色相近近的縮宮素素1支與黃體體酮10mg一起起抽抽取取，，交交給給責(zé)責(zé)任任護護士士，，隨隨即即責(zé)責(zé)任任護護士士把把縮縮宮宮素素1支與與黃黃體體酮酮10mg相混合合的藥藥物物，，給給懷懷孕孕中中期期的的病病人人肌肌注注，，回回治治療療室室后后發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有有一一個個空空安安瓶瓶為為縮縮宮宮素素立立即即報報告告護護士士長長，，馬馬上上報報告告主主管管醫(yī)醫(yī)生生及及科科室室主主任任，，予予以以緊緊急急處處理理，，幸幸無無大大礙礙，，隨隨后后病病人人經(jīng)經(jīng)治治療療后后康康復(fù)復(fù)出出院院。。案例例1問題題：：1、查查對對制制度度執(zhí)執(zhí)行行不不嚴(yán)嚴(yán)2、安安全全意意識識不不強強3、特特殊殊藥藥物物的的標(biāo)標(biāo)識識不不明明顯顯4、依依賴賴思思想想病房房措措施施：：1、從從管管理理上上培培養(yǎng)養(yǎng)護護士士的的慎慎獨獨精精神神及及責(zé)責(zé)任任心心。。2、加加大大力力度度對對平平時時臨臨時時醫(yī)醫(yī)囑囑及及長長期期擺擺液液體體檢檢查查和和督督導(dǎo)導(dǎo)。。3、加加大大力力度度跟跟護護士士的的查查對對執(zhí)執(zhí)行行情情況況。。4、當(dāng)當(dāng)事事人人作作書書面面檢檢查查，，總總結(jié)結(jié)教教訓(xùn)訓(xùn)。。5、加加強強專專科科藥藥物物知知識識、、相相關(guān)關(guān)理理論論學(xué)學(xué)習(xí)習(xí)。。1、嚴(yán)格格查查對對制制度度，特特別別是是治治療療的的前前、、中中、、后后的的查查對對培培養(yǎng)養(yǎng)護護理理人人員員的的安安全全意意識識。。2、養(yǎng)養(yǎng)成成誰誰抽抽藥藥，，誰誰注注射射的的習(xí)習(xí)慣慣，，不不依依靠靠別別人人幫幫忙忙。。3、對對兩兩種種顏顏色色、、劑劑量量相相仿仿的的藥藥物物分分開開放放置置，，標(biāo)標(biāo)識識清清楚楚。。4、對本本科作作用相相反的的特殊殊藥物物，必必須標(biāo)標(biāo)識清清楚，，分開開放置置。5、加大護護士長長對本本科人人員的的監(jiān)控控力度度。護士士長提提高安安全意意識，，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問題題及時時跟進進。奶酪理理論案例2問題分分析1、未嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行查查對制制度，，當(dāng)病病人提提出疑疑問時時，未未反復(fù)復(fù)核對對2、宣教教不到到位，，未事事先告告知患患者檢檢查的的注意意事項項4、問題題發(fā)生生后未未妥善善解決決5、工作作流程程有問問題6、靜脈脈、口口服、、外用用藥物物未分分開放放置7、未嚴(yán)嚴(yán)格交交接班班，尤尤其是是對病病人做做特殊殊檢查查的交交接班班，8、護士士及護護士長長安全全意識識不夠夠9、護士士長未未及時時掌握握護士士的家家庭情情況。。1、修改改、優(yōu)優(yōu)化工工作流流程（1）醫(yī)囑囑下達達后，，由辦辦公護護士注注明于于白板板上，，并通通知責(zé)責(zé)任護護士（2）責(zé)任任護士士向病病人做好宣宣教，，告訴病病人檢檢查的的目的的、注注意事事項，，并將將口服服葡萄萄糖液液注明明床號號，姓姓名，，劑量量準(zhǔn)備備于治治療臺臺（3）中班班護士士查對對，告告訴病病人檢檢查的的目的的、注注意事事項。。（4）夜班班護士士再后后查對對后發(fā)發(fā)放于于患者者，告告訴病病人檢檢查的的目的的、注注意事事項。。2、靜脈、口服服、外用藥分開放置，標(biāo)識清楚。3、嚴(yán)格查對制制度，特別是是病人提出疑問時，護士要反反復(fù)核對，無無誤后方可執(zhí)執(zhí)行，不能自自己想當(dāng)然。。4、護士長掌握握的護士的思思想動態(tài)、家家庭情況，以以及病房病人人的情況，合合理排班。消消除安全隱患患。5、嚴(yán)格交接班班，尤其是對對病人做特殊殊檢查的交接接班，6、提高護士及及護士長提高高安全意識案例3病人是一名患患有骨髓異常常增生綜合癥癥（MDS）的危重病人人，三系減低低，病人6月21日做腸鏡，從從6月20日晚8點開始服藥腸腸道準(zhǔn)備，夜夜間大便次數(shù)數(shù)多，這幾天天入量較少，，主要靠靜脈脈營養(yǎng)維持。。6月21日夜間，病人人在跌倒前一一直在走廊上上坐著，期間間護士多次勸勸其回屋休息息，但病人始始終不愿回屋屋；凌晨3點50分，我正準(zhǔn)備備通知病人服服用清潔腸道道的藥，就聽聽見重物摔倒倒的聲音，立立即跑到病人人的床旁，看看到陪護已將將病人扶起并并坐在床邊休休息，我便查查看病人情況況并詢問跌倒倒經(jīng)過，然后后立即通知醫(yī)醫(yī)生為其查體體，醫(yī)生再次次詢問跌倒經(jīng)經(jīng)過，其護工工訴：病人在在其病房門口口準(zhǔn)備進屋時時，想用手扶扶住門，但門門虛掩著，病病人沒有發(fā)覺覺，手一推門門，將門推空空，遂身體向向門側(cè)傾倒。。病人訴夜間間屋里熱，睡睡不著，不愿愿麻煩別人，，想讓陪護多多休息，不想麻麻煩別別人，，自己己就動動了。。急診CT檢查結(jié)結(jié)果示示：顳顳頂頂頂薄層層混雜雜密度度，右右側(cè)腦腦球輕輕度受受壓，，由額額葉頂頂硬膜膜下血血腫，，神經(jīng)經(jīng)外科科醫(yī)生生在床床旁行行右顳顳頂顳顳硬膜膜外下下血腫腫鉆孔孔引流流術(shù)，，病人人現(xiàn)在在深度度昏迷迷。問題：：1、未對對重病病人做做特殊殊檢查查進行行可行行性的的評估估，責(zé)責(zé)任護護士未未予醫(yī)醫(yī)生溝溝通2、未嚴(yán)嚴(yán)格交交接班班，尤尤其是是對重重病人人做特特殊檢檢查的的交接接班，，3、護理理人員員的安安全意意識欠欠缺4、病情情觀察察不嚴(yán)嚴(yán)格，，尤其