二、簡答題1、咯血與嘔血的鑒別：病因：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病等；消化性潰瘍、肝硬化、急性胃黏膜病變、膽道出血、胃癌等；出血前癥狀：喉部癢感、胸悶、咳嗽等；上腹部不適、惡心、嘔吐等；出血方式：咯出；嘔出，可為噴射狀；咯出血的顏色：鮮紅；暗紅色、棕色、有時為鮮紅色；血中混有物：痰、泡沫；食物殘渣、胃液;酸堿反應(yīng):堿性；酸性；黑便：無，若咽下血液量較多時可有；有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍可持續(xù)數(shù)日；出血后痰的性狀：常有血痰數(shù)日；無痰。2、溶血性、肝細(xì)胞性、膽汁淤積性黃疸實驗室檢查鑒別要點(diǎn)：(1)TB：增加、增加、增加；CB：正常、增加、明顯增加；CB/TB：＜15%~20%；＞30%~40%；＞60%；尿膽紅素：-、+、++；尿膽原：增加、輕度增加、減少或消失；ALT、AST：正常、明顯增高、可增高；ALP：正常、增高、明顯增高；GGT：正常、增高、明顯增高；PT：正常、延長、延長；對VitK反應(yīng)：無、差、好；膽固醇:正常、輕度增加或降低、明顯增加；血漿蛋白：正常、清蛋白降低球蛋白升高、正常(2)溶血性、肝細(xì)胞性、膽汁淤積性黃疸鑒別要點(diǎn)：病因：先天性溶血性貧血；后天獲得行溶血性貧血大量紅細(xì)胞破壞，UCB合成；各種肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷的疾病，肝細(xì)胞損傷導(dǎo)致對膽紅素的攝取結(jié)合能力降低；肝內(nèi)性：肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積和肝內(nèi)膽汁淤積，肝外性：膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤、蛔蟲病等阻塞引起；臨床表現(xiàn):一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢，其他則為原發(fā)疾病的表現(xiàn)，急性溶血性反應(yīng)、發(fā)熱寒戰(zhàn)、嘔吐、腰痛、不同程度貧血等；皮膚黏膜淺黃至深黃色，伴輕度皮膚瘙癢，其他則為肝原發(fā)疾病的表現(xiàn)，如疲乏、食欲下降，嚴(yán)重有出血傾向、腹水、昏迷等；皮膚呈暗黃色，完全梗阻顏色更深，甚至呈黃綠色，伴皮膚瘙癢及心動過速，尿色深，糞便顏色變淺，甚至為白陶土色；實驗室檢查:TBUCBCB正常，尿膽原，但無膽紅素；STB、CB、UCB，黃疸型肝炎時CB＞UCB；CBSTB尿膽紅素試驗陽性。3、漏出液及滲出液鑒別要點(diǎn)：病因:非炎癥性所致；炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理性刺激；顏色：淡黃色、漿液性；不定，血性，膿性或乳糜性;透明度:清晰透明或微混；混濁；比密：＜1.018、＞1.018；凝固性：不易凝固、易凝固；pH：＞7.4、＜6.8；蛋白質(zhì)定量值/L):＜25、＞30；葡萄糖定量(mmol/L):與血糖相近、低于血糖水平；LDH：＜200IU、＞200IU；細(xì)胞計數(shù)：＜100x106/L、＞500x106/L；黏蛋白定性：陰性、陽性；有核細(xì)胞分類：以淋巴細(xì)胞為主，偶見間皮細(xì)胞，單個核細(xì)胞＞50%；炎癥早期以中性粒細(xì)胞為主，慢性期以淋巴細(xì)胞為主；細(xì)菌學(xué)檢測：陰性；可找到病原菌；積液/血清總蛋白：＜0.5；＞0.5；積液/血清LDH：＜0.6；＞0.6；常見疾?。撼溲孕乃?，肝硬化和腎炎伴低蛋白血癥；細(xì)菌感染，原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，急性胰腺炎等。4、心源性水腫和腎源性水腫的鑒別要點(diǎn)：開始部位：從足部開始，向上延及全身；從眼瞼、顏面開始延及全身；發(fā)展快慢：發(fā)展較緩慢;發(fā)展常迅速；水腫性質(zhì)：比較堅實，移動性較?。卉浂苿有源?；伴隨病癥：伴有心功能不全病征，如心臟增大、心雜音、肝大、靜脈壓升高等；伴有其它腎臟病征，如高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改變等。5、I、II型腎小管酸中毒鑒別：指標(biāo)：血漿pH:、；血漿CO2CP:、；尿pH：＞6.0，晨尿＞7.0、＜6.0，晨尿＜5.5；尿糖及尿氨基酸定性:均為(-)、均為(+)；NH4CI負(fù)荷試驗：尿pH＞5.5、尿pH＜6.0；尿HCO3-部分排泄率：＜5%、＞15%。6、病理性腎蛋白尿腎小球性蛋白尿：各種原因?qū)е履I小球濾過膜通透性及電荷屏障受損，血漿蛋白大量濾入原尿,超過腎小管重吸收能力所致，常見于腎小球腎炎、腎病綜合癥、糖尿?。荒I小管性蛋白尿：炎性或中毒等因素引起近曲小管對低分子量蛋白質(zhì)的重吸收減弱，常見于腎盂腎炎，間質(zhì)性腎炎；混合型蛋白尿：同時受損,腎小球腎炎或腎盂腎炎后期；溢出性蛋白尿：血漿中出現(xiàn)異常增多的低分子量蛋白質(zhì),超過腎小管重吸收能力；組織性蛋白尿：腎組織被破壞或腎小管分泌蛋白增多所致;假性蛋白尿：尿中混有大量血、膿、粘液等成分，常見于腎以下泌尿道疾病。7、尿蛋白產(chǎn)生機(jī)制：腎小球毛細(xì)血管壁斷裂或電荷屏障改變：選擇性蛋白尿-清蛋白為主；非選擇性蛋白尿；近曲小管功能障礙：重吸收障礙;血漿中小分子量蛋白質(zhì)增加，濾過大于重吸收；腎髓袢升支及遠(yuǎn)曲小管起始部分分泌的T-H糖蛋白增加8、如何判斷尿三杯試驗的結(jié)果：臨床上遇到血尿、白細(xì)胞尿時，為了定病變部位，可做尿三杯試驗。若第一杯尿液異常，且程度最重，病變部位可能在前尿道；第三杯尿液異常且程度最重，病變在膀胱或著后尿道；若三杯均異常，病變在膀胱頸以上。9、血尿的伴隨癥狀的重要意義：伴腎絞痛是腎、輸尿管結(jié)石的特征血尿伴膀胱刺激癥提示泌尿感染血尿伴水腫常見于腎小球腎炎血尿伴腎腫塊可見于腫瘤和先天性多囊腎⑤血尿伴皮膚粘膜出血見于血液病和感染性疾?、扪虬槿槊幽蛘咭娪诮z蟲病、慢性腎盂腎炎。10、少尿的病因分類：①腎前性：見于任何原因的休克、大出血、重度失水、心功能不全、腎病綜合征等，這是由于腎血流量減少，腎小球濾過率降低所致；腎性：由于腎實質(zhì)性病變所致腎小管功能損害如急性腎炎、急進(jìn)性腎炎等；腎后性：由任何原因所致尿路梗阻，如結(jié)石、前列腺肥大等。11、中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺鑒別特點(diǎn)：中心性發(fā)紺是由于心，肺疾病導(dǎo)致SaO2降低引起，發(fā)紺的特點(diǎn)是全身性的，除四肢與面頰外，亦見于黏膜與軀干的皮膚，但皮膚溫暖；周圍性發(fā)紺是由于周圍循環(huán)血流屏障所致，發(fā)紺特點(diǎn)是常見于肢體末梢與下垂部位，如肢端，耳垂與鼻尖，這些部位的皮膚溫度低，發(fā)涼，若按摩或加溫耳垂與肢端，使其溫暖，發(fā)紺即可消失，此點(diǎn)有助于與中心性發(fā)紺相鑒別，后者即使按摩或加溫，青紫也不消失。12、常見的熱型及各種特點(diǎn)：⑴稽留熱(continuedfever)：體溫恒定的維持在39-40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24h體溫波動不超過1℃，常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒、傷寒高熱期；⑵馳張熱(remittent)：又稱敗血癥熱型。高熱在39℃以上，波動幅度大，24h波動范圍超過2℃，最低體溫高于正常體溫。常見于敗血癥、化膿性炎癥、重癥肺結(jié)核、風(fēng)濕熱。⑶回歸熱(recurrent)：體溫急劇上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一起，可見于回歸熱、霍奇金病等。⑷波狀熱(undulant):體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布氏桿菌病。⑸間歇熱(intermittent)：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期(間歇期)可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，常見于瘧疾、急性腎盂腎炎；⑹不規(guī)則熱(irregular)：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。13、感染性發(fā)熱的常見原因：各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲所引起的感染，無論急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱。14、慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫的特征：早期可無明顯體征。急性發(fā)作時?？捎猩⒃诘母蓾駟?，多于肺低聽及，咳嗽后可減少或消失。當(dāng)有阻塞性肺氣腫時，可見胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，呼吸動度減弱，語音共振減弱，雙肺叩診呈過清音，肺下界下降，并移動度變小。心濁音界縮小或小時，肝濁音界下移。肺泡呼吸音普遍性減弱，呼氣相延長，雙肺底時可停到濕啰音。15、肺泡呼吸音產(chǎn)生機(jī)制及形成因素：是由于空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動的結(jié)果，吸氣時氣流經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張，呼氣時肺泡由緊張變?yōu)樗沙?，這種肺泡彈性的變化和氣流的震動是肺泡呼吸音形成的主要因素，是一種嘆息樣的或柔和吹風(fēng)樣的“fufu”聲，在大部分肺野內(nèi)均可聽及，其音調(diào)相對較低，吸氣時音響較強(qiáng)，音調(diào)較高，時相長，呼氣時音響較弱，音調(diào)較低時相較短。16、肺實變體征：視：急性病容，顏面潮紅，鼻翼扇動，呼吸困難，發(fā)紺，常有口唇皰疹，患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱。觸：局部呼吸動度減弱，患側(cè)語音震顫增強(qiáng)；叩：濁音或?qū)嵰?聽：聽及支氣管呼吸音，累計胸膜則可及胸膜摩擦音，病變消散期后，支氣管呼吸音逐漸減弱，代之以濕啰音。17、大量氣胸的體征：視：患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙變寬，呼吸動度減弱；觸：語音震顫及語音共振減弱或消失，氣管心臟移向健側(cè)；叩：患側(cè)呈鼓音，右側(cè)氣胸時肝濁音界下移；聽：患側(cè)呼吸音減弱或消失。18、夜間陣發(fā)性呼吸困難的臨床特點(diǎn)及發(fā)生機(jī)制：急性左心衰竭時，常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，多在夜間睡眠中發(fā)生，稱夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)生機(jī)制睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動脈收縮，心肌供血減少，心功能降低小支氣管收縮，肺泡通氣減少仰臥位時肺活量減少，下半身靜脈回心血量增多，致肺淤血加重呼吸中樞敏感性降低，對肺淤血引起的輕度缺氧反應(yīng)遲鈍，當(dāng)淤血加重，缺氧明顯時，才刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng).臨床特點(diǎn)：病人常于熟睡中突感胸悶憋氣驚醒，被迫坐起，驚恐不安，伴有咳嗽，輕音數(shù)分鐘致數(shù)十分鐘后癥狀逐漸減輕或緩解；重者高度氣喘，面色青紫，大汗，呼吸有哮鳴音，心率增快，有奔馬律。此呼吸困難稱“心源性呼吸困難”，見冠心病，高心病，風(fēng)心病，心肌炎和心肌病等19、干啰音、濕啰音聽診的特點(diǎn)：干啰音特點(diǎn)：音調(diào)較高，持續(xù)時間長，吸氣呼氣均可聽到，呼氣清楚；部位不恒定，性質(zhì)易變，短時間內(nèi)數(shù)量可明顯增減；性質(zhì)：氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音；常見于支氣管炎，支氣管肺炎；濕啰音特點(diǎn)：斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)吸氣相，吸氣末多見，中小水泡音可并存部位較恒定，易變性小，咳嗽后可減少或消失；性質(zhì)：吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、痰液、血液、血液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音；見于支氣管哮喘，慢性支氣管炎，心源性哮喘。20、胸腔積液的體征和癥狀：癥狀：胸痛：滲出液不多時有胸痛，大量積液時疼痛消失呼吸困難伴隨癥狀：膿液伴有高熱及中毒癥狀體征：少量積液時體征不明顯。體征：視：發(fā)紺，胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動減弱；觸：氣管移向健側(cè)，語音震顫減弱；叩：濁音或?qū)嵰?；聽：呼吸音減弱，語音共振減弱，積液上方聽到支氣管呼吸音，干性胸膜炎階段，聽到胸膜摩擦音。21、房顫的聽診及心電圖特點(diǎn)：聽診：心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀；心電圖：正常P波小時，代之以大小不等、形態(tài)各異的顫動波，通常以V1導(dǎo)聯(lián)最明顯，房顫波的頻率350~600次/分，心室律絕對不規(guī)則，QRS波一般不增寬。22、室性早搏與房性早搏的心電圖特點(diǎn)：室性期前收縮（PVC）：⑴提前出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無P波或相關(guān)的P波；⑵QRS-T波群寬大畸形，時限＞0.12s，T波與QRS主波相反；⑶完全代償間歇：即期前收縮前后兩個竇性P波間距等于正常P-P間距的兩倍；房性期前收縮（PAC）:⑴提前出現(xiàn)的異位P波，形態(tài)與竇性P波不同；⑵PR同期＞0.12s⑶大多為不完全性代償間歇，少數(shù)為完全代償間歇；⑷P下傳心室引起QRS波群增寬變形，多呈右束支阻滯圖形，稱房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。23、S1、S2的區(qū)別（聽診要點(diǎn)）：S1音調(diào)較S2低，強(qiáng)度較響，時限較長（長約0.1s），與心尖搏動同時出現(xiàn)，在心尖區(qū)最響；S2音調(diào)較高，強(qiáng)度較弱，時限較短（0.08$），心尖搏動之后出現(xiàn)，在心底部較響；S1至S2的距離較S2至下一心搏S1的距離短，心尖或者頸動脈的想外搏動與S1同步或者幾乎同步；當(dāng)心尖部聽診難以區(qū)分S1和S2時，可以先聽心底部即肺動脈瓣區(qū)和主動脈瓣區(qū)，心底部的S1與S2易于區(qū)分，再將聽診器體件逐漸移向心尖部，邊移邊默誦S1,S2節(jié)律，進(jìn)而確定心尖部的S1和S2。S1產(chǎn)生機(jī)制：瓣膜的起源學(xué)說，在心室開始收縮時由于二尖瓣和三尖瓣的突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動而發(fā)出的聲音；S2的產(chǎn)生機(jī)制：在心室的等容緊張期，由于血流在主動脈瓣和肺動脈瓣內(nèi)突然減速和半月瓣的突然關(guān)閉，引起瓣膜振動。24、S1增強(qiáng)或減弱的臨床意義：S1增強(qiáng)：二尖瓣狹窄，在心動過速即心肌收縮力增強(qiáng)時（高熱、貧血、甲亢）可使S1增強(qiáng)，完全性房室傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)心房和心室同時收縮時，出現(xiàn)S1增強(qiáng)，大炮音”S1減弱：二尖瓣關(guān)閉不全；心動過緩使PR間期延長，主動脈瓣關(guān)閉不全使心室充盈過度，二尖瓣位置較高；心肌炎、心肌病或心肌梗死、心力衰竭時，由于心肌收縮力減弱。25、第二心音分裂的分類有哪些：S2分裂較為常見生理性分裂：多數(shù)人于深吸氣末因胸腔負(fù)壓增加，右心回血增加，排血時間延長，左右心室舒張不同步，使肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲，因而出現(xiàn)S2分裂，常見于青少年通常分裂：最常見的分裂，見于某些情況如右室排血時間延長，肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲或左室射血時間短，主動脈瓣關(guān)閉時間提前固定分裂：指S2的分裂不受呼氣、吸氣的影響，分裂的時距較固定反常分裂：指主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄，呼氣時分裂變寬。常見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。26、心前區(qū)震顫的臨床意義：觸診時手掌感到細(xì)小的震動感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，心前區(qū)震顫是心血管器質(zhì)性病變的指征，是血液經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動形成渦流造成血管壁，瓣膜或心腔壁震動傳至胸壁所致。在一般情況下，觸診有震顫者，多數(shù)也可聽到雜音，臨床意義：收縮期：胸骨右2-主動脈瓣狹窄；左2—肺動脈瓣狹窄；左3、4—室間隔缺損；舒張期：心尖部—二尖瓣狹窄；連續(xù)性：左2—動脈導(dǎo)管未閉。27、心臟雜音的聽診要點(diǎn)：雜音的聽診部位和傳導(dǎo)（2）雜音出現(xiàn)的時間（3）雜音的強(qiáng)度（4）雜音的音調(diào)和音色（5）一些引起血流動力學(xué)改變的因素對雜音的影響28、雜音產(chǎn)生機(jī)理：雜音是因血流加速、異常血流通道或血流管徑異常以及血粘度改變等均可使層流變位湍流或渦流而沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音。具體機(jī)制：血流加速（越快，雜音越想）、瓣膜口狹窄、瓣膜關(guān)閉不全、異常血流通道、心臟異常結(jié)構(gòu)（心室內(nèi)乳頭肌、腱索斷裂的殘端漂?。⒋笱芰鰳訑U(kuò)張（動脈瘤）。29、主動脈瓣關(guān)閉不全體征：視：心尖搏動向左下移位，部分重度關(guān)閉不全者頸動脈搏動明顯，并可有隨心博出現(xiàn)的點(diǎn)頭運(yùn)動；觸：心尖搏動移向坐下，呈抬舉樣搏動，有水沖脈即毛細(xì)血管波動等周圍血管證；叩：心界向左下增大而心腰不大，靴形心；聽：主動脈瓣區(qū)或主動脈瓣第二聽診區(qū)可聞及舒張期柔和嘆氣樣雜音，向胸骨左下方和心尖區(qū)傳導(dǎo)，Austin-Flint雜音，周圍血管可聽到槍擊聲和Duroziez雙重雜音。30、二尖瓣狹窄體征：視：二尖瓣面容，口唇輕度發(fā)紺，心尖搏動向左移位；觸：心尖部舒張期震顫；叩：心濁音區(qū)心腰部膨出呈梨形；聽：心尖部，雜音舒張中晚期較局限隆隆樣31、傳統(tǒng)心臟瓣膜聽診區(qū)有哪些：5個。二尖瓣區(qū)，位于心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)肺動脈瓣區(qū)，位于胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區(qū)，位于胸骨右緣第2肋間主動脈瓣第2聽診區(qū)，在胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)，在胸骨下端左緣。正常心臟聽診順序。從心尖區(qū)開始至肺動脈瓣區(qū)，再依次為主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第2聽診區(qū)和三尖瓣區(qū)。心臟聽診的主要內(nèi)容：心率、心律、心音和額外心音、雜音及心包摩擦音。心房纖顫的聽診特點(diǎn)是心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等和心率快于脈搏。32、常規(guī)心電圖包括哪些導(dǎo)聯(lián)：包括12個導(dǎo)聯(lián)：1肢體導(dǎo)聯(lián)：包括雙極肢體導(dǎo)聯(lián)I兒”及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVRaVLaVP;2胸前導(dǎo)聯(lián)：屬單極導(dǎo)聯(lián)，包括V1,V2,V3,V4V5V6導(dǎo)聯(lián)。33、血常規(guī)檢查中嗜中性粒細(xì)胞增高的臨床意義：⑴在生理情況下：下午較早晨高，妊娠后期及分娩時，劇烈運(yùn)動或勞動后，飽餐或淋浴后，高溫或嚴(yán)寒等均可暫時性升高；⑵病理性：急性感染：化膿性球菌（金葡、溶鏈）；嚴(yán)重的組織損傷及大量血細(xì)胞破壞；急性大出血：1~2H后增加，特別是內(nèi)出血，白細(xì)胞可高達(dá)20X109/L；急性中毒：代謝性中毒、急性化學(xué)藥物、生物性；白血病、骨髓增值性疾病及惡性腫瘤。34、血沉的正常值：男性0~15mm/1h末；女性0~20mm/1h末；血沉增快的臨床意義：⑴生理性增快：小于12歲，大于60歲汝性月經(jīng)期，妊娠3月至分娩3周；⑵病理性增快：各種炎癥性疾?。杭毙约?xì)菌性炎癥時，炎癥發(fā)生后2~3天即可見血沉增快。風(fēng)濕熱、結(jié)核病時，因纖維蛋白原及免疫球蛋白增加，血沉明顯加快；組織損傷及壞死：急性心肌梗死時血沉增快，而心絞痛時則無改變；惡性腫瘤：增長迅速的惡性腫瘤血沉增快；各種原因?qū)е卵獫{球蛋白相對或絕對增高時，血沉均可增快；其他：部分貧血患者，血沉可輕度增快。動脈粥樣硬化、糖尿病、腎病綜合征、粘液水腫等患者，血中膽固醇高，血沉亦見增快。35、現(xiàn)病史中應(yīng)記錄的內(nèi)容要點(diǎn)：起病情況與患病時間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況、與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料36、主訴是什么，通過主訴說明的問題：主訴（chiefcomplaint）患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間，1可看出第一診斷的疾病特點(diǎn)，2反應(yīng)病人本次住院最住院的病癥和需求還可正確決定現(xiàn)病史既往史的書寫布局和入院診斷的排序。37、問診內(nèi)容：1一般項目（姓名性別年齡種族婚姻單位職業(yè)，住入院日期，紀(jì)錄日，病史陳述可靠度）2主訴3現(xiàn)病史4既往史5系統(tǒng)回顧6個人史7婚姻史8月經(jīng)史與生育史9家族史38、觸及肝臟應(yīng)描述的內(nèi)容：⑴大?。荷钗鼩鈺r于肋弓下觸及肝下緣，25px內(nèi)；劍突下75Px內(nèi)；瘦高者125Px，但不會超過劍突根部至臍距離的中、上1/3交界處；⑵質(zhì)地：正常柔軟;急性肝炎和脂肪肝質(zhì)稍韌，慢性肝炎及肝淤血質(zhì)韌；肝硬化、肝癌質(zhì)硬；⑶邊緣和表面狀態(tài)：正常邊緣整齊、厚薄一致、表面光滑；⑷壓痛：正常無壓痛;⑸搏動⑹肝區(qū)摩擦感：腹式呼吸，正常無，肝周圍炎觸及；⑺肝震顫：沖擊觸診法。39、腹部包塊觸診內(nèi)容：正常腹部可觸到的包塊有腹直肌肌腹及腱劃、腰椎椎體及骶骨岬、乙狀結(jié)腸糞塊、橫結(jié)腸、盲腸；⑴位置：常來源于該部的臟器；⑵大?。簻y量上下、左右和前后徑;⑶形態(tài)：輪廓、邊緣及表面是否光滑，有無切際；⑷質(zhì)地：實質(zhì)性的，其質(zhì)地可能柔韌、中等硬或堅硬，見于腫瘤、炎性或結(jié)核浸潤塊；囊性包塊，質(zhì)地柔軟，見于囊腫、膿腫；⑸壓痛：炎性包塊有明顯壓痛;⑹搏動：腹中線附近出道明顯的膨脹性搏動，腹主動脈或其分支的動脈瘤；⑺移動度：移動度大得多為帶蒂的腫物或游走的臟器，局部炎性包塊或膿腫及腹腔后壁的腫瘤一般不能移動。40、良惡性腹部包塊的鑒別：良性包塊大多生長緩慢，觸診時表面光滑，質(zhì)地不硬，輪廓清楚，與周圍組織無粘連，活動度較大，除炎性包塊有明顯的壓痛外，大多壓痛不明顯，全身狀不明顯；惡心包塊形態(tài)多不規(guī)則表面凹凸不平，質(zhì)地堅硬，輪廓不清，與周圍組織常發(fā)生粘連，活動度較小，可無壓痛或壓痛不明顯，短期內(nèi)生長迅速，同時可伴有明顯的全身癥狀41、腹瀉的發(fā)病機(jī)制：①分泌性腹瀉由胃腸黏膜分泌過多液體引起。霍亂弧菌外毒素引起的大量水樣腹瀉即屬于典型分泌性腹瀉;產(chǎn)毒素的大腸桿菌感染、某些胃腸道內(nèi)分泌腫瘤，如胃泌素瘤、血管活性肽瘤所致的腹瀉也屬于分泌性腹瀉。②滲透性腹瀉由于腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙水分、電解質(zhì)的吸收而引起，如乳糖酶;服用鹽類瀉劑或甘露醇等引起的腹瀉皆屬于此類型。滲出性腹瀉由于黏膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變導(dǎo)致血漿、黏液、膿血滲出，常見于各種腸道炎癥疾病。動力性腹瀉由于腸蠕動亢進(jìn)致使食糜未充分吸收所致，如腸炎、胃腸功能紊亂及甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。吸收不良性腹瀉由于腸黏膜吸收面積減少或吸收障礙引起，如小腸大部分切除、吸收不良綜合征等。42、急性腹膜炎的腹部檢查有哪些發(fā)現(xiàn)：可發(fā)現(xiàn)三聯(lián)征，腹壁肌緊張，腹部壓痛，反跳痛。腹膜炎時上述三聯(lián)征局限干腹部一個部位，彌漫性腹膜炎則遍及全腹，并可見腹式呼吸減弱或消失，腹壁運(yùn)動受限。當(dāng)腹腔滲出增多及腸管發(fā)生麻痹時，可顯示腹部膨脹。腹腔內(nèi)有較多游離液體時，可叩出移動性濁音。潰瘍穿孔時由于胃酸的劇烈刺激，可出現(xiàn)板狀腹，腹壁肌肉呈木板樣強(qiáng)直。由于胃腸內(nèi)氣體游離于腹腔內(nèi)以及腸麻痹，叩診肝濁音界縮小或消失，聽診時腸鳴音減弱或消失。積液的膀胱鑒別，必要時在排尿或?qū)蚝髾z查，下腹包塊應(yīng)作直腸指診。43、腹水的陽性體征:視診：仰臥位時腰部呈膨隆蛙腹部或尖腹?fàn)?，直立時下腹部飽滿，患者腹式呼吸常減弱，可有腹壁水腫，腹壁靜脈顯露或曲張，由于腹水而腹內(nèi)壓力顯著增高，臍可突出形成臍疝；觸診：可有腹壁緊張度增加及液波震顫，伴有感染時可出現(xiàn)壓痛或反跳痛；叩診：移動性濁音陽性；聽診：腸鳴音多正常，伴有感染時減弱或消失，水坑征可陽性。44、腸梗阻的腹部體征：腸梗阻的病人可見腹部膨隆，腹式呼吸減弱甚至消失，腹壁緊張有壓痛，較窄性腸梗阻可有反跳痛，機(jī)械性腸梗阻可見腸型及蠕動波，聽診腸鳴音明顯亢進(jìn)呈金屬音調(diào)，麻痹性腸梗阻時無腸型可見，腸鳴音減弱或消失。45、幽門梗阻的主要癥狀及體征：主要癥狀為飯后上腹部飽脹感，反復(fù)發(fā)作嘔吐，嘔吐物多為大量酸臭的宿食，嘔吐后感到舒適，全身表現(xiàn)為脫水及消瘦。腹部檢查可發(fā)現(xiàn)胃蠕動波，胃型，振水音及胃鼓音區(qū)擴(kuò)張。46、左心衰竭發(fā)生呼吸困難主要原因：肺淤血和肺泡彈性降低。發(fā)生機(jī)制：肺淤血：使氣體彌散功能降低肺泡張力增高，刺激牽張感受器，通過迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞肺泡彈性降低：其擴(kuò)張與收縮能力降低，肺活力減少肺循環(huán)壓力升高對呼吸中樞的反射性刺激。47、右心衰竭呼吸困難原因：是體循環(huán)淤血所致。發(fā)生機(jī)制右心房與上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞血氧含量減少以及乳酸，丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物增多，刺激呼吸中樞淤血性肝腫大，腹水和胸水，使呼吸運(yùn)動受限，肺受壓氣體交換面積減少。48、右心衰的體征：主要是體循環(huán)系統(tǒng)淤血的體征，癥狀:體循環(huán)淤血，食欲不振，腹脹，惡心，嘔吐，肝區(qū)疼痛，視：頸靜脈怒張，可有周圍性發(fā)紺和水腫，觸：不同程度的肝腫大，壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下垂部位凹陷性水腫，叩：可有胸水，腹水，聽：由于右心室擴(kuò)大可在三尖瓣相對關(guān)閉不全的收縮期吹風(fēng)樣雜音，及右心室舒張期奔馬律。49、皮膚，內(nèi)臟及體腔壁層疼痛的特點(diǎn)：（1）有明確的定位，皮膚損傷可發(fā)生兩種不同性質(zhì)的疼痛快痛和慢痛。（2）發(fā)生較慢而較持續(xù)，缺乏“雙重痛感”，定位較不明顯，可出現(xiàn)牽涉痛。（3）定位準(zhǔn)確；程度劇烈而持續(xù)，可因體位變化而加重；可出現(xiàn)牽涉痛。50、意識障礙時怎樣進(jìn)行臨床分級的四級：①嗜睡：最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒并能正確回答和做出各種反應(yīng)但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡；意識模糊：是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙，患者保持簡單的精神活動，但對時間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙；昏睡：是接近于人事不醒的意識狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)不易喚醒，雖在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒但很快就又入睡，醒時答語含糊或答非所問；昏迷:是嚴(yán)重的意識障礙，表現(xiàn)為意識的持續(xù)性中斷或者完全喪失。按其程度可分為三階段：輕度昏迷：意識大部分喪失無自主運(yùn)動，對聲光刺激無反應(yīng)對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體躲避等防御反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對光反射等可存在；中度昏迷：對周圍事物及各種刺激絕無反應(yīng)對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反應(yīng)，角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動；深度昏迷：全身肌肉松弛對各種刺激全無反應(yīng)，深淺反射均消失。51、乳腺癌時乳房檢查可能有哪些發(fā)現(xiàn)：乳房皮膚深紅色，毛囊或毛囊孔有明顯下限，呈橘皮狀乳頭明顯回縮，有血性分泌物局部有堅硬包塊，與皮下組織粘連，表面不平，無壓痛晚期可能有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而腫大52、局限性淋巴結(jié)腫大有哪些常見的原因并說明其特點(diǎn)：原因：1,感染性淋巴結(jié)腫大：見于淋巴結(jié)引流范圍內(nèi)組織器官的急慢性炎癥，如扁桃體炎引起的頸部淋巴結(jié)腫大；胸部乳腺等部位的炎癥引起的腋窩淋巴結(jié)腫大；會陰小腿等部分感染引起的腹股溝淋巴結(jié)腫大。急性感染：其引起的淋巴結(jié)腫大特點(diǎn)是質(zhì)軟、有壓痛、表面光滑、無粘連、腫大到一定程度即停止應(yīng)用有效抗菌藥物后很快停止或消失；慢性感染：其引起的淋巴結(jié)腫大質(zhì)地較硬，但最終可縮小或消失；淋?。嚎梢疠v車牙痛腹股溝淋巴結(jié)腫大；軟下疳：可引起單側(cè)壓痛性淋巴結(jié)腫大；梅毒：可引起單側(cè)或雙側(cè)無壓痛性腹股溝淋巴結(jié)腫大；淋巴結(jié)腫大：腫大的淋巴結(jié)常發(fā)生于頸部血管周圍，多發(fā)性、大小不等、質(zhì)地稍硬可相互黏連或與周圍組織黏連。2,惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：腫瘤轉(zhuǎn)移所致淋巴結(jié)腫大質(zhì)地較硬，有時呈橡皮樣感，一般無壓痛，可與周圍組織黏連，有時腫大淋巴結(jié)界限不清。若左側(cè)鎖骨上窩出現(xiàn)大而堅硬無壓痛的淋巴結(jié)應(yīng)考慮胃癌或食管癌的轉(zhuǎn)移所致。此處為胸導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈入口，這種腫大的淋巴結(jié)成為virchow淋巴結(jié)，為胃癌、食管癌轉(zhuǎn)移的標(biāo)志。53、頸部和腋窩淺表淋巴結(jié)的檢查內(nèi)容、順序、注意點(diǎn)：頸部：耳前，耳后，枕，頜下，頦下，頸前，頸后，鎖骨上；上肢：（1）腋窩：腋尖，中央，胸肌，肩胛下，外側(cè)，（2）滑車上淋巴結(jié)；下肢：腹股溝淋巴結(jié)上下群，腘窩淋巴結(jié)；注意：腫大淋巴結(jié)的部位，大小，數(shù)目，