如何寫好一個病歷陽西縣婦幼保健院YangxiMaternalandChildCareServiceCentre書寫好病歷的重要意義當前，對醫(yī)務人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院《關于民事訴訟證據若干規(guī)定》有關醫(yī)療侵權損害案件實施醫(yī)療機構舉證的制度，以及《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應當前形勢的需要，是醫(yī)務人員面臨的新課題。病歷的功能在擴展刑事或者民事傷害案件中的證據商業(yè)保險理賠的根據醫(yī)保付費憑據醫(yī)療鑒定依據醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據醫(yī)院領導在病案管理上要轉變觀念醫(yī)院在病案管理上要采取的4個措施護士站的病歷應該加強防盜措施重視病案室的負責人任命病歷閱讀人受到限制專人傳送病歷觀念的轉變管理層人員病歷是我們保護自己，維護醫(yī)生以及患者權益的重要證據。我們必須保證病歷的按質按量完成。醫(yī)務工作者病歷是醫(yī)務工作者反映患者的病情以及醫(yī)療行為的最直接的證據。醫(yī)務工作者必須認真地完成好相關的病歷資料制作。使病歷能最直接反映病情以及醫(yī)務人員的工作行為。病歷的概念病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為病歷書寫的總體要求客觀真實準確及時完整規(guī)范準確要求醫(yī)生有較好的病歷書寫技巧，較高的醫(yī)療水平。在未來的發(fā)展中，醫(yī)院的病歷可能修改的機會將會越來越少，因此，準確地書寫病歷成為了一種時代的要求。完整完整包括了病歷的應有的各部分內容的完整性和內容對病情反映的完整性。病歷書寫技巧寫病歷之前的準備一個筆記本；一本專業(yè)的書；相關的專業(yè)資料；病史的采集初步詢問只要由患者自訴+主診醫(yī)生在根據詢問資料形成的診斷后由醫(yī)生提出的癥狀。第一次分析，形成初步診斷：初步詢問+初步體格檢查+門診輔助檢查資料補充詢問：復習教科書的相關章節(jié)的內容列出應該補充詢問的癥狀病史的采集第二次分析，確定患者的初步診斷通過病史及體格檢查所確立的診斷可能是一個病，或者是一個癥狀的原因待查。這時，我們可以通過相關的輔助檢查來明確診斷。所以，在確實初步診斷后，我們就可以進行病史部分的病歷書寫了。體格檢查在檢查前，檢查者必須明白第一診斷以及其鑒別診斷可能出現的相關的癥狀和體征。對此進行重點的檢查，但也不能忘記對其他體征的檢查。檢查者必須掌握好體格檢查的技巧，并學會正確的記錄方法。按照順序檢查，并養(yǎng)成習慣。先是器官部分的順序，再是視觸叩聽的順序。書寫好現病史以時間為軸線重視重點癥狀及體征的描述；（出現時間、誘因、癥狀的性質、特點、嚴重程度、緩解或加劇因素等）。注意使用口語，但不要使用土話。不要使用一些特殊文章的用語。注意現病史的層次的安排。（主要癥狀與體征的描述。伴隨癥狀的描述，鑒別診斷的描述。特別是伴隨癥狀與體征的描述，要注意時間性）注意就診時醫(yī)生的診斷以及用藥情況、效果等。提煉主訴主訴應該是在患者現病史形成以后。注意主訴的功能，能導致第一診斷由主要癥狀或體征加時間構成有字數限制注意一些用詞、字的推敲。病案資料現病史：既往月經規(guī)律，LMP2011-08-27，停經37天驗尿HCG陽性，10月10日行B超檢查示：宮腔內無聲區(qū)，子宮左旁見一混合性包塊約15mm*17mm，建議追蹤觀察，12日始出陰道流血，量少，色暗紅，無腹痛，無頭暈，頭痛，惡心、嘔吐等不適，未作處理，10月14日來我院就診，B超提示：子宮左旁混合性包塊，性質待定，未排除異位妊娠，追蹤觀察，逐擬”異位妊娠”收住我科，自病以來，食欲、睡眠可，大小便正常。病案資料體格檢查：T:36.6;P:82bpm；BP：111/72mmHg;R:20bpm;WT:45kg;乳房豐滿。?？茩z查：外陰發(fā)育正常，已產式，色素正常。陰毛、陰蒂、前庭大腺正常，會陰、尿道口正常，無炎癥。陰道發(fā)育正常，陰道壁張力正常，分泌物：正常，異物：無，出血：無。宮頸：大小正常，色澤暗紅，表面光滑，接觸性出血：無。宮體：大?。赫?，前位，形狀正常，質地中，無壓痛，活動度可。附件：雙側未觸及，無壓痛，左側附件增厚，腫塊：左則附件區(qū)，圓形，大小約2*2cm質地中，活動度可，邊界清，壓痛。子宮骶韌帶無增粗，無結節(jié)。無觸痛。這是一個最后診斷為“異位妊娠”病歷的現病史，很簡單。只有二個癥狀，停經和陰道流血，對陰道流血的描述：量少，色暗紅；作為補充支持診斷的信息有:無腹痛，無頭暈，頭痛，惡心、嘔吐等不適，未作處理。二次B超檢查的結果。復習相關異位妊娠的資料異位妊娠的癥狀中，應該包括幾個方面：妊娠的相關癥狀、著床位置異常所導致的癥狀、異位妊娠并發(fā)癥所發(fā)生的癥狀。即：妊娠的相關癥狀：停經、妊娠周數長者可能出現早孕反應等（見于疤痕子宮切口妊娠）著床位置異常所導致的癥狀：隨著孕囊不斷增大而產生的疼痛，腹部的包塊。并發(fā)癥所發(fā)生的癥狀：破裂時，出現突發(fā)性腹痛、休克的相關癥狀。胎兒死亡或流產后所發(fā)生的陰道流血等。復習相關異位妊娠的資料體征:妊娠相關的體征：乳房漸增大、乳暈著色、子宮增大，但與孕周不符；宮頸著色，宮體變軟等異位的相關體征：盆腔包塊、附件抬舉痛、壓痛等。并發(fā)癥的體征：破裂時發(fā)生的腹膜炎體征，休克體征等。輔助檢查：（二）診斷性刮宮診斷性刮宮有個前提，就是不想要這個孩子。如果想要這個孩子，就不能采取診斷性刮宮的方法來進行診斷。復習相關異位妊娠的資料復習相關異位妊娠的資料（三）綜合臨床診斷臨床上我們發(fā)現單獨靠病史、體征，單獨用這些方法診斷異位妊娠不夠準確。所以臨床上常將臨床檢查、超聲檢查、血HCG測定、血孕酮測定和診斷性刮宮等6項指標結合起來診斷異位妊娠。

一般β-HCG陰性或＜10miu/L，要排除異位妊娠，＜100miu/L很少發(fā)生輸卵管妊娠破裂。若要進一步觀察宮內或宮外妊娠，可以觀察血清β-HCG的動態(tài)變化。血清β-HCG的動態(tài)變化血清HCG的水平代表受精卵和絨毛組織發(fā)育情況，連續(xù)HCG測定，可判斷異位妊娠受精卵狀態(tài)，有助于明確診斷，以及治療方法的選擇和作為療效觀察的指標。正常妊娠時，HCG每日不斷快速上升，HCG的倍增時間在早孕時為1.5天，在孕7周為3天。異位妊娠時HCG分泌較少，停經6周左右時，HCG48小時上升不足66%，提示異位妊娠的可能性，或者是可能要發(fā)生流產的宮內妊娠。值得注意的是，約有15%正常孕婦的HCG像這樣上升。孕酮的臨床意義大部分宮內妊娠孕婦血清黃體酮超過25ng/ml，血清黃體酮＜15ng/ml強烈提示為不正常的妊娠，有助于異位妊娠的篩查。但該指標不能鑒別異位妊娠和不正常的宮內妊娠。輔助檢查（四）腹腔鏡診斷腹腔鏡診斷兼診斷與治療為一體，近年來，國內應用明顯增多?？墒歉骨荤R診斷畢竟是一種有創(chuàng)性檢查，費用也較貴，不宜作為診斷異位妊娠的首選方案。但它是異位妊娠診斷的金標準，診斷準確性可達99%。右圖可見在子宮的圓韌帶和子宮之間有一個包塊，表面血管是明顯怒張的，這是一個輸卵管的間質部妊娠。間質部妊娠和宮角妊娠的區(qū)別是，間質部妊有相當一部分凸向圓韌帶外，宮角妊娠是在圓韌帶之內，這是二者最大的區(qū)別。第一分析Q：是否異位妊娠？目前，患者的陽性體征有：①停經史；②陰道不規(guī)則流血；③2次B超檢查結果；④HCG結果；⑤孕酮結果。從癥狀和體征分析，患者可能的疾病有二個，即異位妊娠和流產可能。如果是異位妊娠，患者應該在詳細病史中可問及腹痛的癥狀（90%），因此，必須結合其他的方法來明確診斷。因此，在詢問病史中，必須注意的癥狀有：是否有腹痛，并且腹痛是發(fā)生在陰道流血之前，還是發(fā)生在陰道流血之后。在陰道流血中，對量的描述應該詳盡，并且要充分注意是否有胚囊流出等。第一次分析從輔助檢查分析：B超：10日、12日的超聲波檢查中，提示腫物的增大不明顯，因此，在病史中，應該詢問近期是否有超聲波的檢查史，這樣的話，我們就可以知道，如果這個腫物在以前的超聲波檢查中存在，這對現在是否是宮外妊娠有著非常重要的作用。如果近期有檢查未發(fā)現腫物，而腫物是在停經后出現，那么，這對于我們診斷異位妊娠是非常有幫助的。第一次分析從檢驗結果的分析：HCG和孕酮的結果，本來對于支持宮外妊娠是有非常好的幫助的，但是，這個結果支持宮外懷孕是有條件的。那就是：陰道不流血的情況下。為什么這樣說，大家可以想一想，陰道流血以后，證明體內的孕酮已經下降了，孕囊的活力已明顯受到了影響，這時候，不論是HCG，還是孕酮的水平，都受到了明顯的影響。這時候的結果，可以說，由于陰道流血，作為宮外妊娠的輔助檢查，它的可信性已經受到了影響。第一次分析從上面的分析可以看出，我們必須對于患者陰道流血的原因進行思考，這對于我們決定治療方案有很大的好處，如果患者是“異位妊娠”，患者流血的原因意味著一個：妊娠囊已經死亡或已發(fā)生流產，這二個原因，對于我們決定下一步的治療方案都有非常好的指導作用。如果是流產或先兆流產，則必須對于流產或先兆流產的相關誘因進行病史的追問。既往是否有流產史、停經后是否受到過外傷、是否服用過可以引起子宮收縮的藥物等等。提出需要補充的病史資料這時，我們就可以清楚地知道，在我們詢問的相關病史中，應該著重加強和補充詢問下列的病史：是否有腹痛，并且腹痛是發(fā)生在陰道流血之前，還是發(fā)生在陰道流血之后。在陰道流血中，對量的描述應該詳盡，并且要充分注意是否有胚囊流出等應該詢問近期是否有超聲波的檢查史既往是否有流產史、停經后是否受到過外傷、是否服用過可以引起子宮收縮的藥物等等。第一次分析在體格檢查中，個人認為，“乳房豐滿”的描述是不準確的。在早孕的診斷也成為事實的情況下，對于子宮檢查的相關體征，描述也是不貼切的。因此，本病歷應該加強對于本部分的記錄。對于患者早孕的相關乳房、子宮的體征缺少支持。對于宮外孕的體征缺少支持。如果本病人能按照上面的方法走，可能在第二次的分析中，就能得出一個令人信服的診斷及處理意見，由于沒能按照上面的思路走，所以，在診斷上、處理上，筆者覺得，都未能有一個非常理想的結果。因此，也就失去了第二次分析的機會。所以，此時，我覺得，作為臨床醫(yī)生，應該重視上面所提及的病歷書寫的步驟。病案資料：首次病情記錄摘錄診斷及診斷依據：診斷：異位妊娠依據：停經48天，不規(guī)則陰道流血3天。腹軟，無壓痛反跳痛：外陰、陰道內正常，陰道內無血液，宮頸光滑，無壓痛及抬舉痛。子宮常大，無壓痛，左附件區(qū)隱約捫及一約2*2cm大小包塊，質中，活動可，右附件區(qū)未捫及異常包塊。12月10日HCG1440。B超（略）病案資料：首次病情記錄摘錄鑒別診斷：早孕：相同點：有停經史，HCG陽性；不同點：早孕宮腔內可見妊娠囊。B超可鑒別？卵巢腫瘤：相同點：附件區(qū)可捫及包塊。不同點：卵巢腫瘤無停經史，HCG陰性。診療計劃：1.完善各項相關檢查；2.注意腹痛及陰道流血情況；3.予藥物保守治療。討論到入院時止，從上面的分析過程，可以得出這樣的結論，這個病人，由于部分的病史未能得到很好的采集，從目前所擁有的信息來說，應該可以說，沒有辦法對宮外孕這一診斷確立。所以，在診療計劃中，我們必須要進行的應該是先明確診斷，然后再考慮治療方式。所以，我覺得，這個病人的首次治療，應該是明確診斷，而不是藥物治療。鑒別診斷的書寫方法列出鑒別診斷的疾病名稱。列出相關的疾病應該出現的主要癥狀及體征以及鑒別時的要點。即出現該癥狀即可排除本診斷的因素。最后明確提出排除本診斷。在列出診斷時，應注意是癥狀的排除或是疾病的排除。子宮下垂與粘膜下肌瘤本例鑒別診斷的點評在本例患者的診療過程中，醫(yī)生列出了二個鑒別診斷。第一為早孕。其實在鑒別診斷中，有早孕這一名詞是不正確的，因為早孕就包括了宮內和宮外懷孕。所以應該是宮內妊娠，其次，由于本例病人有陰道流血的情況存在，而第一個鑒別診斷應該是宮內妊娠并先兆流產或流產，而不應該是早孕。本例鑒別診斷的點評在第二個鑒別診斷中，由于客觀上有宮旁腫物的存在，所以，提出卵巢腫瘤的鑒別診斷是正確的。在書寫鑒別診斷中，記錄病案用了相同點和不同點進行記錄。就本例病案來說，假如的確需要和早孕進行鑒別。則應該這樣寫：“本例患者有停經史，但宮內妊娠在宮內可見妊娠囊，由于多次B超均未發(fā)現宮內存在妊娠囊，故排除宮內妊娠”。當然，這種說法是不正確的。本例鑒別診斷的點評本人認為：這個患者的初步診斷應該是：停經、陰道流血查因：1.宮外孕？；2.先兆流產？。所以在鑒別診斷時，應該這樣寫：宮外孕和先兆流產的鑒別。本例患者從目前所采集到的癥狀、體征和相關檢查上，未能鑒別是宮外孕或是先兆流產。所以，此時可不寫鑒別診斷，而寫分析。在分析中提出應作進一步的檢查以明確診斷。對于卵巢腫瘤的診斷，可以說，如果患者在停經前有B超檢查史，可能對診斷幫助較大。但是，如果沒有，我們可以認為，本病例如果腫物為停經后出現，加上患者有HCG陽性的表現，可能腫物為妊娠囊的可能性較大。但目前所擁有的證據，也未排除妊娠合并卵巢腫瘤的可能。首次病情記錄中是否寫過去史？對于本問題，個人認為，應該是如果這個過去史與現在診斷有關，應該寫，如果與現在診斷無關，則不應該寫。例如：在妊娠高血壓疾病中患者過去曾患過高血壓、腎功能不全等，應該寫上去。如子宮疤痕妊娠中剖宮產史等，都應該寫的。醫(yī)囑臨時醫(yī)囑10-159：10血五項+ABO\RH血型；尿液分析+鏡檢；凝血四項；肝功；腎功；電解質；抗HCV；HAV；RPR；HIV-Ab；二對半；HCG定量，孕酮；ECG；婦查一次。16：50NS3ml+MTX75mgimst長期醫(yī)囑10-1509：101.按異位妊娠常規(guī)護理；2.I級護理；3.普食；4.留陪人；5.住院**；6.注意腹痛及陰道流血情況。異位妊娠知識復習治療部分對有些癥狀較輕微、早期的患者可以采取期待性療法，對一些絨毛在生長的病人可用藥物治療，或采取手術治療。一般藥物治療無效的病人，最后采取手術治療。手術和藥物可以同時應用，或前后應用來共同治療。早期異位妊娠診斷，處理更多地趨向于保守性治療。（一）期待療法適用于病情穩(wěn)定，無明顯癥狀；異位妊娠包塊直徑小于3cm，無胎心活動，腹腔內出血無或<100ml；血β-HCG小于1000mIU/ml且呈下降趨勢者。

Pisarska總結了14位學者對600多例異位妊娠做的期待治療，結果發(fā)現成功率平均為68%。但對于血β-HCG水平下降不明顯或又升高者，及患者出現內出血癥狀，應及時改行藥物治療或手術治療。（二）藥物治療藥物治療中，國內外公認的是甲氨蝶呤，也就是MTX治療。臨床上也有人用5-FU、中藥天花粉、米非司酮，或局部給注射氯化鉀、高滲糖等。1.全身MTX治療國內外公認的療效最好的最確切的仍然是MTX治療。MTX是一種葉酸拮抗劑，能抑制蝶呤和解磷啶的合成，最終抑制滋養(yǎng)葉DNA的合成，抑制細胞復制和細胞生長。使用方法包括肌肉注射和病灶局部的注射。MTX治療適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變者?；颊邞邆湟韵聴l件：患者生命體征平穩(wěn)，無明顯腹腔內出血；輸卵管妊娠包塊≤3.5～5cm；血HCG水平呈上升趨勢；肝功能正常，紅細胞、白細胞及血小板正常。對于B超提示異位妊娠囊有胎心博動，β-HCG大于4000～6000IU/L，肝功能、紅細胞、白細胞及血小板異常者，一般是不用MTX治療。MTX的應用方法MTX治療有兩種方法：一個是全身用藥，即肌肉注射；另一個是局部用藥，即局部注射。1966～2001年，MEDLINE檢索發(fā)現，1327例的治療效果，全身用藥的總成功率為89%。MTX全身用藥也分為兩種方法，一個叫單次用藥法（single-doseMTX），另一種是多次用藥法（multidoseMTX）。大約40%異位妊娠適合此方案，用法是用MTX50mg/m2，肌肉注射，單次注射成功率75%；給藥后4～7天HCG水平下降小于15%，可重復給藥1次（約15%～20%患者需要）；再次注射后總成功率達48%～94%；HCG降至正常平均需35天（可長達109天）；附件包塊吸收可長達108天。多次用藥法療程一共是8天，在第1天、第3天、第5天、第7天注射MTX，按每次每公斤體重1mg給藥。第2、4、6、8天給病人肌肉注射四氫葉酸解毒，量是MTX量的十分之一，形成一個8天的治療。多次注射療效比單次用藥法好，單次注射的成功率對HCG高的病人低于多次注射。但多次注射的副反應是明顯在提高。影響MTX治療成功的因素首先，HCG水平很重要，如果HCG水平大于7000mIU/ml，藥物治療不太容易成功；第二，有沒有腹痛？如果這病人經常告訴大夫腹痛，那么這個病人藥物治療就容易失敗；第三，患者的葉酸水平，MTX治療主要抑制葉酸，葉酸水平高的話，可能失敗率就要高一些。所以在單劑量注射里還要控制病人葉酸的攝入；此外，最主要的是醫(yī)生的診治經驗。MTX應用的注意事項及不良反應MTX治療注意事項：MTX治療需要注意以下三個現象：第一，反應性HCG升高。用藥后1～3天半數患者HCG升高，4～7天時下降；第二，反應性腹痛。用藥后1周左右，約半數以上患者出現一過性腹痛，多于4～12小時內自行緩解；第三，附件包塊增大。56%患者有附件包塊增大。MTX治療的不良反應：MTX治療的不良反應包括：第一，消化系統(tǒng)：如口腔潰瘍、胃腸道的反應，食欲下降等；第二，造血系統(tǒng)：白細胞下降，單劑量不常見的，但是在多次用藥的病人是比較常見的；第三，生殖系統(tǒng)：多次用藥對輸卵管組織也未見傷害，治療后輸卵管通暢率達75%。從循證醫(yī)學角度分析，藥物治療比手術治療恢復時間長，對健康及生活質量有不良影響。其他藥物治療方法2.米非司酮1998年的一個隨機對照性的研究最后證明，從用藥的效果來說，MTX加上米非司酮的病人，總的成功率要比單純用MTX藥高一些，所以之后就有很多人在治療異位妊娠時加用米非司酮。目前，國內沒有一個比較標準的使用方法，有人用25mg～100mg/d，共3～8天；有的用600mg一次服用或50mg/d，共3天，配合MTX肌肉注射。米非司酮單獨應用治療異位妊娠效果有待于行前展性、隨機性、雙盲臨床研究加以證實。3.中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療異位妊娠：歷史悠久，源遠流長；辨證論治，獨具匠心；臨床分型，區(qū)別治療；中西結合，效果更好。局部藥物治療（二）局部藥物治療文獻報道有以下幾種方法，包括：腹腔鏡直視下一次性注藥、超聲引導下妊娠物內注藥、宮腔鏡直視下輸卵管插管注藥、宮腔內注藥。局部用藥治療全身用藥與局部用藥的比較MTX局部注射血藥物濃度和全身用藥相似；Pisarska綜合文獻報道的660例接受局部治療者，成功率為76%，并不高于全身用藥者（Lancet1998）；局部用藥需附加腹腔鏡、宮腔鏡或超聲等設備；局部用藥還有出血及感染的可能。因此，局部用藥現傾向于少用。局部用藥的主要適應證局部用藥的主要適應證：對有胎心活動的輸卵管妊娠；子宮頸妊娠；子宮內外同時妊娠：局部注射10%～20%氯化鉀或50%葡萄糖液可僅消除異位妊娠，對宮內妊娠無害；子宮肌壁間妊娠。保守性手術治療異位妊娠的手術可以開腹手術治療，也可以做腹腔鏡手術治療。1973年，Shapiro行第一例腹腔鏡下輸卵管切除術。1978年，Bruhat首創(chuàng)腹腔鏡下輸卵管線形切開術。有條件、有設備的情況下，多建議開展腹腔鏡手術的治療。目前研究，腹腔鏡手術比單次MTX注射更有效。腹腔鏡手術具有融診斷與治療為一體、及時準確、安全易行、術后恢復快、盆腔粘連少等優(yōu)點。如果患者需要做手術，腹腔鏡手術是首選的治療方法。腹腔鏡下，可以做的保守性手術包括：輸卵管線形切開造口術、輸卵管傘端妊娠物擠出術、輸卵管切開妊娠物清除術、節(jié)段切除端端吻合輸卵管成型術等。目前，臨床上最常用的、最安全的是輸卵管線形切開造口術，也叫輸卵管開窗術。根治性手術（患側輸卵管切除術）適用于無生育要求的輸卵管妊娠破裂者，通常使用雙極電凝，使用單極電凝切除輸卵管也很快速有效，也可用超聲刀切除輸卵管。若對側輸卵管正常，患側輸卵管切除不會降低患者的生育力，對側輸卵管異常，患側輸卵管行保守性手術雖然稍增加再次異位妊娠的發(fā)生率，但也會給患者增加一些宮內妊娠機會。Langer等118例保守性治療，再次異位妊娠發(fā)生率肉眼觀察對側輸卵管正常者為7.7%，對側輸卵管切除或有嚴重病變者為28.5%。腹腔鏡手術與開腹手術比較，腹腔鏡手術術后粘連少，重復異位妊娠發(fā)生率有下降趨勢，輸卵管通暢率和宮內孕率均和開腹手術相似。但是腹腔鏡手術持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率有增多趨勢，而且費用是高于開腹手術。本例病人的治療討論討論應該先作明確診斷的相關檢查。對于本例患者是否應該進行藥物治療，應該從是否宮外孕、囊胚是否存活二個方法，結合期待治療和藥物治療的體征進行決定。本人認為本患者的首次病情記錄應書寫以下內容診斷：停經、陰道流血查因：1.宮外孕？2.先兆流產？病情分析：（由于患者診斷未明，不寫診斷依據及鑒別診斷）患者因為“停經、陰道流血”而入院，根據目前的體格檢查、B超檢查結果、HCG、以及孕酮的結果，均未能對上面二個原因進行鑒別。因為，如果為宮外孕，患者大多數的情況下應該有腹痛現象，但是，在病史中，未有腹痛現象發(fā)生。另外，如果就目前HCG以及孕酮的情況，如果不發(fā)生陰道流血，可能患者宮外孕可能性會大很多。但發(fā)生陰道流血以后，患者的血清激素水平偏低，不足以說明妊娠囊位于宮外，并且，也缺少動態(tài)的HCG觀察結果。因此，目前，患者二原因均有可能。本人認為本患者的首次病情記錄應書寫以下內容診療計劃：1.完善相關常規(guī)檢查：（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝、腎功能、HBV\HIV\HCV\RPR、EKG、等）2.動員患者行診斷性刮宮或者腹腔鏡以明確診斷或指導治療。3.目前，患者附件腫物小，小于3cm，HCG水平較低，如為孕囊，暫無破裂危險，故密切注意患者生命體征變化，待作相關的檢查結果明確診斷后，再作進一步的治療。4.王文鸞副主任（主治醫(yī)師）看過病人，同意以上治療方案。病案資料當天下午16：50醫(yī)囑，醫(yī)生為患者開具了MTX75mg肌注的醫(yī)囑。先看病情記錄：開具MTX的記錄2011-10-15-15：00王文鸞主治醫(yī)師查房記錄（摘要）隨王主治查房，患者因“……”入院，查體“……”，10月12日HCG\孕酮……，B超：……。根據上述情況目前診斷“異位妊娠”成立?；颊連超下提示包塊＜4cm，無內出血征象。目前治療有二種選擇，一是藥物保守治療，一是手術治療。將病情及治療方案詳細告知患者及其家屬，其均表示理解，要求藥物保守治療，將藥物保守治療可能出現情況如骨髓抑制、胃腸道反應、肝腎功能損害、口腔潰瘍、藥物治療失敗仍需手術治療，另因患者陰道流血多，建議診刮治療并送病理?；颊呒捌浼覍俨煌庠\刮，予行MTX75mgim，注意腹痛及生命體征的變化。（下面是患者及家屬拒絕診刮的簽名）不結合患者病情評論“目前治療有二種選擇，一是藥物保守治療，一是手術治療?！薄皩⒉∏榧爸委煼桨冈敿毟嬷颊呒捌浼覍伲渚硎纠斫?，要求藥物保守治療”另因患者陰道流血多，建議診刮治療并送病理。治療方法復習讓我們先看一看期待療法和藥物療法的適應癥：期待療法的適應癥

藥物療法的適應癥從期待療法的適應癥中，我們可以清楚的看到，僅“血β-HCG小于1000mIU/ml且呈下降趨勢者。

”不適合。但首先，這必須是明確診斷以后，目前，診斷還是不明確的。所以，這個時候，選擇那一種療法，的確是值得商榷。MTX治療適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變者。患者應具備以下條件：患者生命體征平穩(wěn)，無明顯腹腔內出血；輸卵管妊娠包塊≤3.5～5cm；血HCG水平呈上升趨勢；肝功能正常，紅細胞、白細胞及血小板正常。從藥物療法的適應癥中，我們既然要選擇，從上面的指征看來，未償不可，但是，我們的記錄中，可以對患者有生育要求進行記錄。另外，因為里面明確提及必須是肝功能正常、紅細胞、白細胞及血小板正常，但是，記錄中卻未提及相關的結果。這是非常不對的。從上面可以看出，不論是從病歷的書寫，還是從病情記錄的書寫上看，只有正確地掌握疾病的相關知識，才可能在我們書寫病歷時，減少病歷書寫的漏洞的發(fā)生。在臨床上，特別是在住院醫(yī)生期間。我們是可以有時間去復習相關的資料的。因此，我強調，在書寫病歷時，必須先查閱有關的資料，讓自己在書寫病歷時成足在胸，才能寫出高水平的病歷。10月16日（入院第二天）醫(yī)囑：（長期）頭孢氨芐0.375tid;維生素B什20mg,tid;記錄：2011-10-16姚仙主任查房記錄患者訴陰道少許流血，暗紅色，無腹痛腹脹，惡心嘔吐等不適。精神、睡眠可，二便正常。PE：生命征平穩(wěn)，心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛反跳痛，外陰可見少許血污。昨天查肝功能、腎功能未見明顯異常，凝血四項正常、HAV\HCV\HIV\HBV\RPR正常。血尿常規(guī)正常。今姚仙主任查房看過病人后，同意目前診斷。予藥物保守治療，注意化療后藥物輻作用，如口腔潰瘍、惡心嘔吐等，并指示予口服抗生素預防感染治療。患者訴陰道少許流血，暗紅色，無腹痛腹脹，惡心嘔吐等不適在書寫病情記錄時，應該書寫出記錄的時間，如在早上9時，我們可以這樣寫：患者入院后第一天，MTX治療后16小時。入院后生命體重平穩(wěn)，今晨精神佳，自訴陰道少許流血，量較昨天明顯減少，暗紅色，無腹痛、腹脹、惡心嘔吐現象。胃納正常，昨夜睡眠好，二便正常。PE：生命征平穩(wěn)，心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛反跳痛，外陰可見少許血污。生命征平穩(wěn)，記錄血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能結果。姚仙主任查房看過病人后，同意目前診斷。予藥物保守治療，注意化療后藥物輻作用，如口腔潰瘍、惡心嘔吐等，并指示予口服抗生素預防感染治療。姚仙主任此時查房，應該點評的是對于診斷是否贊同，對于治療方案是否給予調整等，才是作為科室主任的工作。在書寫上，我們可以看出，醫(yī)生把副作用寫成了輻作用，證明書寫后未能認真檢查所書寫的記錄。另外，在中間部分的書寫上，是欠缺技巧的。姚仙主任查房，同意患者的目前診斷（或不同意）及治療。指示加用頭孢氨芐，預防感染，同時應該繼續(xù)注意患者應用MTX后的相關副作用，并繼續(xù)觀察患者的腹痛情況、陰道流血情況和生命體征情況。MTX應用3天、7天后，應復查HCG的水平以及B超檢查，以判斷MTX的療效。上級醫(yī)師的查房記錄書寫方法記錄查房過程記錄目前對于患者的診斷的分析，得出支持的結論或不支持的結論。記錄治療方案的調整或補充記錄上級醫(yī)師提出的觀察方向。應充分體現上級醫(yī)師的醫(yī)療水平。10-17病情記錄患者訴少許陰道流血，色暗紅，無腹痛，腹脹，無惡心嘔吐等不適。PE：生命征平穩(wěn)，心肺聽診未見異常，腹平軟，無壓痛，反跳痛，外陰仍見少許血污，余未見異常。患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)口服抗生素預防感染，注意病情變化。17日無開具臨時醫(yī)囑，僅用長期醫(yī)囑藥物。本人書寫患者入院第二天，宮外孕應用MTX治療36小時，過去24小時生命體征平衡?；颊呔窦?，訴陰道流血進一步減少，色暗紅。無其他特殊主訴。查體無特殊，繼續(xù)按原治療方案治療，密切觀察患者的相關體征。10-189：30記錄患者訴有少許陰道流血，無腹痛，無惡心、嘔吐等不適。胃納、飲食尚可，大小便正常。查：生命征正常，心肺聽診未見異常，腹平軟，無壓痛，反跳痛，外陰見少許血污，余無特殊。今繼續(xù)同前治療，明日復查血常規(guī)，HCG\孕酮了解治療效果。10-2011：50記錄首段文字和18日一模一樣。今日，行B超檢查示子宮左旁可邊一混合性包塊20*18mm，邊界清，余無特殊。10-18復查孕酮，0.92ng/ml，HCG374.10-19復查孕酮0.50，HCG52.1，考慮患者病情好轉，患者要求出院，給予批準。病情記錄書寫的技巧要點：客觀真實地反映病人的整個住院過程。體現醫(yī)生在整個診斷和治療過程中對病人病情的判斷和把握。主要包括：患者當天的一般情況，主訴，重要癥狀的變化，重要體征的變化，新出現的癥狀和體征；相關檢查的結果記錄和結果分析；對整個病情的預測和病情發(fā)展的綜合評估；作出相關處理的依據等。最后，是提出應該嚴密觀察和注意的癥狀體征，以提醒下班醫(yī)生對患者的觀察。上級醫(yī)師查房時，在記錄上應該突出相應級別醫(yī)生的醫(yī)療水平。對于目前已經確認的診斷及治療，上級