產(chǎn)力異常診療常規(guī)【概述】產(chǎn)力包括子宮收縮、腹壓和提肛肌的收縮力。子宮收縮是產(chǎn)力的主要組成部分，是分娩的主要動力，貫穿分娩的全過程，故產(chǎn)力異常經(jīng)常表現(xiàn)在子宮收縮力異常。子宮收縮力異常的具體分類如下：原發(fā)性原發(fā)性繼發(fā)性協(xié)調(diào)性（低張性）繼發(fā)性子宮收縮乏力不協(xié)調(diào)性（高漲性）急產(chǎn)（無阻力時）子宮收縮力異常急產(chǎn)（無阻力時）病理縮復(fù)換（有阻力時）子宮收縮過強協(xié)調(diào)性病理縮復(fù)換（有阻力時）強直性子宮收縮（全部子宮肌收縮）強直性子宮收縮（全部子宮肌收縮）子宮痙攣性狹窄環(huán)（局部子宮肌收縮）不協(xié)調(diào)性子宮痙攣性狹窄環(huán)（局部子宮肌收縮）一、協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力即子宮收縮功能低下?！九R床表現(xiàn)】1.宮縮持續(xù)時間短，間歇時間長且不規(guī)律，宮縮＜2次/10分。2.子宮收縮力弱，低于180Montevideo單位，宮縮高峰時宮體隆起不明顯，以手指按壓宮底部肌壁仍可出現(xiàn)凹陷。3.宮縮乏力多發(fā)生在產(chǎn)程一開始（原發(fā)性宮縮乏力），主要是在骨盆入口面有頭盆不稱或胎位不正，使胎頭無法銜接，不能緊貼子宮下段，不能引起強有力的宮縮。臨床上表現(xiàn)為潛伏期延長及活躍早期宮頸擴張延緩或阻滯。也可發(fā)生在活躍后期或第二產(chǎn)程（繼發(fā)性宮縮乏力），提示中骨盆-出口頭盆不稱，最常見于漏斗型骨盆狹窄，有時伴有持續(xù)性枕橫位或枕后位，臨床表現(xiàn)為胎頭下降延緩或阻滯?！驹\斷要點】1.臨床表現(xiàn)。2.產(chǎn)程曲線異常：可出現(xiàn)下列一種或數(shù)種異常：(1)潛伏期延長：初產(chǎn)婦＞20h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14h。(2)活躍期停滯：當(dāng)破膜且宮口擴張≥6cm后，如宮縮正常，而宮口停止擴張≥4h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴張≥6h可診斷活躍期停滯。(3)第二產(chǎn)程延長：（1）對于初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過4h，產(chǎn)程無進展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過3h，產(chǎn)程無進展可診斷。（2）對于經(jīng)產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過3h，產(chǎn)程無進展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過2h，產(chǎn)程無進展則可以診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1.區(qū)別真假臨產(chǎn)：假臨產(chǎn)(falselabor)：分娩發(fā)動前，由于子宮肌層的敏感性增強，出現(xiàn)的不規(guī)則宮縮。其特點：①宮縮頻率不一致，持續(xù)時間不規(guī)則；②間隙時間長且無規(guī)律；③宮縮強度不增強，常在夜間出現(xiàn)而于清晨消失；④宮縮只引起下腹部輕微脹痛；⑤宮頸管不縮短，宮口不擴張；⑥給予鎮(zhèn)靜劑能抑制宮縮。臨產(chǎn)（labor）：規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，間隙5~6分鐘，持續(xù)30秒及以上，同時伴隨進行性宮頸管縮短、宮口擴張及胎先露下降。異常分娩者的臨產(chǎn)可能伴有原發(fā)性宮縮乏力，類似假臨產(chǎn)的宮縮，每10分鐘至少有1~2次，但給予鎮(zhèn)靜劑不能抑制宮縮應(yīng)視為已臨產(chǎn)。2.確定臨產(chǎn)時間：在醫(yī)院待產(chǎn)者，根據(jù)上述的臨產(chǎn)定義確定。來院已臨產(chǎn)者，應(yīng)仔細追問病史，宮縮間隔5~6分鐘的時間定為臨產(chǎn)時間；少數(shù)產(chǎn)婦訴說在家“發(fā)作”已1~2天，但檢查又無滯產(chǎn)表現(xiàn)（孕婦失水口干、腸脹氣、尿潴留等），此時應(yīng)仔細追問病史，對雖已有宮縮但尚能進行正?；顒拥囊欢螘r間不予計入產(chǎn)程時間。一些產(chǎn)婦宮縮不規(guī)則，自稱影響工作或睡眠，未能確定是否臨產(chǎn)者可給予哌替啶，繼后宮縮消失者為假臨產(chǎn)，不應(yīng)計入產(chǎn)程；宮縮轉(zhuǎn)為規(guī)律且在短期內(nèi)進入活躍期者，則應(yīng)將前一段不能進行正常工作或睡眠的時間也計入產(chǎn)程；若宮縮仍不協(xié)調(diào)，每10分鐘至少有1~2次，又未被哌替啶阻斷者也應(yīng)定為已臨產(chǎn)，并將宮縮不規(guī)則的一段時間也計入產(chǎn)程。3.產(chǎn)程異常處理：潛伏期超過6~8小時，為潛伏期延長傾向，應(yīng)進行檢查及處理，若等到潛伏期延長（超過16小時）再進行處理則往往為時已晚，效果欠佳?；蜻M入活躍期4小時宮口尚未開全，或出現(xiàn)異常產(chǎn)程圖，應(yīng)尋找原因，評估頭盆關(guān)系。若存在頭盆不稱或嚴(yán)重胎位異常（高直后位或前不均傾），估計不能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。潛伏期8小時后仍未進入活躍期，無明顯頭盆不稱和胎位異常，估計能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑哌替啶100mg和東莨菪堿0.3mg肌肉注射，4小時后宮縮消失者為假臨產(chǎn)，不必進一步處理；絕大多數(shù)潛伏期宮縮乏力產(chǎn)婦經(jīng)充分休息后自然進入活躍期，僅有<5%的潛伏期宮縮乏力產(chǎn)婦使用哌替啶后，宮縮既不消失，又未改善，宮頸仍未繼續(xù)擴張進入活躍期，提示胎先露在骨盆入口處可能遇到困難而受阻，應(yīng)予警惕，注意檢查有無頭盆不稱或胎頭位置、屈伸異常。但在潛伏期宮口擴張較小，即使進行陰道檢查，也難明確胎方位或胎頭屈伸異常，只能了解骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道有無異常。如未發(fā)現(xiàn)異常，僅為宮縮乏力者，可酌情人工破膜或縮宮素加速產(chǎn)程。潛伏期異常時應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征。進入活躍期出現(xiàn)異常臨床表現(xiàn)，應(yīng)積極處理。未破膜者可酌情行人工破膜，了解羊水狀況及觀察兒頭下降情況。處理后觀察1/2～1小時，宮縮仍不改善，可酌情給予縮宮素加強宮縮。第二產(chǎn)程出現(xiàn)宮縮乏力，若無頭盆不稱，給予縮宮素加強宮縮；出現(xiàn)第二產(chǎn)程延長時，若胎頭雙頂徑已通過坐骨棘平面，兒頭骨質(zhì)最低點達S＋3，胎頭矢狀縫位于骨盆出口前后徑上，可行產(chǎn)鉗術(shù)或胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)，否則應(yīng)行剖宮產(chǎn)。二、不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力指正常宮縮的極性消失，甚至極性倒置?！九R床表現(xiàn)】1.宮縮乏力：多發(fā)生在產(chǎn)程開始階段。2.宮縮間歇時間短且不規(guī)律，宮縮時子宮底部弱，下段強，宮縮間歇期子宮壁不完全松弛。3.孕婦自覺下腹部持續(xù)疼痛，煩躁不安，可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、酸中毒、胎兒宮內(nèi)窘迫。4.產(chǎn)科檢查下腹部壓痛，胎位不清，胎心不規(guī)律?！驹\斷要點】1.臨床表現(xiàn)。2.產(chǎn)程圖異常：潛伏期延長，活躍期延長或停滯。治療方案及原則【處理原則】阻斷不協(xié)調(diào)宮縮。潛伏期可應(yīng)用強鎮(zhèn)靜劑哌替啶100mg和東莨菪堿0.3mg肌肉注射，使產(chǎn)婦充分休息，醒后不協(xié)調(diào)性宮縮多能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮，但宮縮仍弱時，可予人工破膜或縮宮素加強宮縮。在宮縮恢復(fù)為協(xié)調(diào)性之前，嚴(yán)禁應(yīng)用縮宮素。經(jīng)處理后，不協(xié)調(diào)性宮縮未能得到糾正，或伴有胎兒宮內(nèi)窘迫，或伴有頭盆不稱，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。三、協(xié)調(diào)性子宮收縮過強【臨床表現(xiàn)】1.子宮收縮的節(jié)律性、對稱性和極性均正常，僅子宮收縮力過強、過頻，宮縮≥5次/10分鐘內(nèi)，宮腔壓力＞50mmHg。2.若產(chǎn)道無阻力，宮口迅速擴張，分娩在短時間內(nèi)結(jié)束，總產(chǎn)程不足3小時為急產(chǎn)。多見于經(jīng)產(chǎn)婦。3.可出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。【治療方案及原則】這種異常強烈的宮縮很難被常規(guī)劑量的鎮(zhèn)靜劑抑制，劑量過大又對胎兒不利，所以醫(yī)生處理的重點在于做好充分的有準(zhǔn)備的接產(chǎn)。1.有急產(chǎn)史者應(yīng)提前住院待產(chǎn)。2.有臨產(chǎn)征象時，及早做好接生及搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備。3.胎頭娩出時，勿使產(chǎn)婦向下屏氣。4.產(chǎn)后仔細檢查軟產(chǎn)道，及時縫合裂傷。5.因急產(chǎn)未消毒及新生兒墜地者，新生兒及早肌注精制破傷風(fēng)抗毒素1500U，產(chǎn)婦給予抗生素預(yù)防感染。6.新生兒肌注維生素K11mg/d×3d，以預(yù)防顱內(nèi)出血。四、不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強（一）強直性子宮收縮：子宮內(nèi)口以上部分的子宮肌層處于強烈痙攣性收縮狀態(tài)，多為不適當(dāng)使用宮縮劑、頭盆不稱、或胎盤早剝引起。臨床表現(xiàn)1.子宮收縮極為強烈，宮縮間歇期短或無間歇。2.孕婦煩躁不安，持續(xù)性腹痛，拒按。3.胎位、胎心不清。4.有時出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)、子宮下段過度拉長、變薄、血尿等先兆子宮破裂征象。治療方案及原則強直性子宮收縮一旦確診，應(yīng)尋找原因，及時糾正。同時及時給予宮縮抑制劑，如25%硫酸鎂20ml加入25%葡萄糖液20ml內(nèi)緩慢靜推（不少于5分鐘），或腎上腺素1mg加入5%葡萄糖液250ml，靜脈滴注。若屬梗阻性原因，或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫不能糾正，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。（二）子宮痙攣性狹窄環(huán)：子宮局部肌肉強直性收縮形成的環(huán)狀狹窄，圍繞胎體某一狹窄部，如胎頸、胎腰。多因精神緊張、過度疲勞、不適當(dāng)應(yīng)用宮縮劑或粗暴的陰道內(nèi)操作所致。臨床表現(xiàn)1.孕婦煩躁不安，持續(xù)性腹痛，宮頸擴張緩慢，胎先露下降停滯，胎心可不規(guī)律。2.陰道檢查時在宮腔內(nèi)觸及較硬而無彈性的狹窄環(huán)，不隨宮縮上