多臟器功能衰竭綜合征

中山醫(yī)科大學(xué)附一院急診科

馬中富[概述]

多臟器功能衰竭(MOF)或多臟器功能失常綜合征(MODS)指在嚴(yán)重感染、膿毒癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、長時間心肺復(fù)蘇術(shù)及病理產(chǎn)科等疾病發(fā)病24小時后出現(xiàn)的2個或者2個以上系統(tǒng)、器官衰竭或功能失常的綜合征。

但不包括上述疾病發(fā)病24小時內(nèi)死亡者，這類患者屬于復(fù)蘇失敗。

病死率極高，二個器官衰竭者約20~30%，

三個器官衰竭者為70%，

四個以上者幾乎達(dá)90

~

100%。[病因及發(fā)病機(jī)制]

一、原發(fā)病

1、感染、細(xì)菌移位2、組織損傷及/或壞死3、缺血、缺氧、休克、心肺復(fù)蘇術(shù)后

二、發(fā)病機(jī)制

(一)全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS):致病微生物及其毒素直接損傷細(xì)胞外，主要通過內(nèi)源性介質(zhì)的釋放引起全身性炎癥反應(yīng)；部分患者雖無感染證據(jù)但亦出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)，其表現(xiàn)與細(xì)菌性敗血癥相同(有人稱之為無菌性敗血癥)，現(xiàn)把這些通稱為SIRS。

1、概念：

SIRS是由嚴(yán)重的生理損傷和病理改變引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過程。在臨床上，SIRS包括兩種情況：

一種是由細(xì)菌感染引起的SIRS，即膿毒血癥(sepsis)；

另一種是由非感染性病因，如多發(fā)性創(chuàng)傷、細(xì)胞損傷、燒傷、低血容量性休克、DIC、急性胰腺炎和藥物熱、缺血缺氧等引發(fā)的SIRS。故感染和非感染因素均可引發(fā)SIRS。2、SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）體溫>38C或<36C；（2）心率>90次/min；

（3）呼吸頻率>20次/min或PaCO2<4.3Kpa；

（4）白細(xì)胞計數(shù)>12.0109/L或<4.0109/L，或中性桿狀核細(xì)胞(未成熟細(xì)胞)>0.10；（5）若為感染誘發(fā)的SIRS還必須具有活躍的細(xì)菌或病毒或真菌感染的確實證據(jù)，但血培養(yǎng)可以陽性或陰性。3、SIRS與MODS的關(guān)系：

SIRS的嚴(yán)重程度和MODS的發(fā)生及病死密切相關(guān)。Rangel-Frausto等前瞻性研究了3708例的危重病2527例(68.1%)符合2項或2項以上SIRS標(biāo)準(zhǔn)者死亡率，其中符合

2項者1206例，死亡69例(5.7%)

3項者924例，死亡84例(9.1%)

4項者397例，死亡71例(17.9%)

總死亡率為8.9%，全部死于MOF。

任成山等回顧性總結(jié)了1909例危重病患者的死亡率,其中符合2項或2項以上SIRS標(biāo)準(zhǔn)者1292例(67.7%),其中符合

2項者467例,死亡33例(7.1%);

3項者526例,死亡57例(10.8%);

4項者299例,死亡59例(19.7%);

總死亡率為11.5%，全部死于MOF。即隨著病情進(jìn)展與SIRS的項數(shù)增多，SIRS發(fā)展成MOF的例數(shù)增加，死亡數(shù)也增加。4、病理生理：機(jī)制十分復(fù)雜,機(jī)體在感染或非感染的因素直接或間接作用下，體內(nèi)的炎性細(xì)胞可產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)：

(1)細(xì)胞因子；

(2)凝血和纖溶物質(zhì)

(3)花生四烯酸產(chǎn)物

(4)血管活性肽

(5)致炎因子

(6)心肌抑制物及抑制因子

炎性介質(zhì)可上調(diào)各種細(xì)胞膜尤其是血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的整合素受體，可導(dǎo)致

1、白細(xì)胞的貼壁、血小板活化、微血栓形成、微循環(huán)障礙；

2、細(xì)胞嚴(yán)重缺血、缺氧，組織及免疫活性細(xì)胞發(fā)生凋亡到壞死，器官功能受損；

3、免疫系統(tǒng)功能受損，增加機(jī)體的感染易感性,致新的SIRS出現(xiàn),形成惡性循環(huán),機(jī)體自穩(wěn)態(tài)失衡而發(fā)展成MODS乃至MOF；(二)DIC及纖溶溶：內(nèi)毒素、TNFα、白介素-1、PAF及血管管通透因子子、巨噬細(xì)細(xì)胞源前凝凝血質(zhì)及炎炎癥細(xì)胞素素等均可直直接激活凝凝血系統(tǒng)；；內(nèi)皮損傷,膠元暴暴露,亦激激活凝血系系統(tǒng);凝凝血系統(tǒng)統(tǒng)激活可使使凝血酶和纖纖維蛋白生成增加,因子Ⅷ及Ⅷ水平增高高,而降解解卻受到抑抑制;中性粒細(xì)胞胞呼吸暴發(fā)釋釋出之彈性性酶可降解解抗凝血酶酶Ⅲ；白白介素-1可抑制制肝臟合成成蛋白C；TNFαα可抑制內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)產(chǎn)生血栓調(diào)調(diào)節(jié)素。(三)血管管張力異常常：機(jī)體釋出多多種有血管管調(diào)節(jié)作用用的介質(zhì)，，包括:PGI2、TXA2、一氧化氮氮(NO)、ET、、組織胺胺、緩激肽肽及血清素素等。近近來來已證實EDRF及及內(nèi)皮素-1是兩種種更強(qiáng)力的的血管調(diào)節(jié)節(jié)因子。NO是一種種血管平滑滑肌松馳因因子，與與PGI2一同作用，，可抑制血血小板聚集集。內(nèi)皮細(xì)細(xì)胞接受內(nèi)內(nèi)毒素刺激激后，即刻刻釋放出EDRF，，導(dǎo)致血管管擴(kuò)張，是是內(nèi)毒素造造成休克的的主要原因因之一。(四)心肌肌抑制及心心肌抑制因因子多種介質(zhì)對對心肌具有有抑制作用用,如TNFα、IL-2、、內(nèi)毒素等；；1960年在休克克患者血漿漿中發(fā)現(xiàn)有有抑制心肌肌物質(zhì)，叫叫MDF，，對心肌收收縮力有明明顯的抑制制作用，使使心輸出量量減少，血血壓下降。。它的釋放放使多種器器官功能衰衰竭而形成成惡性循環(huán)環(huán)。(五)活性性氧：活性氧通常常指:超超氧氧化物陰離離子（O2.-）羥羥自由基基（OH.）過過氧化氫氫（H202）單單線態(tài)氧氧（1O2）其其中O2.-及OH.為氧自由基基?；钚匝跹跏且唤M化化學(xué)性質(zhì)極極為活潑的的、外層軌軌道上有一一個不配對對電子的化化學(xué)物質(zhì)。。產(chǎn)生過多：MOF時中中性粒細(xì)胞胞呼吸暴發(fā)發(fā)后粘附聚聚集于微血血管內(nèi)皮上上而激活、、線粒體內(nèi)內(nèi)呼吸鏈氧氧自由基泄泄漏、ATP分解成成尿酸、缺缺血/再灌灌注時而產(chǎn)產(chǎn)生氧自由由基。清除減少：嚴(yán)重缺血、、感染等使使機(jī)體清除除氧自由基基的物質(zhì)生生成不足如如SOD、、谷胱甘肽肽過氧化酶酶(GSH-PX)。該類物質(zhì)可可使細(xì)胞膜通透性增加加及破裂、、微粒體腫脹和崩解解、線粒體體凝聚、溶酶體破裂及水解解酶類釋出出、核膜破裂、染色色質(zhì)和RNA釋出、、DNA交鏈及斷裂裂，使細(xì)胞胞溶解壞死死，細(xì)胞“斷子子絕孫”而導(dǎo)致器官官功能受損損甚至衰竭竭。（六）花生生四烯酸（（AA）的的衍生物：AA活化磷脂酶酶A2非活化磷脂脂酶A2游離AA(進(jìn)入胞漿漿)PGG2LTA45-NPETE環(huán)氧化酶(COX1,2)PGH2LTB4LTC45-HETETXA2PGI2PGE2LTD4PGF2PGD2LTE4（PG：前列列腺素；LT：白三烯；；HPETE：過氧化氫氫花生四烯酸酸；HETE：羥20碳碳四烯酸；TXA2：血血栓素；PGI2：前列列環(huán)素）圖花生四四烯酸代謝形形成的介質(zhì)脂氧化酶AACa2+活化磷脂酶A2非活化磷脂酶酶A2游離AA(進(jìn)進(jìn)入胞漿)PGG2LTA45-NPETE環(huán)氧化酶(COX1,2)PGH2LTB4LTC45-HETETXA2PGI2PGE2LTD4PGF2PGD2LTE4（PG：前列列腺素；LT：白三烯；；HPETE：過氧化氫氫花生四烯酸酸；HETE：羥20碳碳四烯酸；TXA2：血血栓素；PGI2：前列列環(huán)素）圖花生四四烯酸代謝形形成的介質(zhì)(七)氧供需需及能量代謝謝紊亂：MOF初期，，機(jī)體呈高代代謝狀態(tài)，氧氧攝取和氧耗耗增大；組組織缺缺氧(Hb降降低、CI下下降、低氧血血癥、DIC和酸中毒等等)；從而發(fā)發(fā)生氧供需失失衡。肝肝內(nèi)氨基基酸代謝障礙礙，機(jī)體只利利用在肝外代代謝的支鏈氨氨基酸代謝產(chǎn)產(chǎn)能，導(dǎo)致氨氨基酸譜變化化及蛋白合成成障礙。故故蛋白白質(zhì)合成旺盛盛的器官和系系統(tǒng)如免疫、、肝臟、胃腸腸道等常首先先受累。(八)纖維連連接蛋白(FN)不足:FN是由成纖纖維細(xì)胞、血血管內(nèi)皮細(xì)胞胞、巨噬細(xì)胞胞及肝枯否細(xì)細(xì)胞合成的；；分分血漿型和組織型兩種。血漿型FN被消耗過多多，組織型FN即釋出；；使使細(xì)胞松散，，血管透性增增加，吞噬能能力下降，感感染加重，DIC進(jìn)一步步惡化。（九）基因誘誘導(dǎo)：1.應(yīng)激基因因：應(yīng)激基因在MODS發(fā)病病過程中也起起一定作用。。應(yīng)激基因反應(yīng)應(yīng)是指一類由由基因程序控控制，能對環(huán)環(huán)境應(yīng)激刺激激作出反應(yīng)的的過程。如如熱休克反應(yīng)應(yīng)、氧化應(yīng)激激反應(yīng)、紫外外線反應(yīng)、急急性期反應(yīng)等等。它是細(xì)胞基本本機(jī)制的一部部分，促進(jìn)創(chuàng)創(chuàng)傷、休克、、感染、炎癥癥等應(yīng)激打擊擊后細(xì)胞代謝謝所需的蛋白白合成。應(yīng)激基因過表表達(dá)則導(dǎo)致機(jī)體不不再能對最初初或以后的打打擊作出反應(yīng)應(yīng)，而發(fā)生細(xì)細(xì)胞功能和代代謝障礙；預(yù)預(yù)先產(chǎn)生熱熱休克反應(yīng)能能減輕膿毒癥癥引起的肺損損傷，改善遭遭受內(nèi)毒素打打擊后動物的的存活。相反，膿毒癥高峰期期正發(fā)生急性性期反應(yīng)時，，產(chǎn)生熱休克克反應(yīng)將導(dǎo)致致細(xì)胞死亡，，這種機(jī)制有有助于解釋兩兩次打擊導(dǎo)致致MODS的的現(xiàn)象。這這種種細(xì)胞反應(yīng)也也表現(xiàn)在內(nèi)皮皮細(xì)胞中，當(dāng)當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受受內(nèi)毒素攻擊擊后再發(fā)生熱熱休克反應(yīng)，，能導(dǎo)致細(xì)胞胞程序化死亡亡或凋亡。2.細(xì)胞凋亡亡：是由細(xì)胞內(nèi)所所固有的程序序所執(zhí)行的細(xì)細(xì)胞“自殺””過程，維持持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)穩(wěn)定。有有兩方面作用，一是胚胎發(fā)生、發(fā)發(fā)展及個體形形成中通過細(xì)細(xì)胞凋亡使之之形成；二是維持環(huán)境內(nèi)穩(wěn)穩(wěn)或稱為器官官的細(xì)胞平衡衡穩(wěn)定，把調(diào)調(diào)節(jié)細(xì)胞的數(shù)數(shù)目作為一種種防御機(jī)制，，去偽存真。。但但過多激活細(xì)胞凋亡會引引起疾病如AIDS、退退化性神經(jīng)病病變等。組織細(xì)胞凋亡亡是膿毒癥休休克所致多器器官組織細(xì)胞胞損害主要機(jī)機(jī)制之一。膿毒癥休克時時，免疫活性性細(xì)胞、實質(zhì)質(zhì)性組織細(xì)胞胞、腸和肺的的上皮細(xì)胞及及血管內(nèi)皮細(xì)細(xì)胞均出現(xiàn)明明顯的凋亡特特征；組織細(xì)細(xì)胞凋亡的機(jī)機(jī)制與內(nèi)毒素素血癥與損傷傷和保護(hù)性炎炎癥介質(zhì)失衡衡密切相關(guān)。。組織細(xì)胞凋亡亡增加、數(shù)目目減少，致多多個臟器功能能障礙，如腸腸上皮細(xì)胞凋凋亡致細(xì)菌的的移位；肝、、腎細(xì)胞凋亡亡使毒素的清清除障礙；肺肺、心細(xì)胞凋凋亡引起呼吸吸循環(huán)障礙等等，而誘發(fā)多多器官功能衰衰竭。盲腸結(jié)扎并穿穿刺(CLP)誘發(fā)鼠腹腹膜炎致膿毒毒癥休克時，，鼠肺、肝、、脾、腎組織織細(xì)胞的凋亡亡明顯增加，，與TNF的表達(dá)呈明顯顯的正相關(guān)性性。膿毒癥病人血血漿淋巴細(xì)胞胞和腸上皮細(xì)細(xì)胞全部存在在明顯的凋亡亡現(xiàn)象，同時時至少有56.3%的脾脾臟、47.1%的結(jié)腸腸和27.7%的回腸存存在明顯的凋凋亡特征，而而在尸解的非非膿毒癥對照照組中凋亡現(xiàn)現(xiàn)象明顯減少少。且外周血單個核核細(xì)胞也出現(xiàn)現(xiàn)明顯的凋亡亡特征，其凋凋亡細(xì)胞數(shù)量量：MODS病人>膿毒毒癥病人>正正常對照組，，且與外周血血的TNF含量呈明顯的的正相關(guān)性。。細(xì)胞和細(xì)胞內(nèi)內(nèi)線粒體凋亡是膿毒癥休克克和缺血再灌灌注損傷病人人和動物各組組織細(xì)胞死亡亡的主要機(jī)制制，抑制細(xì)胞胞發(fā)生凋亡可可明顯改善臟臟器的功能，，提高病人和和動物的生存存率?？梢娊M織細(xì)胞胞凋亡在膿毒毒癥休克所致致多器官損傷傷機(jī)制中具有有重要作用。。但機(jī)制不明明。[病理改變]一、肺改變：①支氣管肺炎,占81.6%②肺出血,占65.3%，，③肺淤血、水腫腫、炎性細(xì)胞胞浸潤二、肝改變：①淤膽、淤血、、淤滯②Glisson氏鞘淋巴巴細(xì)胞浸潤③其它病變：如如消化道出血血、食道道靜脈瘤瘤破裂、肝臟臟缺血性環(huán)死死。三、腎改變：①腎小管變化：：混濁腫脹，，變性，充滿滿蛋蛋白管型②間質(zhì)變化：水水腫及淋巴細(xì)細(xì)胞浸潤四、彌漫性血血管內(nèi)凝血(DIC):五、腦改變:神經(jīng)細(xì)胞腫脹脹，空泡變、、皺縮甚至出出現(xiàn)壞死，膠膠質(zhì)細(xì)胞增生生，間質(zhì)有粘粘性細(xì)胞胞浸潤潤六、心臟改變變:心內(nèi)膜可出血血、壞死，心心肌橫紋消消失失、濁腫、空空泡變性、心心肌斷裂，線線粒體體消失，，出現(xiàn)酶的帶帶狀消失，心心肌微血管淤淤滯。七、微循環(huán):呈現(xiàn)高度淤滯滯，血管內(nèi)皮皮細(xì)胞腫脹，，空空泡變，有有的脫落，內(nèi)內(nèi)皮及基底膜膜可有血漿漿浸浸潤，血管周周圍膠原纖維維可有纖維素素浸潤潤。間質(zhì)質(zhì)普遍嗜酸性性增強(qiáng)。[分子病理生生理機(jī)制]細(xì)胞膜有多處破裂，，化學(xué)介質(zhì)、、降解的細(xì)胞胞器、核酸、、酶分子及其其底物向血液液中釋放，如如鉀改變。線粒體及粗面面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)空泡變到氣球球變，細(xì)胞內(nèi)內(nèi)水腫，表明明鈉鉀泵的紊紊亂與衰竭，，離子重新分分布，鈣離子子在細(xì)胞內(nèi)增增加，意味著著細(xì)胞“緩慢慢死亡”。溶酶體大部分變成吞吞噬小體，溶溶酶體酶的大大量釋放核膜多處溶解，染染色質(zhì)濃集及及溶解。核仁濃集或溶解，，RNA合成成的終止，DNA緊旋作作用。上述MOF的的細(xì)胞病變系系由可逆性細(xì)細(xì)胞內(nèi)Na+-K+泵紊亂、ATP下降，其其本質(zhì)是細(xì)胞胞急性缺氧的的改變，有學(xué)學(xué)者稱之為休休克細(xì)胞，其其損傷可波及及心、肺、腦腦、小腸、腎腎、肝、脾、、血細(xì)胞。組組織細(xì)胞和免免疫炎性細(xì)胞胞一般經(jīng)歷的過程為：輕微損傷傷亞亞致命損傷傷細(xì)胞胞凋亡壞壞死累累計到一定定程度則出現(xiàn)現(xiàn)臟器功能障障礙乃至衰減減。[癥狀及診斷斷標(biāo)準(zhǔn)]為原發(fā)病和各各系統(tǒng)臟器功功能衰竭表現(xiàn)現(xiàn)。早期癥征征常被掩蓋，，故對MOF高?；颊邞?yīng)應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)監(jiān)護(hù)。MOF各臟衰癥征征、診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)及嚴(yán)重度計計分，國內(nèi)外外尚無統(tǒng)一標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。診斷書寫格式式：應(yīng)包括原發(fā)病病、受累器官官的數(shù)目及嚴(yán)嚴(yán)重程度。例如：支支氣管肺肺炎并多臟器器功能障礙綜綜合征(外周周循環(huán)、肺、、心、腎功能能衰竭期，肝肝、腦功能衰衰期早期，凝凝血、代謝、、胃腸道功能能受損期)表1995年重修MOF病情分分期診斷及嚴(yán)嚴(yán)重程度評分分標(biāo)準(zhǔn)受累臟器診診斷斷依據(jù)評評分外無無血容量量不足：MAP=7.98Kpa(=60mmHg)；1周尿尿量=40ml/h。低血壓時時間持續(xù)4h以上。循無無血血容容量量不不足足：：50mmHg<MAP<60mmHg,2環(huán)20ml/h<尿尿量量<40ml/h;肢肢端端冷冷或或暖暖;無無意意識識障障礙礙。。無血血容容量量不不足足：：MAP<50mmHg;3尿量量<20ml/h;肢肢端端濕濕冷冷或或暖暖;多多有有意意識識恍恍惚惚。。受累累臟臟器器診診斷斷依依據(jù)據(jù)評評分分心動動過過速速；；體體溫溫升升高高1℃；心心率率升升高高1心15~20bpm；；心心肌肌酶酶正正常常心動動過過速速；；心心肌肌酶酶(CKP,GOT,LDH)2異常常臟室室性性心心動動過過速速；；室室顫顫；；Ⅱ0-ⅢⅢ03Ａ-ＶＶ傳傳導(dǎo)導(dǎo)阻阻滯滯;心心跳跳驟驟停停受累累臟臟器器診診斷斷依依據(jù)據(jù)評評分分R:20~25bpm;PaO2(60~70mmHg);PaO2/FiO2≥3001肺mmHg;P(A-a)DO2(25~50mmHg);X線線胸胸片片正正常常。。R:>28bpm;PaO2(50~60mmHg);PaCO2<35mmHg；；2PaO2/FiO2(200~300)mmHg;P(A-a)DO2(100~200mmHg);胸胸片片示示實實變變≤1/2肺肺野野臟R:>28bpm,呼呼吸吸窘窘迫迫;PaO2(50~60mmHg);PaCO23>45mmHg;PaO2/FiO2≤200mmHg;P(A-a)DO2>200mmHg;胸胸片片示示實實變變≥1/2肺肺野野受累累臟臟器器診診斷斷依依據(jù)據(jù)評評分分無血血容容量量不不足足;尿尿量量=40ml/h;尿尿Na+,血血肌肌酐酐正正常常。。1無血血容容量量不不足足;20ml/h<尿尿量量<40ml/h;利利尿尿劑劑沖沖2擊后后尿尿量量可可增增多多;尿尿Na+20~30mmol/L;血血肌肌酐酐≤176.8μmol/L無血血容容量量不不足足:無無尿尿或或少少尿尿(<20ml/h持持續(xù)續(xù)6h以以上上);3利尿尿劑劑沖沖擊擊后后尿尿量量不不增增多多;尿尿Na+>40mmol/L血肌肌酐酐>176.8μmmol/L;非非少少尿尿腎腎衰衰者者;尿尿量量>600ml/24h,但但血血肌肌酐酐>176.8μmmol/L,尿尿比比重腎臟臟受累累臟臟器器診診斷斷依依據(jù)據(jù)評評分分ALT>正正常常值值2倍倍以以上上;1mg/dl<血血清清總總膽膽紅紅素素1<2mg/dlALT>正正常常值值2倍倍以以上上;血血清清總總膽膽紅紅素素>2mg/dl2肝性性腦腦病病3胃腹腹部部脹脹氣氣；；腸腸鳴鳴音音減減弱弱。。1腸高高度度腹腹部部脹脹氣氣；；腸腸鳴鳴音音近近于于消消失失。。2道麻麻痹痹性性腸腸梗梗阻阻;應(yīng)應(yīng)激激性性潰潰瘍瘍出出血血(具具備備2項項3中1項項者者即即可可確確診診））肝臟臟受累累臟臟器器診診斷斷依依據(jù)據(jù)評評分分凝血血小小板板計計數(shù)數(shù)<100×109/L；纖維維蛋白原正正常；1血PT及TT正常。血小板計數(shù)數(shù)<100×109/L；纖維維蛋白原2機(jī)≥2.0~4.0g/L;PT及TT比正常常值延長=3s；優(yōu)球蛋白溶溶解試驗>2h;全全身性出血血不明顯。。能血血小板計數(shù)數(shù)<100×109/L;纖維維蛋白原〈〈2.0/L；3PT及TT比正常常值延長>3s;優(yōu)優(yōu)球蛋白溶溶解試驗<2h;全身性出出血表現(xiàn)明明顯。腦△興奮及嗜睡睡；語言呼呼喚能睜眼眼；能交談?wù)?；?定向障礙；；能聽從指指令。疼痛刺激能能睜眼；不不能交談、、語無倫次次；2疼痛刺激有有屈曲或伸伸展反應(yīng)對語言無反反應(yīng)；對疼疼痛刺激無無反應(yīng)。3△修改Glasgow昏迷評分受累臟器診診斷斷依據(jù)評評分代血血糖<3.9mmol/L或>5.6mmol/L;1血Na+<135mmol/L或>145mmol/L;PH<7.33或>7.45。血糖<3.5mmol/L或或>6.5mmol/L;2血Na+<130mmol/L或>150mmol/L;謝PH<7.20或或>7.50。血糖<2.5mmol/L或或>7.5mmol/L；3血Na+<125mmol/L或>155mmol/LPH<7.10或>7.55;以上標(biāo)準(zhǔn)均均需持續(xù)12h以上上。[治療]一、祛除病病因是治療的二、清除或或拮抗內(nèi)毒毒素①中藥：多種清熱解解毒和活血血化瘀中藥藥具有此作作用用。如金銀銀花、蒲公公英、大青青葉、魚腥腥草、穿穿心蓮蓮、元參等等。②內(nèi)毒素單單克隆抗體體：目前已獲得得兩種極有有前景景的制劑劑--E5和HA－IA。E５是從用J５突變型型大腸桿桿菌致敏的的鼠脾細(xì)胞胞中獲得的的。它是一一種種對脂質(zhì)ＡＡ起反應(yīng)的的IgM。。HA-IA是人IgM抗抗體體。這種抗抗體特異地地與脂質(zhì)A相結(jié)合。大大量量研究已證證實E5和HA-IA可與多多種革蘭氏氏陰性性桿菌的的P1毒素相結(jié)合合。三、清除及及拮抗有關(guān)關(guān)炎癥介質(zhì)質(zhì)目前認(rèn)為““細(xì)菌—內(nèi)內(nèi)毒素—炎炎性介質(zhì)并并治”將是是MODS或MOF治療的新新對策。包包括：①單克隆抗抗體：內(nèi)毒素，外外毒素，TNFα，，IL-1，磷脂酶酶A2，C5a，粘附分分子，接觸觸因子。②受體拮抗抗劑：TNFα，，IL-1，PAF，TXA2，緩激肽。。③前列腺素素：PGE2，PGI2。④其它炎癥癥反應(yīng)抑制制劑：C1抑制劑，MX-1（（C5阻斷劑），，花生四烯烯酸抑制劑劑，血栓素素合成酶抑抑制劑如咪咪唑，脂氧氧合酶抑制制劑即白三三烯抑制劑劑），中性性粒細(xì)胞抑抑制劑如已酮可可堿堿等，抗氧化化劑，重金金屬螯合劑劑，氧自由由基清除劑劑及蛋白酶酶抑制劑。。⑤凝血調(diào)節(jié)節(jié)劑：抗凝血酶ⅢⅢ，蛋白C，血栓調(diào)調(diào)節(jié)素，水水蛭素，αα1-抗胰蛋白白酶，抑肽肽酶，大豆豆胰蛋白酶酶抑制劑，，纖維蛋白白溶酶原激激活物?，F(xiàn)就其中若若干作用明明確、效果果肯定的方方法做一簡簡單介紹。。1、TNFα單克隆隆抗體：已完成動物物實驗及一一期臨床研研究。該制制劑可改進(jìn)進(jìn)革蘭氏陰陰性及陽性性菌敗血癥癥的轉(zhuǎn)歸。。目前國內(nèi)內(nèi)已研制成成功既有拮拮抗內(nèi)毒素素的作用,又有拮拮抗TNFα失控性性的釋放作作用的中藥藥注射液““血必凈”,抗生素素與之合用用可起到““細(xì)菌-內(nèi)內(nèi)毒素-炎炎性介質(zhì)并并治的作用用”。2、IL-1受體拮拮抗劑：IL-1是是一種血管管內(nèi)皮細(xì)胞胞毒物質(zhì)，，并可提高高組織對TNFα作作用的敏感感度，可使使T細(xì)胞活活化，并可可造成腎上上腺，腸道道及關(guān)節(jié)多多處嚴(yán)重?fù)p損害。在在動物及志志愿者等的的研究中證證實輸入低低劑量的IL-1，，可造成敗敗血癥。目目前已生生產(chǎn)重組IL-lra來拮抗抗IL-1，已進(jìn)入入臨床驗證證階段。3、PAF受體體拮抗劑：目前已獲得得天然及人人工合成的的制劑。動動物實驗已已證明這兩兩類制劑均均可防止內(nèi)內(nèi)毒素性肺肺動脈高壓壓，少尿型型腎衰，胃胃腸道損害害及腦血流流減少。WEB2086已完完成志愿者者第二期測測試，正進(jìn)進(jìn)行臨床試試驗中。4、抑制20烷烷酸鹽即花花生四烯酸酸產(chǎn)物：在動物實驗驗中證實該該類藥可提提高內(nèi)毒素素模型的成成活率。在在健康志愿愿者中，它它可防止內(nèi)內(nèi)毒素導(dǎo)致致的體溫及及心率增加加。在在敗敗血癥綜合合征病人中中，它可改改善血壓、、心率、體體溫、每分分鐘通氣量量及氣道峰峰壓，并可可提高休克克可逆性的的機(jī)率。使使用最多多的是布洛洛芬。目前前正進(jìn)行大大規(guī)模的觀觀察，以評評價它的療療效及安全全性。近來常用的的有FDA批準(zhǔn)的1)安可來(Acccolate)是是強(qiáng)有力的的白三烯的的受體拮抗抗劑，屬競競爭性抑制制，可減輕輕由白三烯烯引起的血血管通透性性增加、減減輕氣道水水腫及嗜酸酸性細(xì)胞的的浸潤而平平喘。2)普威(Nimesulide,尼美舒舒利)為高度選擇擇性抑制與與炎癥性前前列腺素合合成有關(guān)的的環(huán)氧化酶酶II(Cox-2)的活性性，而不影影響與胃、、腎等器官官的生理性性前列腺素素合成有關(guān)關(guān)的環(huán)氧化化酶I(Cox-1)，這樣樣抗炎作用用大大增加加而無胃的的副作用。。5．抑制或或?qū)怪行孕粤＜?xì)胞釋釋放毒性介介質(zhì)：目前應(yīng)用最最多的是已已酮可可堿堿和中性粒粒細(xì)胞--內(nèi)皮細(xì)胞胞粘附抑制制劑?？煽梢忠种茟?yīng)激反反應(yīng)(包括括內(nèi)毒素)引發(fā)的單單核—巨噬噬細(xì)胞活化化、抑制TNFα及及IL-1的分泌、、抑制PMN的活化化而間接地地抑制PMN與內(nèi)皮皮細(xì)胞之間間的粘附反反應(yīng)、減少少氧自由基基的產(chǎn)生、、抑制血小小板聚集等等作用，來來保持生命命器官的血血流灌注，，維持生命命器官的功功能良好，，提高生存存率。6．抗凝血血酶Ⅲ：可使凝血酶酶失活，抑抑制纖維蛋蛋白溶酶、、抑制因子子Ⅸa、ⅩⅩa、ⅪⅪa、Ⅻa及血管舒舒緩素的作作用，抑制制PAF、、EDRF、PGI2及內(nèi)皮素-1釋放，，抑制中性性粒細(xì)胞的的趨化。在在動物及及敗血癥休休克患者中中，抗凝血血酶Ⅲ可使使肺、代謝謝及血液系系統(tǒng)等障礙礙減輕，并并提高存活活率，多中中心研究提提示可改善善生存率。7．纖維酶酶原激活劑劑：曾有人用鏈鏈激酶治療療30例伴伴嚴(yán)重創(chuàng)傷傷或敗血癥癥休克及ARDS的的患者(這這組患者對對供氧及機(jī)機(jī)械通氣均均有反應(yīng))，結(jié)果平平均動脈氧氧分壓增加加，且其中中14例存存活。其副副作用有出出血及造成成凝血酶生生成的反跳跳。四、Ca2+拮抗劑常用的有異異搏定定尼莫地平中藥丹參、、葛根素654-2五、清除活活性氧1、別嘌呤呤醇、維生生素E和C：2、清除除氧自由基基的酶類：：包括SOD、CAT和GSH-PX。3、、其他清除除自由基或或減少自由由基產(chǎn)生的的藥物物：包括甘甘露醇，含含硫氨基酸酸，不飽和和脂脂肪肪酸，輔酶酶Q10，去鐵胺等等。4、中藥藥中的丹參參、黃精、、當(dāng)歸、酸酸棗仁、枸枸杞子子、菟絲子子、補(bǔ)骨脂脂、女貞子子、白術(shù)術(shù)、靈芝芝和茜草等等，均有清清除O2。-和OH-的作用。山山楂、茜草草等可以提提高組織SOD的的活性。。葛根可以以降低實驗驗動物大腦腦細(xì)胞胞中的脂褐褐素含量。。六、防治DIC肝素或低分分子肝素抗抗凝及溶栓栓治療已成成為MOF的重要措措施，宜早早開始，溶溶栓可選用用：1)尿激酶：首首劑4400U/Kg，緩緩緩靜脈推注注(10分分鐘)，其其后以4400U/Kg/h，靜脈滴滴注(1小小時)。2)鏈激酶：1～1.5萬U溶于于生理鹽水水100ml中，靜靜脈滴注(1小時)。3)組織纖溶酶酶原激活物物(tPA)：其方方法：①0.5-0.75mg/Kg/mim，靜脈滴滴注(30～120分鐘)；；②先靜脈脈滴注10mg，其其后第1小小時靜脈滴滴注50mg，第2、3小時時各40mg。早期血漿或或血液置換換，適用于于重癥患者者，不僅可可清除促凝凝物質(zhì)，還還可清除大大量的炎性性介質(zhì)。一一次血漿置置換量可達(dá)達(dá)3000ml，需需應(yīng)用新鮮鮮血漿。中藥：大黃黃通腑，可可起到降溫溫、瀉熱及及恢復(fù)腸道道運(yùn)動、防防止細(xì)菌移移位和菌群群失調(diào)等作作用；活血血化瘀類中中藥對防治治DIC有有效。七、支持及及對癥治療療①加強(qiáng)監(jiān)測，，做到早發(fā)發(fā)現(xiàn)、早治治療。②維持機(jī)體內(nèi)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定定及營養(yǎng)、、代謝支持持。③器官功能支支持。④血漿置換：：既可清除除內(nèi)毒素也也可清除細(xì)細(xì)胞因子，，有條件的的醫(yī)院可以以用于治療療重癥膿毒毒癥。連續(xù)續(xù)性血液透透析可使TNFα水水平下降13%，但但連續(xù)性血血液濾過透透析不能清清除TNFα，因它它在水溶液液中可轉(zhuǎn)變變成為三聚聚體，相對對分子量為為45000—55000，，因而不能能被超濾。。近年已用用聚丙烯腈腈濾器有吸吸附TNFα的作用用。八、免疫治治療MODS的的救治原則防重于治，，加強(qiáng)對病病因如創(chuàng)傷傷、休克、、感染的早早期處理，，消除或減減輕全身炎炎癥反應(yīng)綜綜合征的發(fā)發(fā)生與發(fā)展展。除除控制感感染、妥善善供氧、代代謝支持及及器官支持持等綜合措措施外，免疫治療療設(shè)法阻斷斷或抑制制炎性介介質(zhì)的瀑瀑布效應(yīng)應(yīng)，積極極幫助機(jī)機(jī)體恢復(fù)復(fù)自身免免疫調(diào)控控力，及及時通過過對炎癥癥、免疫疫細(xì)胞的的直接干干預(yù)，糾糾正內(nèi)環(huán)環(huán)境紊亂亂，有效效預(yù)防膿膿毒癥和和MODS的進(jìn)進(jìn)一步發(fā)發(fā)生與發(fā)發(fā)展。Faist等提提出一種種聯(lián)合的的免疫凋理理方案為：(1)急性損傷傷早期（（72小時時）下調(diào)調(diào)巨噬細(xì)細(xì)胞和中中性粒細(xì)細(xì)胞的活活性，上上調(diào)淋巴巴細(xì)胞應(yīng)應(yīng)答能力力；(2)大劑量免免疫球蛋蛋白和可可溶性補(bǔ)補(bǔ)體、受受體，中中和循環(huán)環(huán)內(nèi)、外外毒素防防止巨噬噬細(xì)胞過過度活化化；(3)重建細(xì)胞胞免疫功功能，注注射胸腺腺類激素素、干擾素、、粒細(xì)胞胞集落刺刺激因子子增強(qiáng)細(xì)細(xì)胞介導(dǎo)導(dǎo)的特異異性免疫疫反應(yīng)，，克服損損傷后的的免疫功功能障礙礙。免免疫疫治療方方案的本本質(zhì)不是是被動、、簡單地地“祛邪邪”，而而是主動動調(diào)節(jié)和和恢復(fù)宿宿主防御御反應(yīng)，，維持內(nèi)內(nèi)環(huán)境平平穩(wěn),真真正發(fā)發(fā)揮機(jī)體體全面的的調(diào)理作作用。九、基因因治療因SIRS、Sepsis和和MODS時存存在組織織及免疫疫炎性細(xì)細(xì)胞的凋凋亡現(xiàn)象象，致機(jī)機(jī)體組織織細(xì)胞數(shù)數(shù)量減少少，器官官功能受受損乃至至衰竭，，雖然免免疫炎性性細(xì)胞凋凋亡可減減少炎性性介質(zhì)的的釋放，，但導(dǎo)致致免疫功功能紊亂亂，使機(jī)機(jī)體易感感細(xì)菌、、病毒、、真菌等等微生物物的感染染而加重重病情。。故故有作作者用抑抑制細(xì)胞胞凋亡的的基因Bcl-2治療療膿毒癥癥動物，，可減少少動物組組織細(xì)胞胞及免疫疫炎性細(xì)細(xì)胞的凋凋亡，提提高了動動物的生生存率。。仍有待待于進(jìn)一一步的研研究。十、中醫(yī)醫(yī)中藥治治療未來對MODS或MOF的治治療必須須是中西西醫(yī)結(jié)合合治療。。根據(jù)它它的不同同階段施施行辯證證論治，，如早期期以清熱熱解毒為為主、中中期以活活血化瘀瘀為主、、晚期則則以補(bǔ)中中益氣為為主，結(jié)結(jié)合西醫(yī)醫(yī)的治療療可能會會取得較較好結(jié)果果。非常感謝謝！9、靜夜四無無鄰，荒居居舊業(yè)貧。。。12月-2212月-22Friday,December23,202210、雨中黃黃葉樹，，燈下白白頭人。。。09:21:1009:21:1009:2112/23/20229:21:10AM11、以我我獨(dú)沈沈久，，愧君君相見見頻。。。12月月-2209:21:1009:21Dec-2223-Dec-2212、故人人江海海別，，幾度度隔山山川。。。09:21:1009:21:1009:21Friday,December23,202213、乍見見翻疑疑夢，，相悲悲各問問年。。。12月月-2212月月-2209:21:1009:21:10December23,202214、他鄉(xiāng)生生白發(fā)，，舊國見見青山。。。23十十二月20229:21:10上午午09:21:1012月-2215、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。十二月229:21上上午12月-2209:21December23,202216、行動出成成果，工作作出財富。。。2022/12/239:21:1009:21:1023December202217、做前，能能夠環(huán)視四四周；做時時，你只能能或者最好好沿著以腳腳為起點(diǎn)的的射線向前前。。9:21:10上上午9:21上上午09:21:1012月-229、沒有失失敗，只只有暫時時停止成成功！。。12月-2212月-22Friday,December2