上消化道出血

——護(hù)理查房

上消化道出血內(nèi)容概要：

病例回顧護(hù)理措施

護(hù)理診斷健康教育

內(nèi)容概要：理名愉快的笑聲--這是精神健康的可靠標(biāo)志。----高爾基言一、病情回顧

Part1基本資料

姓名：楊干性別：男年齡：71歲住院號(hào)：201322110入院時(shí)間：2013-10-09

護(hù).理名愉快的笑聲--這是精神健康的可靠標(biāo)志。言一、病情回顧

Part2主訴胃大部切除術(shù)后出血不止半天Part3病程患者因“藥物性潰瘍出血”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“胃大部切除術(shù)”，術(shù)后胃管出血不止，并出現(xiàn)頭暈、心慌、四肢濕冷等失血性休克表現(xiàn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以對(duì)癥治療后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，于10.9急癥入住我院。診斷：失血性休克：上消化道出血。10.10急癥在DSA室行“上消化道血管造影+出血?jiǎng)用}栓塞術(shù)”，術(shù)后返回我科，予以一級(jí)護(hù)理、禁食、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、輸血（輸注紅細(xì)胞3U，血漿600ml）、補(bǔ)液、止血等對(duì)癥治療，輸血后貧血癥狀改善，查體：口唇、結(jié)膜蒼白，腹平軟，腹壁切口處壓痛陽(yáng)性，腸鳴音弱。胃管通暢，引流液暗紅色，顏色變淺，量減少，鼻腸管通暢，雙側(cè)腹腔引流管通暢，引流液淡紅色，量少，尿管暢，色淡黃，右腹股溝處敷料干燥無(wú)滲出。Part2主訴胃大部切除術(shù)后出血不止半天Part3病10.10晚間予以輸注紅細(xì)胞1.5U，血漿300ml，患者無(wú)輸血反應(yīng)。10.11患者因失血性休克、上消化道出血，貧血仍嚴(yán)重，予以輸注紅細(xì)胞2U，血漿300ml，輸血后貧血癥狀改善。拔除尿管，，小便自解。10.12患者神清，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，肛門(mén)已排便，為少量黑便，無(wú)血便，晨起訴嘔血一次，量約50ml，為暗紅色鮮血，后再無(wú)嘔血，胃管通暢，引流液為深綠色，無(wú)明顯血液流出。復(fù)查血常規(guī)提示紅細(xì)胞、血紅蛋白有所上升，考慮上消化道出血已止，繼續(xù)抗感染、補(bǔ)液、止血、營(yíng)養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。10.13患者神清，胃管通暢，引流液深綠色，鼻腸管通暢，右側(cè)腹腔引流管通暢，引流液為淡黃色渾濁液體，量約200ml，左側(cè)腹腔引流管無(wú)明顯液體流出，術(shù)部切口敷料干燥，無(wú)滲出，停用止血藥物及生長(zhǎng)抑素。10.15患者主訴胸悶不適，體溫升高至39.2攝氏度，血壓下降，心率加快，呈休克狀態(tài)，急癥送入手術(shù)室，在全麻下行剖腹探查術(shù)+腹腔引流術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU10.19轉(zhuǎn)回我科?，F(xiàn)右側(cè)腹腔引流管持續(xù)沖洗中，其余管道均已拔除。10.10晚間予以輸注紅細(xì)胞1.5U，血漿300ml，患者無(wú)Part4相關(guān)檢查10.10白細(xì)胞20.8*109/L，紅細(xì)胞2.0*1012/L，血小板172*109/L，中性粒細(xì)胞19*109/L，血紅蛋白66g/L；結(jié)合膽紅素11.9umol/L,鈣1.57mmol/L，葡萄糖7.97mmol/L，鈉131mmol/L10.11白細(xì)胞22.17*109/L，紅細(xì)胞2.07*1012/L，血小板144.7*109/L，中性粒細(xì)胞21.83*109/L，血紅蛋白62.5g/L10.12白蛋白29.4g/L,鈣2.01mmol/L，葡萄糖18.9mmol/L，鈉133mmol/L;白細(xì)胞27.57*109/L，紅細(xì)胞2.68*1012/L，中性粒細(xì)胞26.4*109/L，血紅蛋白82.6g/L10.14腹部CT：雙側(cè)腹腔積液10.20總蛋白53.8g/L，總膽紅素29.0umol/L，血紅蛋白102.6g/L，白細(xì)胞19.31*109/L。Part4相關(guān)檢查10.10白細(xì)胞20.8*109/L有效循環(huán)血容量不足恐懼、焦慮

疼痛有管道脫落的危險(xiǎn)1234二、護(hù)理診斷：排便異常5有效循環(huán)血容量不足恐懼、焦慮有管道脫落的危險(xiǎn)1234二、護(hù)活動(dòng)無(wú)耐力體液不足清理呼吸道無(wú)效有自行拔管的風(fēng)險(xiǎn)6789二、護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：有感染加重的危險(xiǎn)、再出血、窒息、穿孔10活動(dòng)無(wú)耐力清理呼吸道無(wú)效有自行拔管的風(fēng)險(xiǎn)6789二、護(hù)理診三、護(hù)理措施消化道出血護(hù)理查房課件P1：有效血容量不足—

與失血，體液丟失過(guò)多有關(guān)

（10.10）

I：1、

選擇床單位，盡量安置病人于距離護(hù)辦室近的病房，便于搶救，提供整潔、舒適、安靜的環(huán)境。2、體位：患者在介入科行手術(shù)治療后返回病房，予以半臥位休息，抬高下肢，有利于回心血量的增加。嘔血時(shí)，取平臥位，將病人的頭偏向一側(cè)，以免血液吸入氣管引起窒息，保持呼吸道通暢，給予吸氧。3

、迅速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑使用止血、抑酸、擴(kuò)容等藥物，另一條靜脈通道予以輸血，嚴(yán)格執(zhí)行輸血操作原則，根據(jù)病人病情，注意觀察輸液速度。P1：有效血容量不足—

與失血，體液丟失過(guò)多有關(guān)

（10.14、注意觀察生命體征皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖，尤其是頸靜脈充盈情況。15min觀察1次，尤其是心率、血壓，神志的變化，并做好詳細(xì)記錄，注意有無(wú)發(fā)生嘔血、便血及嘔血、便血的量、性質(zhì)。5、囑患者禁食，予以胃腸減壓，注意觀察胃管引流出的液體的顏色、性質(zhì)及量，觀察有無(wú)活動(dòng)性出血。及時(shí)清除患者口腔殘余積血，指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)理。O：患者有效血容量恢復(fù)正常（10.14）4、注意觀察生命體征皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖，尤其是頸P2：恐懼、焦慮—與嘔血，黑便，擔(dān)心疾病后果等因素有關(guān)（10.10）

I：1、熱情主動(dòng)迎接病人做好入院宣教。注意安撫病人及家屬的情緒，尤其是患者大量嘔血時(shí)感到非常恐懼，做好與患者的交流、溝通，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、盡量主動(dòng)滿足病人生理、心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。3、針對(duì)病人的顧慮確認(rèn)、解釋或指導(dǎo)。關(guān)心，體貼病人，進(jìn)行心理疏導(dǎo)P2：恐懼、焦慮—與嘔血，黑便，擔(dān)心疾病后果等因素有關(guān)（104、耐心細(xì)致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過(guò)程。使病人正確對(duì)待病情和其他問(wèn)題。5、做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理O：患者恐懼、焦慮情緒較前緩解（10.20）4、耐心細(xì)致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過(guò)程。使病P3：疼痛—與手術(shù)切口疼痛有關(guān)（10.10）I：1、耐心聽(tīng)取病人主訴，解釋疼痛原因并教授病人應(yīng)付技巧。有助于減輕病人焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，從而緩解疼痛壓力。2、遵醫(yī)囑使用止痛劑，緩解疼痛。3、做好家屬的工作，爭(zhēng)取家屬的支持和配合4、盡可能地滿足病人對(duì)舒適的需要，協(xié)助病人變換舒服體位，如半臥位，減輕切口張力，使身體放松并使慣性滲出物局限，減輕疼痛。做好各項(xiàng)清潔衛(wèi)生護(hù)理；保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。

O：病人主訴疼痛較前減輕（10.21）P3：疼痛—與手術(shù)切口疼痛有關(guān)（10.10）I：1、耐心聽(tīng)取P4：有管道脫落的危險(xiǎn)（10.10）I：1、向患者及家人講解引流管的目的和注意事項(xiàng)，床頭放置防管道脫落標(biāo)識(shí)。加強(qiáng)巡視。2、引流管妥善固定。告知患者及家屬翻身時(shí)注意保護(hù)引流管，避免導(dǎo)管受壓、防止脫落。3、患者躁動(dòng)時(shí)，由專人看護(hù)，以免患者自行拔出。4、一次性引流袋應(yīng)每三日更換，更換時(shí)對(duì)接口處用碘伏徹底消毒后，再進(jìn)行連接，預(yù)防逆行感染。5、患者外出檢查時(shí)，應(yīng)認(rèn)真檢查導(dǎo)管接口處是否銜接牢固，并告之引流袋位置必須低于切口平面，預(yù)防感染。P4：有管道脫落的危險(xiǎn)（10.10）I：1、向患者及家人講6、認(rèn)真觀察引流情況，注意引流液的顏色、性質(zhì)及量，定時(shí)擠捏引流管，保持引流通暢，仔細(xì)觀察導(dǎo)管接口處是否固定良好。7、認(rèn)真觀察患者病情，做好生命體征監(jiān)測(cè)。出現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助處理

O：患者置管期間未發(fā)生引流管脫落（10.21）6、認(rèn)真觀察引流情況，注意引流液的顏色、性質(zhì)及量，定時(shí)擠捏引P5：排便異?！c上消化道出血，禁食有關(guān)（10.10）I：1、協(xié)助病人做好肛門(mén)皮膚護(hù)理，保持清潔，干燥2、嚴(yán)密觀察并指導(dǎo)家屬和病人學(xué)會(huì)觀察排泄物的性質(zhì)、次數(shù)3、密切觀察有無(wú)黑便及便血等情況4、防止病人出血停止或因數(shù)天無(wú)排便而濫用瀉藥。O：患者現(xiàn)未再解黑便（10.21）P5：排便異常—與上消化道出血，禁食有關(guān)（10.10）I：1P6：活動(dòng)無(wú)耐力—與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)（10.10）I：1、補(bǔ)充病人禁食期間所需的液體和電解質(zhì)2、提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。3、協(xié)助病人日?；旧?。嘔吐后及時(shí)漱口，做好口腔護(hù)理，注意肛周皮膚清潔與保護(hù)。4、囑患者臥床休息，保持充足的睡眠和休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時(shí)更換體位，加強(qiáng)巡視，床欄保護(hù)。5、外出檢查時(shí)派專人陪同以保證其安全O：患者能夠自主更換臥位（10.21）P6：活動(dòng)無(wú)耐力—與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)（10.10）I：P7：體液不足——與大量失血、體液丟失、禁食有關(guān)（10.10）I：1.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸血、補(bǔ)液、進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)。2.監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓情況。3.注意觀察患者液體出入量情況，如大小便量，引流液量及補(bǔ)液量等。4.補(bǔ)液過(guò)程中注意根據(jù)患者病情控制輸液速度及有無(wú)不良反應(yīng)5.提供舒適的體位。嘔血時(shí)指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)理。O：患者電解質(zhì)情況較入院時(shí)好轉(zhuǎn)（10.21）P7：體液不足——與大量失血、體液丟失、禁食有關(guān)（10.10P8：清理呼吸道無(wú)效—與分泌物增多，痰液粘稠不易咳出有關(guān)

（10.11）I：1、鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽排痰，咳嗽時(shí)可指導(dǎo)患者用手輕壓腹部切口處，減輕咳嗽時(shí)震動(dòng)所導(dǎo)致的疼痛。2、協(xié)助按時(shí)翻身、拍背。3、予以霧化吸入BID，霧化完成后予以機(jī)械震動(dòng)排痰輔助。4、遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥物。5、做好口腔護(hù)理，預(yù)防誤吸。O：患者咳痰情況較前好轉(zhuǎn)（10.21）P8：清理呼吸道無(wú)效—與分泌物增多，痰液粘稠不易咳出有關(guān)

（P9：有自行拔管的風(fēng)險(xiǎn)—與患者年齡大，置管時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致不適等有關(guān)I：1、妥善固定好各個(gè)管道，向患者講解管道的重要性，及防止管道脫落的方法。2、在保持管道有效引流的同時(shí)，選擇好位置用膠布固定，減少因活動(dòng)時(shí)管道摩擦切口處或粘膜引起疼痛不適。3、置管時(shí)間較長(zhǎng)的患者，要著重講解置管的必要性以及自行拔管的風(fēng)險(xiǎn)及后果，尤其老年病人做好安撫解釋工作。4、經(jīng)鼻腔置管的患者，要做好口腔護(hù)理，咽喉部疼痛、干燥的患者可每天予以霧化吸入，緩解不適。O：患者置管期間未發(fā)生自行拔管事件。（10.21）P9：有自行拔管的風(fēng)險(xiǎn)—與患者年齡大，置管時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致不適等有P10：潛在并發(fā)癥—有感染加重的危險(xiǎn)I：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，若出現(xiàn)體溫升高情況，要及時(shí)通知醫(yī)生，予以對(duì)癥治療。2、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，如換藥時(shí)、更換引流袋時(shí)、輸液時(shí)等。3、做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染，置尿管期間加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理4、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，仔細(xì)詢問(wèn)患者用藥過(guò)敏史。5、患者可進(jìn)食后，囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。O：患者感染情況已得到控制（10.21）P10：潛在并發(fā)癥—有感染加重的危險(xiǎn)I：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生P10：潛在并發(fā)癥：再出血、窒息、穿孔I:1、監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患者嘔吐情況2、嚴(yán)密觀察胃管及各引流管引流液情況，如有鮮血引流出，及時(shí)通知醫(yī)生，發(fā)生大出血事，做好搶救措施3、患者如出現(xiàn)嘔血情況時(shí)，協(xié)助患者采取側(cè)臥位，或仰臥位頭偏向一側(cè)，使嘔吐物易于吐出，防止窒息4、注意觀察患者腹部體征情況O:患者未發(fā)生出血、穿孔、窒息等情況P10：潛在并發(fā)癥：再出血、窒息、穿孔I:1、監(jiān)測(cè)生命體征，四、健康教育Placeholderforyourowntext健康指導(dǎo)：向家屬宣教一些本病的常識(shí)，使之對(duì)治療過(guò)程有一定的了解，取得家屬配合，并協(xié)助醫(yī)生解決一些實(shí)際問(wèn)題；教會(huì)患者及家屬識(shí)別早期出血征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)嘔血或黑便時(shí)應(yīng)臥床休息，保持安靜，減少身體活動(dòng)；幫助掌握有關(guān)病證的病因、預(yù)防、治療知識(shí)以減少再度出血的危險(xiǎn)；保持良好的心態(tài)和樂(lè)觀精神，正確對(duì)待疾病，合理安排生活，增強(qiáng)體質(zhì)，應(yīng)戒煙戒酒，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿自用處方，慎重服用某些藥物。

四、健康教育PlaceholderforyourownPlaceholderforyourowntext飲食指導(dǎo)：開(kāi)始進(jìn)食后先進(jìn)少量開(kāi)水及流質(zhì)碳水化合物（如米湯、果汁、菜汁）逐漸改變?yōu)樗厥嘲肓髻|(zhì)（如米糊、玉米糊、藕粉、稀飯、素面條）如無(wú)腹痛腹脹開(kāi)始進(jìn)食低脂低蛋白飲食（低脂牛奶、肉末粥）逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槠帐场＝麩熅?；不宜進(jìn)食刺激性或油膩性食品，咖啡，濃茶等。

Placeholderforyourowntext請(qǐng)各位老師指導(dǎo).請(qǐng)各位老師指導(dǎo).上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血。上消化道大量出血：一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或占循環(huán)血容量20％。臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，常伴血容量減少，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，危及生命,是常見(jiàn)的臨床急癥。上消化道出血(uppergastrointestinal上消化道出血

——護(hù)理查房

上消化道出血內(nèi)容概要：

病例回顧護(hù)理措施

護(hù)理診斷健康教育

內(nèi)容概要：理名愉快的笑聲--這是精神健康的可靠標(biāo)志。----高爾基言一、病情回顧

Part1基本資料

姓名：楊干性別：男年齡：71歲住院號(hào)：201322110入院時(shí)間：2013-10-09

護(hù).理名愉快的笑聲--這是精神健康的可靠標(biāo)志。言一、病情回顧

Part2主訴胃大部切除術(shù)后出血不止半天Part3病程患者因“藥物性潰瘍出血”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“胃大部切除術(shù)”，術(shù)后胃管出血不止，并出現(xiàn)頭暈、心慌、四肢濕冷等失血性休克表現(xiàn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以對(duì)癥治療后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，于10.9急癥入住我院。診斷：失血性休克：上消化道出血。10.10急癥在DSA室行“上消化道血管造影+出血?jiǎng)用}栓塞術(shù)”，術(shù)后返回我科，予以一級(jí)護(hù)理、禁食、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、輸血（輸注紅細(xì)胞3U，血漿600ml）、補(bǔ)液、止血等對(duì)癥治療，輸血后貧血癥狀改善，查體：口唇、結(jié)膜蒼白，腹平軟，腹壁切口處壓痛陽(yáng)性，腸鳴音弱。胃管通暢，引流液暗紅色，顏色變淺，量減少，鼻腸管通暢，雙側(cè)腹腔引流管通暢，引流液淡紅色，量少，尿管暢，色淡黃，右腹股溝處敷料干燥無(wú)滲出。Part2主訴胃大部切除術(shù)后出血不止半天Part3病10.10晚間予以輸注紅細(xì)胞1.5U，血漿300ml，患者無(wú)輸血反應(yīng)。10.11患者因失血性休克、上消化道出血，貧血仍嚴(yán)重，予以輸注紅細(xì)胞2U，血漿300ml，輸血后貧血癥狀改善。拔除尿管，，小便自解。10.12患者神清，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，肛門(mén)已排便，為少量黑便，無(wú)血便，晨起訴嘔血一次，量約50ml，為暗紅色鮮血，后再無(wú)嘔血，胃管通暢，引流液為深綠色，無(wú)明顯血液流出。復(fù)查血常規(guī)提示紅細(xì)胞、血紅蛋白有所上升，考慮上消化道出血已止，繼續(xù)抗感染、補(bǔ)液、止血、營(yíng)養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。10.13患者神清，胃管通暢，引流液深綠色，鼻腸管通暢，右側(cè)腹腔引流管通暢，引流液為淡黃色渾濁液體，量約200ml，左側(cè)腹腔引流管無(wú)明顯液體流出，術(shù)部切口敷料干燥，無(wú)滲出，停用止血藥物及生長(zhǎng)抑素。10.15患者主訴胸悶不適，體溫升高至39.2攝氏度，血壓下降，心率加快，呈休克狀態(tài)，急癥送入手術(shù)室，在全麻下行剖腹探查術(shù)+腹腔引流術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU10.19轉(zhuǎn)回我科?，F(xiàn)右側(cè)腹腔引流管持續(xù)沖洗中，其余管道均已拔除。10.10晚間予以輸注紅細(xì)胞1.5U，血漿300ml，患者無(wú)Part4相關(guān)檢查10.10白細(xì)胞20.8*109/L，紅細(xì)胞2.0*1012/L，血小板172*109/L，中性粒細(xì)胞19*109/L，血紅蛋白66g/L；結(jié)合膽紅素11.9umol/L,鈣1.57mmol/L，葡萄糖7.97mmol/L，鈉131mmol/L10.11白細(xì)胞22.17*109/L，紅細(xì)胞2.07*1012/L，血小板144.7*109/L，中性粒細(xì)胞21.83*109/L，血紅蛋白62.5g/L10.12白蛋白29.4g/L,鈣2.01mmol/L，葡萄糖18.9mmol/L，鈉133mmol/L;白細(xì)胞27.57*109/L，紅細(xì)胞2.68*1012/L，中性粒細(xì)胞26.4*109/L，血紅蛋白82.6g/L10.14腹部CT：雙側(cè)腹腔積液10.20總蛋白53.8g/L，總膽紅素29.0umol/L，血紅蛋白102.6g/L，白細(xì)胞19.31*109/L。Part4相關(guān)檢查10.10白細(xì)胞20.8*109/L有效循環(huán)血容量不足恐懼、焦慮

疼痛有管道脫落的危險(xiǎn)1234二、護(hù)理診斷：排便異常5有效循環(huán)血容量不足恐懼、焦慮有管道脫落的危險(xiǎn)1234二、護(hù)活動(dòng)無(wú)耐力體液不足清理呼吸道無(wú)效有自行拔管的風(fēng)險(xiǎn)6789二、護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：有感染加重的危險(xiǎn)、再出血、窒息、穿孔10活動(dòng)無(wú)耐力清理呼吸道無(wú)效有自行拔管的風(fēng)險(xiǎn)6789二、護(hù)理診三、護(hù)理措施消化道出血護(hù)理查房課件P1：有效血容量不足—

與失血，體液丟失過(guò)多有關(guān)

（10.10）

I：1、

選擇床單位，盡量安置病人于距離護(hù)辦室近的病房，便于搶救，提供整潔、舒適、安靜的環(huán)境。2、體位：患者在介入科行手術(shù)治療后返回病房，予以半臥位休息，抬高下肢，有利于回心血量的增加。嘔血時(shí)，取平臥位，將病人的頭偏向一側(cè)，以免血液吸入氣管引起窒息，保持呼吸道通暢，給予吸氧。3

、迅速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑使用止血、抑酸、擴(kuò)容等藥物，另一條靜脈通道予以輸血，嚴(yán)格執(zhí)行輸血操作原則，根據(jù)病人病情，注意觀察輸液速度。P1：有效血容量不足—

與失血，體液丟失過(guò)多有關(guān)

（10.14、注意觀察生命體征皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖，尤其是頸靜脈充盈情況。15min觀察1次，尤其是心率、血壓，神志的變化，并做好詳細(xì)記錄，注意有無(wú)發(fā)生嘔血、便血及嘔血、便血的量、性質(zhì)。5、囑患者禁食，予以胃腸減壓，注意觀察胃管引流出的液體的顏色、性質(zhì)及量，觀察有無(wú)活動(dòng)性出血。及時(shí)清除患者口腔殘余積血，指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)理。O：患者有效血容量恢復(fù)正常（10.14）4、注意觀察生命體征皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖，尤其是頸P2：恐懼、焦慮—與嘔血，黑便，擔(dān)心疾病后果等因素有關(guān)（10.10）

I：1、熱情主動(dòng)迎接病人做好入院宣教。注意安撫病人及家屬的情緒，尤其是患者大量嘔血時(shí)感到非?？謶?，做好與患者的交流、溝通，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、盡量主動(dòng)滿足病人生理、心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。3、針對(duì)病人的顧慮確認(rèn)、解釋或指導(dǎo)。關(guān)心，體貼病人，進(jìn)行心理疏導(dǎo)P2：恐懼、焦慮—與嘔血，黑便，擔(dān)心疾病后果等因素有關(guān)（104、耐心細(xì)致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過(guò)程。使病人正確對(duì)待病情和其他問(wèn)題。5、做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理O：患者恐懼、焦慮情緒較前緩解（10.20）4、耐心細(xì)致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過(guò)程。使病P3：疼痛—與手術(shù)切口疼痛有關(guān)（10.10）I：1、耐心聽(tīng)取病人主訴，解釋疼痛原因并教授病人應(yīng)付技巧。有助于減輕病人焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，從而緩解疼痛壓力。2、遵醫(yī)囑使用止痛劑，緩解疼痛。3、做好家屬的工作，爭(zhēng)取家屬的支持和配合4、盡可能地滿足病人對(duì)舒適的需要，協(xié)助病人變換舒服體位，如半臥位，減輕切口張力，使身體放松并使慣性滲出物局限，減輕疼痛。做好各項(xiàng)清潔衛(wèi)生護(hù)理；保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。

O：病人主訴疼痛較前減輕（10.21）P3：疼痛—與手術(shù)切口疼痛有關(guān)（10.10）I：1、耐心聽(tīng)取P4：有管道脫落的危險(xiǎn)（10.10）I：1、向患者及家人講解引流管的目的和注意事項(xiàng)，床頭放置防管道脫落標(biāo)識(shí)。加強(qiáng)巡視。2、引流管妥善固定。告知患者及家屬翻身時(shí)注意保護(hù)引流管，避免導(dǎo)管受壓、防止脫落。3、患者躁動(dòng)時(shí)，由專人看護(hù)，以免患者自行拔出。4、一次性引流袋應(yīng)每三日更換，更換時(shí)對(duì)接口處用碘伏徹底消毒后，再進(jìn)行連接，預(yù)防逆行感染。5、患者外出檢查時(shí)，應(yīng)認(rèn)真檢查導(dǎo)管接口處是否銜接牢固，并告之引流袋位置必須低于切口平面，預(yù)防感染。P4：有管道脫落的危險(xiǎn)（10.10）I：1、向患者及家人講6、認(rèn)真觀察引流情況，注意引流液的顏色、性質(zhì)及量，定時(shí)擠捏引流管，保持引流通暢，仔細(xì)觀察導(dǎo)管接口處是否固定良好。7、認(rèn)真觀察患者病情，做好生命體征監(jiān)測(cè)。出現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助處理

O：患者置管期間未發(fā)生引流管脫落（10.21）6、認(rèn)真觀察引流情況，注意引流液的顏色、性質(zhì)及量，定時(shí)擠捏引P5：排便異?！c上消化道出血，禁食有關(guān)（10.10）I：1、協(xié)助病人做好肛門(mén)皮膚護(hù)理，保持清潔，干燥2、嚴(yán)密觀察并指導(dǎo)家屬和病人學(xué)會(huì)觀察排泄物的性質(zhì)、次數(shù)3、密切觀察有無(wú)黑便及便血等情況4、防止病人出血停止或因數(shù)天無(wú)排便而濫用瀉藥。O：患者現(xiàn)未再解黑便（10.21）P5：排便異?！c上消化道出血，禁食有關(guān)（10.10）I：1P6：活動(dòng)無(wú)耐力—與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)（10.10）I：1、補(bǔ)充病人禁食期間所需的液體和電解質(zhì)2、提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。3、協(xié)助病人日?；旧睢I吐后及時(shí)漱口，做好口腔護(hù)理，注意肛周皮膚清潔與保護(hù)。4、囑患者臥床休息，保持充足的睡眠和休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時(shí)更換體位，加強(qiáng)巡視，床欄保護(hù)。5、外出檢查時(shí)派專人陪同以保證其安全O：患者能夠自主更換臥位（10.21）P6：活動(dòng)無(wú)耐力—與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)（10.10）I：P7：體液不足——與大量失血、體液丟失、禁食有關(guān)（10.10）I：1.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸血、補(bǔ)液、進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)。2.監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓情況。3.注意觀察患者液體出入量情況，如大小便量，引流液量及補(bǔ)液量等。4.補(bǔ)液過(guò)程中注意根據(jù)患者病情控制輸液速度及有無(wú)不良反應(yīng)5.提供舒適的體位。嘔血時(shí)指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)理。O：患者電解質(zhì)情況較入院時(shí)好轉(zhuǎn)（10.21）P7：體液不足——與大量失血、體液丟失、禁食有關(guān)（10.10P8：清理呼吸道無(wú)效—與分泌物增多，痰液粘稠不易咳出有關(guān)

（10.11）I：1、鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽排痰，咳嗽時(shí)可指導(dǎo)患者用手輕壓腹部切口處，減輕咳嗽時(shí)震動(dòng)所導(dǎo)致的疼痛。2、協(xié)助按時(shí)翻身、拍背。3、予以霧化吸入BID，霧化完成后予以機(jī)械震動(dòng)排痰輔助。4、遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥物。5、做好口腔護(hù)理，預(yù)防誤吸。O：患者咳痰情況較前好轉(zhuǎn)（10.21）P8：清理呼吸道無(wú)效—與分泌物增多，痰液粘稠不易咳出有關(guān)

（P9：有自行拔管的風(fēng)險(xiǎn)—與患者年齡大，置管時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致不適等有關(guān)I：1、妥善固定好各個(gè)管道，向患者講解管道的重要性，及防止管道脫落的方法。2、在保持管道有效引流的同時(shí)，選擇好位置用膠布固定，減少因活動(dòng)時(shí)管道摩擦切口處或粘膜引起疼痛不適。3、置管時(shí)間較長(zhǎng)的患者，要著重講解置管的必要性以及自行拔管的風(fēng)險(xiǎn)及后果，尤其老年病人做好安撫解釋工作。4、經(jīng)鼻腔置管的患者，要做好口腔護(hù)理，咽喉部疼痛、干燥的患者可每天予以霧化吸入，緩解不適。O：患者置管期間