十七、病理管理與持續(xù)改進評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法4.17.1病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。4.17.1.1病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項目。【C】病理科設(shè)置滿足醫(yī)院功能任務(wù)需要。服務(wù)項目滿足臨床工作需求，至少開展石蠟切片、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、術(shù)中快速冰凍切片、細胞學(xué)診斷。所有收費服務(wù)項目符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)的要求。根據(jù)醫(yī)院的資源情況，部分病理學(xué)診斷服務(wù)項目可與有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)簽訂外包服務(wù)協(xié)議，有明確的外包服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款。病理科設(shè)置是否能夠滿足醫(yī)院功能任務(wù)需要。檢查所開展的項目。檢查所有收費服務(wù)項目。檢查外包服務(wù)協(xié)議?！綛】符合“C”，并獨立開展尸體剖驗。符合“C”，并檢查能否獨立開展尸體剖驗。【A】符合“B”，并病理科集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。符合“B”，并檢查病理科是否集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。

4.17.1.2病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場所?！綜】病理科布局合理，符合生物安全的要求，設(shè)置標(biāo)本檢查室、常規(guī)技術(shù)室、病理診斷室、細胞學(xué)制片室和病理檔案室、接診工作室、標(biāo)本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學(xué)室和分子病理檢測室等，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴(yán)格的消毒及核查制度。有獨立的淋浴間和淋浴設(shè)備。標(biāo)本接收室、取材室，有紫外線燈等消毒設(shè)備。檢查是否設(shè)置標(biāo)本檢查室、常規(guī)技術(shù)室、病理診斷室、細胞學(xué)制片室和病理檔案室、接診工作室、標(biāo)本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學(xué)室和分子病理檢測室等。檢查區(qū)域劃分情況及消毒及核查制度。有無獨立的淋浴間和淋浴設(shè)備。標(biāo)本接收室、取材室，有無紫外線燈等消毒設(shè)備?！綛】符合“C”，并有開展尸檢固定場所，并符合規(guī)范要求，有相應(yīng)的配套設(shè)施設(shè)備。符合“C”，并檢查開展尸檢固定場所?！続】符合“B”，并病理科用房面積滿足工作需要，環(huán)境達到安全防護標(biāo)準(zhǔn)。符合“B”，并檢查科室面積及安全防護。4.17.1.3病理科有必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備?！綜】病理技術(shù)室專業(yè)技術(shù)設(shè)備配置：石蠟切片機、冰凍切片機或快速石蠟設(shè)備、自動脫水機、組織包埋機、通風(fēng)櫥、染色設(shè)備、冰箱、一次性刀片或磨刀機、涂片機、恒溫箱、烘烤箱或烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè)備等。病理科醫(yī)師每人配備雙目光學(xué)顯微鏡1臺。病理取材室：有直排式專業(yè)取材臺、大體照相設(shè)備、冷熱水、濺眼噴淋龍頭、紫外線消毒燈、空調(diào)等。免疫組化室：實驗臺、微波爐、高壓鍋、冰箱等。標(biāo)本存放室：專用標(biāo)本存放柜。以上設(shè)備缺少2項?，F(xiàn)場檢查設(shè)備的配備情況。

【B】符合“C”，并以上設(shè)備缺少1項。符合“C”，并以上設(shè)備缺少1項?！続】符合“B”，并全部符合要求，且配備免疫組化自動染色機。符合“B”，并全部符合要求，且配備免疫組化自動染色機。4.17.2從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。4.17.2.1病理科的人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確。【C】病理科的人員配置合理，滿足工作需要，有各級各類人員崗位職責(zé)。檢查病理科的人員配置合理。檢查各級各類人員崗位職責(zé)。【B】符合“C”，并相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。符合“C”，并抽查相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)情況?！続】符合“B”，并病理科醫(yī)師按照每百張病床1-2人配備，技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1：1的比例配備。符合“B”，并檢查病理科醫(yī)師、技術(shù)人員和輔助人員配備情況。4.17.2.2由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作。【C】出具病理診斷報告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M修學(xué)習(xí)1-3年?？焖俨±碓\斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報告，包括細胞病理學(xué)報告?？浦魅尉哂懈备呒壊±韺W(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。檢查醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。檢查快速病理診斷醫(yī)師專業(yè)技術(shù)任職資格。檢查科主任是否為副高級病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

【B】符合“C”，并有病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃，并落實。有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。符合“C”，并檢查有無病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃，并落實。檢查有無完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度?！続】符合“B”，并有正高級病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的病理醫(yī)師，病理診斷經(jīng)驗豐富（10年以上），在學(xué)術(shù)界有一定影響及擔(dān)任省級以上病理學(xué)術(shù)團體常委以上職務(wù)。符合“B”，并檢查有無正高級病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的病理醫(yī)師、病理科工作時間。是否在學(xué)術(shù)界有一定影響及擔(dān)任省級以上病理學(xué)術(shù)團體常委以上職務(wù)。4.17.2.3由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細胞涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片和各種分子檢測，其質(zhì)量與時限符合相關(guān)規(guī)定?！綜】病理技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并接受繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)。細胞學(xué)涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片及各種分子檢測均是由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作的，有質(zhì)量要求與完成時限。有病理技術(shù)人員資格與分級授權(quán)管理制度與程序。未經(jīng)授權(quán)的工作人員不得獨立或越級從事各項病理技術(shù)。1.檢查病理技術(shù)人員資格。細胞學(xué)涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片及各種分子檢測是否均由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作的，質(zhì)量要求與完成時限情況。檢查病理技術(shù)人員資格與分級授權(quán)管理制度?！綛】符合“C”，并繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員N90%。對技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)的記錄。符合“C”，并檢查繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員N90%。是否有對技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)的記錄?！続】符合“B”，并對授權(quán)的工作人員有再評價、再授權(quán)。符合“B”，并檢查對授權(quán)的工作人員再評價、再授權(quán)記錄。4.17.3有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。

4.17.3.1有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定?！綜】有定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍，每年至少有一次院外年度檢測報告。有對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序，確保用專用儀器回收處理或具有資質(zhì)的機構(gòu)回收處理，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道。病理取材應(yīng)按照“P2”級實驗室設(shè)計，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范。病理科接觸有害品的工作人員定期體檢。檢查定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，每年至少有一次院外年度檢測報告。檢查有無對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序。檢查病理取材是否按照“P2”級實驗室設(shè)計，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，有無單獨的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。檢查有無完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范。檢查有無接觸有害品工作人員的定期體檢報告?！綛】符合“C”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對存在問題與缺陷的提出改進措施。符合“C”，并檢查主管部門監(jiān)管記錄?！続】符合“B”，并環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)要求，無環(huán)境污染事件和職業(yè)損害事件發(fā)生。符合“B”，并檢查相關(guān)資料。4.17.4及時提供丫規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。

4.17.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度?！綜】有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。病理醫(yī)師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。閱片時必須全面，不要遺漏病變。有上級醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)記錄。因特殊原因遲發(fā)報告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。病理醫(yī)師負責(zé)對出具的病理診斷報告解釋說明。有科內(nèi)疑難病例會診制度（2名以上高級職稱人員參與），并有相應(yīng)的記錄和簽字。常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率N95%。檢查有無規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度。檢查有無上級醫(yī)師會診制度及有相應(yīng)記錄。抽查疑難病例，有無上級醫(yī)師復(fù)核及簽署全名。檢查有無科內(nèi)疑難病例會診制度（2名以上高級職稱人員參與），并有相應(yīng)的記錄和簽字。常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率N95%?！綛】符合“C”，并有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率N97%。主管職能部門對相關(guān)制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。符合“C”，并檢查相關(guān)資料。常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率N97%。檢查主管職能部門對相關(guān)制度落實監(jiān)管記錄?！続】符合“B”，并常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率N99%。根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進病理診斷質(zhì)量。符合“B”，并常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率N99%。檢查根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進病理診斷質(zhì)量記錄。4.17.4.2病理診斷報告書應(yīng)準(zhǔn)時、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清【C】1.對病理診斷報告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定。（1）病理號、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號和（或）住院號。抽查病理診斷報告。檢查病理診斷報告發(fā)出時間。病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出N85%。楚。標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。其他需要報告或建議的內(nèi)容。報告醫(yī)師簽名(蓋章)，報告時間。病理診斷報告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語。有病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。病理診斷報告應(yīng)在5個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標(biāo)本除外。嚴(yán)禁出具假病理診斷報告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報告書。原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表性不夠(如腎臟穿刺」未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿如」標(biāo)本無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等)，影響正確的診斷，均需在報告中說明。病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出N85%?！綛】符合“C”，并有完整資料證實上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出N90%。病理報告書內(nèi)容與格式書寫合格率N90%。符合“C”，并檢查相關(guān)資料。病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出N90%。病理報告書內(nèi)容與格式書寫合格率N90%。【A】符合“B”，并病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出N95%，病理報告書書寫內(nèi)容與格式全部符合規(guī)范。符合“B”，并病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出N95%。4.17.4.3有病理診斷報告補充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序。【C】1.有病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序：病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修改。病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。每份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并需在病理檔案中有完整記錄。由于某些原因(包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定時間等)延遲取材、制片，或是進行其他相關(guān)技術(shù)檢測，不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書時，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。檢查有無病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序?！綛】符合“C”，并有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。發(fā)出補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)，落實到人。符合“C”，并檢查相關(guān)資料。抽查發(fā)出補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告?！続】符合“B”，并病理報告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。符合“B”，并病理報告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。4.17.4.4有保證細胞學(xué)診斷規(guī)范、準(zhǔn)確的相關(guān)制度?！綜】有細胞學(xué)標(biāo)本采集的相關(guān)規(guī)范。穿刺」細胞學(xué)標(biāo)本的采集，由具備操作資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。對細胞學(xué)篩查與細胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：檢查細胞學(xué)標(biāo)本采集的相關(guān)規(guī)范。抽查醫(yī)師資質(zhì)。檢查細胞學(xué)篩查與細胞學(xué)診斷相關(guān)的制度與流程。抽查報告醫(yī)師簽名及資質(zhì)。

核對申請單與涂片是否相符。細胞病理診斷報告在2個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。細胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。細胞病理學(xué)診斷報告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成?！綛】符合“C”，并有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。對細胞病理學(xué)診斷報告的簽發(fā)有授權(quán)，落實到人。抽查N90%達到規(guī)定要求。符合“C”，并檢查相關(guān)資料。抽查細胞病理學(xué)診斷報告。抽查N90%達到規(guī)定要求?！続】符合“B”，并抽查N95%達到規(guī)定要求。符合“B”，并抽查N95%達到規(guī)定要求。4.17.4.5建立規(guī)范的院際病理切片會診制度?！綜】1.有院際病理切片會診的相關(guān)制度與流程。具有高級職稱的病理醫(yī)師方能接受院際的病理學(xué)會診。對診斷時間較久的病例，應(yīng)考慮到當(dāng)時對疾病的認知程度、當(dāng)時的技術(shù)條件和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對疾病進行一定的解釋。診斷意見必須有會診病理醫(yī)師的簽字。需要補做免疫組化、特殊染色及分子病理檢查才能明確診斷時，應(yīng)當(dāng)向患方說明收費標(biāo)準(zhǔn)、檢查需要的時間，并征得患方的同意。電話咨詢中只負責(zé)告知會診報告是否已經(jīng)簽出，不得透露報告的內(nèi)容，以保護患者的隱私。對接受院際病檢查有無院際病理切片會診的相關(guān)制度與流程。檢查會診醫(yī)師的職稱。檢查會診病理醫(yī)師的簽字。接受院際病理切片會診的病理醫(yī)師有明確的授權(quán)。檢查會診收費情況。

理切片會診的病理醫(yī)師有明確的授權(quán)，落實到人。（6）會診收費必須嚴(yán)格執(zhí)行物價規(guī)定。【B】符合“C”，并有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。院際會診資料完整，經(jīng)過業(yè)務(wù)主管部門批準(zhǔn)。抽查N90%達到規(guī)定要求。符合“C”，并檢查相關(guān)資料。院際會診資料完整，經(jīng)過業(yè)務(wù)主管部門批準(zhǔn)。抽查N90%達到規(guī)定要求?！続】符合“B”，并抽查發(fā)現(xiàn)N95%達到規(guī)定要求。病理科為衛(wèi)生行政部門授權(quán)的本區(qū)域病理會診中心或牽頭組織單位。符合“B”，并抽查發(fā)現(xiàn)N95%達到規(guī)定要求。病理科為衛(wèi)生行政部門授權(quán)的本區(qū)域病理會診中心或牽頭組織單位。4.17.5臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。4.17.5.1有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持?！綜】有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，并落實。檢查病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通的相關(guān)制度與流程。【B】符合“C”，并有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會。符合“C”，并檢查相關(guān)資料。檢查定期召開臨床病理討論會記錄。【A】符合“B”，并臨床科室對病理科的滿意度高。符合“B”，并檢查臨床科室對病理科的滿意度調(diào)查記錄。4.17.5.2支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。【C】有支持下級醫(yī)院提高解決病理診斷問題的相關(guān)制度與程序。開展與下級醫(yī)院日常病理會診。能夠開展病理醫(yī)師住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。檢查支持下級醫(yī)院提高解決病理診斷問題的相關(guān)制度與程序。檢查開展與下級醫(yī)院日常病理會診記錄。檢查開展病理醫(yī)師住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)活動記錄。

【B】符合“C”，并有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。接受下級醫(yī)院病理醫(yī)師與技術(shù)人員進修與培訓(xùn)。符合“C”，并檢查相關(guān)資料。檢查接受下級醫(yī)院病理醫(yī)師與技術(shù)人員進修與培訓(xùn)情況。【A】符合“B”，并有近三年對下級醫(yī)院病理醫(yī)師與技術(shù)人員跟蹤支持的計劃與事實。符合“B”，并查看相關(guān)計劃和相關(guān)資料。4.17.6科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。4.17.6.1病理檢查的質(zhì)量管理措施到位?！綜】由科主任與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。有醫(yī)療廢物、危險化學(xué)品和生物安全管理制度。有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進的方案與控制流程。有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程。檢查有無質(zhì)量與安全管理小組。檢查相關(guān)規(guī)章制度和文件。檢查科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。檢查醫(yī)療廢物、危險化學(xué)品和生物安全管理制度。檢查有無科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進的方案與控制流程。檢查新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。檢查開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度?！綛】符合“C”，并有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。有合理的實驗室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，有判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對措施。有效處理失控，詳細分析失控原因，符合“C”，并檢查相關(guān)資料。檢查相關(guān)質(zhì)控規(guī)則及相關(guān)記錄。

處理方法及評估臨床影響?！続】符合“B”，并質(zhì)控資料完整，近三年的相關(guān)資料證實制度基本得到執(zhí)行。符合“B”，并檢查質(zhì)控資料。4.17.6.2病理檢查申請單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整?！綜】1.有病理申請書書寫的相關(guān)規(guī)定要求?；颊咝彰?、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期?；颊吲R床病史和其他(檢驗、影像)檢查結(jié)果、手術(shù)所見及臨床診斷。取材部位、標(biāo)本件數(shù)。既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診斷結(jié)果。結(jié)核、肝炎、HIV等傳染性標(biāo)本，需注明。抽查病理申請書?！綛】符合“C”，并有完整資料證實上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。隨機抽查申請單均達到要求。符合“C”，并檢查相關(guān)資料。隨機抽查申請單?！続】符合“B”，并信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請病理檢查患者的相關(guān)病歷資料。符合“B”，并檢查信息系統(tǒng)工作情況。

4.17.6.3有制度保證從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運送到病理科不出現(xiàn)差錯，除特別要求外，標(biāo)本需4.17.6.3有制度保證從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運送到病理科不出現(xiàn)差錯，除特別要求外，標(biāo)本需用10%中性甲醛緩沖液固定。檢查相關(guān)規(guī)章制度及記錄。標(biāo)本和申請單的核對人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本傳送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字。有標(biāo)本和申請單交接等相關(guān)制度。標(biāo)本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的3?5倍(要確保標(biāo)本全置于固定液之中)，特殊要求除外。標(biāo)本從離體到固定的時間不宜超過半小時?？涨粯?biāo)本和大的實質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時切開，固定過夜，第二天取材。原則上不接收口頭申請的標(biāo)本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標(biāo)本，需在限定的時間內(nèi)(如24小時)補充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報告。有不合格標(biāo)本處理的制度與程序。不合格標(biāo)本包括，申請單與相關(guān)標(biāo)本未同時送達病理實驗室；申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合；標(biāo)本上無有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志；申請單內(nèi)填寫的字跡潦草，不清；申請單中漏填重要項目；標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等；標(biāo)本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。不能接收的申請單和標(biāo)本需當(dāng)即退回申請醫(yī)師，不予存放，并記錄。曾被拒收的標(biāo)本再次送檢合格，需在申請單上標(biāo)注。

【B】符合“C”，并有完整的標(biāo)本交接登記資料，定期對不合格標(biāo)本發(fā)生原因進行總結(jié)分析，反饋到責(zé)任科室和個人。符合“C”，并檢查相關(guān)標(biāo)本交接登記資料。【A】符合“B”，并標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率100%,并有效執(zhí)行。符合“B”，并標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率100%，并有效執(zhí)行。4.17.6.4病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄?！綜】有病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。取材前閱讀申請單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)。核對申請單的編號與標(biāo)本的編號、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對。標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進行。有標(biāo)本觀察的文字記錄。有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對組織塊。組織塊的編號應(yīng)該每塊分別編號，——對應(yīng)。取材后剩余的標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保存至病理報告發(fā)出后的2周。剩余的病理標(biāo)本按“醫(yī)療廢物”的規(guī)定處理，不可隨意丟棄。檢查相關(guān)制度與流程?！綛】符合“C”，并有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行?？剖叶ㄆ趯θ〔馁|(zhì)量有自查、總結(jié)和改進等資料。符合“C”，并檢查相關(guān)資料?？剖叶ㄆ趯θ〔馁|(zhì)量有自查、總結(jié)和改進等資料。【A】符合“B”，并持續(xù)改進取材工作質(zhì)量。符合“B”，并持續(xù)改進取材工作質(zhì)量。4.17.6.5常規(guī)病理制片應(yīng)【C】1.有對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的規(guī)定與程序。檢查對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的規(guī)定與程序。常規(guī)制片應(yīng)在取材后1?2個工作日內(nèi)完成。

按照相應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄。針對不同組織(如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等)，優(yōu)化制片、染色流程，保證切片質(zhì)量。制片過程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報告科主任，查清事實，采取相應(yīng)的補救措施。常規(guī)制片應(yīng)在取材后1?2個工作日內(nèi)完成。內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于6片。常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)N90%。內(nèi)鏡小的活檢、啊U等需連續(xù)切片不少于6片。常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)N90%。【B】符合“C”，并有完整資料證實上述規(guī)定和程序得到有效執(zhí)行。常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)N95%。符合“C”，并檢查相關(guān)資料。常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)N95%?！続】符合“B”，并常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)N98%。符合“B”，并常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)N98%。4.17.6.6有制度保證術(shù)中快速病理(含快速石蠟)診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確?！綜】有保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。有單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。有病理診斷報告在30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。4?術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)N90%。5.有術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序。在術(shù)前向患者或近親屬告知術(shù)中快速病理診斷的局限性，簽署術(shù)中快速病理診斷知情同意書。對于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)帥可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報告。術(shù)中快速病理診斷報告必須采用書面形式(可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸)，為防止誤聽和誤傳，嚴(yán)禁采用口頭或電話報告的方式。檢查相關(guān)規(guī)定與程序。檢查單件標(biāo)本冰凍切片制片完成時間。檢查病理診斷報告完成的時間。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)N90%。檢查術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序。檢查術(shù)中快速病理診斷知情同意書。術(shù)中快速病理診斷報告必須采用書面形式。(4)檢查從標(biāo)本接收到發(fā)出報告的時間。檢查術(shù)中快速病理診斷報告書病理醫(yī)師簽名。

(4)從標(biāo)本接收到發(fā)出報告的時間，應(yīng)在病理申請單上注明。術(shù)中快速病理診斷報告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名。【B】符合“C”，并1.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2?術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)N95%。3.抽查相關(guān)人員能按規(guī)定流程操作。符合“C”，并檢查相關(guān)資料。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)N95%。抽查相關(guān)人員能按規(guī)定流程操作?！続】符合“B”，并有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機制，保證冰凍切片診斷的及時性和準(zhǔn)確性。符合“B”，并有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機制，保證冰凍切片診斷的及時性和準(zhǔn)確性。4.17.6.7有制度保證特殊染色操作規(guī)范?！綜】1.有特殊染色技術(shù)員經(jīng)過專門培訓(xùn)與授權(quán)的規(guī)定與程序。每一批次的特殊染色必須設(shè)陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。每種特殊染色，必須有本實驗室的操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。更換新的染色試劑后，必須使用染色陽性和陰性組織進行驗證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年。特殊染色時所產(chǎn)生的有毒的污染性液體應(yīng)專門回收，嚴(yán)禁隨處傾倒。特殊染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷。特殊染色質(zhì)量達到室間質(zhì)評的合格標(biāo)準(zhǔn)，有相關(guān)操作規(guī)定與流程。檢查相關(guān)授權(quán)的規(guī)定與程序。

【B】符合“C”，并有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。通過實驗室室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控，提高特殊染色的質(zhì)量。符合“C”，并檢查相關(guān)資料。通過實驗室室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控，提高特殊染色的質(zhì)量?！続】符合“B”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)新進展，及時改進特殊染色技術(shù)，提高特殊染色質(zhì)量。符合“B”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)新進展，及時改進特殊染色技術(shù)，提高特殊染色質(zhì)量。4.17.6.8有制度保證免疫組織化學(xué)染色操作的規(guī)范和準(zhǔn)確?！綜】有免疫組化技術(shù)員經(jīng)過專門培訓(xùn)與考核授權(quán)的相關(guān)規(guī)定與程序。有相關(guān)操作規(guī)定與程序文件。每一批次的免疫組化染色必須設(shè)陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。必須建立本實驗室每種免疫組化染色的操作規(guī)程，并及時更新。更換抗體后，需要有用陽性和陰性組織進行有效性驗證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年。免疫組化染色過程中產(chǎn)生的有毒液體(如DAB)應(yīng)專門回收，嚴(yán)禁隨處傾倒。病理醫(yī)師必須熟悉各種抗體染色結(jié)果，陽性信號表達部位、其診斷應(yīng)用范圍，以期做到正確的結(jié)果判讀。單純的免疫組化染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷。免疫組化染色的質(zhì)量要達到室間質(zhì)評的合格標(biāo)準(zhǔn)。檢查相關(guān)專門培訓(xùn)與考核授權(quán)的相關(guān)規(guī)定與程序。檢查相關(guān)操作規(guī)定與程序文件。檢查免疫組化染色質(zhì)量是否達到室間質(zhì)評標(biāo)準(zhǔn)。

【B】符合“C”，并有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。通過實驗室室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控，提高免疫組化染色的質(zhì)量。符合“C”，并檢查相關(guān)資料。檢查實驗室室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控情況。【A】符合“B”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)新進展，及時改進特殊染色技術(shù)，提高免疫組化染色質(zhì)量。符合“B”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)新進展，及時改進特殊染色技術(shù)，提高免疫組化染色質(zhì)量。4.17.6.9有制度保證尸體檢驗病理診斷的規(guī)范、