不同輸注速度對腸內營養(yǎng)液溫度影響的研究目錄TOC\o"1-2"\h\u8540不同輸注速度對腸內營養(yǎng)液溫度影響的研究 114330關鍵詞：輸注速度；腸內營養(yǎng)液；溫度 1117941.腸內營養(yǎng)干預 2234561.1腸內營養(yǎng)風險篩查 2108551.2腸內營養(yǎng)干預適應證及禁忌證 2253281.3重癥患者應用腸內營養(yǎng)干預的必要性 323491.4輸注方式 3111612.輸注速度與腸內營養(yǎng)液溫度 3140412.1合適腸內營養(yǎng)液溫度 4265562.2合適的輸注速度 478392.3輸注速度與腸內營養(yǎng)液溫度的關系 464043.規(guī)范輸注速度和腸內營養(yǎng)液溫度的重要性 565534.保持腸內營養(yǎng)液溫度的方法 586365.小結 68219參考文獻 6摘要：本文介紹了腸內營養(yǎng)干預風險篩查、適應證、禁忌證、必要性和輸注方式，歸納總結了輸注速度與腸內營養(yǎng)液溫度的關系，指出規(guī)范注速度和腸內營養(yǎng)液溫度的重要性，進一步為腸內營養(yǎng)干預在臨床的應用提供了參考依據。關鍵詞：輸注速度；腸內營養(yǎng)液；溫度腸內營養(yǎng)是通過口服或管飼的方式，將一些經化學消化或不經化學消化即可吸收的營養(yǎng)液注入患者的胃腸道，以提供患者所需的營養(yǎng)物質，廣泛應用于重癥患者。腸內營養(yǎng)可以促進腸粘膜細胞的生長，維持屏障功能，降低重癥患者的感染率和死亡率[1-3]。因此，腸內營養(yǎng)已成為臨床危重患者營養(yǎng)支持的首選。但腸內營養(yǎng)不耐受的發(fā)生(主要表現為腹脹、腹瀉、胃殘留增加等)影響患者的能量攝入甚至腸內營養(yǎng)的實施，其中腹瀉最為常見，其發(fā)生率可達30%左右[4-5]。據相關統(tǒng)計，重癥患者50%的腹瀉是由腸內營養(yǎng)不當引起的。腸內營養(yǎng)模式包括營養(yǎng)液成分、滲透壓、輸入速度、溫度、濃度和營養(yǎng)管的放置方式。營養(yǎng)液輸注溫度不穩(wěn)定會增加腸道不耐受的可能性。適當溫度的營養(yǎng)液可以促進腸道平滑肌的規(guī)則蠕動，避免溫度過高或過低的液體對腸道內各種酶活性的影響[6-7]。而有研究表明持續(xù)輸注營養(yǎng)液具有加溫作用，加溫的效果與輸注速度有著密切的聯系，另外通過控制輸注遞增速度可以降低患者腹內壓，減少喂養(yǎng)不耐受現象的發(fā)生[8]。因此本文探討輸注速度與營養(yǎng)液溫度的關系，以期為重癥患者的腸內營養(yǎng)干預提供幫助。1.腸內營養(yǎng)干預1.1腸內營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)風險篩查是臨床醫(yī)生評估患者是否需要制定和實施營養(yǎng)支持計劃的重要工具。目前臨床使用的營養(yǎng)評估工具有10多種，其中普外科常用的有營養(yǎng)風險篩查2020、主觀綜合評估法、微量營養(yǎng)評估、一般營養(yǎng)不良篩查工具。不同的營養(yǎng)評估工具各有利弊，其中營養(yǎng)風險篩查2020、主觀綜合評估篩查結果與臨床結局關系最為密切[9]。到目前為止，營養(yǎng)風險篩查2020是唯一基于128項隨機對照研究的營養(yǎng)篩查工具。其信度和效度在國內外得到了很好的驗證。由于其突出的優(yōu)勢，可以前瞻性地動態(tài)判斷患者營養(yǎng)狀況的變化，便于及時反饋患者的營養(yǎng)狀況，為調整營養(yǎng)支持方案提供依據。它簡單、無創(chuàng)、無醫(yī)療費用，在國內應用廣泛。2020年營養(yǎng)風險篩查包括四個方面，即體重指數、最近體重變化、飲食攝入和疾病嚴重程度，年齡被列為風險指標之一[10]。如果營養(yǎng)風險篩查2020總分大于等于3分，說明患者存在營養(yǎng)風險，需要制定營養(yǎng)支持計劃；如果總分小于3分，可以定期再次進行營養(yǎng)風險篩查。研究表明，通過營養(yǎng)風險篩查2020對營養(yǎng)風險患者進行合理的營養(yǎng)支持，可以縮短平均住院時間，改善部分檢測指標，降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率[11-12]。1.2腸內營養(yǎng)干預適應證及禁忌證由于腸內營養(yǎng)在臨床應用時間較短，其適應癥不規(guī)范，但根據近年來臨床資料總結，腸內營養(yǎng)主要適用于以下幾種情況：營養(yǎng)不良患者的術前術后支持治療；嚴重創(chuàng)傷、燒傷等高分解代謝患者；腫瘤引起的營養(yǎng)不良；胃腸消化吸收功能障礙；老年人營養(yǎng)不良、怕吃；因疾病需要管飼治療的患者；大便膽酸排泄異常或慢性腹瀉的患者；胃腸道輔助檢查前的準備[13]。以下情況患者禁用或慎用腸內營養(yǎng):3個月以下嬰兒不能耐受任何高滲飲食，即使稀釋也會引起電解質紊亂；急性腸道短的患者不宜立即做；胃切除術或腸切除術后早期；處于嚴重應激狀態(tài)、麻痹性或完全性腸梗阻、急性重癥胰腺炎、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴重急性期腹瀉者；如果空腸瘺患者缺乏足夠的小腸吸收面積，從上端或下端進食有困難，不能主動進行管飼，以免加重病情；糖尿病癥狀明顯、大劑量類固醇治療、糖耐量異常的患者；有嚴重吸收不良綜合征和長期厭食、乏力的患者；無明顯腸內營養(yǎng)指征的患者；休克病人[14]。1.3重癥患者應用腸內營養(yǎng)干預的必要性重癥患者常出現重癥、昏迷、吞咽困難、高能量、高分解代謝、高血糖，全身組織器官處于應激水平。這種狀態(tài)會嚴重消耗體內儲存的營養(yǎng)，同時也會對患者的組織器官尤其是消化系統(tǒng)的功能造成損害[15]。重癥患者體內存在不同程度的消化系統(tǒng)動力障礙，胃腸血管在應激下收縮，使胃腸粘膜系統(tǒng)處于低灌注水平，胃腸道缺氧缺血。但局部缺氧會導致大量代謝產物的積累，同時產生大量炎癥介質和氧自由基。此外，內分泌紊亂、自主神經失衡、生物、化學、免疫和胃腸粘膜屏障受損嚴重，容易導致胃潰瘍、出血性胃炎等并發(fā)癥[16]。內毒素和胃腸道細菌的轉移加重了感染，光譜抗生素的生物應用進一步導致患者腸道菌群失調。綜上所述，重癥患者容易出現營養(yǎng)不良，因此有必要實施腸內營養(yǎng)干預[17]。1.4輸注方式臨床上常用的腸內營養(yǎng)輸注方法有三種:分次注射、間歇輸注和連續(xù)輸注。輸液常見的動力源有手動注射、重力滴注、輸液泵[18]。2.輸注速度與腸內營養(yǎng)液溫度腸內營養(yǎng)干預是指通過腸道吸收和消化營養(yǎng)物質，提供代謝所需的營養(yǎng)物質和熱量的一種營養(yǎng)方式。目前，鼻空腸管廣泛用于臨床干預。為了盡快改善患者的營養(yǎng)狀況，一般會根據患者的具體情況調整輸液增加速度。然而臨床上對輸液增長速度仍沒有統(tǒng)一的看法[19]。在實踐中，往往根據醫(yī)務人員的臨床經驗來調整輸液速度，這是任意的，導致患者的預后不同。國外對腸內營養(yǎng)溫度的研究較早。從腸內營養(yǎng)溫度對胃動力的影響來看，胃排空時間與喂養(yǎng)溫度沒有相關性。腸內營養(yǎng)溫度過低會引起腹瀉，認為減少并發(fā)癥最合適的溫度是室溫[20]。另外，從制備腸內營養(yǎng)液的角度出發(fā)，考察了高熱環(huán)境下腸內營養(yǎng)液的微生物污染情況，指出制備腸內營養(yǎng)液的溫度不宜過高，否則會導致營養(yǎng)液的細菌污染[21]。唐海玉[22]等將營養(yǎng)液分為20℃、30℃和38℃三組。測試了不同溫度對重型顱腦損傷患者的影響。認為降低腸內營養(yǎng)的溫度可以保護患者的胃粘膜，對腹瀉無影響。這可能是因為顱腦損傷患者處于應激狀態(tài)，胃腸血液灌注少，腸蠕動慢，所以適當的低溫對腹瀉沒有明顯的影響。2.1合適腸內營養(yǎng)液溫度適當的溫度可以減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。實驗表明，腸內營養(yǎng)在泵速為80-100mL/h、加熱時，干預時間最短，胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率最低。腸內營養(yǎng)是一種營養(yǎng)支持模式，通過胃腸道提供營養(yǎng)物質和代謝所需的各種營養(yǎng)物質。然而，臨床上腸內營養(yǎng)干預存在一些并發(fā)癥，影響了腸內營養(yǎng)干預的效果和臨床應用。尤其是營養(yǎng)液的溫度和營養(yǎng)泵的速度會影響并發(fā)癥的發(fā)生。不帶加熱器的營養(yǎng)泵粘度高，容易堵胃管[23]。腸內營養(yǎng)液輸注量越大，輸注速度越快，溫度越低，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、胃潴留的可能性越大。適當的溫度可以減少胃腸道并發(fā)癥。在營養(yǎng)液輸注過程中，如果營養(yǎng)液溫度過低，低溫刺激會引起胃腸不適、胃腸痙攣和腸蠕動，導致惡心、嘔吐、反流、腹痛、腹脹、腹瀉、應激性潰瘍等胃腸功能障礙癥狀[24]。如果營養(yǎng)液的溫度保持在生理學要求的溫度范圍內不變，營養(yǎng)成分不會受到影響，溫熱的營養(yǎng)更有利于腸道吸收，有效減少惡心、嘔吐、反流、腹痛、腹脹、腹瀉、應激性潰瘍等胃腸道并發(fā)癥，保證營養(yǎng)液的有效實施，促進胃腸功能的恢復，充分發(fā)揮腸內營養(yǎng)干預的效果，提高危重患者的治愈率[25]。2.2合適的輸注速度在合適的溫度和速度下，胃腸道并發(fā)癥可以進一步減少。發(fā)現在適宜的溫度下，營養(yǎng)泵轉速為110-120mL/h，胃腸道并發(fā)癥和胃潴留的發(fā)生率最高[26]。有可能是輸液速度過快，導致腸道滲透壓過大，胃腸道會分泌大量的水來稀釋溶液濃度。大量水分進入胃腸道會刺激腸道蠕動加速，引起胃腸道并發(fā)癥。當營養(yǎng)泵的速度為60-70mL/h時，胃腸道并發(fā)癥和胃潴留的發(fā)生率降低，但其發(fā)生率高于營養(yǎng)泵80-100mL/h，營養(yǎng)液的輸入可能太少，無法滿足身體的需要。另外，營養(yǎng)泵速度過低，輸入時間過長，瓶內營養(yǎng)液濃度會因重力作用而不均勻，呈現下部高滲透、上部低滲透的狀態(tài)。當部分高滲營養(yǎng)液進入胃腸道時，胃腸道會分泌大量的液體來稀釋溶液的濃度。當大量液體進入胃腸道時，刺激腸道蠕動加速，引起胃腸道并發(fā)癥[27]。2.3輸注速度與腸內營養(yǎng)液溫度的關系陳培培[28]等人研究發(fā)現，營養(yǎng)液輸注速度越快，咽喉部營養(yǎng)液溫度與患者體溫的差值越大，說明鼻咽部對鼻飼管內營養(yǎng)液有一定的加溫作用。但由于營養(yǎng)液到達咽喉時的運行長度較短(約15cm)，鼻咽部對營養(yǎng)液的加溫效果有限。當營養(yǎng)液輸注速率小于100mL/h時，賁門內營養(yǎng)液的溫度與患者體溫無差異，但當輸注速率為120mL/h時，賁門內營養(yǎng)液的溫度明顯低于患者體溫，說明持續(xù)腸內營養(yǎng)輸注時，鼻、咽、食管可對營養(yǎng)液進行加溫，但加溫效果與營養(yǎng)液輸注速率有關。當營養(yǎng)液到達賁門時，可以充分加熱，其溫度接近病人的體溫。但如果輸注速度較快(≥120mL/h)，營養(yǎng)液經鼻咽和食道到達賁門時不能充分加熱。腸內營養(yǎng)的持續(xù)輸注速度為《成人經鼻胃管喂養(yǎng)臨床實踐指南》[29]推薦的80-100mL/h。在此輸液速度范圍內，常溫營養(yǎng)液通過鼻胃管到達賁門時，無需其他外界加熱，即可接近身體的生理溫度。該結果符合臨床腸內營養(yǎng)專家的共識和臨床護理實踐指南對營養(yǎng)液溫度的要求。3.規(guī)范輸注速度和腸內營養(yǎng)液溫度的重要性輸液加溫器的夾緊位置與營養(yǎng)液的輸液速度有很大關系。營養(yǎng)液的輸注速度在臨床上的定義差別很大，沒有固定的標準，百普力的說明書上要求滴入速度為100-125mL/h，但百普力含有短肽制劑，極易吸收。而能全力沒有對滴入速度進行規(guī)范，臨床研究有10-125ml/h的相關報道，危重患者全身處于高代謝狀態(tài)，需要更多的營養(yǎng)液。因此，在選擇速度時，輸液速度不應小于50ml/h，否則會導致患者營養(yǎng)攝入不足，影響治療效果。在不同輸液速度下將取暖器放置在固定位置時，發(fā)現輸液速度越快，溫度越低。但要控制營養(yǎng)液溫度在37℃，輸液速度要結合取暖器的握持位置。許多研究表明，營養(yǎng)液在輸注時應該加熱，以便控制在身體的耐受范圍內。從人體生理結構來看，食道到胃的距離約為60cm，到腸道的距離較長，溫度約為37℃。常溫下食道到腸道的距離有加熱作用，但加熱溫度低。隨著營養(yǎng)液輸注速度的增加，人體自熱的作用減弱。大多數臨床科室選擇額外的方式加熱營養(yǎng)液。加熱器通電后，電熱絲升溫，流經輸液管夾的輸液管外壁升溫。醫(yī)務人員可以根據放置在輸液管上的恒溫器的位置來調節(jié)輸液管內溶液的溫度。取暖器加溫輸液管外壁，自動加溫自動限溫，使營養(yǎng)液溫度保持在設定的溫度范圍內。同時營養(yǎng)成分不受影響，溫熱營養(yǎng)更有利于腸道吸收。然而，取暖器的說明書中沒有對夾緊位置進行定義。在實際臨床操作中，護理人員通常根據自己的經驗來選擇位置。取暖器位置不當會導致加熱不理想，達不到或超過預期溫度[30]。4.保持腸內營養(yǎng)液溫度的方法在過去的臨床實踐中，采取了一些加溫措施，如用輸液器加熱一次、拔掉熱水瓶塞子、熱水瓶加熱、調節(jié)室溫等。其明顯的缺點是溫度先高后低，不能在一定范圍內保持溫度恒定，需要經常反復加熱，不僅影響腸內營養(yǎng)的有效性，而且增加了風險，增加了護理人員的工作量。目前，臨床上廣泛使用加溫器來提高和保持腸內營養(yǎng)液的溫度恒定。加溫器[3]的工作原理是:恒溫器通電后，電熱絲升溫，流經輸液管夾的輸液管外壁升溫，工作人員可以根據恒溫器在輸液管上的放置位置來調節(jié)輸液管內溶液的溫度。恒溫器對輸液管外壁進行加溫，自動恒溫自動限溫，使營養(yǎng)液的溫度保持在設定的溫度范圍內。同時營養(yǎng)成分不受影響，溫熱營養(yǎng)更有利于腸道吸收。隨著營養(yǎng)液溫度的升高，粘度降低，胃管堵塞率降低，攝食順暢。不會因為多次換熱水瓶而增加護士的工作量，換熱水瓶是非常不安全的。但是隨著各種高科技輸液器的出現，醫(yī)療市場不規(guī)范，加熱器型號和廠家不一樣，導致功率差別很大，加熱無法統(tǒng)一，造成很多弊端[31]。5.小結腸內營養(yǎng)干預已成為臨床重要的輔助治療措施之一，其作用和優(yōu)勢已被臨床工作者廣泛認可。但是，到目前為止，腸內營養(yǎng)干預的臨床適應癥和實際操作尚未規(guī)范，并發(fā)癥時有發(fā)生，給患者帶來痛苦和更大的費用。護理人員通過控制營養(yǎng)泵中營養(yǎng)液的溫度和輸注速度，可以有效減少相關胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床治療效果，為患者創(chuàng)造有利于治療和康復的最佳營養(yǎng)狀態(tài)，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，減少其住院消耗和經濟負擔，值得臨床推廣應用。參考文獻[1]BexeliusTS,LjungR,MattssonF,etal.AngiotensinIIreceptorblockersandriskofacutepancreatitis-apopulationbasedcase–controlstudyinsweden[J].BmcGastroenterology,2017,17(1):36-37.[2]劉杰鋒,何苗,曾心雨,等.老年結直腸癌患者術后早期微生態(tài)腸內營養(yǎng)對腸道菌群及免疫功能的影響[J].中華老年醫(yī)學雜志,2020,39(4):435-438.[3]盧薇,鄭相,田福,等.等熱卡不同蛋白質含量腸內營養(yǎng)支持對老年重癥肺炎患者蛋白質代謝的影響[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志,2018,25(1):53-56.[4]葉向紅,彭南海,江方正,等.重癥急性胰腺炎合并腹腔高壓患者早期腸內營養(yǎng)耐受性的管理[J].中華護理雜志,2016,51(12):1439-1442.[5]梁濤,咼宇蘭,伍曉汀.胃癌術后早期腸內營養(yǎng)的臨床應用[J].中國普外基礎與臨床雜志,2018,25(2):197-201.[6]梁雅林.螺旋型鼻腸管在急性重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)中的應用與護理[J].疾病監(jiān)測與控制雜志,2018,130(1):70-71.[7][程偉鶴,劉華平,史冬雷,等.機械通氣患者腹內壓與腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的相關性研究[J].中國護理管理,2018,18(3):361-367.[8]何書萍,甘正輝.重癥顱腦損傷患者輸注加溫與恒溫腸內營養(yǎng)液對胃腸道并發(fā)癥的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2018,450(08):109-110.[9]中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會,營養(yǎng)風險-不足-支持-結局-成本/效果多中心協作組,張獻娜,等.營養(yǎng)風險篩查和全球(營養(yǎng))領導人發(fā)起的營養(yǎng)不良診斷(GLIM)第二,三步流程(共識2020)[J].中華臨床營養(yǎng)雜志,2020,28(4):193-200.[10]張獻娜,蔣朱明,吳河水,等.NRS2002營養(yǎng)風險篩查暨GLIM第二步診斷營養(yǎng)不良(目前不用肌肉量理由)[J].中華臨床營養(yǎng)雜志,2020,28(1):1-6.[11]李薇,劉曉萱,霍曉鵬,等.老年住院患者營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)支持狀況的調查研究[J].中國實用護理雜志,2020,36(12):930-934.[12]周鵬,趙秀美,和潔.肝膽外科住院患者營養(yǎng)風險篩查與營養(yǎng)不足,營養(yǎng)支持現狀分析[J].重慶醫(yī)學,2020,49(2):260-263.[13]王秋菊.腸內營養(yǎng)支持的應用進展[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2020,222(4):52-54.[14]陳莉,李如月,白春花,等.腸內營養(yǎng)預適應對胃癌術后患者早期腸內營養(yǎng)相關并發(fā)癥及胃腸功能的影響[J].護理學雜志,2018,33(14):83-86.[15]唐艷紅,李雪霞,彭昭葵.危重癥病人應用腸內營養(yǎng)的常見并發(fā)癥及護理[J].全科護理,2017,15(22):2755-2756.[16]王艷,賈雪麗,許俊晉.護理干預在危重癥經鼻胃管早期腸內營養(yǎng)治療患者中的應用[J].齊魯護理雜志,2018,24(1):85-87.[17]]李玉華.外科重癥患者腸內營養(yǎng)的應用與相關并發(fā)癥的觀察[J].飲食保健,2020,7(3):172.[18][丁兆紅.不同腸內營養(yǎng)輸注方式對ICU重癥患者營養(yǎng)耐受情況的影響[J].齊魯護理雜志,2017,23(14):55-56.[19]蔣芝萍,吳佳敏.改良腸內營養(yǎng)輸注法對重型顱腦損傷患者胃腸道并發(fā)癥預防效果[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2017,24(17):11-12.[20]潘泓,王春.螺旋型鼻腸管在急性重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)中的應用與護理研究[J].當代醫(yī)學,2017,26(4