關(guān)于急性心肌梗死前沿知識第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日概念冠狀動脈急性閉塞，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死臨床上表現(xiàn)為胸痛和對壞死心肌的全身性反應(yīng)，以及反映心肌急性損傷和壞死的心電圖進行性演變與血清酶水平升高常并發(fā)急性循環(huán)衰竭和嚴重心律失常第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日發(fā)病機制

冠狀動脈的側(cè)枝循環(huán)來不及或尚未充分建立而冠脈管腔迅速閉塞在管腔狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生心排血量驟降左心室負荷劇增心肌急性嚴重持久缺血，引致心肌壞死

第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日病理

急性期心肌因缺氧而壞死（6-12h）

6～8周后進入慢性期形成瘢痕而愈合梗死附近心肌的血供隨側(cè)枝循環(huán)的建立而逐漸恢復(fù)

第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日正常左冠狀動脈第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日正常右冠狀動脈第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日冠脈與病變范圍左冠脈主干：左心室廣泛梗死左前降支：左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前室間隔和前內(nèi)乳頭肌左回旋支：左心室高側(cè)壁、膈面及左心房，并可累及房室結(jié)右冠脈：左心室膈面、后室間隔和右心室，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)

第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日與AMI的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況密相關(guān)先兆癥狀多有梗塞前癥狀，心絞痛發(fā)作等。主要癥狀疼痛持久的胸骨后劇烈疼痛心力衰竭和休克多出現(xiàn)于早期心律失常尤其24小時內(nèi)最多見，以室性心律失常為最多、最危險。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見胃腸道癥狀惡心、嘔吐和上腹脹痛其他癥狀體溫升高、出汗、頭暈、乏力等臨床表現(xiàn)第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日體征心臟體征多無特征性發(fā)生休克、心衰和心律失常者可出現(xiàn)有關(guān)的體征第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日實驗室和其他檢查

實驗室檢查血象與紅細胞沉降率血清酶測定心電圖檢查超聲心動圖檢查放射性核素檢查放射性核素心肌顯象放射性核素心臟造影(血池掃描)第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日酶開始升高時間高峰時間高峰時間敏感度天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶AST

8—12小時18~36小時3～5日97％肌酸激酶CPK5—8小時24小時3～4日96％乳酸脫氫酶LDH24~48小時3～6日8～14日86％血清酶譜第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日心電圖檢查特征性改變

寬而深的Q波(病理性Q波)或QS波

ST段抬高

T波倒置進行性演變起病數(shù)小時內(nèi)，可尚無異?；虺霈F(xiàn)高聳的T波。數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與T波融合成單向曲線，l~2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波

ST段抬高持續(xù)數(shù)日至2周左右，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪脭?shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，可永久存在，也可在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)恢復(fù)正常第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日梗塞部位異常Q波、ST—T改變反映的導(dǎo)聯(lián)前

壁廣泛前壁Vl～V6、I、aVL前間壁V1、V2、V3前側(cè)壁I、aVL、V5、V6心尖①V5、V6、I②I、Ⅱ、III均可出現(xiàn)q或Q波高側(cè)壁I、aVL，V5～V6高一肋后側(cè)壁(后壁)V5、V6、V7、V8、aVL下壁(膈面)II、III、aVF正后壁(局限性后壁)V7、V8、V9，(V1有明顯的、高大的、粗鈍的R波，ST段壓低，T直立，高大等對應(yīng)性改變)心肌梗死定位第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日前壁第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日演變第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日診斷

胸痛病史

心電圖

血清酶第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日鑒別診斷

心絞痛

急性心包炎

肺動脈栓塞

急腹癥

主動脈夾層第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日并發(fā)癥

最常見的并發(fā)癥心律失常心力衰竭休克其他并發(fā)癥心室壁瘤心臟破裂多數(shù)發(fā)生于發(fā)病頭3日內(nèi)栓塞見于發(fā)病后1～2周心肌梗死后綜合征肩手綜合征第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日原則

保護護心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大，縮小心肌缺血范圍，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能度過急性期，且康復(fù)后還能保持較好的心功能和生活質(zhì)量。急救處理第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日住院前的處理

鎮(zhèn)痛劑止痛

心室率<50／min者，注射阿托品

有室性早搏或短陣室性心動過速者用利多卡因，出現(xiàn)心室顫動時立即電除顫

出現(xiàn)心搏驟停時應(yīng)即行胸外心臟按壓和人工呼吸等急救措施第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日一般處理休息：早期絕對臥床，保持安靜狀態(tài)吸氧：間斷或持續(xù)吸氧監(jiān)測：心電、血壓、呼吸等生命體征護理：第一周臥床，第二周離床，飲食，大便通暢。解除疼痛：度冷丁或嗎啡。硝酸甘油片，蘇合香丸保心丸、復(fù)方丹參等第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日心肌再灌注

盡早、充分和持續(xù)開通血管靜脈溶栓冠脈內(nèi)溶栓經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日靜脈溶栓治療靜脈溶栓治療：適應(yīng)癥和禁忌癥尿激酶（UK）：靜脈滴注150萬U鏈激酶（SK）：靜脈滴注150萬U纖維蛋白溶解酶原激活劑（rt-PA）：50~100mg。

溶栓成功間接指標(biāo)：2h內(nèi)胸痛緩解；抬高的ST段回降>50%；再灌注心律失常；

CK-MB高峰前移<14h。第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日冠脈造影左前降支左回旋支右冠脈第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日冠脈內(nèi)溶栓

溶栓療效提高

副作用減少第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日PTCA

直接PTCA：未溶栓而進行的PTCA

補救性PTCA：溶栓失敗緊急行PTCA

即刻PTCA：溶栓成功后即刻的PTCA

延期PTCA：溶栓成功后2~7天的PTCA

冠脈內(nèi)支架術(shù)：減少再閉塞和再狹窄第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日其它治療抗凝和抗血小板聚集：肝素阿斯匹林波立維β受體阻滯劑、ACEI、硝酸脂類極化液療法：氯化鉀1.5g胰島素8u10%GS500ml中醫(yī)中藥治療：活血化瘀，益氣祛痰為主第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日并發(fā)癥治療控制休克補充血容量在低血壓或輕型休克患者，臨床應(yīng)估計有血容量不足，可用右旋糖酐40、706代血漿。血管活性藥物的應(yīng)用根據(jù)各個病例的不同時期、不同的臨床表現(xiàn)適當(dāng)選用。多巴胺或間羥胺靜滴。去甲腎上腺素靜滴，可與多巴胺合用。亦可選用多巴酚丁胺。有明顯的灌注不足者，可用血管擴張劑。硝普鈉與多巴胺或多巴酚丁胺合用。其他糾正酸中毒、避免腦缺血、保護腎功能。主動脈內(nèi)氣囊反搏治療法。第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日消除心律失常

室性早搏或室性心動過速，利多卡因靜推后靜滴維持，穩(wěn)定后可改用美西律或普羅帕酮口服維持。心室顫動，盡快除顫緩慢心律失常，阿托品肌注或靜注

1度和2度I型的房室傳導(dǎo)阻滯，可選用阿托品、異丙腎上腺素。2度II型或第三度時，宜用臨時性人工心臟起搏治療室上性快速心律失常用洋地黃類、維拉帕米等。不能控制時，可電轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或超速抑制第二十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日治療心力衰竭

可用血管擴張劑和利尿劑治療洋地黃類