第六章特殊人群的用藥指導(dǎo)（一）小兒和老年人用藥1.小兒用藥（1）小兒不同發(fā)育階段的用藥特點(diǎn)A新生兒期用藥特點(diǎn)（出生后28天內(nèi)）藥物的吸收：局部用藥體表面積相對(duì)成人較大、皮膚角化層薄、局部用藥透皮吸收快局部易中毒易中毒：硼酸、水楊酸等口服用藥胃粘膜未發(fā)育完全、胃酸分泌少、胃排空時(shí)間長(zhǎng)注射給藥皮下或肌肉血液循環(huán)不足影響分布不采用大部分采用靜脈注射給藥

藥物分布：體液高于成人，水溶性藥物在細(xì)胞外液稀釋后濃度低，排出較慢關(guān)鍵血漿蛋白藥物結(jié)合程度結(jié)合力低，藥物游離比重大，易發(fā)生藥物中毒脂肪含量低，脂肪性藥物不易充分結(jié)合，易中毒藥物代謝：酶系統(tǒng)發(fā)育不足代謝慢，血漿半衰期延長(zhǎng)藥物排泄：腎小球過濾率比成人低30%~40%一般新生兒用藥量宜少，用藥間隔時(shí)間盡量延長(zhǎng)。B嬰兒期用藥特點(diǎn)（出生后1月~3歲）相對(duì)新生兒期顯著成熟，但從解剖學(xué)，發(fā)育尚未完全，用藥需給予注意口服藥以糖漿劑為宜；口服混懸劑在使用前充分搖勻；維生素AD滴劑絕不能給熟睡、哭吵的嬰兒喂服，以免油脂吸入性肺炎注射給藥常用靜注或靜滴神經(jīng)發(fā)育未成熟常出現(xiàn)高熱驚厥可適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑嬰兒期使用嗎啡等會(huì)引起呼吸抑制，不宜使用，氨茶堿慎用。C兒童期用藥特點(diǎn)生長(zhǎng)發(fā)育期，新陳代謝旺盛，對(duì)一般藥物排泄比較快。注意預(yù)防電解質(zhì)平衡紊亂，不宜長(zhǎng)期或大量應(yīng)用算堿類藥物。激素類藥物慎用骨和牙齒發(fā)育受藥物影響四環(huán)素18歲以下兒童慎用（2）小兒用藥注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格掌握劑量，注意間隔時(shí)間2.根據(jù)小兒特點(diǎn)，選好給藥途徑3.小兒禁用藥物。

（3）小兒禁用的藥物四環(huán)素---8歲以下氯霉素磺胺藥去甲萬古霉素對(duì)乙酰氨基酚呋喃妥因---新生兒2.老年人用藥（1）老年人患病的特點(diǎn)a起病隱襲，癥狀多變b病情難控，惡化迅速c多種疾病，集于一身d意識(shí)障礙，診斷困難e此起彼伏，并發(fā)癥多。

（2）老年人藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)與藥效學(xué)特點(diǎn)吸收：胃腸肌肉萎縮張力降低胃排空延緩胃酸分泌減少Ph值升高酸性藥物分解增多，吸收減少分布：細(xì)胞內(nèi)液減少和功能減退脂肪增加，使藥物分布容積減少血漿蛋白含量降低代謝：肝藥酶的合成減少。酶活性降低藥物轉(zhuǎn)化速度減慢血漿半衰期延長(zhǎng)排泄：腎單位是年輕人的一半纖維化或玻璃變性藥效學(xué)特點(diǎn)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、對(duì)抗凝血藥、對(duì)利尿藥、抗高血壓藥敏感性增高對(duì)腎上腺素B-受體激動(dòng)劑與拮抗藥敏感性降低

（3）老年人常用藥物的不良反應(yīng)鎮(zhèn)靜催眠藥地西泮等易引起神經(jīng)系統(tǒng)抑制，表現(xiàn)為思睡，四肢無力神經(jīng)模糊及口齒不清等長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致抑郁癥。解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林對(duì)乙酰氨基酚類對(duì)于發(fā)熱的老年人，可導(dǎo)致大汗淋漓，血壓和體溫下降，四肢冰冷甚至虛脫等，長(zhǎng)期使用引起胃出血，嘔吐物咖啡色?？垢哐獕核幚?，胍乙啶長(zhǎng)期應(yīng)用易導(dǎo)致抑郁癥抗心絞痛藥硝酸甘油引起頭暈頭脹痛心跳加快，可誘發(fā)或加重青光眼抗心律失常藥胺碘酮可出現(xiàn)室性心動(dòng)過速慶大霉素、卡那霉素和利尿劑合用可加重耳毒性可導(dǎo)致耳聾降糖藥胰島素易發(fā)生低血糖反應(yīng)

（4）老年人用藥注意事項(xiàng)a不用或少用藥物（一般合用3~4種）b合理選擇藥物c選擇適當(dāng)?shù)膭┝縟藥物治療要適度e注意藥物對(duì)老年人其他疾病的影響。f提高老年人用藥依從性（二）妊娠和哺乳期婦女用藥1.妊娠期用藥（1）藥物對(duì)孕婦的影響Eg：雌激素、孕激素可致胎兒發(fā)育異常，甲氨蝶啶可致顱骨和面部畸形。腭裂妊娠后應(yīng)用依托紅霉素引起阻塞性黃疸并發(fā)癥，可逆性肝毒性。妊娠晚期服用阿司匹林可引起過期妊娠、產(chǎn)程延長(zhǎng)和產(chǎn)后出血。妊娠危險(xiǎn)期分級(jí)ABCDX級(jí)A級(jí)對(duì)照組研究中，妊娠3個(gè)月婦女未見對(duì)胎兒危害的跡象B級(jí)動(dòng)物繁殖研究中，未見對(duì)胎兒有影響在動(dòng)物繁殖性研究中表現(xiàn)有副作用C級(jí)在動(dòng)物的研究證明它有對(duì)胎兒有副作用，但并未在對(duì)照組的婦女進(jìn)行研究D級(jí)對(duì)胎兒有危害性的明顯證據(jù)E級(jí)對(duì)動(dòng)物或人的研究表明它可使胎兒異常

（2）不同孕期的用藥特點(diǎn)細(xì)胞增殖周期（受精后至18天左右）藥物致畸的敏感期（受精后3周~3個(gè)月）胎兒形成期（3個(gè)月至足月）除中樞神經(jīng)或生殖系統(tǒng)可因有有害藥物致畸外，其他器官一般不致畸。

（3）藥物對(duì)胚胎和胎兒的不良影響畸形沙立度胺（反應(yīng)停）；雌激素、孕激素發(fā)育異常；葉酸拮抗劑甲氨蝶啶可致顱骨和面部畸形。烷化劑氮芥引起泌尿系統(tǒng)異常神經(jīng)中樞抑制和神經(jīng)損害服用安定、麻醉、止痛、抗組胺類可抑制胎兒神經(jīng)的活動(dòng)，改變腦發(fā)育。溶血抗瘧藥磺胺藥硝基呋喃、維生素K等對(duì)紅細(xì)胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者可引起溶血。其他利尿劑可引起死胎氯喹引起神經(jīng)損害，智力障礙和驚厥，氯霉素引起恢嬰綜合癥；

（4）妊娠期婦女用藥注意事項(xiàng)了解不同藥物在妊娠期對(duì)胎兒的影響，安全選藥要慎使用可引起子宮收縮的藥物（垂體后葉素、縮宮素小劑量可使子宮陣發(fā)性收縮，大劑量可使子宮強(qiáng)直收縮）要權(quán)衡利弊，在妊娠期絕不濫用抗菌藥（采用藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥）一般多采用B-內(nèi)酰胺藥

（5）妊娠期婦女禁用藥物的常見品種抗感染藥物鏈霉素依托紅霉素氯霉素多西環(huán)素氧氟沙星磺胺類乙胺嘧啶等神經(jīng)系統(tǒng)用藥左旋多巴卡馬西平苯巴比妥地西泮三唑侖等循環(huán)系統(tǒng)用藥地爾硫卓普納洛爾卡托普利利血平呋塞米等2.哺乳期用藥（1）可在乳汁中排泄的藥物一般分子量小于200的藥物和在脂肪與水中都有一定的溶解度的物質(zhì)的物質(zhì)較易通過細(xì)胞膜。只有處于游離狀態(tài)的藥物才能進(jìn)入乳汁，則藥物的解離度越低，乳汁中藥物濃度也越低。弱堿性藥物（紅霉素）易于在乳汁中排泄，而弱酸性藥物（青霉素）較難排泄。

（2）哺乳期婦女用藥注意事項(xiàng)1）選藥慎重，權(quán)衡利弊2）適時(shí)哺乳，防止蓄積3）非用不可，選好替代4）替代不行，人工哺育。

（3）哺乳期婦女禁用藥物抗感染藥物鏈霉素氯霉素林可霉素多西環(huán)素環(huán)丙沙星左氧氟沙星兩性霉素B等神經(jīng)系統(tǒng)藥物左旋多巴金剛烷胺卡馬西平苯巴比妥奧沙西泮嗎啡等循環(huán)系統(tǒng)藥物地爾硫卓普納洛爾卡托普利等抗腫瘤藥物、抗變態(tài)反應(yīng)藥物及免疫調(diào)節(jié)藥、生物制品。消化系統(tǒng)藥物（三）駕駛員和運(yùn)動(dòng)員用藥1.駕駛員用藥（1）駕駛員應(yīng)慎用的藥物A可引起駕駛員嗜睡的藥物抗感冒藥（多采用復(fù)方制劑）抗過敏藥鎮(zhèn)靜催眠藥抗扁頭痛藥質(zhì)子泵抑制藥（奧美拉唑）

B可使駕駛者出現(xiàn)眩暈或幻覺的藥物鎮(zhèn)咳藥（右美沙芬、那可丁噴托維林）解熱鎮(zhèn)痛藥抗病毒藥抗病毒藥抗血小板藥C可使駕駛員視力模糊或辨色困難的藥物解熱鎮(zhèn)痛藥（布洛芬）解除胃腸痙攣藥（東莨菪堿）擴(kuò)血管藥抗心絞痛藥抗癲癇藥D可使駕駛員出現(xiàn)定向力障礙的藥物鎮(zhèn)痛藥（哌替啶）抗消化性潰瘍藥（雷尼替丁西咪替丁法莫替?。┍茉兴嶦可使駕駛員多尿或多汗的藥物利尿藥（阿米洛利及復(fù)方制劑）抗高血壓藥（復(fù)方利血平氨苯蝶啶—降壓0號(hào)）（2）防范措施開車前4小時(shí)慎用上述藥物，或附后休息6小時(shí)開車注意復(fù)方制劑中有無對(duì)駕駛能力有影響的成分對(duì)易產(chǎn)生嗜睡的藥物，服用的最佳時(shí)間為睡前半小時(shí)改用替代藥，過敏時(shí)盡量選用對(duì)中樞神經(jīng)抑制作用小的抗過敏藥如咪唑斯啶、氯雷他定如換糖尿病，注射胰島素和服用降糖藥后稍作休息，千萬不要飲酒和含酒精飲料注意藥品的通用名和商品名以免混淆。2.運(yùn)動(dòng)員用藥（1）興奮劑的概念、分類及主要品種興奮劑：指運(yùn)動(dòng)員參賽時(shí)禁用的藥物，具體是指能起增強(qiáng)或輔助增強(qiáng)自身能或控制能力，以達(dá)到提高比賽成績(jī)的某些藥物或生理物質(zhì)。分六類：一是神經(jīng)刺激劑麻黃素可卡因苯丙胺等二是合成類固醇如甲睪酮、苯丙酸洛龍等三是利尿劑呋塞米依他尼酸螺內(nèi)酯四是：麻醉鎮(zhèn)痛劑可待因哌替啶芬太尼等五是B-受體阻斷劑普萘洛爾等六是肽激素類人生長(zhǎng)激素促性腺激素等

（2）興奮劑的危害合成類固醇能促進(jìn)體格強(qiáng)壯，肌肉發(fā)達(dá)，增強(qiáng)爆發(fā)力，并縮短體力恢復(fù)時(shí)間，故短跑、游泳、柔道、自行車、滑雪等運(yùn)動(dòng)員使用副作用男運(yùn)動(dòng)員導(dǎo)致陽(yáng)痿，精子減少女性長(zhǎng)期使用，可導(dǎo)致月經(jīng)紊亂等精神激動(dòng)劑量大會(huì)出現(xiàn)中毒呼吸快而淺呼吸麻痹或死亡B-受體阻斷劑濫用引起頭痛失眠抑郁幻覺嚴(yán)重者誘發(fā)支氣管哮喘，長(zhǎng)期應(yīng)用突然停藥，則會(huì)引起心跳過速，心肌梗死利尿劑嚴(yán)重脫水腎衰竭等麻醉性鎮(zhèn)痛劑能引起成癮性肽激素作用是刺激骨骼、肌肉組織的生長(zhǎng)發(fā)育，危害是手足臉以及內(nèi)部器官的不正常發(fā)育（四）肝、腎功能不全者用藥1.肝功能不全者用藥（1）肝功能不全時(shí)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)吸收：肝內(nèi)血流阻力增加，門靜脈高壓，肝內(nèi)外的門體分流以及肝實(shí)質(zhì)損害，肝臟清除率下降分布：酸性藥物和白蛋白結(jié)合，堿性藥物和脂蛋白和酸性糖蛋白結(jié)合，肝臟的蛋白合成功能減退，血漿白蛋白濃度下降，結(jié)合率下降代謝：細(xì)胞色素P450酶系活性和數(shù)量均減少，清除半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度增高，易引起蓄積性中毒藥效學(xué)特點(diǎn)：增強(qiáng)或減退慢性肝病時(shí)，血漿白蛋白合成減少，藥物的蛋白結(jié)合率下降，在應(yīng)用治療范圍的藥物劑量時(shí)，游離血藥濃度相對(duì)升高，不僅使藥理效應(yīng)增強(qiáng)，也可使不良反應(yīng)發(fā)生率相應(yīng)增加。

（2）肝功能不全患者用藥原則明確診斷，合理選藥避免或減少使用對(duì)肝臟毒性大的藥物注意藥物相互作用，特別應(yīng)避免肝毒性的藥物合用肝功能不全而腎功能正常的病人可選用對(duì)肝毒性小，并且從腎臟排泄的藥物初始用藥時(shí)宜小劑量，必要時(shí)進(jìn)行TDM，做給藥方案?jìng)€(gè)體化定期檢查肝功能，及時(shí)調(diào)整治療方案。

（3）肝病患者慎用的藥物代謝性藥肝氯丙嗪三環(huán)類抑郁藥抗癲癇藥抗菌藥抗風(fēng)濕藥抗甲狀腺素藥免疫抑制藥口服避孕藥甲睪酮和其他蛋白同化激素巴比妥類甲基多吧等引起脂肪肝異煙肼甲氨蝶啶苯妥英鈉巴比妥糖皮質(zhì)激素四環(huán)素水楊酸類丙戊酸鈉等急性實(shí)質(zhì)性藥肝對(duì)乙酰氨基酚非甾體抗炎藥2.腎功能不全者用藥（1）腎功能不全時(shí)藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)特點(diǎn)吸收：腎單位數(shù)量減少腎小管酸中毒分布：改變藥物與血漿蛋白的結(jié)合率酸性藥物血漿蛋白結(jié)合率下降（呋塞米、苯妥英鈉）而堿性藥物血漿蛋白結(jié)合率不變（普納洛爾筒箭毒箭）或降低（地西泮、嗎啡）代謝：代謝酶，氧化還原水解及結(jié)合反應(yīng)在腎臟發(fā)生，生物轉(zhuǎn)化障礙

排泄：腎小球?yàn)V過減少（地高辛、氨基糖苷類、普魯卡因胺）腎小管分泌減少（尿毒癥）腎小管重吸收增加（酸性產(chǎn)物增加）腎血流量減少（藥物排泄減少）（2）腎功能不全患者用藥原則明確診斷，合理選藥避免或減少使用腎毒性大的藥物注意藥物相互作用，特別應(yīng)避免有腎毒性的藥物合用腎功能不全而肝功能正常者可選用雙通道（肝腎）排泄的藥物根據(jù)腎功能情況調(diào)整用藥劑量和給藥間隔時(shí)間，必要時(shí)進(jìn)行TDM,設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥。

（3）腎功能不全患者慎用的藥物腎小球功能障礙非甾體抗炎藥四環(huán)素類抗高血壓藥（普納洛爾、可樂定、利血平）兩性霉素B環(huán)孢素等急性腎小球腎炎利福平青霉胺依那普利尿失禁氟哌啶醇氯丙嗪甲基多巴哌唑嗪腎結(jié)石維生素D維生素A及過量抗酸藥磺胺藥丙磺舒及甲氨蝶啶（五）透析患者用藥1.常用的透析方法（1）血液透析的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌癥血液透析的適應(yīng)證：1）急性腎衰竭2）慢性腎衰竭3）急性藥物或毒物中毒（適用于水溶性，與蛋白和血漿成分結(jié)合較少的小分子藥物或毒物中毒）4）其他高鈣血癥高尿酸血癥高鎂血癥相對(duì)禁忌癥：1）嚴(yán)重休克2）心功能衰竭或心律失常不能耐受體外循環(huán)3）急性腦出血和其他嚴(yán)重的出血4）精神異常不合作者5）惡性腫瘤晚期（2）腹膜透析的適應(yīng)證1）急性腎衰竭2）慢性腎衰竭3）急性中毒（巴比妥地西泮與抑郁藥農(nóng)藥中毒）4）其他急性胰腺炎