手把手教程：妊娠期皮膚病的診治攻略2015-04-1416:51來源：丁香園作者：清晨111字體大小妊娠過程中，不少孕婦會并存或新生或舊有的皮膚科疾患。如果初診的產(chǎn)科醫(yī)生對皮膚科常用治療方案比較熟悉，那么他們可以安全、有效地治療大多數(shù)孕婦的皮膚病。專業(yè)皮膚科醫(yī)生的治療很重要，但產(chǎn)科醫(yī)生對常見皮膚病的了解也必不可少。為了讓產(chǎn)科醫(yī)生能夠更好地了解妊娠期各種皮膚病的常用治療措施，美國俄亥俄州立大學(xué)皮膚科的TYLER博士對妊娠期皮膚病的治療進(jìn)行總結(jié)，并將研究成果發(fā)表在

ClinicalObstetricsandGynecology

雜志上。妊娠期藥物分類所有產(chǎn)科醫(yī)生都應(yīng)該熟悉食品和藥物管理局（FDA）的妊娠和哺乳分類。在20世紀(jì)發(fā)生與己烯雌酚和沙利度胺使用有關(guān)的出生缺陷之后，該分類得到了發(fā)展。每個藥品均被分為1-5類，并列舉在表1中。盡管這是最常用的分類系統(tǒng)，但許多信用評級是基于有限的動物實驗數(shù)據(jù)和病例報告上的，而評級的更新通常是緩慢的。因此，與其他藥物安全資源相互參照可能是確認(rèn)妊娠期藥品安全最新信息的最好方法。表1.美國食品和藥物管理局妊娠風(fēng)險類別

妊娠期皮膚病藥物對于妊娠期皮膚病，外用藥物治療一般是第一選擇，因為他們有吸收限度最低和對胎兒影響最小的優(yōu)點。TYLER博士基于目前的FDA藥物分類為患有皮膚病的孕婦推薦了適合的治療方式，見表2。表2.常見皮膚病的藥物治療和妊娠分類

痤瘡和酒渣鼻雖然孕后期皮脂腺活動增加，但并非所有患者都發(fā)生可預(yù)見的痤瘡惡化，一般認(rèn)為痤瘡在懷孕期間不會受到影響。雖然安全藥物有限，但許多外用藥物依然是痤瘡孕婦的最好選擇。許多外用抗生素可在懷孕期間安全使用。目前過氧苯甲酰屬于C類，但它是妊娠期間安全并值得考慮的治療痤瘡的藥物。壬二酸霜（azeleic）屬于B類，全身吸收的劑量＜4%，也是一個不錯的選擇。盡管水楊酸是一種抗炎藥物，但屬于C類，全身吸收約為9%-25%。由于動脈導(dǎo)管早期閉合和妊娠晚期抗炎藥物治療后的羊水過少的可能性，孕婦應(yīng)該注意不要長時間大面積或在封閉敷料里應(yīng)用該藥物，這會增加全身的吸收。大部分的外用抗菌藥物可在產(chǎn)科患者中安全使用。治療痤瘡和酒渣鼻的外用甲硝唑、紅霉素、克林霉素都屬于B類，可以在懷孕期間安全使用。用于皮膚疾病的其他兩個抗菌劑，局部用氨苯砜和外用磺胺醋酰鈉，都屬于C類，也可用于妊娠期患者。氨苯砜是治療妊娠期間皰疹性皮炎和麻風(fēng)的口服劑，文獻(xiàn)沒有報道過該藥物對胎兒的不利影響。在臨近分娩時使用，理論上存在新生兒高膽紅素血癥的風(fēng)險，所以臨床醫(yī)生應(yīng)在妊娠最后一個月謹(jǐn)慎地停止使用該藥物。外用維甲酸，包括維甲酸和阿達(dá)帕林，都屬于C類。外用維A酸和外用阿達(dá)帕林吸收最少，但一些研究表明這類藥物在妊娠早期有致畸作用。妊娠中晚期的研究沒有出現(xiàn)這樣的風(fēng)險，所以這些藥物在妊娠中晚期、醫(yī)生咨詢后可考慮被使用。安全的藥物包括口服頭孢菌素類、青霉素類、阿奇霉素，它們均屬于B類，紅霉素同樣也是B類，但瑞典研究報告妊娠早期的心血管畸形風(fēng)險，琥乙配方的長時間使用很少引起孕婦的肝毒性，所以其他B類抗生素是治療妊娠痤瘡的更好選擇。四環(huán)素類屬于D類，在妊娠早期會存儲在發(fā)育中的牙齒和骨骼中，造成牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，這些藥物也與妊娠急性脂肪肝有關(guān)聯(lián)，所以這類藥物一般不在妊娠中使用。另外，口服維甲酸如異維A酸和阿維A，屬于著名的X類致畸藥物，不應(yīng)在懷孕期間使用。銀屑病銀屑病是一種慢性炎癥性的皮膚疾病，影響了2%-3%的人群，但在產(chǎn)科患者中并不罕見。50%的孕期銀屑病患者在懷孕期間會有所改善，但20%的患者將會惡化。對于大多數(shù)皮膚病，局部藥物是一線用藥，但中重度銀屑病患者可能需要全身用藥。Tauscher等發(fā)表了一份詳細(xì)的綜述，概述了患有銀屑病孕婦的逐步治療方案。外用糖皮質(zhì)激素是推薦的一線治療藥物，其次是外用卡泊三醇、外用蒽林、外用他克莫司。這4種藥物都屬于FDA妊娠C類。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在懷孕期間的各種醫(yī)療條件中是很方便的，懷孕期間大多數(shù)糖皮質(zhì)激素的使用也比較合適。外用類固醇的吸收取決于4大因素：應(yīng)用的部位、應(yīng)用的量、治療的媒介和閉塞。為了避免過多吸收，某些研究已經(jīng)證明孕婦不應(yīng)使用大量的封閉敷料或大面積，以避免新生兒低出生體重的風(fēng)險。避免外用糖皮質(zhì)激素過量吸收應(yīng)遵循在妊娠期間局部使用卡泊三醇的原則。一些動物研究表明胎兒骨骼異常，但人們并沒有在人類的研究中得到類似的結(jié)果。如果外用皮質(zhì)類固醇和外用卡泊三醇失敗，蒽和他克莫司是可以替代的局部治療，但這兩種藥物僅限于小面積使用。對于中度至重度牛皮癬，外用治療是不夠的，病人最好能咨詢專業(yè)的皮膚科醫(yī)生?？诜S甲酸，如異維A和氨甲喋呤，屬于X類，禁用于孕婦婦女和可能懷孕的女性。寬譜中波紫外線療法是最安全的系統(tǒng)性治療，但由于妊娠早期熱療神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險，應(yīng)避免過熱。因為在治療過程中神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險可能增加，患者可以考慮在光療過程中監(jiān)測葉酸水平。生物制劑如英夫利昔單抗、依那西普和阿達(dá)木單抗，屬于妊娠B類藥物，但這些藥物的相關(guān)數(shù)據(jù)有限。最后，環(huán)孢素素屬于C類藥物，是治療妊娠中至重度斑塊型銀屑病的方案之一。特應(yīng)性皮炎和銀屑病一樣，外用皮質(zhì)類固醇是妊娠期特應(yīng)性皮炎的一線治療藥物。吡美莫司是治療特應(yīng)性皮炎的另一個常用藥物，屬于C類藥物，小范圍應(yīng)用時沒有問題被報道過。如果外用糖皮質(zhì)激素不能控制癥狀，吡美莫司將是下一步合理的治療。該藥可以應(yīng)用于嚴(yán)重或頑固性過敏性皮炎的孕婦，同時皮膚科專家應(yīng)協(xié)助診治。短期口服劑量的類固醇在懷孕期間的使用似乎是安全的，環(huán)孢素也是如此。霉酚酸酯屬于D類藥物，是用于治療中重度特應(yīng)性皮炎的免疫抑制劑，但不應(yīng)在妊娠期使用，因有先天性異常包括唇腭裂、腎、心、食管、遠(yuǎn)端肢體異常等致畸案例報道。妊娠期期間使用口服抗組胺藥治療瘙癢是安全的，因為大多數(shù)藥物屬于B類。由于該類藥物對新生兒有鎮(zhèn)靜作用，所以哺乳期女性應(yīng)避免使用抗組胺藥。結(jié)締組織病妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡或盤狀紅斑狼瘡的患者使用的羥氯喹屬于C類藥物。停用這種藥物可以使疾病復(fù)發(fā)，它與特定的先天性異常無關(guān)，所以大多數(shù)專家建議已經(jīng)服用該藥的患者繼續(xù)治療。咨詢高危的產(chǎn)科專家和/皮膚科專家將有助于這些病例的治療。對于皮膚狼瘡，懷孕期間外用類固醇和短期口服類固醇激素足以治療。細(xì)菌，真菌，寄生蟲感染大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生對哪些抗生素可以在皮膚細(xì)菌感染的產(chǎn)科患者中安全使用已經(jīng)很熟悉，正如前面所討論的頭孢菌素類、青霉素類、阿奇霉素都屬于B類，可在懷孕期間安全使用。用于皮膚病和感染的大部分外用抗菌劑，包括紅霉素、克林霉素、甲硝唑、莫匹羅星、新霉素、多粘菌素B都屬于B類。對于真菌感染，外用藥物治療被認(rèn)為是口服藥物更安全的替代品。奧昔康唑、克霉唑是首選的局部治療藥物，都屬于妊娠期B類藥物。其他安全選擇包括B類外用抗真菌藥、萘替芬、布替萘芬、特比萘芬、環(huán)吡酮胺和制霉菌素等，都未見妊娠期不良影響報告。與外用藥物相比，口服抗真菌藥有更大的的風(fēng)險。特比萘芬是唯一的B類口服抗真菌藥，是皮癬孕婦的全身治療方式；然而，它不推薦用于治療孕婦的甲真菌病。咪唑類、灰黃霉素都屬于妊娠C類。酮康唑會抑制雄激素的合成，減少孕激素的分泌，孕期不推薦使用。新型咪唑類抗真菌藥（包括氟康唑和伊曲康唑）屬于C類、大型隊列研究顯示該類藥物不致畸。一些研究表明，長期高劑量的氟康唑有先天性畸形的風(fēng)險，但多項研究已經(jīng)證實單一口服劑量的安全性，婦產(chǎn)科醫(yī)生陰道念珠菌病常用這個典型劑量。最后，動物研究顯示灰黃霉素會使中樞神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼異常的風(fēng)險增加，其他的研究表明連體嬰兒的風(fēng)險增加，所以它在孕期不推薦使用。對于寄生蟲感染（如懷孕期間感染疥瘡和虱子），外用氯菊酯屬于B類，是治療這類疾病的一線藥物，因為全身吸收少而被廣泛用于妊娠，不良反應(yīng)報告少。妊娠皮膚外科手術(shù)為避免妊娠晚期早產(chǎn)和妊娠早期流產(chǎn)的風(fēng)險，大多數(shù)專家建議在妊娠中期和產(chǎn)后進(jìn)行非急診手術(shù)。懷孕期間的手術(shù)應(yīng)避免仰臥位。由于通過母體粘膜吸收后胎兒的甲狀腺功能減退癥和胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性的報告，酒精和洗必泰制劑的效果比聚維酮碘和六氯酚更好。多數(shù)皮膚病手術(shù)多用局部麻醉藥。利多卡因和丙胺卡因都屬于B類，在孕期優(yōu)先使用。許多研究表明這些藥物對胎兒無不良影響。對乙酰氨基酚或小劑量的C類阿片類藥物能在大多數(shù)皮膚