大面積腦梗塞的治療Management

of

largehemisphericinfarction(LHI)ormalignantmiddlecerebralarteryinfarction(MMI)病例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)結(jié)論病例1患者，58歲，女性突然言語(yǔ)不利、右側(cè)肢體乏力10小時(shí)入院病例1病例1發(fā)病第4天患者GCS下降為7分，左側(cè)瞳孔散大固定，右側(cè)針尖樣大小病例1急診行去骨瓣減壓、硬膜減張、部分顳葉切除、對(duì)側(cè)腦室內(nèi)ICP植入病例1術(shù)后16個(gè)月病例2-

Day

0男性，68歲。2013.11.2發(fā)病，入院患者GCS15分，左側(cè)肢體偏癱。病例2-

Day

3發(fā)病第三天，患者精神差，嗜睡，但尚能遵囑，GCS14分。病例2-

Day

4發(fā)病第四天患者

GCS下降至7分，右側(cè)瞳孔散大、固定，左側(cè)針尖樣；急診行右側(cè)大骨板減壓+左側(cè)腦室內(nèi)ICP植入術(shù)病例2-

術(shù)后Day1術(shù)后第一天患者即可簡(jiǎn)單遵囑動(dòng)作，恢復(fù)意識(shí)。病例2-

術(shù)后Day7MMI的定義頸內(nèi)動(dòng)脈或者大腦中動(dòng)脈近端血流堵塞，引起嚴(yán)重腦組織水腫，產(chǎn)生臨床和影像學(xué)上顯著的占位效應(yīng)，甚至腦疝。流行病學(xué)MMI約占缺血性腦中風(fēng)的10%，發(fā)生率為1-3/10萬(wàn)人/年。MMI患者保守治療死亡率約80%。作者，年份期刊病例數(shù)存活人數(shù)死亡人數(shù)死亡率Hecke，1996Archives

of

Neurology55124378%Schawb，1996Neurology48

93981%Berrouschot,1998Intensive

Care

Medicine53114279%病理生理學(xué)MMI的發(fā)生通常是由于ICA或者大腦中動(dòng)脈M1段堵塞，并且沒有足夠的側(cè)支循環(huán)代償所致。MMI患者病程中由于缺血性腦水腫產(chǎn)生顯著的占位效應(yīng)，嚴(yán)重者導(dǎo)致顱內(nèi)高壓、腦疝和腦死亡。MMI患者腦水腫的嚴(yán)重程度與梗塞面積直接相關(guān)，腦水腫的機(jī)制為細(xì)胞性腦水腫和血管性腦水腫。MMI臨床特征MCA梗塞的相關(guān)臨床表現(xiàn)腦疝是MMI患者死亡的主要原因，臨床表惡化的時(shí)間窗為發(fā)病后第2-5天。早期MRI比CT更具有診斷價(jià)值文獻(xiàn)報(bào)道約20-50%的MCA梗塞會(huì)發(fā)展成MMIMMI發(fā)生的危險(xiǎn)因素HowtopredictMMIafterMCAinfarction?DWI

>145cm3

within

14h

of

onset

（Oppenheim,etal，Stroke，2000）earlyCThypodensityinvolving>50%oftheMCAterritory

（Kasner，etal,Stroke，2001）側(cè)支循環(huán)的代償作用MMI的臨床治療去骨瓣減壓術(shù)（DC）用于治療MMI開始于上個(gè)世紀(jì)50年代（Rieke，CritCareMed，1955），此后的研究也表明DC可以降低死亡率和改善神經(jīng)功能。MMI的臨床治療2000年以來(lái)歐洲開展的三項(xiàng)多中心RCT研究結(jié)果FranceGermanyNetherlandMMI的臨床治療早期DC（梗塞發(fā)生后48h內(nèi)）手術(shù)有助于降低MMI患者死亡率和改善患者神經(jīng)功能預(yù)后年齡：18-60歲CT上MCA梗塞范圍≥50%orDWI梗塞體積>145cm3臨床意識(shí)狀態(tài)下降，但不包括雙側(cè)瞳孔散大項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1a.意識(shí)水平：

即使不能全面評(píng)價(jià)（如氣管插管、語(yǔ)言障礙、氣管創(chuàng)傷及繃帶包扎等），檢查者也必須選擇1個(gè)反應(yīng)。只在患者對(duì)有害刺激無(wú)反應(yīng)時(shí)（不是反射）才能記錄3分。0

清醒，反應(yīng)靈敏

1

嗜睡，輕微刺激能喚醒，可回答問(wèn)題，執(zhí)行指令

2

昏睡或反應(yīng)遲鈍，需反復(fù)刺激、強(qiáng)烈或疼痛刺激才有非刻板的反應(yīng)

3

昏迷，僅有反射性活動(dòng)或自發(fā)性反應(yīng)或完全無(wú)反應(yīng)、軟癱、無(wú)反射美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）

MMI手術(shù)技巧骨瓣前后徑至少12cm，下方盡量到達(dá)中顱底，上方靠近上矢狀竇；硬腦膜需充分減張，可使用人工硬腦膜；腦壓難以控制者可考慮行顳極切除；術(shù)后可放置顱內(nèi)壓探頭。MMI的手術(shù)技巧MMI的手術(shù)技巧如何評(píng)判DC手術(shù)成功與否？ICP?

Or中線移位?術(shù)后第四天中線移位恢復(fù)到5mm之內(nèi)是成功DC的要求MMI的術(shù)后管理Best

Medical

Treatment進(jìn)入NICU治療滲透性治療BP，ICP，CPP維持血糖、白蛋白、電解質(zhì)等內(nèi)穩(wěn)態(tài)的維持，營(yíng)養(yǎng)支持急性期多器官功能的維護(hù)，DVT的防治等手術(shù)相關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題1.患者年齡的限制

(DESTINYII入選60-80yrs的患者)2.

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇(<6h,<24hor<48h?)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇2015手術(shù)相關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題3.語(yǔ)言優(yōu)勢(shì)半球的MMI患者處理優(yōu)勢(shì)半球梗塞患者并不會(huì)出現(xiàn)完全性失語(yǔ)，神經(jīng)功能預(yù)后并不比非優(yōu)勢(shì)半球梗塞者差，神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估（注意力損害和抑郁）較好。2015手術(shù)相關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題4.長(zhǎng)期生活質(zhì)量的評(píng)估2015與保守治療相比，DC手術(shù)顯著降低死亡率和改善神經(jīng)功能能夠預(yù)后，并不顯著增加嚴(yán)重功能障礙患者的比例。手術(shù)相關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題5.MMI治療過(guò)程中是否有使用ICP的意義？臨床腦疝癥狀的出現(xiàn)會(huì)先于ICP的升高?。?！術(shù)前使用ICP監(jiān)測(cè)的意義手術(shù)相關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題手術(shù)后是否有監(jiān)測(cè)ICP的必要？手術(shù)相關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題12名患者中有9位（75%）至少出現(xiàn)一次ICP≥20mmHg的情況，腦室外引流是最常用的降低ICP的方法。2011年10月?至今序號(hào)姓名住院號(hào)性別年齡診斷（左/右）入院GCS術(shù)前GCS術(shù)前瞳孔狀態(tài)溶栓發(fā)病距手術(shù)時(shí)間ICP植入出院意識(shí)狀態(tài)1YAS608887男61右側(cè)147右側(cè)散大固定，左側(cè)針尖樣yes20hyes清醒2ZXD546263女59左側(cè)117左側(cè)散大固定，右側(cè)針尖樣no4dyes清醒3WRF635461男64右側(cè)77兩側(cè)2.5mm，光敏no12hno清醒4LZM589296男54右側(cè)1110兩側(cè)2.5mm，光敏no2dyes清醒5LQP722525女69右側(cè)77右側(cè)散大固定，左側(cè)針尖樣no3dno清醒6XMY641492女68右側(cè)147雙側(cè)1.5mm，固定、遲鈍no3dyes清醒7DJ745403男65右側(cè)157右側(cè)散大固定，左側(cè)針尖樣no4dyes清醒8SSZ749979女68左側(cè)44雙側(cè)瞳孔散大、固定no2dyes植物狀態(tài)9DZC770482男51右側(cè)157雙側(cè)瞳孔散大、固定no4dno死亡10SJC797330男79右側(cè)1513兩側(cè)2.5mm，光敏no2dyes清醒小結(jié)MMI是一類需多學(xué)科協(xié)同治療的疾病。早期DC手術(shù)有助于減低MMI患者的死亡率和改善神經(jīng)功能預(yù)后；潛在受益人群、手術(shù)時(shí)機(jī)（<48h）和手術(shù)技巧（>14-16cm的骨瓣）與預(yù)后密切相關(guān)；優(yōu)勢(shì)半球MMI并非預(yù)測(cè)更差的臨床預(yù)后；術(shù)后ICP監(jiān)測(cè)具有一定的積極作用；術(shù)后全身性并發(fā)癥的處理也與預(yù)后相關(guān)。參考文獻(xiàn)（部分）1.HackeW,SchwabS,HornM,etal.'Malignant'middlecerebralarteryterritoryinfarction:clinicalcourseandprognosticsigns.

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