機械通氣

李智博CompanyLogo

主要內容目的——撤機拔管應用——MV模式了解——機械通氣觀察——監(jiān)測及報警CompanyLogo

機械通氣的歷史時間作者方式16世紀Vesalius風箱1864年Joncs(美)鐵肺1949年Bennett(美)正壓通氣1950年丹麥定容、時間周期1960年美國定壓、定容、時間近20年新的發(fā)展多功能CompanyLogo

MV--機械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時運用器械（主要是呼吸機，ventilator）使患者恢復有效通氣并改善氧合的支持手段，主要目的是為治療原發(fā)病爭取時間。機械通氣CompanyLogo

MV適應癥肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質性肺病、肺炎、肺栓塞等中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等嚴重的胸部疾患或呼吸肌無力胸部外傷或胸部手術后心肺復蘇——沒有絕對的適應癥CompanyLogo

禁忌癥和相對禁忌癥氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰低血容量性休克未補充血容量者嚴重肺出血缺血性心臟病及充血性心力衰竭——在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥！CompanyLogo

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通氣模式通氣模式就是通氣的方式，實際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸的理想結合和不同組合通氣模式可以理解為呼吸機如何對呼吸進行控制和輔助，也就是呼吸機何時開始送氣、如何進行送氣、何時停止送氣CompanyLogo

常用術語控制/輔助：

CV：呼吸停止或微弱，用呼吸機控制病人呼吸AV：靠患者吸氣來啟動，無觸發(fā)就不提供通氣輔助觸發(fā)：由什么來啟動通氣？呼氣向吸氣如何轉換？

患者？機器？送氣方式：定容：預設VT、RR、I/E、FiO2定壓：預設PS、RR、I/E、FiO2切換：通氣由什么來終止？吸氣向呼氣如何轉換？

一般靠設置容量、時間或流量來進行CompanyLogo

常用模式同步間歇指令通氣（SIMV）呼氣末正壓（PEEP）持續(xù)氣道正壓(CPAP)壓力支持通氣（PSV）……CompanyLogo

SIMV機器按每分鐘指令的次數(shù)和預定的潮氣量給病人呼吸，不足的部分由病人自己的呼吸頻率和潮氣量補充指令部分潮氣量和頻率由機器決定非指令部分潮氣量和頻率由病人決定允許病人在兩次指令呼吸間自由呼吸在逐漸脫呼吸機時用CompanyLogo

觸發(fā)窗的持續(xù)時間各呼吸機設計不一，通常占25-60%。在觸發(fā)窗期間內自主呼吸達到觸發(fā)靈敏度，呼吸機即輸送一次同步指令通氣(即設置的潮氣量或吸氣峰壓)，若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時，在觸發(fā)窗結束時呼吸機自動給一次指令通氣。此后在呼吸周期的剩余時間內允許患者自主呼吸，即使自主呼吸力達到觸發(fā)閾，呼吸機也不給指令通氣，但可給予一次PS(需預設)。SIMVCompanyLogo

特點：1．呼氣末正壓的頂托作用→呼氣末小氣道開放→利于CO2排出

2．呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量（FRC）↑→利于氧合應用：肺水腫，ARDS，肺不張，COPD防止通氣道陷閉及利于CO2排出,減少肺泡內滲出影響:

1.平均氣道壓上升，右前負荷上升，回心血量下降；2.PEEP使胸內壓上升，門脈回流障礙PEEPCompanyLogo

PEEP的氣道壓力和流速圖流速壓力oo峰壓TETI時間時間PEEPPEEPCompanyLogo

CPAP特點：吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓，持續(xù)正壓氣流進行自主或機械通氣作用：吸氣正壓氣流＞吸氣氣流→TV↑,吸氣省力呼氣氣道正壓：防止／逆轉小氣道閉合／肺萎陷，TRC↑，降低分流→PaO2上升注意：增加胸內壓，通氣不足者效果差，壓力從2～

5㎝H2O開始，增到10～15㎝H2O，面罩2～

10㎝H2O，無效應改插管CompanyLogo

CPAP自主呼吸條件下，整個呼吸周期均氣道正壓。圖中的低幅波動為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。CompanyLogo

概念：PSV是在患者觸發(fā)水平下的一種輔助通氣模式需設壓力水平及觸發(fā)靈敏度特點：VT受吸氣壓力、吸氣時間及自主呼吸能力影響呼吸頻率，吸／呼比均由病人自主呼吸決定，有效克服通氣管道產生的阻力，減少呼吸做功。應用：呼吸肌功能障礙，撤機的一種手段,與CPAP，

SIMV,MMV合用保證通氣和氧合。PSVCompanyLogo

PSV每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機馬上輸送預定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后，成指數(shù)減至基線。CompanyLogo

呼吸機常規(guī)參數(shù)的設置Vt(潮氣量)：8-12ml/kgf（頻率）:12－20次/minVi（吸氣流速）：40－100L/minTi（吸氣時間）:0.8－1.2sFiO2（吸氧濃度）：21%-100%PEEP（呼吸末正壓）：3－5cmH2OI：E（吸呼比）：1：2CompanyLogo

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機械通氣期間臨床監(jiān)測指標一般生命體征

呼吸：頻率，深度，對稱性，呼吸音，啰音

循環(huán)：開始心率增快，BP下降，頸V充盈，胸內壓上升

皮膚：潮紅，多汗，表淺V充盈，PaCO2

上升，通氣不足，濕冷，BP下降，休克，V充盈，胸內壓上升，縮短TI

尿比重及滲透壓：腎血灌注，血容量變化

精神神經：模糊，昏迷，瞳孔大，缺O(jiān)2，CO2上升通氣不足，肌肉痙攣抽搐，CO2下降，通氣過度，呼堿CompanyLogo

肺功能指標潮氣量，每分鐘通氣量，CO2呼出量呼吸動力學，吸氣壓力，氧濃度動脈血氣，0.5～1小時一次，調整參數(shù)依據血液循環(huán)功能(漂浮導管)

右心房，右心室壓力肺動脈壓，平均肺動脈壓，肺毛細血管楔壓機械通氣期間臨床監(jiān)測指標CompanyLogo

報警及處理

壓力報警通氣量報警呼吸時間報警其他CompanyLogo

氣道阻塞人工氣道扭曲支氣管痙攣氣胸肺順應性降低人機對抗氣管導管滑入一側支氣管呼吸機參數(shù)設定不當壓力報警高壓報警低壓報警人工氣道脫落管道漏氣呼吸機供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機故障或傳感器異常壓力報警CompanyLogo

參數(shù)調節(jié)和設置不合理呼吸機故障病人氣道壓過高病人呼吸力量不足通氣量報警通氣量不足通氣過量缺氧未糾正人機對抗參數(shù)調整不合理報警上限預置過低呼吸機傳感器故障通氣量報警CompanyLogo

呼吸時間報警呼吸頻率呼吸時間I:E超過設定范圍，常見于人機對抗CompanyLogo

其他報警斷電氣源供應故障窒息：常見于兩次呼吸時間過長吸氧濃度改變吸入氣溫度CompanyLogo

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呼吸機的撤離撤機前提基礎疾病穩(wěn)定好轉病人的一般狀態(tài)改善肺部感染得到有效控制氣道保護能力較好心血管循環(huán)功能穩(wěn)定CompanyLogo

撤機篩查試驗①導致機械通氣的病因好轉或被祛除。②氧合指標:氧和指數(shù)≥150～300mmHg；PEEP≤5～8cmH2O；FiO2≤0.40；pH≥7.25；對于COPD患者:pH>7.30，F(xiàn)iO2<0.35，PaO2>50mmHg。③血流動力學穩(wěn)定,無心肌缺血動態(tài)變化,臨床上無明顯低血壓④有自主呼吸的能力。呼吸機的撤離CompanyLogo

撤機步驟與方法準備工作打消顧慮，克服依賴性，增強信心和自理性調整呼吸機刺激呼吸中樞，逐漸適應間斷停機，時間逐漸延長，維持24小時SIMV和PSV過度撤機，3－4小時減少頻率2次／分面罩過渡，較長時間使用機械通氣呼吸機的撤離CompanyLogo

1、準備好吸引器、吸引管、面罩、簡易呼吸器、開口器、喉鏡等物品。2、拔管前先將存留在口、鼻、咽喉及氣管內的分泌物吸引干凈，放掉套囊中的氣體，再次吸引氣管。3、拔管前吸入50-100%氧氣1-2分鐘。拔出導管前讓病人深呼吸幾次。4、將吸引管插入導管并越出內端口，一邊作氣管內吸引，一邊隨同氣管導管一起慢慢拔出，以便將存留在氣管與導管外壁縫隙中的分泌物一并吸出。5、拔除導管后，繼續(xù)吸引口、咽部的分泌物，并將頭偏向一側，以防嘔吐誤吸。6、密切觀察呼吸道是否通暢，托起下頜，面罩給氧，必要時可放入口咽通氣道或鼻咽通氣管。拔管方法CompanyLogo

1、喉痙攣：表現(xiàn)：吸氣性或呼氣性呼吸困難伴有尖調氣流通過聲，有缺氧征象。處理：一般托起下頜或面罩吸氧后即可解除；持續(xù)不止者，靜脈注射安定10-20mg或琥珀膽堿20-50mg后加壓給氧，必要時再插管。2、胃內容物反流誤吸：多見于飽胃、消化道梗阻或出血、虛弱的病人。處理：一旦發(fā)生，立即將頭偏向一側吸引，并面罩給氧，必要時采用頭低位。嚴重誤吸咳不出者應再行氣管插管吸引。3、咽痛：因咽部粘膜上皮細胞剝脫引起。處理：一般48-72小時內痊愈，無后遺癥，嚴重時可局噴霧1%地卡因。拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥CompanyLogo

4、喉痛：常伴聲嘶及咽異感，多為聲帶、假聲帶充血、水腫和黏膜下出血所致，處理：一般可自愈，必要時行霧化治療。5、喉或聲門下水腫：小兒及嬰幼兒易發(fā)生，常見原因：插管機械損傷、上呼吸道感染、過敏、輸晶體液過多。處理：若發(fā)生應面罩輔助給氧，給予腎上腺皮質激素、抗感染；若水腫嚴重，應考慮氣管切開；緊急時迅速行環(huán)甲膜穿刺，緩解呼吸困難和缺氧。6、氣管炎：予對癥消炎處理拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥CompanyLogo

7、喉潰瘍：多見于聲帶后部、勺狀軟骨聲帶突部位，女性多見，經口插管更易發(fā)生。處理：一般經嚴格控制聲帶活動即可自愈；伴有肉芽腫者行肉芽腫切除術