科室編號姓名得分結(jié)核科護理病例討論患者***，結(jié)核科11床，住院號221271，女，83歲，已婚，農(nóng)民，淳安汾口鎮(zhèn)荷塘村，主訴：反復(fù)咳嗽2年余，加重伴氣急3月，發(fā)熱5天，診斷：1、繼發(fā)性肺結(jié)核上中下0/上中下，涂陽，2、肺部感染，于2014-09-25入院?；颊?年余前在無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，痰少，未就診，3月前受涼后出現(xiàn)咳嗽加重，以干咳為主，痰少，自覺低熱，乏力，納差，2014.9.9當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，肺部CT：兩肺多發(fā)斑片狀密度增高影，右下肺可見空洞。右側(cè)胸膜肥厚，部分粘連。住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染治療，痰涂片找抗酸桿菌陽性，肺結(jié)核診斷明確，遂予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等聯(lián)合抗結(jié)核治療，入院后胃納差，有惡心，乏力明顯，偶有咳嗽，干咳為主，痰少，有胸悶、氣促感，活動后明顯，有腹脹感。5天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，無畏寒，有胸悶、氣促感，偶有咳嗽，干咳為主，痰少，予阿莫西林舒巴坦針抗感染治療后仍有發(fā)熱，3天前停用抗結(jié)核藥，為進一步治療來我院就診收住入院。查體：神志清，精神軟，T37.7℃，P85次/分，R21次/分，BP136/72mmHg，貧血貌，兩肺呼吸運動對稱，兩肺叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，左下肺可聞及少許濕羅音，心臟陰性，雙下肢輕度浮腫。輔助檢查：結(jié)核抗體陽性；WBC

1.27

*109/L，N80.3

%，Hb83g/L，PLT179

*109/L，高敏C反應(yīng)蛋白

70.97

mg/L；肝功能指標(biāo)正常，診療計劃：1.心電監(jiān)護，吸氧；2.予比阿培南3.0

Q12H靜脈滴注抗感染，沐舒坦化痰，古拉定護肝，丹參、川芎嗪等改善微循環(huán)處理。目前患者有發(fā)熱，T37.9℃，有活動后氣促，無明顯咳嗽、咳痰，胃納可。2014.10.4查WBC

1.88

*109/L，白細(xì)胞偏低，已予惠爾血皮下注射升白細(xì)胞，繼續(xù)抗感染治療，異煙肼片0.2+利福平針0.3靜脈滴注每天一次抗結(jié)核治療，切觀察患者生命體征變化，定期復(fù)查肝腎功能。一、問答題：一、單選題（20分，每題2分）1、出現(xiàn)以下什么情況就應(yīng)當(dāng)懷疑得了肺結(jié)核病？（

）A、頭痛

B、拉肚子C、咳嗽、咳痰三星期以上或咳血

D、月經(jīng)不調(diào)2、結(jié)核病的主要傳染源是（

）A、痰涂片陽性的肺結(jié)核病人B、痰涂片陰性的肺結(jié)核病人C、痰培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核病人3、

防治結(jié)核最重要的措施是（

）A、消毒、戴口罩

B、預(yù)防用藥

C、接種卡介苗D、發(fā)現(xiàn)并治愈具有傳染性的肺結(jié)核病人4、

成功治療結(jié)核病的關(guān)鍵是（

）A、間斷治療

B、規(guī)律治療C、隨意治療

D、自服藥治療

5、

結(jié)核病治療中途停藥可導(dǎo)致（

）A、治愈

B、痊愈C、治療成功

D、治療失敗和耐藥

6、肺結(jié)核病人的確診依據(jù)是（

）A、痰結(jié)核菌的檢驗

B、查血白細(xì)胞C、查尿

D、進行結(jié)核菌素試驗（PPD試驗）7、目前抗結(jié)核藥物中最有效的快速殺菌性藥物是（

）A、異煙肼、利福平

B、吡嗪酰胺、乙胺丁醇C、利福平、吡嗪酰胺

8、肺結(jié)核大咯血最危急的并發(fā)癥是（

）A、自發(fā)性氣胸B、窒息C、合并肺部化膿菌感染 D、失血性休克9、考核肺結(jié)核化療效果的主要指標(biāo)是（

）A、x線好轉(zhuǎn)

B、癥狀好轉(zhuǎn)

C、血沉下降

D、痰結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰性10、肺結(jié)核化學(xué)治療原則是（

）A、藥物劑量應(yīng)偏大B、早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程C、間斷使用抗結(jié)核藥D、僅使用一種殺菌劑二、問答題1、肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)？（10分）2、結(jié)核菌素試驗的方法和結(jié)核菌素試驗的臨床意義？（10分）3、結(jié)核病人如何補充營養(yǎng)？（10分）4、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗結(jié)核藥的副作用有哪些？（10分）5、抗結(jié)核藥物應(yīng)用原則有哪些？（10分）6、該患者目前存在的護理診斷和需要落實那些護理措施？（主要3個護理問題）（30分）注：2015.10.10下發(fā)給各科培訓(xùn)護士，以上6個問題和10道單選題要求以書面的形式完成，于月底前交到培訓(xùn)中心。參考答案一、單選題20分1、出現(xiàn)以下什么情況就應(yīng)當(dāng)懷疑得了肺結(jié)核??？（C

）A、頭痛

B、拉肚子C、咳嗽、咳痰三星期以上或咳血

D、月經(jīng)不調(diào)2、結(jié)核病的主要傳染源是（

C）A、痰涂片陽性的肺結(jié)核病人B、痰涂片陰性的肺結(jié)核病人C、痰培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核病人3、

防治結(jié)核最重要的措施是（

D）A、消毒、戴口罩

B、預(yù)防用藥

C、接種卡介苗D、發(fā)現(xiàn)并治愈具有傳染性的肺結(jié)核病人4、

成功治療結(jié)核病的關(guān)鍵是（B

）A、間斷治療

B、規(guī)律治療C、隨意治療

D、自服藥治療

5、

結(jié)核病治療中途停藥可導(dǎo)致（

D）A、治愈

B、痊愈C、治療成功

D、治療失敗和耐藥

6、肺結(jié)核病人的確診依據(jù)是（

A）A、痰結(jié)核菌的檢驗

B、查血白細(xì)胞C、查尿

D、進行結(jié)核菌素試驗（PPD試驗）7、目前抗結(jié)核藥物中最有效的快速殺菌性藥物是（A

）A、異煙肼、利福平

B、吡嗪酰胺、乙胺丁醇C、利福平、吡嗪酰胺

8、肺結(jié)核大咯血最危急的并發(fā)癥是（B

）A、自發(fā)性氣胸B、窒息C、合并肺部化膿菌感染 D、失血性休克9、考核肺結(jié)核化療效果的主要指標(biāo)是（D

）A、x線好轉(zhuǎn)

B、癥狀好轉(zhuǎn)

C、血沉下降

D、痰結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰性10、肺結(jié)核化學(xué)治療原則是（

B）A、藥物劑量應(yīng)偏大B、早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程C、間斷使用抗結(jié)核藥D、僅使用一種殺菌劑二、問答題1、肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)？答：1、全身癥狀=1\*GB2⑴發(fā)熱：見于病情進展期，表現(xiàn)午后低熱，重癥病人有不規(guī)則高熱，發(fā)熱常常代表肺結(jié)核的活動性。=2\*GB2⑵盜汗：入睡或醒時，全身出汗，內(nèi)衣盡濕。=3\*GB2⑶疲倦乏力、精神萎靡、體重減輕、食欲不振，心跳加快（與體溫一致）失調(diào)。2、局部癥狀=1\*GB2⑴咳嗽、咳痰：隨著病情進展，咳嗽加重，痰量也增多。=2\*GB2⑵咯血：痰中帶血――炎性病灶，毛細(xì)血管通透性增加；中量咯血――小血管損傷；大量咯血――空洞型A破裂。=3\*GB2⑶胸痛：部位不定，往往為隱痛，若為針刺樣疼痛并隨呼吸運動而增劇時則表示該部胸膜受累。肺尖胸膜受累，胸痛可放射至肩部。=4\*GB2⑷呼吸困難：一般肺結(jié)核無呼吸困難，若有大量胸腔積液，自發(fā)氣胸或慢性纖維空洞型肺結(jié)核及并發(fā)肺心病、呼衰、心衰者常有呼吸困難、甚至發(fā)紺。2、結(jié)核菌素試驗的方法和結(jié)核菌素試驗的臨床意義？答：結(jié)核菌素試驗的方法：（1）部位，選前臂掌側(cè)中下1/3處。（2）局部75％酒精消毒，用1ml注射器，吸取稀釋液0.1ml做皮內(nèi)注射，使成6-8mm大小圓形皮丘。（3）注射后72小時判讀結(jié)果，測量注射局部硬結(jié)的直徑。＜5mm為陽性，5-9mm為弱陽性（+），10-19mm為陽性（++），≥20mm或局部出現(xiàn)水泡、壞死或有淋巴炎，均為強陽性（+++）。臨床意義：陽性：①提示機體受到結(jié)核桿菌感染，且已產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)；②城市居民，成人絕大多數(shù)為陽性，一般意義不大；如用高倍稀釋液（1/10000）1TU皮試呈強陽性，提示體內(nèi)有活動性結(jié)核病灶；③3歲以下兒童，呈陽性反應(yīng)（++），不論有無臨床癥狀，均現(xiàn)為有新近感染的活動性結(jié)核，應(yīng)予治療。3、結(jié)核病人如何補充營養(yǎng)？答：結(jié)核病是一種慢性、消耗性的傳染性疾病。豐富和充足的飲食營養(yǎng)是治療結(jié)核病人的重要保證，因此，結(jié)核病人要補充營養(yǎng)：（1）多食新鮮蔬菜、水果，可常食瘦肉、蛋、雌雞、老鴨、牛羊乳、甲魚、團魚、蜂蜜等。亦可食百合、白木耳、山藥、蓮肉菜、梨、藕、枇杷之類補肺潤燥生津。（2）保證優(yōu)質(zhì)蛋白的飲食。要以優(yōu)質(zhì)的動、植物蛋白為主，肉類、蛋類、奶類和魚類蛋白屬優(yōu)質(zhì)蛋白。熱量主要源于脂肪和碳水化合物。脂肪主要來源于動物油和植物油，碳水化合物主要來源于蔗糖、面粉、大米、玉米、小米、紅薯、山藥等。（4）注意補充維生素，維生素主要來源于新鮮蔬菜、水果及豆類。如青菜、西紅柿、胡蘿卜、豆制品等。（5）注意補充無機鹽。鈣質(zhì)對病灶的愈合大有好處，應(yīng)該多熬骨頭湯，動物內(nèi)臟，海產(chǎn)品等。（6）忌食辣椒、蔥、姜等辛辣動火傷陰之品。嚴(yán)禁吸煙、飲酒。4、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗結(jié)核藥的副作用有哪些？異煙肼：其副反應(yīng)主要為周圍神經(jīng)炎、肝功能損害，偶爾可有癲癇發(fā)作；利福平：其常見副反應(yīng)為消化道癥狀和肝損害，可出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐及腹瀉等：變態(tài)反應(yīng)；利福平也有導(dǎo)致急性腎功能衰竭和急性溶血；少數(shù)患者可發(fā)生黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高；吡嗪酰胺：其副反應(yīng)較為少見，以肝臟損害為主，少見的副反應(yīng)還有血尿酸升高及誘發(fā)關(guān)節(jié)痛；乙胺丁醇：其副反應(yīng)很少，為安全系數(shù)高的抗結(jié)核藥，可偶發(fā)球后視神經(jīng)炎。5、抗結(jié)核藥物應(yīng)用原則有哪些？（一）早期：指患者一旦確診為結(jié)核病后立即給藥治療;早期活動性病灶處于滲出階段，局部病灶血運豐富，藥物濃度高；病灶內(nèi)結(jié)核桿菌生長旺盛，對抗結(jié)核藥敏感；患病初期機體抵抗力較強，從而獲得滿意療效。（二）聯(lián)合：抗結(jié)核藥的作用特點聯(lián)合兩種或兩種以上藥物以增強療效，并可避免嚴(yán)重的不良反應(yīng)和延緩耐藥性的產(chǎn)生。（三）適量：是指用藥劑量要適當(dāng)。藥量不足，組織內(nèi)藥物難以達(dá)到有效濃度，且易誘發(fā)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性使治療失??；藥物劑量過大則易產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)而使治療難以繼續(xù)。（四）堅持全程、規(guī)律用藥：結(jié)核病的治療必須做到有規(guī)律長期用藥，不能隨意改變藥物劑量或改變藥物品種，否則難以獲得成功的治療。6、該患者目前存在的護理診斷和需要落實那些護理措施？（主要3個護理問題）體溫過高：與肺結(jié)核病灶擴散有關(guān)=1\*GB2⑴臥床休息。=2\*GB2⑵定時測量并記錄體溫。=3\*GB2⑶保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫在18-22℃，濕度在50-70%。=4\*GB2⑷給予清淡、易消化的富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。=5\*GB2⑸鼓勵病人多飲水。=6\*GB2⑹遵醫(yī)囑給予補液、抗生素、退熱劑，觀察、記錄降溫效果。高熱患者予吸氧=7\*GB2⑺保持口腔清潔，必要時給予口腔護理每日一次。=8\*GB2⑻出汗后及時更換衣服，衣服和蓋被要適中，避免影響機體散熱。知識缺乏：缺乏配合結(jié)核病治療的相關(guān)知識

=1\*GB2⑴藥物治療指導(dǎo)：向病人及家屬逐步介紹有關(guān)藥物治療的知識。強調(diào)早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程化學(xué)治療的重要性，使病人樹立治愈疾病的信心，積極配合治療。督促病人按醫(yī)囑服藥。解釋藥物不良反應(yīng)時，強調(diào)藥物的治療效果，讓病人認(rèn)識到發(fā)生不良反應(yīng)的可能性較小。如出現(xiàn)鞏膜黃染、肝區(qū)疼痛、胃腸不適、眩暈、耳鳴等不良反應(yīng)時要及時與醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥，大部分不良反應(yīng)經(jīng)相應(yīng)處理可以完全消失。=2\*GB2⑵休息與活動：肺結(jié)核病人癥狀明顯，如有咯血、高熱等嚴(yán)重結(jié)核病毒性癥狀者，應(yīng)臥床休息?；謴?fù)期可適當(dāng)增加室外活動，如散步、打太極拳、做保健操等，加強體質(zhì)鍛煉，充分調(diào)動人體內(nèi)在的自身康復(fù)能力，增加機體免疫功能，提高機體的抗病能力。保證充足的休息和睡眠做到勞逸結(jié)合。痰涂片陰性和經(jīng)有效抗結(jié)核治療4周以上的病人，沒有傳染性，應(yīng)鼓勵病人過正常的家庭和社會生活，有助于減輕肺結(jié)核病人的社會隔離感和因患病引起的焦慮情緒。

=3\*GB2⑶切斷傳播途徑知識宣教：有條件的病人應(yīng)單居一室；痰陽肺結(jié)核病人住院治療時需進行呼吸道隔離，室內(nèi)保持良好通風(fēng)，每天用紫外線消毒。注意個人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰，不開面對他人打噴嚏或咳嗽，以防飛沫傳播。餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒。被褥、書籍在烈日下曝曬6小時以上。病人外出時戴口罩。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與機體消耗增加、食欲減退有關(guān)=1\*GB2⑴向病人講解攝取足夠營養(yǎng)對滿足機體基本需要，保持和恢復(fù)身體健康的重要性。=2\*GB2⑵